最新醫(yī)?？刭M系統(tǒng)解決方案(5篇)

方案是從目的、要求、方式、方法、進度等都部署具體、周密，并有很強可操作性的計劃。優(yōu)秀的方案都具備一些什么特點呢？又該怎么寫呢？以下是小編精心整理的方案策劃范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫(yī)?？刭M系統(tǒng)解決方案篇一

醫(yī)?？刭M

目錄

1.軟件說明........................................................................................................................................3 2.統(tǒng)籌標準維護................................................................................................................................3 3.醫(yī)生站提示....................................................................................................................................4 4.醫(yī)生站超支查詢............................................................................................................................5 5.醫(yī)保辦月超支統(tǒng)計........................................................................................................................6 6.月度科室超值匯總查詢................................................................................................................9 7.醫(yī)保辦超支對比....................................................................................................................9

1.軟件說明

醫(yī)保控費模塊宗旨：在醫(yī)生站清晰提示給醫(yī)生醫(yī)?；颊吣壳暗慕y(tǒng)籌超支情況，醫(yī)生可以根據(jù)此情況對藥品和非藥品的開立進行一些必要的控制。

給醫(yī)院醫(yī)保辦提供一個明確的統(tǒng)籌超支報表，可以按照月統(tǒng)計，按照科室統(tǒng)計，可以按照進行統(tǒng)計。

2.統(tǒng)籌標準維護

根據(jù)識別碼，員工類別，結(jié)算類別維護醫(yī)保限額標準。一般醫(yī)院，統(tǒng)籌標準是固定的，系統(tǒng)在使用前會一次性導入，如果以后有新增的或修改的可以進行維護。

為了處理系統(tǒng)中有些患者沒有識別碼，維護時，會把識別碼維護成“n”,對應一個默認的限額。

省醫(yī)保轉(zhuǎn)出患者會在每月統(tǒng)計前進行相應的處理：患者統(tǒng)籌<=定額：定額=統(tǒng)籌。

3.醫(yī)生站提示

dll動態(tài)調(diào)用，在醫(yī)生站，右鍵菜單中，醫(yī)?；颊邥崾?/p>

4.醫(yī)生站超支查詢

單擊上圖“科室超支查詢”，可以查看當前在院患者超支情況。此菜單也可以掛在醫(yī)生站。

5.醫(yī)保辦月超支統(tǒng)計

3.1該統(tǒng)計后臺會每天自動統(tǒng)計當天醫(yī)保出院患者，在每個月的7號會自動匯總本月患者，因為每月結(jié)賬日期不定，在超支界面有按鈕“刪除無效患者”，用來刪除上個月召回的患者。

3.2一般醫(yī)院有的患者定額會有修改，該界面支持修改定額，自動更新超支及超支比例。會一并加入年末計算。紅色部分為定額，您可以進行修改，修改好需要保存，如果數(shù)據(jù)沒有保存，在關閉系統(tǒng)時，會自動提示修改的行號。

3.3可以修改患者類別”職工-退休”，在平常會遇到有些患者類別在結(jié)算過程中，醫(yī)保中心對人員類別進行了修改，而本地數(shù)據(jù)是無法進行修改的，所以加入此功能，修改后的患者定額、超支、超支比例都會相應的變化。

接上表

接上表

在界面中選中某一患者，省保患者不能進行此類修改，省醫(yī)保不會彈出右鍵修改菜單。

6.月度科室超值匯總查詢

7.醫(yī)保辦超支對比

統(tǒng)計標準: 1.比較上年和今年的同期數(shù)據(jù) 2.計算重癥患者人次，費用等 3.重癥患者定義 1萬以下超三倍定額 1萬以上超2倍定額

接上表

醫(yī)?？刭M系統(tǒng)解決方案篇二

社會醫(yī)療保險控制醫(yī)療費用不合理增長

方 案

一、醫(yī)療控費的必須性

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障的主要形式

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是社會保障的重要組成部分，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的具體形式，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度是構建社會主義和諧社會的重大舉措。黨和政府歷來高度重視城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障工作。自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，各級政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的投入逐年增加，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩(wěn)步提高，制度運行持續(xù)平穩(wěn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立與完善，對健全全民基本醫(yī)保體系、滿足群眾基本醫(yī)療保障需求、提高人民群眾健康水平、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理涉及政府、參保對象、定點醫(yī)療機構、經(jīng)辦機構，為城鄉(xiāng)居民提供質(zhì)優(yōu)、價廉、高效、可及的醫(yī)療服務，以及充分利用有限的醫(yī)保基金，努力為群眾提供較高水平的保障，維護各方合法權益成為醫(yī)保管理的重要內(nèi)容。

（二）醫(yī)療費用的快速增長給醫(yī)?；鸢踩珟砭薮笸{ 根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展及民生保障的需要，國家先后開展了基層醫(yī)療機構運行機制綜合改革及公立醫(yī)院改革，“總量控制、結(jié)構調(diào)整”為改革的主要目標。主要方法是藥

— 1 — 品集中招標采購，實行藥品零差價，調(diào)整醫(yī)療服務價格，總體不增加群眾負擔。

從目前運行的情況看，藥品價格是價了，藥品費用在醫(yī)療總費用中的比例大幅下降，但醫(yī)療總費用并沒有象當初制度設想的那樣保持總體平衡不增長，而是醫(yī)療服務價格提高，且醫(yī)療服務成為醫(yī)療機構唯一的利潤來源，大量購買醫(yī)療儀器設備，增大醫(yī)療服務供給，成為醫(yī)療機構普遍現(xiàn)象。醫(yī)療總費用快速增長的趨勢沒有得到有效控制，群眾的醫(yī)療費用負擔為斷增長，醫(yī)?；鹬С鰤毫Σ粩嗉哟?，基層面臨出險的風險。現(xiàn)階段，醫(yī)療費用的快速增長與醫(yī)?；鸬挠邢扌猿蔀楣芾碇械闹饕?，如何控制醫(yī)療費用不合理增長，成為醫(yī)保管理的重要課題。

