方案是從目的、要求、方式、方法、進(jìn)度等都部署具體、周密，并有很強(qiáng)可操作性的計(jì)劃。大家想知道怎么樣才能寫(xiě)一篇比較優(yōu)質(zhì)的方案嗎？下面是小編為大家收集的方案策劃書(shū)范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)篇一

患者安全類(lèi)指標(biāo) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo) 醫(yī)院運(yùn)行管理類(lèi)指標(biāo)

圖：三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)框架

一、住院死亡類(lèi)指標(biāo)（inpatient mortality indicators）

（一）住院總死亡率（total inpatient mortality）。表達(dá)方式:

住院總死亡患者人數(shù)住院總死亡率??100% 同期出院患者總?cè)舜?/p>

（二）新生兒患者住院死亡率（neonatal mortality）。1.新生兒患者總住院死亡率 表達(dá)方式： 新生兒患者住院死亡人數(shù)新生兒患者總住院死亡率??100%

同期新生兒患者出院人次2.新生兒手術(shù)患者住院死亡率 表達(dá)方式： 新生兒手術(shù)患者新生兒手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期新生兒手術(shù)患者出院人次住院死亡率3.新生兒非手術(shù)患者住院死亡率 表達(dá)方式： 新生兒非手術(shù)患者新生兒非手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期新生兒非手術(shù)患者出院人次住院死亡率4.新生兒患者出生體重分級(jí)住院死亡率（1）出生體重≤750克的新生兒患者住院死亡率 表達(dá)方式： 2

出生體重?750克的新生兒出生體重?750克的患者住院死亡人數(shù)??100% 同期出生體重?750克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次

（2）出生體重751-1000克的新生兒患者住院死亡率 表達(dá)方式： 出生體重751?1000克的出生體重751?1000克的新生兒患者住院死亡人數(shù)??100%

克的同期出生體重751?1000新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次

（3）出生體重1001-1800克的新生兒患者住院死亡率 表達(dá)方式： 出生體重1001?1800克的出生體重1001?1800克的新生兒患者住院死亡人數(shù)??100%

同期出生體重1001?1800克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（4）出生體重≥1801克的新生兒患者住院死亡率 表達(dá)方式： 出生體重?1801克的新生兒出生體重?1801克的患者住院死亡人數(shù)

??100% 同期出生體重?1801克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（5）新生兒醫(yī)院感染患者住院死亡率 表達(dá)方式： 3

發(fā)生醫(yī)院感染的新生兒新生兒醫(yī)院感染患者患者住院死亡人數(shù)??100% 同期發(fā)生醫(yī)院感染的住院死亡率新生兒患者出院人次

（三）手術(shù)患者住院死亡率（mortality of surgical patients）。1.手術(shù)患者總住院死亡率 表達(dá)方式： 手術(shù)患者住院死亡人數(shù)手術(shù)患者總住院死亡率??100% 同期手術(shù)患者出院人次

2.手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率（1）手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率 表達(dá)方式： 手術(shù)患者圍手術(shù)期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次住院死亡率（2）擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率 表達(dá)方式： 擇期手術(shù)患者圍手擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)??100%

同期擇期手術(shù)患者出院人次術(shù)期住院死亡率（3）麻醉分級(jí)（asa分級(jí)）圍手術(shù)期住院死亡率 表達(dá)方式： 指定asa分級(jí)手術(shù)患者asa分級(jí)圍手術(shù)圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)

??100% 同期進(jìn)行指定期住院死亡率asa分級(jí)的手術(shù)例數(shù) 4

3.手術(shù)并發(fā)癥患者住院死亡率 表達(dá)方式： 發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的手術(shù)并發(fā)癥患者手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期發(fā)生

手術(shù)并發(fā)癥的住院死亡率手術(shù)患者出院人次4.重點(diǎn)手術(shù)住院死亡率（1）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（cabg）患者住院死亡率（icd-9-cm-3：36.1）表達(dá)方式： 接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)死亡的住院患者人數(shù)??100% 同期接受冠狀動(dòng)脈旁路患者住院死亡率移植術(shù)后出院患者人次（2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（pci）患者住院死亡率（icd-9-cm-3：36.06, 36.07）表達(dá)方式： 接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療住院死亡的患者人數(shù)??100%

