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民事仲裁申請(qǐng)書(shū)篇一

案情簡(jiǎn)介：趙xx，男，48歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。20xx年在開(kāi)封市正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓工地施工時(shí)從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開(kāi)封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無(wú)奈之下，委托本律師維護(hù)其合法權(quán)益。本律師接受委托后首先申請(qǐng)工傷認(rèn)定，被認(rèn)定工傷后到開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁院進(jìn)行仲裁，開(kāi)庭時(shí)對(duì)方律師堅(jiān)持趙家傳不是公司職工，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔(dān)，本律師當(dāng)即辯駁：涉案工程是被申請(qǐng)人承包，被申請(qǐng)人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某，尹某與劉某均無(wú)施工資質(zhì)，亦無(wú)用工資格，故趙家傳只能與被申請(qǐng)人成立勞動(dòng)關(guān)系，經(jīng)過(guò)本律師的激揚(yáng)陳詞，當(dāng)庭駁回了對(duì)方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認(rèn)可，支持了我方的仲裁請(qǐng)求。

申請(qǐng)人：趙家傳，男，48歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務(wù)所律師。

被申請(qǐng)人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。

公司地址：開(kāi)封市三里堡90號(hào)。

申請(qǐng)請(qǐng)求：1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283.5元。

2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。

事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自月8日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工，20xx年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請(qǐng)人于20xx年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

申請(qǐng)人：趙xx。

20xx年9月24日。

民事仲裁申請(qǐng)書(shū)篇二

法定代表人：劉__電話：________。

被申訴人：張__。

申請(qǐng)要求：

1.裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費(fèi)35萬(wàn)元。

2.被申訴人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

理由與事實(shí)：

__x年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書(shū)》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國(guó)__大學(xué)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費(fèi)用，學(xué)成必須為公司服務(wù)8年。__x年10月被申訴人學(xué)成回國(guó)后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬(wàn)元的損失。

此致

__(市)__房地產(chǎn)有限公司。

__x1年11月8日。

民事仲裁申請(qǐng)書(shū)篇三

身份證號(hào)：

住住址：

通訊方式：

代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師。

電話：

被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)。

法定代表人：xx職務(wù)：總經(jīng)理。

住所地：

通訊方式：

被訴人：四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)。

法定代表人：xx職務(wù)：總經(jīng)理。

住所地：

電話：

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))。

3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于xx年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)2元的賠償。

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人xx年2月致xx年11月的加班工資24000元。

事實(shí)與理由：

xx年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購(gòu)買(mǎi)職工基本社保。xx年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，xx年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定為工傷，xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[xx]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

民事仲裁申請(qǐng)書(shū)篇四

4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)1400元;。

5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人交通費(fèi)2272元;。

6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人申請(qǐng)仲裁的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi);。

7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用.

事實(shí)與理由:。

申訴人于1月10日參加被申請(qǐng)人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。208月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，年11月22日由tt區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，2003年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘六級(jí)。由于被申請(qǐng)人未能及時(shí)為申請(qǐng)人申報(bào)工傷，致使申請(qǐng)人在工傷認(rèn)定前被迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元(見(jiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)及有關(guān)的醫(yī)藥****)?！豆ｋU(xiǎn)條例》第十七條明確規(guī)定,“用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān).”。申請(qǐng)人工傷治療期間，被申請(qǐng)人于2003年3月扣發(fā)了申請(qǐng)人工資564.42元(稅后)、2003年8至11月份扣發(fā)了申請(qǐng)人工資5335.41元，合計(jì)5899.83元(見(jiàn)本人的工資存折本)。在勞動(dòng)保障部門(mén)作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請(qǐng)人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請(qǐng)人工資至今。根據(jù)《xx市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十四條的規(guī)定，“職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為:五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資”。按照《工傷保險(xiǎn)條例》第六十一條的規(guī)定，申請(qǐng)人受傷前的平均工資為3907，本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補(bǔ)助金為56977元.由于被申訴人未給申請(qǐng)人足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),致使申訴人僅獲得一次性傷殘補(bǔ)助金50946元,相差6031元.根據(jù)《xx市實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例辦法》第十三條規(guī)定:“用人單位少報(bào)職工工資,未足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),造成工傷職工享受的工傷保險(xiǎn)待遇降低的,差額部分由用人單位補(bǔ)足.用人單位足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)后,重新核定工傷保險(xiǎn)待遇.重新核定前工傷保險(xiǎn)待遇的差額,工傷保險(xiǎn)基金不予補(bǔ)支.”因此,被申請(qǐng)人還應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元.