二、醫(yī)療控制的主要措施

承辦機構將與醫(yī)保行政管理等相關部門、經(jīng)辦機構采取多種舉措，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長。

（一）以定點醫(yī)療機構協(xié)議管理為統(tǒng)領

與定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理，采取總額控制下的多種支付方式相結(jié)合混合支付方式。年度醫(yī)?；鹂傤~、醫(yī)療費用增幅、次均費用控制等指標均在協(xié)議中予以明確，對切實減輕患者看病就醫(yī)負擔，更好地維護人民群眾的切身利益，保證基金安全起到了決定性作用。

（二）切實加強醫(yī)療服務管理

以規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務效率、強化質(zhì)量安全管理、嚴格醫(yī)療技術臨床應用管理等為重點，加強醫(yī)療 — 2 — 服務管理，持續(xù)改善醫(yī)療服務，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，減輕患者就醫(yī)負擔，努力改善患者就醫(yī)感受。

1.推行臨床路徑管理。臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。臨床路徑由國家衛(wèi)計委或委托中華醫(yī)學會發(fā)布?；搓巺^(qū)要求各級各類定點醫(yī)療機構加大臨床路徑應用工作實施力度，進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面、專業(yè)及病種。至2017年底，二、三級醫(yī)院出院患者臨床路徑管理率分別達到70%、50%?；鶎俞t(yī)療機構診療項目也以臨床路徑表單為基礎，超出表單的診療項目一律不予支付。

2.嚴格執(zhí)行“三合理”規(guī)范。各級各類定點醫(yī)療機構全面落實省衛(wèi)計委制訂的“三合理”規(guī)范，堅持因病施治。貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定，采取處方負面清單管理，對抗菌藥物不合理應用，不規(guī)范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應用加強干預。同時要求優(yōu)先配備使用基本藥物和低價藥品，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，首選安全、有效、方便、價廉的適宜技術。要根據(jù)患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導患者再行其它同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復實施檢驗檢查；嚴格

— 3 — 整治“大檢查、亂檢查”，提高大型影像設備檢查的陽性率，二級及以上醫(yī)院大型x線設備檢查陽性率總體達50%以上，ct、mri檢查陽性率總體達60%以上，醫(yī)學影像診斷與手術后診斷符合率總體達90%以上。

3.實施檢查結(jié)果互認。根據(jù)江蘇省衛(wèi)生計生委《關于開展醫(yī)療機構間醫(yī)學檢驗檢查互認工作的指導意見》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2006〕45號）文件精神，只要檢驗檢查結(jié)果可靠、臨床確認不需再次檢驗檢查的項目，定點醫(yī)療機構間實行實行互認，不得重復檢查，增加群眾負擔及基金支出。

4.鼓勵開展日間手術。以省人社廳印發(fā)的《關于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發(fā)〔2012〕555號）為依據(jù)，結(jié)合淮陰區(qū)實際，合理確定病種價格，鼓勵定點醫(yī)療機構開展日間手術，持續(xù)縮短平均住院日。

5.實行部分病種同病同價。為配合分級診療制度實施，根據(jù)省衛(wèi)生計生委要求，積極探索在一、二級醫(yī)療機構間實行部分病種同病同價工作。在國家、省衛(wèi)生計生部門推薦的日間手術術種目錄內(nèi)，選擇三個一級手術病種，在一、二級定點醫(yī)療機構之間實行同病同價差別化支付。

6.合理控制收治病人數(shù)。一是出臺住院病人控制數(shù)。為規(guī)范參合人員住院管理，合理控制參保人群住院率，承辦機構將與定點醫(yī)療機構組織談判，合理確定收治病人數(shù)。二是嚴格把握收治標準。各定點醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行江蘇省衛(wèi) — 4 — 計委印制的《社區(qū)門診診療指南》，將符合條件的患者收治入院，不得降低收治門檻，將在門診可以治療的患者收住入院。三是加強稽查。要以意外傷害、腦梗塞、呼吸道感染性疾病為重點，嚴格醫(yī)療機構降低收治門檻收治病人的行為。

7.實行出院患者次均費用控制。為控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕患者負擔及基金壓力，對定點醫(yī)療機構出院患者次均費用增幅列入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。同時對同級醫(yī)療機構同病種患者出院患者的次均費用提出要求，即同級醫(yī)療機構同病種患者出院患者的次均費用不得超過該級別醫(yī)療機構出院患者次均費用的20%，超過部分基金不予以支付。

（三）嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務價格管理政策

要求各定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行藥品和醫(yī)療服務價格管理的各項法律、法規(guī)和規(guī)章制度，強化醫(yī)院內(nèi)部價格管理責任制。嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費價格及藥品價格公示制度、費用清單和查詢制度，完善計算機價格管理系統(tǒng)，增加收費透明度。要把規(guī)范醫(yī)療服務價格行為作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，建立健全醫(yī)療服務收費內(nèi)部監(jiān)控機制和管理制度，提高依法收費的自覺性。嚴禁自立項目收費、重復收費、分解收費、擅自提高收費標準等違規(guī)行為，尊重患者知情權，廣泛接受社會和群眾監(jiān)督。

（四）實行定點醫(yī)療機構年度基金總額控制

堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原因，科學做好收支預算管理。

— 5 — 1.門診實行全區(qū)基層醫(yī)療單位總額控制。在年度預算時，根據(jù)年度參保人數(shù)、基金結(jié)余及上一年度運行情況，加強預算管理，合理確定全區(qū)基層醫(yī)療機構門診基金規(guī)模，并嚴格在總額制度額度內(nèi)進行門診基金分配管理。

