學(xué)會撰寫和演講報告對于個人的職業(yè)發(fā)展至關(guān)重要。報告的結(jié)尾應(yīng)當總結(jié)主要觀點，強調(diào)重要結(jié)論，并提出建議或展望未來。報告范文中的案例和實例可以幫助我們更好地理解如何撰寫與組織報告。

昆山事故調(diào)查報告篇一

20xx年10月6日17時許，xxxx居民小區(qū)19號樓外墻維修現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落事故，導(dǎo)致一人死亡，直接經(jīng)濟損失102萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《安徽省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、公安分局、住建局、人社局、總工會和xx鄉(xiāng)政府組成的xx居民小區(qū)10.6高處墜落亡人事故聯(lián)合調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）。調(diào)查組在妥善處理善后工作以后，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議、事故防范及整改措施建議，現(xiàn)將具體情況報告如下：

1．xx市龍福置地有限公司，住所：安徽省xx市xx經(jīng)濟開發(fā)區(qū)*****；法定代表人：黃某；注冊資金：貳仟萬；成立日期：20xx年9月1日；營業(yè)期限：20xx年9月1日至20xx年8月31日；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)與經(jīng)營。

2．霍某（死者），女，漢族，47歲，1972年3月5日出生，家住********，身份證號：342***********26。

3．姚某，男，52歲，系xx亞杰建設(shè)工程有限責(zé)任公司xxxx居民小區(qū)18、19號樓總承包人。20xx年10月24日該項目竣工驗收。保修期截止20xx年10月24日。

1．事故經(jīng)過：20xx年10月6日下午16時20分左右，xx市龍福置地有限公司工程部經(jīng)理朱某安排的外墻維修工人霍某，獨自一人在xx居民小區(qū)19號樓2單元準備進行外墻維修施工作業(yè)時，在沒有徹底做好安全防護措施的情況下，不慎踩空，從18層樓位置墜落至2層樓的雨棚上。后經(jīng)120醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場搶救無效死亡。

2．應(yīng)急救援情況：事故發(fā)生后，xx居民小區(qū)19號樓106住戶、新華物業(yè)公司和xx市龍福置地有限公司有關(guān)人員分別撥打了120、110和119電話，并積極配合他們做好應(yīng)急救援工作和死者家屬安撫工作。接到事故報告后，區(qū)委常委、副區(qū)長聶貴廷帶領(lǐng)安監(jiān)、住建、公安、xx鄉(xiāng)等相關(guān)部門和單位工作人員及時趕赴現(xiàn)場，了解情況，坐鎮(zhèn)指揮，同時安排相關(guān)部門和單位做好死者家屬的安撫工作和現(xiàn)場保護工作，并就善后處置事宜提出了具體要求。10月9日xx市龍福置地有限公司與死者家屬達成一致協(xié)議，一次性賠償人民幣100萬元.

調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、詢問了解和筆錄取證，并對收集的資料進行綜合分析認為，造成此次事故發(fā)生的原因是：

1．直接原因：霍某在沒有安全防護的情況下進入簡易的繩索控制的施工腳手板時，不慎踩空墜落，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2．間接原因：xx市龍福置地有限公司工程部安排未取得高處維修特種作業(yè)資格證的從業(yè)人員進行高層樓房外墻維修；未安排使用安全的設(shè)備設(shè)施從事高處維修作業(yè)；從業(yè)人員安全意識淡?。皇┕がF(xiàn)場無監(jiān)管人員是此次事故發(fā)生的間接原因。

經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

按照事故發(fā)生四不放過的原則，對此次高處墜落亡人事故的責(zé)任單位和責(zé)任人處理建議如下：

1．霍某（死者），安全意識淡薄，違反高處安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，在沒有安全防護的高處臨邊進入簡易的繩索控制的施工腳手板時，不慎踩空墜落。其違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2．xx市龍福置地有限公司作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，擅自將外墻維修項目發(fā)包給不具備安全條件的個人，未嚴格執(zhí)行《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（安監(jiān)總局令第30號）的規(guī)定，安排未取得高處安裝、維修、拆除特種作業(yè)操作證資格的霍某進行高處外墻維修。未教育和監(jiān)督從業(yè)人員嚴格按規(guī)定安裝和使用安全防護設(shè)施設(shè)備；施工現(xiàn)場監(jiān)管不力。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十七條第（一）款、第四十一條、第四十三條第（一）款的、第四十六條第（一）款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要的安全管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，建議給予xx市龍福置地有限公司罰款人民幣貳拾肆萬元的行政處罰。

3．朱某，xx市龍福置地有限公司工程部經(jīng)理，其作為公司負責(zé)安全質(zhì)量的直接主管人員，違反安全管理規(guī)定指派無特種作業(yè)操作證資格的人員進行高處維修作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不力，未能及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，未能制止和糾正違章冒險作業(yè)，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任，其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項、第（六）項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第（七）項的規(guī)定，建議給予朱某罰款人民幣壹萬元的行政處罰。

4．住建局，作為行業(yè)主管部門，監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任，建議責(zé)成住建局向區(qū)人民政府作出書面檢查。

5．xx鄉(xiāng)人民政府，作為屬地，對本轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任，建議責(zé)成xx鄉(xiāng)人民政府向區(qū)人民政府作出書面檢查。

1．xx市龍福置地有限公司要認真汲取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，加強對建設(shè)項目的安全管理。

2．向職工通報事故發(fā)生的原因、責(zé)任及處理情況，讓職工認清事故的危害及造成的嚴重后果，吸取事故教訓(xùn)，以提高對安全生產(chǎn)的重視。

3．制定隱患排查制度，組織人員對在建項目和竣工項目進行全面的安全隱患排查，對查出的問題，由專人負責(zé)督促承包單位落實整改。特別是竣工驗收項目在保修期內(nèi)一定要督促施工單位履行合同，及時消除安全隱患。

4．根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)標準等對企業(yè)安全組織管理機構(gòu)、安全管理制度、安全操作規(guī)程、安全崗位責(zé)任制、技術(shù)規(guī)程以及應(yīng)急救援方案等進行逐條審訂、完善和補充。

5．組織職工進行全面的安全教育培訓(xùn)，認真學(xué)習(xí)法律法規(guī)，提高安全意識，認真學(xué)習(xí)企業(yè)安全管理制度、安全操作規(guī)程、安全崗位責(zé)任制，全面掌握規(guī)章制度和安全操作技能，并建立好安全教育培訓(xùn)檔案。

6．加大安全投入，嚴格執(zhí)行特種作業(yè)人員安全操作規(guī)程，提高企業(yè)整體安全水平。

昆山事故調(diào)查報告篇二

人員受傷情況：z1，男，51歲，系黎城縣西井鎮(zhèn)**村人，在三公司870平硐車間工作，受傷部位腰椎嚴重受傷，經(jīng)長治、太原醫(yī)院治療。

20xx年5月5日4點班接班后，帶班長z2在洞口值班室開完會后，帶領(lǐng)本班人員入洞開始作業(yè)。z3負責(zé)碴皮帶和一皮帶的開動，z1負責(zé)漏斗下料和一皮帶的運料。下午5時30分左右，小料倉已滿料就停止了設(shè)備運行。此時，z1看到一皮帶停止運行，發(fā)現(xiàn)西漏斗口上部漏料，就通知修理工z4處理漏料問題。z4去找工具準備維修漏斗，這時z1就從漏斗背后站在皮帶上補修漏斗口漏料處。當他剛開始補修時，皮帶輸送機操作工z3就啟動皮帶運輸機，皮帶運行將站在皮帶上漏斗下料口的z1帶倒，從漏斗嘴下面擠過去。z4看到皮帶運行就大聲喊“停機”，z3聽到后立即停止皮帶機運行，此時z1已經(jīng)被皮帶帶出10多米，造成z1腰部受傷。隨后，當班人員急忙將其運出洞外，送到黃崖洞醫(yī)院治療，后轉(zhuǎn)長治市人民醫(yī)院等地接受治療。

1、直接原因：z1擅自上皮帶檢修漏斗口，只告訴修理工z4，沒有告訴皮帶輸送機操作工z3和其它相關(guān)人員，是造成事故發(fā)生的主要原因。

2、車間對皮帶管理分工存在缺陷，z3控制兩條皮帶的開關(guān)，而z1是一皮帶的操作工但不能控制皮帶的開停，是事故發(fā)生的重要原因。

3、皮帶機啟動、停止存在管理漏洞，檢修時沒有實行開關(guān)掛牌制度，操作工安全意識差，沒有嚴格執(zhí)行設(shè)備檢修制度。

4、z3負責(zé)碴皮帶和一皮帶的開關(guān)，在開動皮帶機時沒有確認皮帶上是否有人就開動皮帶機（他處的位置不能看清一皮帶下部的水平部分），也是造成事故發(fā)生的一個原因。