申請(qǐng)人在2003年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個(gè)多月的`時(shí)間內(nèi),生活不能自理,需要生活護(hù)理(見(jiàn)鄰居肖某的書(shū)面證實(shí)).其中,從8月6日至9月中旬的一個(gè)多月時(shí)間內(nèi),生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動(dòng)方面均需要護(hù)理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動(dòng)方面需要護(hù)理).《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條的規(guī)定,“生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,由所在單位負(fù)責(zé).”《工傷保險(xiǎn)條例》第三十二條規(guī)定:“生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付,其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30.”北京市職工月平均工資為24045元/12個(gè)月=2003.75元.因此,被申請(qǐng)人須向申訴人支付護(hù)理費(fèi)1400元.

申請(qǐng)人治療工傷期間共花費(fèi)交通費(fèi)2272元(見(jiàn)相關(guān)車(chē)票),應(yīng)由被申訴人承擔(dān).

由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

此致

申請(qǐng)人(簽名):。

200x年3月23日。

附件:。

1、申請(qǐng)書(shū)副本1份。

2、身份證復(fù)印證一份。

3、勞動(dòng)合同一份.

4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥****.

5、正常上班的工資條與受傷治療期間的工資條。

6、單位實(shí)發(fā)的傷殘補(bǔ)助金財(cái)務(wù)憑證。

7、交通費(fèi)****。

8、工傷認(rèn)定書(shū)一份。

9、工傷傷殘鑒定書(shū)復(fù)印件。

10、鄰居肖某的證言。

說(shuō)明:。

1、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申訴申請(qǐng)書(shū)所依據(jù)的法律法規(guī)主要有：《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、勞動(dòng)部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《勞動(dòng)仲裁委員會(huì)組織規(guī)則》以及各省市貫徹勞動(dòng)法、工傷保險(xiǎn)條例、勞動(dòng)合同法等的意見(jiàn)。

2、能夠提起勞動(dòng)爭(zhēng)議的事項(xiàng)主要有:(1)因確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生的爭(zhēng)議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動(dòng)合同發(fā)生的爭(zhēng)議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭(zhēng)議;(4)因工作時(shí)間、休息休假、社會(huì)保險(xiǎn)、福利、培訓(xùn)以及勞動(dòng)保護(hù)發(fā)生的爭(zhēng)議;(5)因勞動(dòng)報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金等發(fā)生的爭(zhēng)議;(6)法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動(dòng)爭(zhēng)議。

3、假如發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的一方當(dāng)事人在3人以上,并且有共同理由的,應(yīng)當(dāng)推薦代表人進(jìn)行勞動(dòng)調(diào)解或者仲裁活動(dòng).同時(shí),勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生后,當(dāng)事人既可以協(xié)商解決,也可以直接申請(qǐng)仲裁.

4、當(dāng)事人向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提起仲裁,必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。即：申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，須自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起一年內(nèi)到勞動(dòng)仲裁部門(mén)申請(qǐng)。

5、當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會(huì)提起申請(qǐng).根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議處理?xiàng)l例》的規(guī)定,縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會(huì)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動(dòng)爭(zhēng)議.因此,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生地的仲裁委員會(huì)提交申請(qǐng)書(shū).假如發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的企業(yè)與職工不在同一個(gè)仲裁委員會(huì)轄區(qū)的,由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會(huì)處理.

民事仲裁申請(qǐng)書(shū)篇五

住址：廣西*******，電話：******。

被訴人：*********有限公司。

法人代表：***。

住址：*****，電話：****。

仲裁請(qǐng)求：

1、要求被訴人支付申請(qǐng)人10月18日至10月31日期間未繳納的社會(huì)保險(xiǎn)金。

2、要求被訴人支付申請(qǐng)人工傷傷殘十級(jí)的合法賠償金。事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人自****年**月**日入被訴人處工作，任過(guò)油機(jī)、磨光機(jī)副機(jī)長(zhǎng)。于**年**月**日在崗位操作過(guò)油機(jī)時(shí)，被機(jī)器壓傷。入***紅旗醫(yī)院醫(yī)治，被醫(yī)院診斷為：右食指皮膚撕脫傷;右中指末節(jié)缺損傷。給申請(qǐng)人的.心理、工作、生活帶來(lái)了嚴(yán)重的陰影和影響。