2.住院實行定點醫(yī)療機構總額控制。同門診預算一樣，區(qū)合管辦在年度預算時，根據(jù)年度參保人數(shù)、基金結(jié)余及上一年度運行情況，加強預算管理，合理確各定醫(yī)療機構門診基金規(guī)模，并嚴格在總額制度額度內(nèi)進行門診基金分配管理。

（五）切實規(guī)范績效工資分配管理

1.加強衛(wèi)生行風建設。要求各定點醫(yī)療機構深入貫徹落實《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》、《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》、《醫(yī)療機構從業(yè)人員違紀違規(guī)問題調(diào)查處理暫行辦法》等規(guī)范和規(guī)定。切實加強醫(yī)院文化建設和醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育，始終把患者的利益放在首位，培養(yǎng)良好的職業(yè)情操。進一步創(chuàng)新教育形式，宣傳先進典型與開展警示教育相結(jié)合，增強教育針對性和吸引力，特別要強化新進人員、重點崗位、敏感崗位職業(yè)規(guī)范教育和培訓，增強醫(yī)務人員遵紀守法、規(guī)范執(zhí)業(yè)意識，努力使遵守和執(zhí)行“九不準”成為廣大醫(yī)務人員的自覺行為。堅持廉潔行醫(yī)，嚴禁收受紅包和回扣，嚴肅查處違法違規(guī)行為。要建立和規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風檔案，落實醫(yī)德醫(yī)風考評、醫(yī)師定期考核和不良行為記錄等制度。要將醫(yī)務人員的診療行為納入醫(yī)院考核范圍，把 — 6 — 合理檢查、合理用藥、合理治療的執(zhí)行情況與醫(yī)務人員的評優(yōu)、評先、晉升職稱掛鉤。

2.完善績效工資分配指標體系。根據(jù)國家和我省有關文件要求，制定體現(xiàn)醫(yī)療機構公益性和崗位職責要求的績效考核指標體系，以服務質(zhì)量、服務數(shù)量、服務效率和群眾滿意度為核心，建立完善科學的績效考核制度和機制。要突出崗位職責履行、工作量、服務質(zhì)量、服務效率、行為規(guī)范、技術能力、費用控制、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度等考核指標，嚴格實施全員績效考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。嚴禁給醫(yī)務人員設定經(jīng)濟收入指標。建立健全醫(yī)務人員管理信息系統(tǒng)和考核檔案，記錄醫(yī)務人員基本信息、年度考核結(jié)果以及違規(guī)情況等，完善醫(yī)師服務不良行為記錄登記制度。

（六）加強基金稽核管理

在加強協(xié)議管理、規(guī)范醫(yī)療服務及行為等管理的同時，加強稽核工作，規(guī)范基金支出。

1.嚴格規(guī)范意外傷害基金支出。利用承辦機構自身網(wǎng)絡及專業(yè)優(yōu)勢，對意外傷害責任進行調(diào)查，排除由第三造成的意外傷害，減少基金不必要的支出。

2.規(guī)范老年人健康體檢費用支出。根據(jù)國家公共衛(wèi)生服務管理規(guī)范要求，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每年要對60周歲以上老年人進行健康體檢，體檢項目核定，費用從公共衛(wèi)生服務經(jīng)費中列支。加大基金支出力度，嚴厲查自一邊享受公共衛(wèi)生服務

— 7 — 補助經(jīng)費，一邊將體檢費用進行醫(yī)保報銷的行為。

3.規(guī)范保健保健管理費用支出。嬰幼作健康體檢、孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢等費用應由公共衛(wèi)生經(jīng)費補助的部分不得納入醫(yī)保報銷。

三、強化組織落實

（一）強化衛(wèi)生部門的監(jiān)管責任。加強定點醫(yī)療機構內(nèi)部管理、控制醫(yī)療費用不合理增長是醫(yī)改重要目標和任務，衛(wèi)生計生行政部門要切實加強組織領導，建立健全主要領導親自抓、分管領導直接抓、相關職能部門具體抓的組織責任體系，建立各司其職、各負其責的工作機制。要制定本地區(qū)加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理、控制醫(yī)療費用不合理增長的實施意見和方案，明確各級各類公立醫(yī)院控費目標及監(jiān)督考核細則，積極穩(wěn)妥推進落實。各級各類公立醫(yī)院承擔控制醫(yī)療費用不合理增長的主體責任，院長作為第一責任人要高度重視強化醫(yī)院內(nèi)部管理，嚴格各項規(guī)章制度，有序有效落實各項措施，努力緩解群眾看病就醫(yī)問題。

（二）加強與相關部門協(xié)調(diào)配合?？刂漆t(yī)療費用不合理增長是一項系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院內(nèi)部管理、補償機制改革、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務體格改革、人事分配制度改革等。承辦機構將充分運用省有關部門出臺的配套政策措施，積極主動協(xié)調(diào)、推動、參與各項改革，協(xié)同推進醫(yī)療服務價格綜合改革、醫(yī)保支付方式改革，加快建立分級診療制度，努力構建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療體系。充分發(fā)揮建立現(xiàn)代 — 8 — 醫(yī)院管理制度、理順醫(yī)療服務價格、落實財政投入政策、醫(yī)保引導調(diào)控等的協(xié)同作用，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院和醫(yī)務人員的行為，實現(xiàn)合理控費的目標。

（三）加大監(jiān)管力度。承辦機構與經(jīng)辦機構密切協(xié)作，切實履行對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管職能，積極探索科學的定點醫(yī)療機構監(jiān)管方式，建立考核問責機制。要加強定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用監(jiān)測，建立監(jiān)測指標體系，在綜合考慮醫(yī)療費用歷史情況、醫(yī)療服務需求增加情況、定點醫(yī)療機構功能定位和診療特點、物價情況等因素的基礎，科學測算，合理確定定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用控制的年度和階段性目標，以信息化為基礎，真實、準確、全面監(jiān)測醫(yī)療費用情況。