5、皮帶機啟動、停止存在管理漏洞，檢修時沒有實行開關(guān)掛牌制度，操作工安全意識差，沒有嚴格執(zhí)行設(shè)備檢修制度。

通過對事故的調(diào)查和原因分析，此事故屬于責(zé)任事故。

1、皮帶工z1擅自上皮帶檢查維修，只告訴修理工而沒有告知皮帶輸送機操作工z3和其他相關(guān)人員，嚴重違反作業(yè)規(guī)程，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。但鑒于其嚴重受傷，建議對其免予處罰。

2、皮帶運輸機操作工z3在啟動設(shè)備時，沒有對皮帶上和周邊情況進行檢查確認，就啟動設(shè)備，對事故負有一定責(zé)任。建議對罰款200元。

3、代班長z2現(xiàn)場管理不到位，對職工安全教育不夠，對事故負有現(xiàn)場管理責(zé)任，建議對其罰款300元。

4、870車間副主任程某、余某對車間班組人員安全教育不夠，皮帶工分工現(xiàn)場管理存在漏洞,對事故應(yīng)負具體領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其各罰款800元。

5、870車間主任路某是車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對操作工序安排不合理，對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其罰款1000元。

6、安全科長李某制度不完善，對事故負有監(jiān)管責(zé)任，建議對其罰款200元。

7、分管870車間副經(jīng)理候某，對事故負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其罰款1000元。

8、經(jīng)理王某對事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其罰款800元。

1、對870車間職工進行安全培訓(xùn)教育，提高安全意識和自我保護意識。

2、加強對所有設(shè)備崗位的現(xiàn)場管理，完善安全相關(guān)制度，嚴格執(zhí)行設(shè)備啟動停止掛牌制度，杜絕職工違章作業(yè)，防止類似事故再此發(fā)生。

3、完善和制定設(shè)備檢修制度，明確檢修時的責(zé)任人、監(jiān)護人。

4、建議對皮帶輸送機開關(guān)進行整改，實行分段負責(zé)啟動，并且將開關(guān)位置盡可能要設(shè)在能夠看到皮帶的地方。

安全部。

20xx年12月27日。

昆山事故調(diào)查報告篇三

2014年8月2日7時34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)(以下簡稱昆山開發(fā)區(qū))的昆山中榮金屬制品有限公司(臺商獨資企業(yè)，以下簡稱中榮公司)拋光二車間(即4號廠房，以下簡稱事故車間)發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)規(guī)定的事故發(fā)生后30日報告期，共有97人死亡、163人受傷(事故報告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無效陸續(xù)死亡49人，尚有95名傷員在醫(yī)院治療，病情基本穩(wěn)定)，直接經(jīng)濟損失3.51億元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，習(xí)近平總書記、李克強總理立即作出重要批示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究責(zé)任人責(zé)任，吸取血的教訓(xùn)，強化安全生產(chǎn)責(zé)任制，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。張高麗、劉延?xùn)|、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員也都作出重要批示。受習(xí)近平總書記、李克強總理委派，8月2日下午王勇國務(wù)委員帶領(lǐng)國務(wù)院相關(guān)部門負責(zé)同志趕赴現(xiàn)場，組織指揮搶險救援，全力開展對受傷人員的救治，調(diào)動全國數(shù)十名專家支持醫(yī)療救助工作，到11家醫(yī)院慰問受傷人員，對做好善后處理和事故調(diào)查工作提出了明確要求。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準，8月4日，成立了由安全監(jiān)管總局局長楊棟梁任組長，安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、公安部、全國總工會、江蘇省人民政府有關(guān)負責(zé)同志等參加的國務(wù)院江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。同時，邀請最高人民檢察院派員參加，聘請了國內(nèi)粉塵爆炸、消防、建筑、機械、材料、電氣等方面的院士、專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況。

(一)事故單位情況。

1.企業(yè)概況。

中榮公司成立于1998年8月，是由臺灣中允工業(yè)股份有限公司通過子公司英屬維京銀鷹國際有限公司在昆山開發(fā)區(qū)投資設(shè)立的臺商獨資企業(yè)，位于昆山開發(fā)區(qū)南河路189號，法人代表吳基滔(中國臺灣人)、總經(jīng)理林伯昌(中國臺灣人)，注冊資本880萬美元，總用地面積34974.8平方米，規(guī)劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數(shù)527人。該企業(yè)主要從事汽車零配件等五金件金屬表面處理加工，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設(shè)計年生產(chǎn)能力50萬件，2013年主營業(yè)務(wù)收入1.65億元。

2.建設(shè)情況。

該公司于1998年8月取得土地使用權(quán)和企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照。同年9月開始一期建設(shè)(電鍍車間、前處理車間、宿舍)。2002年5月進行二期建設(shè)(2個拋銅車間)。2004年6月開始三期建設(shè)(4個廠房、辦公樓及毛坯檢驗區(qū))，其中4號廠房為本次事故廠房，該廠房由江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院設(shè)計，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用。

(二)事故車間情況。

1.建筑情況。

事故車間位于整個廠區(qū)的西南角，建筑面積2145平方米，廠房南北長44.24米、東西寬24.24米，兩層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，層高4.5米，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻。

廠房南北兩端各設(shè)置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開式樓梯，每層北端設(shè)有男女衛(wèi)生間，其余為生產(chǎn)區(qū)。

一層設(shè)有通向室外的鋼板推拉門(4米×4米)2個，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土。

2.工藝布局。

事故車間為鋁合金汽車輪轂打磨車間，共設(shè)計32條生產(chǎn)線，一、二層各16條，每條生產(chǎn)線設(shè)有12個工位，沿車間橫向布置，總工位數(shù)384個。該車間生產(chǎn)工藝設(shè)計、布局與設(shè)備選型均由林伯昌(中榮公司總經(jīng)理)自己完成。

事故發(fā)生時，一層實際有生產(chǎn)線13條，二層16條，實際總工位數(shù)348個。打磨拋光均為人工作業(yè)，工具為手持式電動磨槍(根據(jù)不同光潔度要求，使用粗細不同規(guī)格的磨頭或砂紙)。

3.除塵系統(tǒng)。

2006年3月，該車間一、二層共建設(shè)安裝8套除塵系統(tǒng)。每個工位設(shè)置有吸塵罩，每4條生產(chǎn)線48個工位合用1套除塵系統(tǒng)，除塵器為機械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統(tǒng)的室外排放管全部連通，由一個主排放管排出。事故車間除塵設(shè)備與收塵管道、手動工具插座及其配電箱均未按規(guī)定采取接地措施。

除塵系統(tǒng)由昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司總承包(設(shè)計、設(shè)備制造、施工安裝及后續(xù)改造)。

4.工作時間及人員配置。

事故車間工作時間為早7時至晚7時，截至2014年7月31日，車間在冊員工250人。

(三)事故發(fā)生時現(xiàn)場人員情況。

現(xiàn)場共有員工265人，其中：車間打卡上班員工261人(含新入職人員12人)、本車間經(jīng)理1人、臨時到該車間工作人員3人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況。

(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

2014年8月2日7時，事故車間員工上班。7時10分，除塵風(fēng)機開啟，員工開始作業(yè)。7時34分，1號除塵器發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車間傳播,揚起的除塵系統(tǒng)內(nèi)和車間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸。當場造成47人死亡、當天經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡28人，185人受傷，事故車間和車間內(nèi)的生產(chǎn)設(shè)備被損毀。

(二)救援及現(xiàn)場處置情況。

8月2日7時35分，昆山市公安消防部門接到報警，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，第一輛消防車于8分鐘內(nèi)抵達，先后調(diào)集7個中隊、21輛車輛、111人，組織了25個小組赴現(xiàn)場救援。8時03分，現(xiàn)場明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運輸部門調(diào)度8輛公交車、3輛卡車運送傷員至昆山各醫(yī)院救治。環(huán)境保護部門立即關(guān)閉雨水總排口和工業(yè)廢水總排口，防止消防廢水排入外環(huán)境，并開展水體、大氣應(yīng)急監(jiān)測。安全監(jiān)管部門迅速檢查事故車間內(nèi)是否使用危險化學(xué)品，防范發(fā)生次生事故。

江蘇省及蘇州市人民政府接到報告后，立即啟動了應(yīng)急預(yù)案，省委書記羅志軍、省長李學(xué)勇，省委副書記、蘇州市委書記石泰峰等同志迅速帶領(lǐng)省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場，及時成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區(qū)、昆山人武部和解放軍一〇〇醫(yī)院等先后出動120余人投入事故救援和傷員救治工作。

(三)醫(yī)療救治和善后處理情況。

地方黨委政府及有關(guān)部門千方百計做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ?，按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行了心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持了社會穩(wěn)定。