因被訴人未為申請(qǐng)人參加社會(huì)保險(xiǎn)，以致申請(qǐng)人自現(xiàn)在都未受到合法的待遇。期間申請(qǐng)人也多次向被訴人申請(qǐng)依法支付傷殘賠付，被訴人不是推諉就是不予理會(huì)直至后來(lái)拒絕?，F(xiàn)當(dāng)事人依法向**市**區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出仲裁請(qǐng)求。

殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，按申請(qǐng)人受傷前平均工資為基數(shù)(1375.80元)計(jì)發(fā)累計(jì)十一個(gè)月，共計(jì)金額為15133.80元。

根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第十七條第七款和雙方簽訂的《勞動(dòng)合同書(shū)》。

第六條第一款內(nèi)容規(guī)定，被訴人應(yīng)依法為申請(qǐng)人自工作之日起繳納社會(huì)保險(xiǎn)，而被訴人卻未繳納，直至受傷后在申請(qǐng)人的強(qiáng)烈請(qǐng)求下，被訴人才為申請(qǐng)人開(kāi)始繳納社會(huì)保險(xiǎn)。現(xiàn)申請(qǐng)人依法向**勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申請(qǐng)，被訴人將申請(qǐng)人受傷前未繳納的社會(huì)保險(xiǎn)金的單位應(yīng)繳部分以現(xiàn)金方式補(bǔ)給申請(qǐng)人。

此致

申請(qǐng)人：

***年**月**日。

民事仲裁申請(qǐng)書(shū)篇六

申訴人：____________，身份證號(hào)：_____________________________，住址：______省(市)_______市(區(qū))_______路(街)_______號(hào)。

被訴人：_____________(用人單位全稱)，法定代表人：____________，地址：____________省(市)_________市(區(qū))__________路(街)____________號(hào)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計(jì)×××元(已給足的項(xiàng)目可以不寫(xiě))。

二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。

………………(其他申訴要求)。

n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。

事實(shí)和理由：

申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭(zhēng)議，協(xié)商多次無(wú)果(敘述過(guò)程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見(jiàn)證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)(如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法等)特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。

此致

××省(市)××市(區(qū))勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。

申訴人：___________(簽名右手姆指印)。

_________年_______月_________日。

民事仲裁申請(qǐng)書(shū)篇七

申訴人：

姓名。

性別。

年齡。

被訴人：

法定代表人：

地址：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

事實(shí)和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人姓名和住址等情況)：

此致

申訴人(單位)：___________(簽名或蓋章)。

__________年_______月_________日。

附：1.副本__________份。

2.物證__________份。

3.書(shū)證_________份。

民事仲裁申請(qǐng)書(shū)篇八

申請(qǐng)人：××市鋼窗廠。住所地：××市××區(qū)××××大街××號(hào)。

法定代表人：張××，廠長(zhǎng)，電話：××××××。

委托代理人：王××，××市××律師事務(wù)所律師。

被申請(qǐng)人：××省××市××房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司。

法定代表人：李××，經(jīng)理。

案由：購(gòu)銷(xiāo)合同糾紛。

仲裁要求：

一、立即支付貨款×××元。

二、賠償損失費(fèi)×××元。

事實(shí)與理由：

20××年13月2日，被申請(qǐng)人××省××市房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司與我廠在××市簽訂銷(xiāo)合同一份，采購(gòu)我廠生產(chǎn)的鋼窗××××副。合同對(duì)鋼窗的質(zhì)料、規(guī)格、數(shù)量和單價(jià)都作了明確約定，交貨日期為19××年6月份。我廠按期向被申請(qǐng)人交付了鋼窗并經(jīng)過(guò)合格驗(yàn)收，但對(duì)方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場(chǎng)變化的影響，公司資金緊張，一時(shí)難于支付貨款。由于××房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到××省××市往返交涉，給我廠造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。