（四）健全公示制度。進一步完善醫(yī)療服務信息公布制度，按照分級公布、屬地公布、分類公布、定期公布的原則，選擇與人民群眾密切相關、容易理解的工作量、醫(yī)療質(zhì)量、門診次均費用、住院次均費用等方面的適宜指標信息，根據(jù)醫(yī)療費用指標監(jiān)測情況，按季度在當?shù)刂髁髅襟w或官方網(wǎng)站及時動態(tài)向社會公布，公布的醫(yī)療費用情況要有專項分析。定點醫(yī)療機構要全面落實醫(yī)療服務價格、藥品價格和醫(yī)療費用公示制度，接受廣大人民群眾監(jiān)督。

（五）營造良好氛圍。加強醫(yī)院內(nèi)部管理、改善醫(yī)療服務、控制醫(yī)療費用關系到群眾的切身利益，是改善民

— 9 — 生的重要舉措之一。各定點醫(yī)療機構要加強宣傳，向醫(yī)務人員和社會群眾宣傳控制醫(yī)療費用的重要意義與具體措施，努力把改革的理念轉(zhuǎn)化為醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務工作者的自覺行為。通過樹立“廉潔行醫(yī)、誠信服務”、控制醫(yī)療費用方面的先進典型等手段，引導醫(yī)療機構和醫(yī)務人員進一步強化以病人為中心的服務理念，切實減輕患者看病就醫(yī)負擔，共同維護廣大人民群眾的健康權益。

醫(yī)?？刭M系統(tǒng)解決方案篇三

社會醫(yī)療保險稽核方案

為充分發(fā)揮醫(yī)保基金的社會效益，維護以參保人為重點的各方權益，保證基本醫(yī)療保險基金安全，確保各項醫(yī)療保險政策準確執(zhí)行,必須加強包括社會醫(yī)療保險基金支出真實性、合理性在內(nèi)的醫(yī)?；斯ぷ?，制訂確實可行醫(yī)?；朔桨浮?/p>

一、稽核的必要性

隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，社會保障制度的日益健全，國家對基本醫(yī)療保險領域的投入逐年增加，社會保障水平不斷提高。與此同時，醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，甚至騙?，F(xiàn)象屢見報端，騙保手段不斷翻新，性質(zhì)愈加惡劣，問題越發(fā)嚴重。近期，江蘇、安徽等地的騙保案更是“聞名”全國，引起社會各界的高度關注，醫(yī)保監(jiān)管的責任屢屢被提及。醫(yī)療機構為了增加收入以補貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗、檢查等現(xiàn)象比較普遍，同時降低入院標準，小病大治，且入院后動輒做一些不必要的高、新、精項目檢查的現(xiàn)象屢見不鮮。小病大治，高精尖醫(yī)療技術濫用，參保患者盲目“點菜”，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)保基金時有發(fā)生。

面對定點不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來越大，對監(jiān)管人員的專業(yè)技術水平提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)保核查是監(jiān)管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象呼喚強有力的監(jiān)管，加強稽核便是保證基金合理支出與基金安全的迫切需要。

二、醫(yī)?；说脑瓌t

（一）依法合理

依據(jù)相關法律、法復、規(guī)章及其他規(guī)范性文件,遵循工作規(guī)程。

（二）客觀公正

以事實為,公平公對待稽核對象,正確履行職責。

（三）廉潔高效

遵守稽核紀律,優(yōu)化工作流程,提高工作量與效率。

三、稽核組織建設

目前，稽核工作主要由社會保險經(jīng)辦機構承擔，但隨著社會的發(fā)展，稽核工作的需要，越來越多的地方正在引進第三方—商業(yè)保險公司參與醫(yī)保稽核工作，甚至有的地方直接通過政府購買服務由具有資質(zhì)的保險公司第三方來承擔包括稽核在內(nèi)的社保醫(yī)療保險業(yè)務。

不管是社保保險經(jīng)辦機構還是第三方承擔稽核工作，都必須加強稽核隊伍建設，為稽核工作提供必要的條件。

稽核人員必須具體一定文化基礎與一定的專業(yè)知識，以滿足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核隊伍：具有大學專科以上學歷；具備醫(yī)學、財會、法律、計算機、統(tǒng)計分析等相關專業(yè)知識；掌據(jù)社會保險相關法律、法規(guī)和政策，熟悉醫(yī)療保險業(yè)務；取得開展社會保險核工作的相關證件?；巳藛T必須為稽核對象、舉報人保守秘密、保護個人隱私。

稽核組織要建立健全稽核工作制度，對稽核人員進行相關政策、管理制度及業(yè)務知識培訓。要為稽核人員配備電腦、攝像攝影及錄音等必須設施，以滿足稽核工作的需要。

四、稽核內(nèi)容、措施、方式

（一）基本療保險待遇稽核主要包括以下幾個方面： 1.兩定機構在就醫(yī)（購藥）管理、支付范圍、支付標準、費用結(jié)算情況。2.兩定機構履行服務協(xié)議的情況。

3.參保人享受待遇的資格與條件，以及遵守醫(yī)療保險就醫(yī)、購藥、醫(yī)療費用報銷等規(guī)定情況。

4.相關單位或個人涉嫌醫(yī)療保險欺詐的情況。

就目前實際情況而言，應重點檢查醫(yī)療機構違反《社區(qū)門診診療指南》降低入院門檻亂收治問題；違反醫(yī)療“三合理”規(guī)范及臨床路徑，不合理用藥、不合理治療、不合理檢查；冒用他人帳戶進行診療結(jié)算行為；違反價格政策超標準收費問題；虛增藥品、治療、檢查數(shù)量多收費行為；變通診療項目套取基金行為；違反住院管理制度，住院病人完成治療即回家不在院行為；采取各種惠民措施擾亂醫(yī)保個人與基金出資比例行為；掛床住院行為等。