衛(wèi)生計生委高度重視事故現(xiàn)場醫(yī)療救助工作，面對傷員傷勢嚴重、搶救任務(wù)十分艱巨的情況，克服困難，集中力量，調(diào)動各方醫(yī)療專家、器械、藥品等，投入救治工作。

三、

事故原因和性質(zhì)。

(一)直接原因。

事故車間除塵系統(tǒng)較長時間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統(tǒng)風(fēng)機開啟后，打磨過程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內(nèi)鋁粉受潮，發(fā)生氧化放熱反應(yīng)，達到粉塵云的引燃溫度，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車間的系列爆炸。

因沒有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出，導(dǎo)致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。

原因分析：

由于一系列違法違規(guī)行為，整個環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素，引發(fā)爆炸。粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。

1.可燃粉塵。

事故車間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經(jīng)實驗測試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統(tǒng)未按規(guī)定清理，鋁粉塵沉積。

2.粉塵云。

除塵系統(tǒng)風(fēng)機啟動后，每套除塵系統(tǒng)負責(zé)的4條生產(chǎn)線共48個工位拋光粉塵通過一條管道進入除塵器內(nèi)，由濾袋捕集落入到集塵桶內(nèi)，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。

3.引火源。

集塵桶內(nèi)超細的拋光鋁粉，在拋光過程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發(fā)生放熱反應(yīng)。除塵風(fēng)機開啟后，在集塵桶上方形成一定的負壓，加速了桶內(nèi)鋁粉的放熱反應(yīng)，溫度升高達到粉塵云引燃溫度。

(1)鋁粉沉積:1號除塵器集塵桶未及時清理，估算沉積鋁粉約20千克。

(2)吸濕受潮:事發(fā)前兩天當?shù)剡B續(xù)降雨;平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達到97%;1號除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉吸濕受潮。

(3)反應(yīng)放熱：根據(jù)現(xiàn)場條件，利用化學(xué)反應(yīng)熱力學(xué)理論，模擬計算集塵桶內(nèi)拋光鋁粉與水發(fā)生的放熱反應(yīng)，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內(nèi)的鋁粉表層溫度達到粉塵云引燃溫度500℃。

桶底銹蝕產(chǎn)生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應(yīng)觸發(fā)下，可發(fā)生“鋁熱反應(yīng)”，釋放大量熱量使體系的溫度進一步增加。

放熱反應(yīng)方程式：

2al+6h2o=2al(oh)3+3h2。

4al+3o2=2al2o3。

2al+fe2o3=al2o3+2fe。

4.助燃物。

在除塵器風(fēng)機作用下，大量新鮮空氣進入除塵器內(nèi)，支持了爆炸發(fā)生。

5.空間受限。

除塵器本體為倒錐體鋼殼結(jié)構(gòu)，內(nèi)部是有限空間，容積約8立方米。

(二)管理原因。

1.中榮公司無視國家法律，違法違規(guī)組織項目建設(shè)和生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。

(1)廠房設(shè)計與生產(chǎn)工藝布局違法違規(guī)。

事故車間廠房原設(shè)計建設(shè)為戊類，而實際使用應(yīng)為乙類，導(dǎo)致一層原設(shè)計泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車間生產(chǎn)工藝及布局未按規(guī)定規(guī)范設(shè)計，是由林伯昌根據(jù)自己經(jīng)驗非規(guī)范設(shè)計的。生產(chǎn)線布置過密，作業(yè)工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車間內(nèi)設(shè)置了16條生產(chǎn)線，在13米長的生產(chǎn)線上布置有12個工位，人員密集，有的生產(chǎn)線之間員工背靠背間距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。

(2)除塵系統(tǒng)設(shè)計、制造、安裝、改造違規(guī)。

事故車間除塵系統(tǒng)改造委托無設(shè)計安裝資質(zhì)的昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備公司設(shè)計、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》(gb/t15605-2008)要求設(shè)置泄爆裝置，集塵器未設(shè)置防水防潮設(shè)施，集塵桶底部破損后未及時修復(fù)，外部潮濕空氣滲入集塵桶內(nèi)，造成鋁粉受潮，產(chǎn)生氧化放熱反應(yīng)。

(3)車間鋁粉塵集聚嚴重。

事故現(xiàn)場吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個吸塵罩的風(fēng)量為600立方米/小時，每套除塵系統(tǒng)總風(fēng)量為28800立方米/小時，支管內(nèi)平均風(fēng)速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規(guī)程》(gb17269-2003)規(guī)定的23米/秒支管平均風(fēng)速計算，該總風(fēng)量應(yīng)達到31850立方米/小時，原始設(shè)計差額為9.6%。因此，現(xiàn)場除塵系統(tǒng)吸風(fēng)量不足，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內(nèi)粉塵。同時，企業(yè)未按規(guī)定及時清理粉塵，造成除塵管道內(nèi)和作業(yè)現(xiàn)場殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。

(4)安全生產(chǎn)管理混亂。

中榮公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、不規(guī)范，盲目組織生產(chǎn)，未建立崗位安全操作規(guī)程，現(xiàn)有的規(guī)章制度未落實到車間、班組。未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬。風(fēng)險辨識不全面，對鋁粉塵爆炸危險未進行辨識，缺乏預(yù)防措施。未開展粉塵爆炸專項教育培訓(xùn)和新員工三級安全培訓(xùn)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任不落實，造成員工對鋁粉塵存在爆炸危險沒有認知。

(5)安全防護措施不落實。

事故車間電氣設(shè)施設(shè)備不符合《爆炸和火災(zāi)危險環(huán)境電力裝置設(shè)計規(guī)范》(gb50058-1992)規(guī)定，均不防爆，電纜、電線敷設(shè)方式違規(guī)，電氣設(shè)備的金屬外殼未作可靠接地?，F(xiàn)場作業(yè)人員密集，崗位粉塵防護措施不完善，未按規(guī)定配備防靜電工裝等勞動保護用品，進一步加重了人員傷害。

2.蘇州市、昆山市和昆山開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)紅線意識不強、對安全生產(chǎn)工作重視不夠，是事故發(fā)生的重要原因。

(1)昆山開發(fā)區(qū)不重視安全生產(chǎn)，屬地監(jiān)管責(zé)任不落實，對中榮公司無視員工安全與健康、違反國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)的行為打擊治理嚴重不力，沒有落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒有專門的安全監(jiān)管機構(gòu)，對安全監(jiān)管職責(zé)不清、人員不足、執(zhí)法不落實等問題未予以重視和解決，落實國務(wù)院安委辦部署的鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作不認真、不徹底;未能吸取轄區(qū)內(nèi)曾發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)，未能舉一反三組織全面排查、消除隱患。

(2)昆山市忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，對區(qū)鎮(zhèn)和部門安全生產(chǎn)考核工作流于形式，組織安全檢查、隱患排查治理不深入、不徹底，未認真落實國務(wù)院安委辦部署的鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作;對所屬區(qū)鎮(zhèn)和部門在行政審批、監(jiān)督檢查方面存在的問題失察;未能吸取轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)，未能舉一反三組織全面排查，消除隱患。

(3)蘇州市對安全生產(chǎn)工作重視不夠，貫徹落實國家和江蘇省安全生產(chǎn)工作部署要求不認真、不扎實，對國務(wù)院安委辦要求開展的鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作部署不明確、督促檢查不到位，對安全監(jiān)管部門未及時開展專項治理工作失察。對昆山市開展安全生產(chǎn)檢查情況督促檢查不力，未按要求檢查隱患排查治理體系建設(shè)工作落實情況。

3.負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任的有關(guān)部門未認真履行職責(zé)，審批把關(guān)不嚴，監(jiān)督檢查不到位，專項治理工作不深入、不落實，是事故發(fā)生的重要原因。

(1)安全監(jiān)管部門。

昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護局(下設(shè)安全生產(chǎn)科)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，安全培訓(xùn)把關(guān)不嚴，專項檢查不落實。工貿(mào)企業(yè)安全隱患排查治理工作不力，鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作落實不到位，對轄區(qū)涉及鋁鎂粉塵企業(yè)數(shù)量、安全生產(chǎn)基本現(xiàn)狀等底數(shù)不清、情況不明，未能認真吸取轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)并重點防范。對中榮公司安全管理、從業(yè)人員安全教育、隱患排查治理及應(yīng)急管理等監(jiān)管不力，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司粉塵長期超標問題，未督促該企業(yè)對重大事故隱患進行整改消除，對中榮公司長期存在的事故隱患和安全管理混亂問題失察。