由于上述情況，根據(jù)原合同中約定的仲裁條款，特申請(qǐng)××仲裁機(jī)構(gòu)予以仲裁。

此致

××仲裁委員會(huì)。

申訴人：××市鋼窗廠。

20××年11月18日。

2、證據(jù)目錄和主要證據(jù)復(fù)印件2份。

仲裁申請(qǐng)書(shū)的寫(xiě)作要求及注意事項(xiàng)。

(一)當(dāng)事人基本情況。

1.申請(qǐng)人的基本情況填寫(xiě)清楚。申請(qǐng)人是自然人的，姓名應(yīng)與身份證相符，不符則需提供曾用名或其他證明;聯(lián)系地址，應(yīng)是明確具體的通訊方式;聯(lián)系電話應(yīng)當(dāng)清楚。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)是直接關(guān)系人。在因工死亡或非因工死亡等案件中，勞動(dòng)者本人已死亡，具備主張權(quán)利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關(guān)系人不全的，應(yīng)當(dāng)通知其他共同申請(qǐng)人參加仲裁。必要時(shí)需經(jīng)過(guò)公證的親屬關(guān)系證明。申請(qǐng)人是用人單位的`，應(yīng)參照樣本中被申請(qǐng)人的格式填寫(xiě)基本情況。

2.被申請(qǐng)人的基本情況。被申請(qǐng)人是用人單位的，名稱應(yīng)與企業(yè)或事業(yè)單位法人登記一致，聯(lián)系地址、電話應(yīng)當(dāng)清楚無(wú)誤。被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)是具備《勞動(dòng)合同法》《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》等規(guī)定的主體資格。被申請(qǐng)人是自然人的，應(yīng)參照樣本中申請(qǐng)人的格式填寫(xiě)基本情況。

3.如有第三人，應(yīng)列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。

(二)仲裁請(qǐng)求應(yīng)當(dāng)明確。

可以計(jì)算金額的應(yīng)當(dāng)注明仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)及金額。涉及《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》實(shí)施后的爭(zhēng)議事項(xiàng)及金額可分開(kāi)列明。對(duì)涉及《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四十七條規(guī)定的終局裁決事項(xiàng)的應(yīng)特別注明。

(三)事實(shí)和理由應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要。

可以指導(dǎo)申請(qǐng)人區(qū)分不同案件類(lèi)型填寫(xiě)幾大必備要素：如解除終止勞動(dòng)關(guān)系爭(zhēng)議填寫(xiě)入職時(shí)間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時(shí)間、解除終止原因等;工傷待遇爭(zhēng)議填寫(xiě)工傷事故發(fā)生時(shí)間、工傷的認(rèn)定時(shí)間、勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間、傷殘等級(jí)、醫(yī)療期、本人工資、社會(huì)工傷保險(xiǎn)繳納情況、已支付的工傷待遇等;勞動(dòng)報(bào)酬?duì)幾h填寫(xiě)工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時(shí)間等。內(nèi)容較多時(shí)，可續(xù)加中頁(yè)。

(四)書(shū)寫(xiě)要求。

申請(qǐng)人在書(shū)寫(xiě)《仲裁申請(qǐng)書(shū)》時(shí)，應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)或打印。申請(qǐng)人簽名或蓋章一欄應(yīng)由申請(qǐng)人本人、法定代理人簽名，申請(qǐng)人為用人單位韻應(yīng)加蓋單位公章。復(fù)印件及打印件均應(yīng)用鋼筆簽名，修改處應(yīng)注明姓名及日期。

(五)附件標(biāo)明副本數(shù)量。

申請(qǐng)人應(yīng)按被訴人、第三人人數(shù)提交《仲裁申請(qǐng)書(shū)》副本。附件中的證據(jù)清單及證據(jù)材料中注明證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住所。

民事仲裁申請(qǐng)書(shū)篇九

被申訴人：張__。

申請(qǐng)要求：

1.裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費(fèi)35萬(wàn)元。

2.被申訴人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

理由與事實(shí)：

__x年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書(shū)》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國(guó)__大學(xué)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費(fèi)用，學(xué)成必須為公司服務(wù)8年。__x年10月被申訴人學(xué)成回國(guó)后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬(wàn)元的損失。

此致

__(市)__房地產(chǎn)有限公司。

__x1年11月8日。

附件：協(xié)議一份。(略)。

出國(guó)證書(shū)一套。(略)。

費(fèi)用支出票證。(略)。

民事仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十

法定代表人：孫xx。職務(wù)：董事長(zhǎng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

確認(rèn)申請(qǐng)人之子xx身亡前與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)與理由：