（二）基本醫(yī)療保險待遇稽核主要包括三種類型: 1.日常辭核：按照核計劃定期對核對象進行稽核。2.專項稽核：針對一定時期內(nèi)存在的普遍或突出問題進行稽核。

3.舉報核：根據(jù)投訴舉報，對有關稽核對象進行稽核?；斯ぷ髦?，應做到事前、事中、事后全過程稽核。

（三）稽核方式

可采用以下方式獲取稽核信息或證據(jù)據(jù)：

1.實地稽核：到定點醫(yī)療機構,定點零售藥店或其他相關場所進行稽核。

2.書面稽核：根據(jù)稽核對象提供的相關書面材料進行稽核。

3.網(wǎng)絡稽核：利用社會醫(yī)療保險管理系統(tǒng)產(chǎn)生的診療結(jié)算數(shù)據(jù)進行稽核。4.約談稽核：利用與稽核對象進行當面了解、核實情況進行稽核。

5.第三方稽核：對異地就醫(yī)人員產(chǎn)生的醫(yī)療費用真實性可以通過購買第三方服務的形式，委托第三方對就醫(yī)材料及醫(yī)療費用的真實性進行稽核。

五、稽核的實施

（一）制訂工作流程

制訂科學、規(guī)范的流程，以保證稽核工作順利實施，保證稽核的公平、公正。

（二）確定稽核對象及內(nèi)容

依據(jù)稽核計劃、網(wǎng)絡監(jiān)測、投訴舉報、部門移交等渠道獲取的信息，確定核對對象及稽核內(nèi)容。

（三）制訂稽核工作方案

根據(jù)稽核對象及內(nèi)容，明確稽核要點、稽核依據(jù)、稽核方式，人員組成及分工、時間安排等。

（四）稽核工作通知

可視工作需要，提前通知或不通知。

（五）稽核實施

1.采用實地方式對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店或參保人實施稽核時，應通過查閱和調(diào)取材料、巡查現(xiàn)場詢問相關人員等方法進行查取證,作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。

2.采用書面方式對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店實施核時，應要求稽核對象提供所需書面材料進行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時，可結(jié)合采用實地方式實施稽核。

3.采用網(wǎng)絡方式對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行稽核時，可向稽核對象發(fā)送網(wǎng)絡監(jiān)測結(jié)果，通過稽核對象核實與反饋進行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時,可結(jié)合采用實地稽核方式、約淡稽核方式進行稽核。

4.采用網(wǎng)絡方式對參保人實施確核時，可結(jié)合用約談方式對參保人進行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時,可結(jié)合果用實地稽核方式進行稽核。

5.采用約談方式對定點醫(yī)療機構,定點零售藥店或參保人實施核時，應說明約淡的目的、被約談人的權利和義務，就有關事實況進行調(diào)查取證。

（六）調(diào)查取證

1.在查閱核資料時,對有關發(fā)現(xiàn)子以記錄和說明,填寫《社會保險稽核工作記錄表》

2.在收集證據(jù)時，對需要帶走或留存待查的核資料《包括病歷、處方、單據(jù)、賬簿、醫(yī)療保險憑證等)，應進行登記并出具材料清單，詳細寫明材料名稱、頁數(shù)(份數(shù))等內(nèi)容經(jīng)稽對象核對后簽字或章確認。

3.對需要作為活留存的資料，應進行復制或照相，注明來源和時間,并由稽核對象簽字或益章確認。拒不簽字或益章的，由核人員注明情況。對需留作證據(jù)的現(xiàn)場情況，應進行照相、錄音或錄像。

4.在調(diào)查詢問時，應制作社會保險稽核詢問筆錄，經(jīng)被詢問人確認無誤后在詢問筆錄上簽字，拒不簽字的，由稽核人員注明情況。

5.實施實地稽核或約淡時，稽核人員不應少于2人，并應向稽核對象出示有效核證件。

（七）結(jié)果告知與異議處理 1.稽核完成后，根據(jù)匯總分析所取得的信息、證據(jù)和資料等形成稽核論，并向稽核對象發(fā)出《社會保險稽核情況告知書》，說明稽核內(nèi)容與稽核結(jié)論，由稽核對象簽收，稽核對外拒不簽收的，采取留置送達。

2.稽核機構應對稽核對象提出有異議的書面意見，進一步核實或組織合議，并根據(jù)核實情況或合議結(jié)論，形成對異議的認定結(jié)果?；藱C構組織合議時，可邀相關專家，經(jīng)討論后形成異議處理結(jié)論，并填寫社會保險稽核合議記錄。

2.相關主管部門可獨立確認約異議問題，稽核機構可直接征詢其意見，形成異議處理結(jié)論，并予以記錄留存。

（八）結(jié)果處理與應用

稽核者應對稽核結(jié)果進行復核并形成處理意見發(fā)給給稽核對象；稽核對象對處理決定有異議的,按有關行政復議,政訴訟的規(guī)定執(zhí)行；對舉報投訴的，還應將核與處理結(jié)果告知舉報投源。

稽核機構應督促定點醫(yī)療機構、定點零售藥店根據(jù)核結(jié)果進行整改，并定期開展稽核工作分析并掌握動態(tài)，指導稽核工作的有效開展；同時將核情況報告給社會保險行政部門,作為完善政策的參考。

稽核結(jié)果應納入定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保人的成信管理。

（九）稽核材料整理歸檔。

六、完善稽核工作的配套政策、措施

（一）深化醫(yī)保結(jié)算辦法和支付方式改革

在總額控制按病種分值付費的基礎上，綜合考量各定點醫(yī)院的醫(yī)療服務水平、信息化管理程度以及醫(yī)?；疬\行情況等因素，積極探索按病種付費等更為先進的醫(yī)保結(jié)算辦法，提高醫(yī)保服務質(zhì)量，節(jié)約管理成本，能從源頭上減少醫(yī)院各種違規(guī)行為，以便于醫(yī)保稽核工作事半功倍。