昆山市安全監(jiān)管局鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作不深入、不徹底，未按照江蘇省相關(guān)要求對本地區(qū)存在鋁鎂粉塵爆炸危險的工貿(mào)企業(yè)進行調(diào)查并摸清基本情況，未對各區(qū)(鎮(zhèn))鋁鎂制品機加工企業(yè)統(tǒng)計情況進行核實，致使中榮公司未被列入鋁鎂制品機加工廠企業(yè)名單、未按要求開展專項治理。安全生產(chǎn)檢查工作流于形式，多次對中榮公司進行安全檢查均未能發(fā)現(xiàn)該公司長期存在粉塵超標可能引起爆炸的重大隱患，對中榮公司長期存在的事故隱患和安全管理混亂問題失察。對轄區(qū)內(nèi)區(qū)(鎮(zhèn))安全監(jiān)管部門未認真履行監(jiān)管職責(zé)的問題失察，對昆山開發(fā)區(qū)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故失察，未認真吸取事故教訓(xùn)并重點防范。

蘇州市安全監(jiān)管局未按要求及時開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理，未制定專項治理方案，工作落實不到位，對各縣區(qū)落實情況不掌握。督促各縣區(qū)開展冶金等工商貿(mào)行業(yè)企業(yè)粉塵爆炸事故防范工作不認真、不扎實，指導(dǎo)檢查不到位。

江蘇省安全監(jiān)管局督促指導(dǎo)蘇州市、昆山市鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作不到位，沒有按照要求督促、指導(dǎo)冶金等工商貿(mào)行業(yè)企業(yè)全面開展粉塵爆炸隱患排查治理工作。

(2)公安消防部門。

昆山市公安消防大隊在中榮公司事故車間建筑工程消防設(shè)計審核、驗收中未按照《建筑設(shè)計防火規(guī)范》(gbj16-87，2001年修訂版)發(fā)現(xiàn)并糾正設(shè)計部門錯誤認定火災(zāi)危險等級的問題，簡化審核、驗收程序不嚴格。對中榮公司日常監(jiān)管不到位，未對中榮公司進行檢查。對江蘇省公安廳消防局2013年部署的非法建筑消防安全專項整治工作落實不力，未排查出中榮公司存在的問題。

蘇州市公安消防支隊未落實江蘇省公安廳消防局關(guān)于內(nèi)部審核、驗收審批的有關(guān)要求，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正昆山市消防大隊在建筑消防設(shè)計審核、驗收和日常監(jiān)管工作中存在的問題，對昆山市公安消防大隊消防監(jiān)管責(zé)任不落實等問題失察。監(jiān)督指導(dǎo)昆山市公安消防大隊開展非法建筑消防安全專項整治工作不力。

(3)環(huán)境保護部門。

昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護局環(huán)境影響評價工作不落實，未發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司事故車間未按規(guī)定履行環(huán)境影響評價程序即開工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)?？⒐を炇粘绦蚣赐懂a(chǎn)運行等問題。對中榮公司事故車間除塵系統(tǒng)技術(shù)改造未進行竣工驗收、除塵系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備不符合相關(guān)技術(shù)標準即投入運行等問題，監(jiān)督檢查不到位，未及時向上級環(huán)境保護部門報告組織驗收，也未督促企業(yè)落實整改措施。對中榮公司事故車間的粉塵排放情況疏于檢查，未對除塵設(shè)施設(shè)備是否符合相關(guān)技術(shù)標準及其運行情況進行檢查。

昆山市環(huán)境保護局未發(fā)現(xiàn)并糾正中榮公司事故車間未按規(guī)定履行環(huán)境影響評價程序即開工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)?？⒐を炇粘绦蚣赐懂a(chǎn)運行等問題。未履行環(huán)境保護設(shè)施竣工驗收職責(zé)，未按規(guī)定對中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產(chǎn)線建設(shè)項目環(huán)保設(shè)施即除塵系統(tǒng)技術(shù)改造組織竣工驗收。未按要求對被列為重點污染源的中榮公司除塵設(shè)施設(shè)備的運行及達標情況、鋁粉塵排放情況進行檢查監(jiān)測。對昆山開發(fā)區(qū)環(huán)保工作監(jiān)督檢查不到位。

蘇州市環(huán)境保護局未按規(guī)定對中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產(chǎn)線建設(shè)項目環(huán)保設(shè)施組織竣工驗收，對被列為市級重點污染源的中榮公司鋁粉塵排放情況抽查、檢查不到位，對昆山市環(huán)保工作監(jiān)督檢查不到位。

(4)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門。

昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局對所屬的利悅圖審公司開發(fā)區(qū)辦公室審查程序不規(guī)范、審查質(zhì)量存在缺陷等問題失察，未按照《建筑設(shè)計防火規(guī)范》(gbj16-87，2001年修訂版)將廠房火災(zāi)危險類別核準為乙類，而是核準為戊類，審查把關(guān)不嚴。

昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局質(zhì)量監(jiān)督站在中榮公司事故車間竣工驗收備案環(huán)節(jié)不認真履行職責(zé)，在備案前置條件不符合有關(guān)規(guī)定的情況下違規(guī)備案。

昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局對下屬單位工程建設(shè)項目審批工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，對中榮公司工程建設(shè)項目審查環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴、違規(guī)備案等問題失察。

4.江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院、南京工業(yè)大學(xué)、江蘇萊博環(huán)境檢測技術(shù)有限公司和昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司等單位，違法違規(guī)進行建筑設(shè)計、安全評價、粉塵檢測、除塵系統(tǒng)改造，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。

江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院在未認真了解各種金屬粉塵危險性的情況下，僅憑中榮公司提供的“金屬制品打磨車間”的廠房用途，違規(guī)將車間火災(zāi)危險性類別定義為戊類。

南京工業(yè)大學(xué)出具的《昆山中榮金屬制品有限公司劇毒品使用、儲存裝置安全現(xiàn)狀評價報告》，在安全管理和安全檢測表方面存在內(nèi)容與實際不符問題，且未能發(fā)現(xiàn)企業(yè)主要負責(zé)人無安全生產(chǎn)資格證書和一線生產(chǎn)工人無職業(yè)健康檢測表等事實。

江蘇萊博環(huán)境檢測技術(shù)有限公司未按照《工作場所空氣中有害物質(zhì)監(jiān)測的采樣規(guī)范》(gbz159-2004)要求,未在正常生產(chǎn)狀態(tài)下對中榮公司生產(chǎn)車間拋光崗位粉塵濃度進行檢測即出具監(jiān)測報告。

昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司無設(shè)計和總承包資質(zhì)，違規(guī)為中榮公司設(shè)計、制造、施工改造除塵系統(tǒng)，且除塵系統(tǒng)管道和除塵器均未設(shè)置泄爆口，未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置，吸塵罩小、罩口多，通風(fēng)除塵效果差。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議。

(一)司法機關(guān)已采取措施人員(18人)。

1.吳基滔(臺商)，中榮公司董事長。因涉嫌重大勞動安全事故罪，被司法機關(guān)于2014年8月20日批準逮捕。

2.林伯昌(臺商)，中榮公司總經(jīng)理。因涉嫌重大勞動安全事故罪，被司法機關(guān)于2014年8月20日批準逮捕。

3.吳升憲(臺商)，中榮公司經(jīng)理。因涉嫌重大勞動安全事故罪，被司法機關(guān)于2014年8月20日批準逮捕。

4.陳藝，昆山開發(fā)區(qū)管委會副主任、黨工委委員，安委會主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

5.黃惠林，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護局副局長兼安委會副主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年8月23日刑事拘留，8月29日對其取保候?qū)彙?/p>

6.陸冠峰，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局副局長。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

7.陸小明，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局職業(yè)安全健康監(jiān)督管理科科長(副科級)。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

8.葉錫君，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護局安全生產(chǎn)科科長、安委會辦公室主任。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

9.李江，中共黨員，昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊副大隊長兼一中隊隊長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

10.王劍，中共黨員，昆山市公安消防大隊原參謀、現(xiàn)任張家港市公安消防大隊大隊長(副處級)。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月19日批準逮捕。

11.尹有海，中共黨員，昆山市公安消防大隊原參謀、現(xiàn)任昆山市檢察院法警。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月12日批準逮捕。

12.宋秀堂，中共黨員，昆山市公安消防大隊大隊長(副處級)。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

13.張平，昆山市公安消防大隊民警。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

14.丁玉東，中共黨員，昆山市環(huán)境保護局副局長(正科級)。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

15.仇建軍，中共黨員，昆山市環(huán)境保護局環(huán)境監(jiān)察大隊大隊長。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

16.姚亞明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護局綜合管理科科長(副科級)。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

17.錢軍，中共黨員，昆山市環(huán)境保護環(huán)境監(jiān)察大隊二中隊中隊長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年9月5日批準逮捕。

18.羅明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護環(huán)境監(jiān)察大隊二中隊副中隊長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關(guān)于2014年8月24日刑事拘留，9月5日對其取保候?qū)彙?/p>