20xx年1月1日，被申請(qǐng)人維修國(guó)道2xx線茂縣石達(dá)關(guān)段橋梁災(zāi)后水毀工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人高xx，招用申請(qǐng)人之子xx到該工程項(xiàng)目部工地上上班，從事勤雜工。申請(qǐng)人之子xx提供了勞動(dòng)且是被申請(qǐng)人業(yè)務(wù)的組成部分，受被申請(qǐng)人工程項(xiàng)目部的勞動(dòng)管理，同時(shí)被申請(qǐng)人已按月支付了工資勞動(dòng)報(bào)酬(見(jiàn)證據(jù)：被申請(qǐng)人工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)高xx、張xx、工友黃xx、諶xx，證人：羅xx)。申請(qǐng)人之子xx身前一直未與被申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，也一直未給申請(qǐng)人之子xx繳納社會(huì)保險(xiǎn)。20xx年2月10日9時(shí)30分，申請(qǐng)人之子xx與工友徐xx受被申請(qǐng)人工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人高xx指派，乘其項(xiàng)目部的通勤川xxxx牌小型客車(chē)去茂縣縣城(鳳儀鎮(zhèn))購(gòu)買(mǎi)工程施工作業(yè)工具電鉆、烤火爐并給通勤車(chē)加油等工作。在履職途中，xx同工友徐xx二人與通勤小客車(chē)墜入岷江河中，兩人同時(shí)溺水死亡。特申請(qǐng)人依法請(qǐng)求確認(rèn)身前與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。

申請(qǐng)人認(rèn)為：根據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》、原勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》、(勞社部發(fā)【xxx5】12號(hào))、《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》的規(guī)定，申請(qǐng)人之子xx身前與被申請(qǐng)人之間已形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。據(jù)此，申請(qǐng)人提出上述仲裁申請(qǐng)請(qǐng)求、懇請(qǐng)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)依法確認(rèn)。

此致

申請(qǐng)人：李xx。

20xx年x月x日。

2、證據(jù)份。

民事仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十一

申請(qǐng)人：

身份證號(hào)：

住址：

被申請(qǐng)人：xxx建材有限公司。

地址：

法定代表人：

風(fēng)險(xiǎn)提示：勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，如果過(guò)了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無(wú)法得到保障。

勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。

仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。

超過(guò)申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g825x號(hào)貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g863x號(hào)重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。

致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。

導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了x人社工認(rèn)字[20xx]第x號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】xxx號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。

由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。

綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。

此致

申請(qǐng)人：x。

xx年x月x日。

民事仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十二

申訴人：a先生，男，漢族，xxxx年1x月2x日出生，住址：湖北省(代理人)。

被訴人：b公司，住所：東莞市，法定代表人：c小姐.

申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系已經(jīng)解除;。

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人xxx1年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。

6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人xxx1年8月份伙食津貼480元，xxx1年8月份扣費(fèi)480元。

以上總計(jì)88052元。

事實(shí)及理由：

申訴人于xxxx年x月x日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。xxxx年x月x日上午，申訴人在工作時(shí)，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療50余天。xxxx年x月x日東莞市社保局對(duì)申訴人的受傷事故作出工傷認(rèn)定。xxxx年x月1x日經(jīng)東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。因被訴人沒(méi)有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購(gòu)買(mǎi)社保，導(dǎo)致申?yáng)|莞市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無(wú)故克扣xxxx年x月份工資960元、為足額支付申訴人xxxx年x月至x月份加班費(fèi)，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。

申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動(dòng)權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的.規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請(qǐng)求。

此致

東莞市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁院南城仲裁庭。

申訴人：

xxxx年x月1x日。

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民事仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十三

電話：******。

被申請(qǐng)人：xx市******辦公設(shè)備廠。

住所：xx市xx區(qū)******工業(yè)區(qū)。

法定代表人：******電話：******。

訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)。

1、確認(rèn)雙方于xxxx年8月20日至xxxx年**月**日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。

2、支付于xxxx年9月20日至xxxx年**月**日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。