（二）加快醫(yī)保信息化建設，提高監(jiān)管成效

在實現(xiàn)醫(yī)院費用清單等數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)實時同步，準確及時的信息來分析篩查，消除醫(yī)院醫(yī)生因信息優(yōu)勢而產(chǎn)生違規(guī)行為的道德風險。同時健全醫(yī)保智能監(jiān)控建設，提提高監(jiān)管效率，為稽核提供技術支撐。

（三）加強兩定機構協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療行為 醫(yī)保服務協(xié)議是醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構監(jiān)管的重要依據(jù)和抓手。要細化協(xié)議管理內(nèi)容，明確醫(yī)保病人就醫(yī)時醫(yī)院在各個環(huán)節(jié)的要求和責任；要突出管理的重點，對分解住院、掛床等違規(guī)行為要有明確的界限規(guī)定和處罰措施。

（四）加強稽核人才隊伍建設

醫(yī)?；耸且豁椉夹g性、政策性極強的工作。針對稽核人員，要加強醫(yī)療、醫(yī)保法律法規(guī)及政策培訓，不斷提升稽核人員的履職能力。要優(yōu)化稽核隊伍專業(yè)結(jié)構，滿足稽核工作的需要。醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)院既要監(jiān)管又要服務，要創(chuàng)新管理理念，正確樹立“監(jiān)管即服務”的觀念，增強服務意識，完善服務內(nèi)容，在管理中體現(xiàn)服務，在服務中加強管理，不斷提高醫(yī)?；斯ぷ鞯墓芾砗头账健?/p>

醫(yī)?？刭M系統(tǒng)解決方案篇四

社會醫(yī)療保險工作總結(jié)

今年以來，我市社會醫(yī)療保險工作以完善制度、強化管理、優(yōu)化服務為重點，確立了抓擴面、促繳費、嚴管理、穩(wěn)支出的工作思路，促使我市社會醫(yī)療保險覆蓋范圍不斷擴大，制度運行基本平穩(wěn)，基金收支平衡，切實保障了參保職工、群眾的基本醫(yī)療需求，得到了社會各界的高度評價?，F(xiàn)將有關工作情況總結(jié)匯報如下：

一、扎實工作，醫(yī)療保險工作全面推進

隨著我市醫(yī)療保障體系的不斷完善，基本醫(yī)療保險制度的穩(wěn)步推進，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、生育保險等醫(yī)療保險工作本著全面實行、穩(wěn)步推進模式和規(guī)范運作原則，嚴格執(zhí)行國家政策和上級有關文件精神，基金運行比較平穩(wěn)，保持了收支平衡、略有節(jié)余的良好勢頭，有效地保障了人民群眾的基本醫(yī)療需求，減輕了群眾的醫(yī)療費負擔，維護了廣大人民群眾的切身利益。

（一）加強醫(yī)?；鹫骼U力度，職工醫(yī)療保險擴面工作進展順利。一方面我們不斷加強職工醫(yī)保基金征繳力度，嚴格基金支付制度，確保了醫(yī)保基金收支平衡，2008年征繳基本醫(yī)療保險金xx萬元，支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費xx萬元，基金累計節(jié)余xx萬元；另一方面我們進一步加大職工醫(yī)療保險擴面力度，2008年，新增參保單位xx個，新增參

提高工作效能，促使整體工作向規(guī)范化、制度化邁進；另一方面我們不斷轉(zhuǎn)變觀念，轉(zhuǎn)變對管理對象的認識，把定點醫(yī)療單位看作既是管理對象更是服務對象，進一步提高了醫(yī)保隊伍的整體素質(zhì)，起到了良好的社會效果。

（二）以制度為依托，進一步強化中心內(nèi)部管理。我市醫(yī)療保險基金總量大，參保人員多，只有在完善制度、強化管理、優(yōu)化服務上下功夫，才能確?；鸬陌踩\行。在中心的日常工作中，通過抓住工作中 “管理”和“服務”兩個重點，在社會上樹立了醫(yī)保中心工作高效、服務到位、廉潔奉公的良好形象。

一是堅持財務管理制度。嚴格執(zhí)行“收支兩條線”財會管理制度，按時足額將征收的醫(yī)保基金繳入財政專戶。在醫(yī)?；鸸芾砩戏止っ鞔_，從嚴管理，責任到人，崗位層層把關，相互監(jiān)督，相互制約，有效得杜絕了違規(guī)違紀行為的發(fā)生，增強了中心人員的事業(yè)心和責任感。

二是堅持政務公開制度。在日常工作中我們注重宣傳工作，通過印發(fā)宣傳資料等形式，重點介紹各類醫(yī)療保險的繳費基數(shù)、繳費比例、報銷范圍、報銷比例等與參保職工群眾切身利益密切相關的內(nèi)容，讓群眾了解政策，清清楚楚繳費，明明白白報銷，在費用報銷中實行電腦結(jié)算，做到了報銷公平、公開、公正。

三是堅持崗位責任制度。中心下屬各科室、各崗位都明

中專學生參保涉及人員多，參保難度大，我市針對大中專院校學生這個較大的參保群體，前期出臺了《關于進一步做好在校大中專學生參加xx市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》（x人勞社?2008?62號）、《致大中專學生一封信》、《大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策解答》、《大中專學生參保宣傳要點》等文件和宣傳材料，為大中專學生參保工作的順利推進奠定了基礎。另外高校涉及面大，學校管理嚴格，參保工作極難開展，中心人員克服種種困難，積極與高校取得聯(lián)系，并多次上門開展政策宣傳工作。在9月份，我們放棄周末休息時間，利用xx高校新生報道，主動前去現(xiàn)場宣傳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策，當場有30%的新生參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，為大中專學生參保工作營建了良好開端。