以上人員屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的，待司法機關(guān)作出處理后，由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關(guān)或具有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀、政紀處分。對其他人員涉嫌犯罪的，由司法機關(guān)依法獨立開展調(diào)查。

(二)建議給予黨紀、政紀處分的人員(35人)。

1.史和平，江蘇省政府黨組成員、副省長，2008年4月至2013年2月分管安全生產(chǎn)工作，2013年12月至2014年7月臨時負責(zé)安全生產(chǎn)工作。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對蘇州市、昆山市及江蘇省安全監(jiān)管部門等履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

2.周乃翔，蘇州市委副書記、市政府黨組書記、市長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對蘇州市、昆山市及有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任不到位的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

3.盛蕾，蘇州市政府黨組成員、副市長，2012年7月至2013年6月分管安全生產(chǎn)。在分管安全生產(chǎn)期間，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，對蘇州市安委辦開展粉塵爆炸隱患專項治理工作中存在不到位的問題失察，組織、指導(dǎo)、督促全市開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

4.徐美健，蘇州市政府黨組成員、副市長，分管安全生產(chǎn)。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，組織、指導(dǎo)、督促開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不深入、不徹底，對分管部門未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

5.管愛國，昆山市委書記、昆山開發(fā)區(qū)黨工委書記。貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針政策不力，對昆山市政府及有關(guān)職能部門未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分，免職。

6.路軍，昆山市委副書記、市政府黨組書記、市長，昆山開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會主任。作為昆山市安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認真履行職責(zé)，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安全生產(chǎn)工作部署要求不力，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

7.張玉林，昆山市委常委、昆山開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會副主任，主持開發(fā)區(qū)日常工作。未認真履行職責(zé)，對安全生產(chǎn)工作不重視，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，組織領(lǐng)導(dǎo)全區(qū)安全生產(chǎn)工作不力，對開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位、隱患排查治理體系未建立、安全生產(chǎn)大檢查走過場等問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

8.湯土云，民建昆山市委主委、昆山市政府副市長，2012年6月至2013年5月分管安全生產(chǎn)、工業(yè)經(jīng)濟等工作。在分管安全生產(chǎn)工作期間履行領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不力，督促指導(dǎo)企業(yè)落實主體責(zé)任工作不到位，對有關(guān)部門落實粉塵爆炸隱患專項治理要求存在的嚴重疏漏的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級處分。

9.江皓，昆山市政府黨組成員、副市長，分管環(huán)境保護工作。履行崗位職責(zé)不力，對環(huán)境保護工作落實情況監(jiān)督檢查不到位，對昆山市環(huán)境保護部門工作存在的漏洞及監(jiān)管嚴重缺失等問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

10.黨建兵，昆山市政府黨組成員、副市長，分管安全生產(chǎn)。未認真履行職責(zé)，對昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作檢查指導(dǎo)不力，組織、指導(dǎo)、督促全市開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不到位，對昆山市安全監(jiān)管局未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

11.王向明，江蘇省安全監(jiān)管局黨組書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認真履行職責(zé)的問題失察，對蘇州及昆山市安全監(jiān)管部門安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

12.趙利復(fù)，江蘇省安全監(jiān)管局黨組副書記、副局長。2007年5月至2013年12月在分管安全監(jiān)管一處期間，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對分管部門開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作督促指導(dǎo)不到位，對基層安全監(jiān)管部門開展冶金、機械等工商貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理不全面、不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

13.曾憲華，江蘇省安全監(jiān)管局安全監(jiān)管一處黨支部書記、處長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對基層安全監(jiān)管部門開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作督促指導(dǎo)不力、跟蹤檢查不到位，對基層安全監(jiān)管部門開展冶金、機械等工商貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理不全面、不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

14.華仁杰，蘇州市安全監(jiān)管局黨組書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位,對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認真履行職責(zé)的問題失察，對昆山市安全監(jiān)管部門工作督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

15.韋鋒，蘇州市安全監(jiān)管局黨組成員、副局長，分管安全監(jiān)管二處。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，對分管部門未轉(zhuǎn)發(fā)上級有關(guān)鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作方案的問題失察，對分管部門和昆山市安全監(jiān)管局工作督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

16.陳路明，中共黨員，蘇州市安全監(jiān)管局安全監(jiān)管二處處長。工作失職，未轉(zhuǎn)發(fā)上級有關(guān)鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作方案;對昆山市安全監(jiān)管局工作督促指導(dǎo)檢查不力，對未發(fā)現(xiàn)中榮公司存在重大安全事故隱患的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。

17.張峻，昆山市安全監(jiān)管局黨組書記、局長。未認真履行職責(zé)，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級文件要求不力，未認真組織開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作，對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

18.劉志勇，昆山市安全監(jiān)管局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊黨支部書記、大隊長。工作失職，對鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不重視、執(zhí)法檢查不認真，檢查內(nèi)容不全面，未能發(fā)現(xiàn)中榮公司存在重大安全事故隱患。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

19.趙偉，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護局局長。工作失職，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級文件要求不力,未組織開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作，對近年來轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的金屬粉塵燃爆事故未吸取教訓(xùn)并重點防范，對分管領(lǐng)導(dǎo)和安全生產(chǎn)科、環(huán)保科等職能科室未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。

20.章為民，蘇州市消防支隊黨委委員、副支隊長，分管消防監(jiān)督、消防行政許可、法制和執(zhí)法規(guī)范化工作。2013年開展非法建筑專項治理工作不到位，對昆山市消防大隊專項治理工作中排查不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

21.祁建華，昆山市公安局黨委委員、副局長，分管消防大隊。對昆山市消防大隊和公安派出所的消防監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不力;對消防大隊在2013年組織開展的非法建筑專項治理工作中組織不嚴密、排查問題不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

22.黃曉輝，昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委副書記，2002年1月至2005年6月任昆山市消防大隊大隊長，負責(zé)滅火救援、防火監(jiān)督和消防審核等工作。在任昆山市消防大隊大隊長期間，對簡易程序?qū)徍斯ぷ鞫酱贆z查不力，對消防大隊在中榮公司4號廠房消防審核中未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

23.王東進，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局主任科員，2002年6月至2005年6月任昆山市消防大隊教導(dǎo)員，分管消防驗收工作。在任昆山市消防大隊教導(dǎo)員期間，對簡易程序驗收工作督促檢查不力，對消防大隊在中榮公司4號廠房消防驗收中未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

24.房林，昆山市消防大隊黨支部副書記、副大隊長兼防火監(jiān)督科科長，分管消防審核、專項整治、消防監(jiān)督工作。在2013年開展非法建筑專項治理工作中，未認真履行職責(zé)，督促、檢查不到位，對消防監(jiān)督員沒有排查出中榮公司4號廠房違規(guī)建設(shè)問題的情況失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

25.彭衛(wèi)平，昆山市公安局兵希派出所黨支部副書記、所長。對派出所日常消防監(jiān)管工作管理上有疏漏，未按規(guī)定健全消防管理相關(guān)制度，督促開展消防業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)不力，對派出所日常消防監(jiān)管工作不深入細致的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

26.馮仁新，蘇州市環(huán)境保護局黨組書記、局長。貫徹落實國家環(huán)境保護法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)內(nèi)設(shè)部門和昆山市環(huán)境保護局未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

27.蔣勐，蘇州市環(huán)境保護局黨組成員、副局長，分管環(huán)保監(jiān)察工作。對蘇州市環(huán)境監(jiān)察支隊、昆山市環(huán)境監(jiān)察大隊的工作指導(dǎo)、督促不到位，對分管部門未認真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

28.徐宇斌，昆山市環(huán)境保護局黨組書記、局長。貫徹落實國家環(huán)保法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)內(nèi)設(shè)部門未認真履行職責(zé)的問題失察，對未按規(guī)定完成對中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項目環(huán)保設(shè)施和2012年4號廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗收的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

29.汪咫，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和環(huán)境保護局副局長、昆山市環(huán)境保護局副局長，分管環(huán)?？?。對環(huán)?？票O(jiān)督檢查工作督促不力，對未按規(guī)定完成對中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項目環(huán)保設(shè)施和2012年4號廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗收的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

30.查傳正，中共黨員，昆山市環(huán)境保護局固體廢物管理科科長，2002年12月至2010年12月，歷任昆山市環(huán)境保護局開發(fā)監(jiān)督科科長、項目審批中心副主任兼項目審批科一科科長、環(huán)境監(jiān)察大隊大隊長。在負責(zé)環(huán)評和監(jiān)察工作期間，未認真履行職責(zé)，未按規(guī)定完成對中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項目環(huán)保設(shè)施和2012年4號廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗收。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