3、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。

4、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。

6、支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元;。

7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。

8、支付停工留薪期間的工資2200元。

9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。

10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。

11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項(xiàng)合計(jì)140943.1元。

事實(shí)和理由。

申請(qǐng)人于xxxx年8月20日入職被申請(qǐng)人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，xxxx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請(qǐng)人拒絕申請(qǐng)人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒(méi)有簽訂有任何形式的勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒(méi)有按相關(guān)規(guī)定為申請(qǐng)人繳納社保。

xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間，申請(qǐng)人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請(qǐng)人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒(méi)有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒(méi)有休息，該期間加班10天。xxxx年和xxxx年年休假共10天沒(méi)有休息。

xxxx年7月12日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的沖床車(chē)間操作沖床機(jī)時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。xx市xx區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于xxxx年9月21日作出穗天人社工傷(xxxx)***號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，認(rèn)定為工傷。xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于xxxx年10月24日作出穗勞鑒初(xxxx)***號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》，鑒定為傷殘等級(jí)為十級(jí)，停工留薪期從xxxx年7月12日至xxxx年10月12日。住院21天，住院期間的.醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請(qǐng)人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒(méi)有支付，住院伙食費(fèi)和十級(jí)傷殘的相關(guān)侍遇等沒(méi)有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計(jì)算。申請(qǐng)人自費(fèi)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元。

基于上述事實(shí)和理由，請(qǐng)求你委支持本人的所有仲裁請(qǐng)求。

此致

申請(qǐng)人：******。

xxxx年月日。

民事仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十四

申請(qǐng)人：xx，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質(zhì)：聘任制。

案由：工傷待遇爭(zhēng)議。

申請(qǐng)人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。

住址：山西省洪洞縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)李堡村.

被申請(qǐng)人:山西省和順縣隆華公司。

地址：山西省和順縣。

1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

事實(shí)與理由:。

8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的'傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

此致

申請(qǐng)人(簽名):吉軍軍。

民事仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十五

申請(qǐng)人王某，男，36歲，漢族，咸陽(yáng)某某商貿(mào)有限公司職工，住咸陽(yáng)市人民路某某花園。

被申請(qǐng)人咸陽(yáng)某某商貿(mào)有限公司法定代表人李某某，系該公司經(jīng)理。

住所地咸陽(yáng)市人民中路。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

三、要求被申請(qǐng)人因其違法解除勞動(dòng)合同，應(yīng)支付申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)賠償金21000元;。

四、要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人5月份工資1000元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人自元月起一直在被申請(qǐng)人咸陽(yáng)某某商貿(mào)有限公司(原咸陽(yáng)某某電子有限公司)從事計(jì)算機(jī)維護(hù)維修工作至今。期間，申請(qǐng)人嚴(yán)格遵守公司的規(guī)章制度，服從公司的管理，認(rèn)真完成公司的各項(xiàng)工作，雖然該公司負(fù)責(zé)人一直拒絕與申請(qǐng)人簽訂正式的.勞動(dòng)合同，但事實(shí)上申請(qǐng)人與咸陽(yáng)某某商貿(mào)有限公司已經(jīng)成立勞動(dòng)關(guān)系，然而該公司從沒(méi)有給申請(qǐng)人辦理各類(lèi)社會(huì)保險(xiǎn)。

5月份，公司經(jīng)理李某某以經(jīng)濟(jì)危機(jī)為借口，突然口頭作出辭退申請(qǐng)人的決定，但并未支付經(jīng)濟(jì)賠償金，反而扣發(fā)了申請(qǐng)人最后一個(gè)月工資。申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人在沒(méi)有提前一個(gè)月通知申請(qǐng)人以及未支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的情況下，單方面解除勞動(dòng)關(guān)系的行為違反了《勞動(dòng)法》及《勞動(dòng)合同法》的有關(guān)規(guī)定，并給申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)上及精神上造成了嚴(yán)重的損失和傷害。為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定提起勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁，請(qǐng)依法作出公正的裁決。

此致

申請(qǐng)人：xxx。

xx年xx月xx日。

民事仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十六

被申請(qǐng)人：xx建材有限公司，地址：xxxxxx。

法定代表人：徐xx。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))。

3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的'伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)2元的賠償。

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

事實(shí)與理由：

20xx年2月xx應(yīng)聘到xxxx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購(gòu)買(mǎi)職工基本社保。20xx年3月凱被xxxx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到xxxx建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20xx年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送xx第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20xx]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20xx年5月3日經(jīng)xxxx司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《xx省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此致

申訴人：xxx。

20xx年6月26日。

2、《證據(jù)清單》一份。

民事仲裁申請(qǐng)書(shū)篇十七

住址：山西省洪洞縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)xx村.

被申請(qǐng)人：山西省和順縣某公司。

地址：山西省和順縣。

1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

事實(shí)與理由:。

20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于201月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

此致

申請(qǐng)人：xxx。

時(shí)間：20xx年x月x日。