（三）構建平臺，全面鋪開（城鎮(zhèn)居民參保工作）。11月份，我市召開了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險推動會，以全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處為平臺，專門設立宣傳咨詢、參保繳費機構，群眾可以到轄區(qū)居委會方便快捷的辦理參保手續(xù)。

（四）逐家登記，全員參保（低保人員參保工作）。城鎮(zhèn)低保人員參保工作是我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的一項重要內(nèi)容，我們積極協(xié)調(diào)民政部門開展低保對象的參保工作，逐家登記，確保低保家庭一個不漏全部參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，使他們都能享受到社會的關懷、政府的溫暖。

四、積極探索長效管理機制，強化基金監(jiān)管，確保實事

范運作流程，為參保人員提供良好的就醫(yī)環(huán)境。

五、下一步工作打算

一年來，由于采取了一系列行之有效的措施和方式方法，強化了內(nèi)部管理，完善了工作機制，倡導了無私、奉獻、實干的創(chuàng)業(yè)精神，極大地調(diào)動了中心人員的工作積極性，各項工作均有了較大提高。在下步工作中，我們將注重做好以下幾方面工作：

（一）加強醫(yī)保政策的研究探索。居民醫(yī)保做為一項新內(nèi)容，一方面籌資標準、享受待遇還與參保居民期待差距很大，另外相關政策、辦事程序等需要進一步調(diào)整，結(jié)合我市的實際情況，我們將積極研究探索大中專學生門診統(tǒng)籌管理等各項政策辦法，使我市的居民醫(yī)保政策更趨合理。

（二）進一步加強宣傳工作。繼續(xù)加大醫(yī)療保險相關政策宣傳力度，學習兄弟縣市的成功經(jīng)驗，不斷豐富宣傳內(nèi)容，創(chuàng)新和改進宣傳形式及手段，幫助參保人員了解的相關政策和辦事程序，進一步擴大宣傳覆蓋面，優(yōu)化參保結(jié)構，使基本醫(yī)療保險工作達到黨和政府的要求，滿足廣大群眾的期望。

（三）推進醫(yī)保體系誠信建設。下一步將誠信建設作為日常管理的重要內(nèi)容，從基礎管理、協(xié)議履行情況、公眾信譽等方面加強定點醫(yī)院、零售藥店誠信建設，督促定點醫(yī)院、零售藥店不斷規(guī)范其醫(yī)療服務行為，確保城鎮(zhèn)職工用藥治療

醫(yī)保控費系統(tǒng)解決方案篇五

總額預付制下的控費減負

公立醫(yī)院改革試點工作啟動以來，為配合上海市醫(yī)保支付制度改革，上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院率先參加了上海市三甲醫(yī)院醫(yī)?？傤~預付試點工作，力求合理、有效地使用有限的醫(yī)保資金為更廣大的醫(yī)?；颊叻眨鉀Q群眾“看病難、看病貴”。

醫(yī)療機構如何把醫(yī)療費用控制在一個相對合理的范圍，是醫(yī)院必須重視并落實的關鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)保費用總額預付制是控制醫(yī)療費用過快增長的主要手段，通過嚴控藥占比、耗材比等手段將醫(yī)院由粗放型擴展引向精細化、專業(yè)化建設。較之現(xiàn)行的按服務項目付費的醫(yī)保支付方式，總額預付加強了對醫(yī)療行為的控制，對醫(yī)療機構開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務項目等弊端進行了較為有效的遏制。我院自2009年始就作為上海市試點總額預付制的醫(yī)院之一開展此項改革的實踐，在醫(yī)保支付方式改革中探索了一套較為有效的方法。

科主任是科室總控第一責任人

工作開始之初，醫(yī)院就建立了“院領導-科主任-醫(yī)保專管員”組織架構，成立改革試點領導小組，院長任組長，科主任是科室總量控制第一責任人；設立科室醫(yī)保專管員協(xié)助科主任加強科室醫(yī)保管理，傳達政策、分析數(shù)據(jù)；實行總預算、季度預算、月度預算制度，進行月考核、季通報、年結(jié)算全程監(jiān)管，保證服務質(zhì)量與服務人次。

在管理過程中，醫(yī)院通過多項培訓來保證此項改革的專業(yè)化與規(guī)范化，如組織科室醫(yī)保專管員進行醫(yī)保政策培訓，使其掌握各項醫(yī)保政策，并傳達給科室其他醫(yī)生，從而完善院、科二級管理。

為方便臨床科室能及時完整地了解本科室的費用執(zhí)行情況和均次費用等指標完成情況，醫(yī)院重點開發(fā)了“醫(yī)院醫(yī)保信息查詢和分析系統(tǒng)”軟件。該系統(tǒng)的特點是能及時準確地統(tǒng)計全院及每個科室的醫(yī)保總費用和各項醫(yī)保指標，科室人員如科主任、醫(yī)保專管員都有相關查詢權限，通過醫(yī)院內(nèi)、外網(wǎng)都可以進行相關信息的查詢。每月定時給各科科主任發(fā)送醫(yī)保月報表及各類整改意見表。這些全過程精細化管理措施的應用目的是使各科室能更好地掌握醫(yī)保執(zhí)行情況，及時調(diào)整費用結(jié)構。

多項措施嚴控醫(yī)療費用

首先，落實臨床路徑和單病種質(zhì)量管理。目前，我院有7個?？啤?1個病種實施臨床路徑、單病種管理，相關病種的平均住院天數(shù)、平均住院費用有了較大幅度的持續(xù)下降。例如，2008~2010年，肺炎、社區(qū)獲得性肺炎病人的平均住院天數(shù)從15.87天降至12.84天，平均住院費用從12664元降至10368元。