31.吳永明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護局環(huán)境監(jiān)察大隊副大隊長兼環(huán)境應(yīng)急中心主任，2003年9月至2007年1月任昆山市環(huán)境保護局監(jiān)察大隊二中隊隊長。在任二中隊隊長期間，工作失職，未發(fā)現(xiàn)和糾正2004年中榮公司擅建3、4號拋光車間未履行環(huán)評手續(xù)的問題。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。

32.盛雪東，昆山開發(fā)區(qū)黨工委委員、管委會副主任，2003年1月至2007年11月任昆山市建設(shè)局副局長，分管建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站。在任昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長期間，對其分管的建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站未能發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司4號廠房竣工驗收備案材料中缺少環(huán)保批復(fù)文件的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

33.王興龍，中共黨員，昆山市高新區(qū)規(guī)建局總工程師，2003年5月至2007年12月任昆山市建設(shè)局建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站站長。在任建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站站長期間，對中榮公司4號廠房竣工驗收備案材料中缺少環(huán)保批復(fù)文件的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

34.沈長根，昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委書記、副局長，2000年4月至2005年2月任昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長，分管昆山開發(fā)區(qū)圖審中心。在任昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長期間，對其分管的圖審中心對中榮公司4號廠房圖審審查把關(guān)不嚴、審查程序存在錯誤的問題失察。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

35.石相梅，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局圖審中心副主任。工作失職，對中榮公司4號廠房圖審應(yīng)將廠房火災(zāi)危險類別核準為乙類卻核準為戊類的問題審查把關(guān)不嚴，在審查程序上存在錯誤。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。

建議對江蘇省人民政府予以通報批評，并責(zé)成其向國務(wù)院作出深刻檢查。

(三)行政處罰及問責(zé)建議。

1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議江蘇省人民政府責(zé)成江蘇省安全監(jiān)管局對中榮公司處以規(guī)定上限的經(jīng)濟處罰。

2.建議江蘇省人民政府責(zé)成有關(guān)部門按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對中榮公司依法予以取締。

3.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，由江蘇省住房城鄉(xiāng)建設(shè)、安全監(jiān)管和環(huán)境保護部門對江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院、南京工業(yè)大學(xué)、江蘇萊博環(huán)境檢測技術(shù)有限公司、昆山菱正機電環(huán)保設(shè)備有限公司等單位和有關(guān)人員的違法違規(guī)問題進行處罰。構(gòu)成犯罪的，由公安司法機關(guān)進行查處，依法追究其刑事責(zé)任。

(一)嚴格落實企業(yè)主體責(zé)任，加強現(xiàn)場安全管理。各類粉塵爆炸危險企業(yè)不分內(nèi)外資、不分所有制、不分中央地方、不分規(guī)模大小，必須遵守國家法律法規(guī)，把保護職工的生命安全與健康放在首位，堅決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經(jīng)濟效益。必須堅決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《嚴防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》(安全監(jiān)管總局令第68號)，認真開展隱患排查治理和自查自改，要按標準規(guī)范設(shè)計、安裝、維護和使用通風(fēng)除塵系統(tǒng)，除塵系統(tǒng)必須配備泄爆裝置，一定要切記加強定時規(guī)范清理粉塵，使用防爆電氣設(shè)備，落實防雷、防靜電等技術(shù)措施，配備鋁鎂等金屬粉塵生產(chǎn)、收集、貯存防水防潮設(shè)施，加強對粉塵爆炸危險性的辨識和對職工粉塵防爆等安全知識的教育培訓(xùn)，建立健全粉塵防爆規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程和勞動防護制度。

(二)加大政府監(jiān)管力度，強化開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市都要深刻吸取事故教訓(xùn)，認真落實黨的十八屆四中全會關(guān)于全面推進依法治國的決定要求，強化依法治安，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實安全發(fā)展，堅持安全第一，切實解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟建設(shè)和社會發(fā)展中的“擺位”問題，堅守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資、上項目要嚴把安全生產(chǎn)關(guān)，對達不到安全條件的企業(yè)，堅決淘汰退出;要嚴厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護員工健康與安全;要切實理順開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管體制，建立健全安全監(jiān)管機構(gòu)，加強基層執(zhí)法力量;要切實解決對開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)企業(yè)放松監(jiān)管、大開綠燈、聽之任之的問題，嚴防安全監(jiān)管“盲區(qū)”。要提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)，提高履職能力，加強企業(yè)承擔(dān)社會責(zé)任制度建設(shè)，研究探索政府購買服務(wù)的方式，引入和培育第三方專業(yè)安全管理力量，指導(dǎo)企業(yè)加強安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題。

(三)落實部門監(jiān)管職責(zé)，嚴格行政許可審批。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市各有關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認真履行職責(zé)，把好準入和監(jiān)督關(guān)。安全監(jiān)管部門要準確掌握存在粉塵爆炸危險企業(yè)的底數(shù)和情況;加強安全培訓(xùn)工作，認真落實專項治理和檢查，嚴格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)及時消除隱患。公安消防部門要在消防設(shè)計審核、消防驗收中依法依規(guī)核定廠房的火災(zāi)危險性分類，依法對易燃易爆企業(yè)開展消防監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實消防安全主體責(zé)任，堅決依法查處火災(zāi)隱患和消防違法行為。環(huán)境保護部門要嚴格落實環(huán)境影響評價各項工作要求，嚴把除塵系統(tǒng)項目技術(shù)標準和竣工驗收關(guān)，加強對粉塵排放情況的檢查監(jiān)測。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門要規(guī)范廠房建設(shè)項目審查程序，嚴格審批和備案。有關(guān)部門要加強對中介機構(gòu)的監(jiān)管，確保中介機構(gòu)合法合規(guī)地開展建設(shè)項目設(shè)計、安全評價、環(huán)境檢測等業(yè)務(wù)，對弄虛作假和違法違規(guī)行為堅決查處，發(fā)揮好中介機構(gòu)的支撐作用。

(四)深刻吸取事故教訓(xùn)，強化粉塵防爆專項整治。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市及其有關(guān)部門要認真開展粉塵防爆專項整治工作，對轄區(qū)內(nèi)存在粉塵爆炸危險的企業(yè)進行全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎(chǔ)臺賬，將《嚴防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》宣貫到每個企業(yè)。要與“六打六治”打非治違專項行動緊密結(jié)合，借助專業(yè)力量，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查，重點查廠房、防塵、防火、防水、管理制度和泄爆裝置、防靜電措施等內(nèi)容，及時消除安全隱患，確保專項治理取得實效。對違法違規(guī)和不落實整改措施的企業(yè)要列入“黑名單”并向社會公開曝光，嚴格落實停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴厲追責(zé)的“四個一律”執(zhí)法措施，集中處罰一批、停產(chǎn)一批、取締一批典型非法違法企業(yè)。

(五)加強粉塵爆炸機理研究，完善安全標準規(guī)范。學(xué)習(xí)借鑒國外先進方法，建立粉塵特性參數(shù)數(shù)據(jù)庫，為修訂不同類型可燃性粉塵安全技術(shù)標準、粉塵爆炸預(yù)防提供科學(xué)依據(jù);加強與國際勞工組織及發(fā)達國家相關(guān)研究機構(gòu)交流，制定出臺《鋁鎂制品機械加工防爆安全技術(shù)規(guī)范》等標準規(guī)范;加強對可燃性粉塵企業(yè)生產(chǎn)工藝、安全生產(chǎn)條件、安全監(jiān)管等基礎(chǔ)情況的調(diào)查研究，建立可燃性粉塵重點監(jiān)管目錄，提出涉及可燃性粉塵企業(yè)安全設(shè)施技術(shù)指導(dǎo)意見;推廣采用濕法除塵工藝和機械自動化拋光技術(shù)，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效預(yù)防和堅決遏制重特大粉塵爆炸事故發(fā)生。

國務(wù)院江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故調(diào)查組。

閱讀23112舉報。

昆山事故調(diào)查報告篇四

20xx年4月28日八點班12點30分左右，xx煤業(yè)有限公司井下高爆4#、5#開關(guān)均出現(xiàn)故障不能合閘現(xiàn)象，副隊長xxx得知情況后，立即帶維修電工xxx趕到現(xiàn)場進行處理，在處理這一情況之前，已經(jīng)由跟班電工xxx把井下供電倒為單回路運行，13點30分高爆4#、5#開關(guān)處理好并能正常合閘，此時由于怕影響生產(chǎn)，井下還沒有恢復(fù)雙回路運行。