其次，推廣日間手術。我院制定了《仁濟醫(yī)院日間手術試點方案》，試點科室包括骨科、眼科、五官科、血管外科等。此外，我們還將腹腔鏡膽囊切除術、甲狀腺良性腫塊和關節(jié)鏡手術納入日間手術病種；為保證醫(yī)療安全，對患有手術相對禁忌的心血管、呼吸、肝、腎等疾病，有潛在危及生命的糖尿病、不穩(wěn)定性心絞痛、有癥狀的哮喘等疾病的患者和小于6月的嬰兒、大于70歲的老人等不安排日間手術；嚴格手術醫(yī)師資質(zhì)準入，日間病人收治和手術必須由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）負責；嚴格術后觀察，建立術后電話隨訪制度，確?；颊叱鲈汉蟮尼t(yī)療安全，通過格式化病史模板，減輕醫(yī)生工作量。同時，實施腫瘤規(guī)范化治療，推廣開展“日間化療”。

第三，優(yōu)化服務流程和服務模式。開展普通門診分時段預約制；推行“先診療、后付費”模式，實行“自助掛號”和“銀醫(yī)合作一站式預儲值自助收費”；在門診大廳設立便民服務中心，為病人提供一站式報告查詢、檢查預約等服務，利用上海信息預約平臺，每周提供250個專家號源；開展急診分級分診管理，根據(jù)病人的主訴及主要癥狀和體征，在急診預檢時先由醫(yī)護人員進行初檢，分清疾病的輕重緩急及所屬科室，安排救治程序，并通過分診疏導管理，暢通診療通道，如重癥分流綠色通道；實施同級醫(yī)院間的檢查，包括對患者進行的血液、影像、病理等的檢查項目，檢驗結(jié)果互認，借助“醫(yī)聯(lián)工程”共享外院檢查報告，避免重復檢查；開設以疾病、器官為紐帶的多學科聯(lián)合門診；參與社區(qū)慢性病健康管理，與一、二級醫(yī)院施行雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢，并為其提供技術支持和指導。

第四，嚴格控制高值耗材和藥品支出。進行“陽光采購”，嚴格按照衛(wèi)生部招標價格進行收費；配合上海市醫(yī)保局相關改革措施，高值耗材統(tǒng)一采用新醫(yī)保代碼，并嚴格在上海市醫(yī)保局有編碼的耗材目錄下進行采購和收費。

此外，加強藥品管理，實行“一品兩規(guī)”，即醫(yī)療機構同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型均不得超過兩種。抗菌藥物分級管理，嚴格執(zhí)行新藥論證制度，優(yōu)先考慮國內(nèi)知名品牌，確保藥品質(zhì)量。利用信息手段，對特殊使用的抗菌藥、抗腫瘤藥、高價藥、異常用量藥等藥品重點進行同比、環(huán)比監(jiān)控，排出使用數(shù)量和總金額的前20位。臨床藥師參與患者治療，實施不合理處方點評和整改制度。

改革難度仍然不小

施行醫(yī)?？傤~預付試點以來，醫(yī)院各項醫(yī)?？己酥笜嗣猩虾Ｊ腥夅t(yī)院前列，醫(yī)保資金2010年結(jié)余2501萬元（全市三級醫(yī)院平均超額3.19%）。同時，2010年醫(yī)保門急診診療病人159萬人次，同比增長5.31%；醫(yī)保出院病人同比增長4.81%；醫(yī)保病人醫(yī)療費用中，病人負擔占32.38%，其中自費項目15.16%，分類自負17.22%，自費病人中病人負擔占39.67%（兩項指標均低于全市三級醫(yī)院統(tǒng)計指標）。

但是，醫(yī)院也遇到了許多問題，感到了改革的難度。

首先，與過去市醫(yī)保辦考核醫(yī)院各項醫(yī)保小指標相比，醫(yī)院雖然有了對醫(yī)保總量宏觀調(diào)控的能力，不再單純地為做好指標而控制醫(yī)保費用。但是，醫(yī)院要通過調(diào)整費用結(jié)構來節(jié)省醫(yī)保費用，增加的工作量很大。例如病人都希望用最好的儀器來檢查身體，同樣的膽囊結(jié)石，超聲就可以診斷，不一定需要做ct，但醫(yī)生要向病人說通這一點，卻需要花費大量的時間。這些都是額外的勞動，而且管理工作的難度也大大增加。因為只有對科室和醫(yī)生個人的激勵和制約措施得當，才能既保障患者的利益，又保障科室的利益，試點改革才能順利進行。

其次，醫(yī)保預付制是醫(yī)保支付方式的改革，如面向全市推廣，可能會遇到如下制約因素：由于總量預付的支付方式通常做法是當醫(yī)院全年實際發(fā)生的費用小于預定總量時，醫(yī)保經(jīng)辦機構會按實撥付。而如果實際費用超過預定總量，費用則由醫(yī)院自己承擔。在這種支付體制下，醫(yī)院從自身利益出發(fā)，必須在總預算額內(nèi)精打細算，控制過度醫(yī)療服務，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下努力降低成本。如果醫(yī)保預付總量測算不好，醫(yī)院在難以為繼的情況下，就可能出現(xiàn)拒絕接收病人，或選擇性收治病人的現(xiàn)象。

另外，現(xiàn)在試點醫(yī)院對貴重藥品和貴重耗材的控制可能會使病人流向非試點醫(yī)院，而一旦全市推廣，將面臨病人重新選擇就診醫(yī)院的問題。此外，隨著全面推廣，市政府對試點醫(yī)院的獎勵將被取消，要保持醫(yī)院改革的熱情和動力必須有長效機制。

第三，醫(yī)保改革是一項系統(tǒng)工程，難度很大，政府定位需準確。許多醫(yī)院希望政府以購買服務的方式進行改革，以緩解醫(yī)患之間的矛盾。