15點時，在四點班電工入井前，副隊長xxx安排四點班跟班電工xxx接班后將井下供電恢復(fù)為雙回路運行。xxx到達中央變電所后，就去進行操作，剛開始不知是操作哪一臺低壓kbz-400開關(guān)，導(dǎo)致1#kbz-630總饋電開關(guān)跳閘，此時全井下低壓停電，xxx立即將1#kbz-630低壓開關(guān)合閘，井下恢復(fù)了供電，后來又不知是在操作哪臺開關(guān)時，井下雙回路高壓均失電，地面變電所雙回路高壓均失電，查明后是魯溝開閉所1魯分、2魯分均跳閘。

這次停電時間為15點22分至15點35分，共計13分鐘，影響xx煤業(yè)井上下所有動力設(shè)備停止運行，通風(fēng)設(shè)施終斷。

1、停送電制度、倒閘制度落實不力，職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)不。

到位，電工沒有真正掌握供電系統(tǒng)技能。

2、跟班電工對井下供電系統(tǒng)不熟悉，供電線路模糊不清，導(dǎo)致誤操作。

3、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，跟班電工安全意識不強，操作內(nèi)容不清晰便去操作。

為了堅持事故處理的“四不放過”原則，不讓類似事故重復(fù)發(fā)生，特做以下安全防范措施。

1、事故原因未查清不放過。

針對這次事故的.發(fā)生，對跟班電工xxx進行教育，寫出事故經(jīng)過和書面檢查，問題查不清不得上班。

3、事故責(zé)任人和周圍群眾沒有受到教育不放過。

加強對機電隊所有職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，提高職工的安全意識和技術(shù)水平，嚴格落實電工崗位責(zé)任制及其他各種供電系統(tǒng)管理制度。

4、事故制定的切實可行的整改措施未落實不放過加強電氣設(shè)備管理，消除不安隱患，加強對井下各臺設(shè)備的保護試驗制度，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做到保護靈敏可靠。

杜絕各種違章行為和誤操作，制定嚴格的操作程序，認真檢查開源煤業(yè)供電系統(tǒng)井上下設(shè)備，發(fā)現(xiàn)隱患，及時處理。

xx煤業(yè)機電部20xx年4月30日。

昆山事故調(diào)查報告篇五

3、參與工程建設(shè)或生產(chǎn)的相關(guān)單位基本情況。

1、事故經(jīng)過和搶救情況；

2、人員傷亡或失蹤情況；

3、直接經(jīng)濟損失情況；

4、現(xiàn)場及后方應(yīng)急救援、善后處理情況。

分析、查明事故發(fā)生的直接原因、間接原因及其它原因，明確事故性質(zhì)。

1、根據(jù)責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同認定事故的直接責(zé)任、主要責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；

2、提出對事故責(zé)任單位的經(jīng)濟處罰建議；

3、提出對事故責(zé)任者的組織處理、紀律處分以及經(jīng)濟處罰建議。

1、總結(jié)事故發(fā)生單位和相關(guān)單位以及有關(guān)人員應(yīng)吸取的教訓(xùn)；

2、針對事故單位存在的問題，提出事故防范措施和整改建議。

昆山事故調(diào)查報告篇六

2、時間：上午6時30分。

3、地點：深圳xx18樓樓頂。

4、情況敘述：xx樓頂14號冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。

事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報，并在現(xiàn)場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。

我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現(xiàn)場。會議記錄參見附錄一。空調(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運作沒有受到影響。

我們已與hvc（4）進行詳細討論，并制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點。

夜間13時至早上7時，xx一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關(guān)冷卻塔也不必運轉(zhuǎn)。

操作員一般會關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板（見附錄二的'啟動電路圖）。根據(jù)圖中所示，正如4月21晚發(fā)生的那樣，一旦把選擇開關(guān)調(diào)至“關(guān)”的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設(shè)備便會斷電。

附錄三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內(nèi)部仍然清潔，而表面似乎嚴重?zé)龎摹＿@表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內(nèi)部的電路設(shè)備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實，照片上顯示了冷卻塔內(nèi)部控制器和開關(guān)設(shè)備的情況。

我們曾懷疑事故由雷電引起，但現(xiàn)已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。

根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，我們的結(jié)論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。

就短期來說，我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應(yīng)安裝“detex”鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機進行監(jiān)視。

從長遠來說，我們正在就使用ads組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。

姓名。

工作單位。

職務(wù)。

調(diào)查組。

職務(wù)。

調(diào)查組。

成員簽字。

昆山事故調(diào)查報告篇七

根據(jù)交通運輸部《關(guān)于開展20xx年全國交通運輸行政執(zhí)法評議考核工作的通知》（交政法發(fā)[20xx]94號）要求和《交通運輸行政執(zhí)法評議考核規(guī)定》（部令20xx年2號），結(jié)合我省交通運輸系統(tǒng)實際，制定本方案。

行政執(zhí)法評議考核是評價交通運輸行政執(zhí)法隊伍執(zhí)法工作情況，檢驗執(zhí)法部門和執(zhí)法人員是否正確行使執(zhí)法職權(quán)和全面履行法定義務(wù)的重要機制，是推行行政執(zhí)法責(zé)任制承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對進一步促進依法行政，提高交通運輸行政執(zhí)法水平和管理能力，具有重要意義。通過開展全系統(tǒng)行政執(zhí)法評議考核工作，全面系統(tǒng)地考查交通運輸各行業(yè)各地區(qū)行使行政執(zhí)法職權(quán)、履行法定義務(wù)的情況，通報不規(guī)范執(zhí)法案例，端正執(zhí)法人員執(zhí)法理念，規(guī)范執(zhí)法行為，整頓執(zhí)法作風(fēng)，保障交通運輸法律、法規(guī)、規(guī)章的正確實施，營造良好的法治交通環(huán)境。

本次評議考核以交通運輸行政許可工作為重點內(nèi)容，全面考評20xx年以來全省各級交通運輸部門和行政執(zhí)法機構(gòu)依法辦理行政許可，實施行政處罰、行政強制，處理舉報投訴、行政復(fù)議、行政訴訟、國家賠償、控告申訴案件，以及開展執(zhí)法監(jiān)督和執(zhí)法責(zé)任追究工作的情況。通過查閱20xx法治工作檔案、執(zhí)法制度建設(shè)文件和執(zhí)法案卷，按照《交通運輸行政執(zhí)法評議考核規(guī)定》，對全省交通運輸行政執(zhí)法部門和行政執(zhí)法人員行使行政執(zhí)法權(quán)和履行法定義務(wù)的情況進行考評。

行政執(zhí)法評議考核基本標準是：行政執(zhí)法主體合法；執(zhí)法內(nèi)容符合執(zhí)法權(quán)限，適用執(zhí)法依據(jù)適當；行政執(zhí)法行為公正、文明、規(guī)范；行政執(zhí)法決定的內(nèi)容合法、適當；行政執(zhí)法程序合法、規(guī)范；法律文書規(guī)范、完備。

評議考核實行百分制量化考核，具體評分標準以《交通運輸行政執(zhí)法評議考核工作督查評分表》明確的項目和內(nèi)容為準。各單位應(yīng)結(jié)合行業(yè)和地區(qū)實際，細化項目、量化指標，制定具體的自查評分標準。

此次全省交通運輸行政執(zhí)法評議考核工作采取行業(yè)及單位自評、廳重點抽查、部督導(dǎo)檢查相結(jié)合的方式進行。省道路運輸管理局、省水運管理局（地方海事局）、省公路路政管理總隊、省交通基建工程質(zhì)量監(jiān)督站和各市州交通運輸局分別組織本行業(yè)、本地區(qū)的自評工作。重點抽查工作由廳政策法規(guī)處組織實施，隨機確定部分基層行政執(zhí)法單位，分組進行抽查。在行業(yè)自評、省廳重點抽查的基礎(chǔ)上，根據(jù)交通運輸部督導(dǎo)檢查具體安排，隨時做好迎接部督導(dǎo)檢查準備工作。

（一）組織動員階段（5月份）

各地、各單位要按此方案，結(jié)合行業(yè)、地區(qū)和本單位實際，制定具體的評議考核工作實施方案，細化考核項目，明確考核范圍、程序、標準和組織方式、評分辦法、獎懲措施等，充分做好安排部署和動員工作，并于5月底前將評議考核具體實施方案報廳政策法規(guī)處。

（二）自評工作階段（6月至9月）

廳屬各行業(yè)主管單位、各市州交通運輸局負責(zé)組織本行業(yè)、本地區(qū)的自評工作，根據(jù)各自制定的評議考核實施方案開展自評工作，將自評結(jié)果在本行業(yè)、本地區(qū)范圍內(nèi)進行通報，對考評結(jié)果優(yōu)秀的單位予以表揚，對考評結(jié)果不達標的單位提出整改要求，特別是對于出現(xiàn)《交通運輸行政執(zhí)法評議考核規(guī)定》第十五條中不達標情況的要給予通報批評，限期進行整改。廳屬各行業(yè)主管單位、各市州交通運輸局要對本次評議考核情況進行歸納、分析、匯總，肯定成績，找出問題，提出進一步推進評議考核工作和依法行政工作的意見和建議，形成自評報告報廳政策法規(guī)處。

（三）抽查工作階段（7月至10月）

廳將組成檢查組，結(jié)合各地、各單位自評情況，隨機選擇基層執(zhí)法機構(gòu)進行抽查。抽查內(nèi)容主要包括自評工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和工作推行情況，以及基層執(zhí)法單位依法行政工作開展情況。組織領(lǐng)導(dǎo)和工作推進情況主要包括健全組織機構(gòu)、明確領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、落實工作人員、落實工作經(jīng)費、制定行政執(zhí)法評議考核的具體實施方案以及考核工作的開展情況。依法行政工作情況主要包括行政許可、行政處罰、行政強制、舉報投訴案件的辦理情況，規(guī)范性文件的清理及修訂情況，20xx年全省交通運輸行政執(zhí)法監(jiān)督檢查中存在問題的整改情況，法制宣傳教育的開展情況等。

抽查采取參與所在單位自評工作、走訪調(diào)查、抽查行政執(zhí)法案卷和工作臺帳等方式，綜合測評行政執(zhí)法部門的行政執(zhí)法情況和評議考核工作的開展情況，交流評議考核工作取得的經(jīng)驗和存在的問題。

（四）總結(jié)迎檢階段（7月至11月）。

抽查工作結(jié)束2周后，各檢查組向廳政策法規(guī)處提交本組評議考核工作報告，廳政策法規(guī)處將根據(jù)抽查情況，總結(jié)我省交通運輸行政執(zhí)法評議考核工作，將本次評議考核情況報交通運輸部，并在全系統(tǒng)內(nèi)進行通報，及時推廣評議考核中好的經(jīng)驗和做法，對評選為全省交通運輸行政執(zhí)法評議考核優(yōu)秀單位進行通報表彰。對評議考核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時予以糾正或責(zé)令限期整改，做好迎接部督導(dǎo)檢查的各項準備工作。

廳屬各行業(yè)主管單位在自評的基礎(chǔ)上，從交通運輸行政執(zhí)法成績突出、考評結(jié)果為優(yōu)秀的單位中，向省廳各推薦2個交通運輸部行政執(zhí)法評議考核優(yōu)秀候選單位，省廳從中向交通運輸部考核推薦執(zhí)法評議考核優(yōu)秀單位。省道路運輸管理局、省公路路政管理總隊向省廳推薦全省交通運輸行政執(zhí)法評議考核優(yōu)秀單位各10個，省水運管理局（地方海事局）、省交通基建工程質(zhì)量監(jiān)督站各推薦3個，各市州交通運輸局各推薦2個，省廳將根據(jù)自評和抽查情況，研究確定20xx年全省交通運輸行政執(zhí)法評議考核優(yōu)秀單位進行表彰。執(zhí)法評議考核推薦材料包括推薦表、執(zhí)法評議考核自評報告（附評分表）各一式兩份，于10月30日前報廳政策法規(guī)處。

（一）高度重視，嚴密部署。

執(zhí)法評議考核是開展執(zhí)法監(jiān)督的有效手段，是加強交通運輸行政執(zhí)法監(jiān)督，落實執(zhí)法責(zé)任制，規(guī)范執(zhí)法行為，促進依法行政的重要舉措。全省交通運輸行政執(zhí)法部門和單位要充分認識開展交通運輸行政執(zhí)法評議考核工作的重要性，加強領(lǐng)導(dǎo)、精心組織，明確專人負責(zé)，認真開展自評工作，做好迎接省廳重點抽查和交通運輸部督導(dǎo)檢查工作，確?？荚u工作的順利實施。

（二）突出重點，力求實效。

要以交通運輸行政許可工作實施情況為重點，本著實事求是、客觀公正、有錯必糾、獎罰分明的原則，全面考核行政執(zhí)法工作，確?？荚u工作取得實效。要深入調(diào)查研究，認真總結(jié)經(jīng)驗，查找存在的問題，提出改進的意見和建議。通過獎勵、整改、問責(zé)、糾錯等手段，提高評議考核的實際效果，促進嚴格執(zhí)法、公正執(zhí)法、文明執(zhí)法和優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

（三）著眼長遠，完善機制。

要結(jié)合此次考評工作不斷創(chuàng)新考評辦法，實行日常考評、階段考評與考評相結(jié)合，常態(tài)考評、動態(tài)考評和實時考評相結(jié)合，逐步完善行政執(zhí)法評議考核制度，建立長效機制，促進交通運輸行政執(zhí)法評議考核的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。

昆山事故調(diào)查報告篇八

地點：*公司氨氣庫東側(cè)倒渣場。

傷者：***.男.現(xiàn)年35歲，外包工農(nóng)用車司機，系*村人。

一、事故經(jīng)過：

*年*月1*日上午10點左右，常*拉著廢渣往氨氣庫東側(cè)渣場倒渣時，由于倒退過多，常*隨車溜下半坡、翻車、將其甩出車外，掉進灰渣堆中。被清渣人員李*救出后報告王經(jīng)理，王*立即安排生產(chǎn)部李*、辦公室樊*將其送往縣醫(yī)院和市二院搶救，確認為重傷。

二、事故原因分析：

1、農(nóng)用車司機常*，安全意識淡薄、麻痹大意且操作技術(shù)水平較差，導(dǎo)致車輛下滑。在*月1*日由車間主任趙*口頭通知過本人，氨氣庫東側(cè)渣場危險不能再倒渣，但常*還繼續(xù)往該處倒渣，是造成本次事故的主要原因。

2、分公司安全教育不夠、安全監(jiān)管不到位，勞務(wù)合同簽定不嚴謹，也是造成本次事故原因之一。

3、分公司生技科雖然在會議上強調(diào)過，氨氣庫東側(cè)渣場有險情不能再倒，但是此項工作責(zé)任落實不明確，監(jiān)管不到位。

4、二車間主任趙*接到會議安排雖然已口頭通知過常海中，但是未采取有效措施，設(shè)置明顯禁止標志和障礙，現(xiàn)場管理不到位。

5、專職安全員現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位。

三、事故性質(zhì)：

本次事故屬責(zé)任事故。

四、責(zé)任追究及處理結(jié)果：

1、農(nóng)用車司機常*，安全意識低，麻痹大意，操作失誤，應(yīng)負直接責(zé)任，但本人在事故中受重傷，不予追究。

2、分公司*經(jīng)理是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對其罰款5000元。

3、生產(chǎn)*副經(jīng)理監(jiān)管不到位，勞務(wù)協(xié)議簽定不嚴謹，應(yīng)負監(jiān)管責(zé)任，對其罰款4000元。

4、生技科李*對工作安排落實不到位，應(yīng)負監(jiān)管責(zé)任，對其罰款3000元，并給予行政警告處分。

5、車間主任趙*，對存在隱患未采取有效措施，應(yīng)負現(xiàn)場管理不到位的責(zé)任，對其罰款1000元，并給予撤職處分。

6、專職安全員王*，現(xiàn)場監(jiān)管不到位，應(yīng)負現(xiàn)場監(jiān)管責(zé)任，對其罰款1000元。

五、整改措施：

1、加強全員安全教育，牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主”的方針，深刻吸取本次事故教訓(xùn)，克服麻痹大意思想，提高安全防范能力。

2、對倒渣處設(shè)置明顯警示標志“嚴禁無關(guān)人員入內(nèi)”，設(shè)置安全防護設(shè)施。

3、渣場設(shè)專人管理，制定相關(guān)制度，禁止村民拾碳渣。

4、渣場周圍設(shè)置鐵絲網(wǎng)圍欄。

5、渣場安裝水泵、水管，防止渣物自燃。

6、嚴禁無關(guān)人員進入渣場。

7、修改和重新簽訂勞務(wù)協(xié)議。（由分公司簽訂）。

8、拉渣車倒渣要設(shè)鋼絲繩安全防護裝置。

9、協(xié)議所屬車輛，車況良好，應(yīng)符合車輛運行有關(guān)要求。

10、農(nóng)用車司機必須持證上崗。

11、車間防塵設(shè)施要充分利用，個人防護用品必須佩帶齊全。

12、嚴格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，職責(zé)分明，責(zé)任到人。

13、開展一次安全隱患大排查專項行動，徹底消除事故隱患，要列出隱患內(nèi)容，責(zé)任要落實到人，對整改結(jié)果要報安全部。

14、加強生產(chǎn)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理，采取各種有效防范措施，杜絕類似事故發(fā)生。

15、依據(jù)《安全生產(chǎn)法》規(guī)定，*分公司應(yīng)當設(shè)置安全管理機構(gòu)，并配備專職安全管理人員（不少于3人）。