同期接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者住院死亡率治療后出院患者人次

（3）腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率（icd-9-cm-3：01.24，01.39，01.5）表達(dá)方式： 5

接受腦血腫清除術(shù)后腦血腫清除術(shù)住院死亡的患者人數(shù)

??100% 同期接受腦血腫患者住院死亡率清除術(shù)后出院患者人次（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦住院死亡率（icd-9-cm-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后剖宮產(chǎn)手術(shù)住院死亡的產(chǎn)婦人數(shù)??100% 同期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后產(chǎn)婦住院死亡率出院的產(chǎn)婦人次（5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率（icd-9-cm-3：81.51，81.52）表達(dá)方式： 接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院死亡的患者人數(shù)??100% 同期接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率后出院患者人次（6）心臟瓣膜置換術(shù)患者住院死亡率（icd-9-cm-3：35.21-28）表達(dá)方式： 接受心臟瓣膜置換術(shù)后心臟瓣膜置換術(shù)住院死亡的患者人數(shù)??100%

同期接受心臟瓣膜置換術(shù)后患者住院死亡率出院患者人次 6

（四）重點(diǎn)病種住院死亡率（mortality of diseases）。1.創(chuàng)傷性顱腦損傷患者住院死亡率（icd 10: s06）表達(dá)方式： 創(chuàng)傷性顱腦損傷創(chuàng)傷性顱腦損傷患者住院死亡人數(shù)??100%

同期創(chuàng)傷性顱腦損傷患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（icd 10：i21.0-i21.3，i21.9）表達(dá)方式： 急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人數(shù)

?100%? 同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.腦出血患者住院死亡率（icd 10：i60、i61、i62）表達(dá)方式： 腦出血患者住院死亡人數(shù)腦出血患者住院死亡率??100% 同期腦出血患者出院人次 4.消化道出血患者住院死亡率（icd 10:k92.2）表達(dá)方式： 消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人數(shù)??100% 同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.腦梗塞患者住院死亡率

（icd 10:i63）表達(dá)方式： 7

腦梗塞患者住院死亡人數(shù)腦梗塞患者住院死亡率??100%

同期腦梗塞患者出院人次6.敗血癥患者住院死亡率（icd 10: a40-a41）表達(dá)方式： 敗血癥患者住院死亡人數(shù)敗血癥患者住院死亡率??100%

同期敗血癥患者出院人次

（五）惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（mortality of cancer）。1.腎惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（icd 10：c64）表達(dá)方式： 腎惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的腎惡性腫瘤患者人數(shù)?100%?

同期手術(shù)后出院的腎惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率2.肝惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（icd 10：c22）表達(dá)方式： 肝惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的肝惡性腫瘤患者人數(shù)??100%

同期手術(shù)后出院的肝惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率3.肺惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（icd 10：c34）表達(dá)方式： 肺惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的肺惡性腫瘤患者人數(shù)??100% 同期手術(shù)后出院的肺惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率 8

4.胃惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（icd 10：c16）表達(dá)方式： 胃惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的胃惡性腫瘤患者人數(shù)??100% 同期手術(shù)后出院的胃惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率5.直腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（icd 10：c20）表達(dá)方式： 手術(shù)后住院死亡的直腸直腸惡性腫瘤手術(shù)惡性腫瘤患者人數(shù) ??100% 同期手術(shù)后出院的患者住院死亡率直腸惡性腫瘤患者人次6.結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（icd 10：c18）表達(dá)方式： 手術(shù)后住院死亡的結(jié)腸結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)惡性腫瘤患者人數(shù) ??100% 同期手術(shù)后出院的結(jié)腸患者住院死亡率惡性腫瘤患者人次

（六）重返手術(shù)室再次手術(shù)患者住院死亡率（mortality of patients with return to or）。表達(dá)方式： 9

重返手術(shù)室再次手術(shù)重返手術(shù)室再次手術(shù)患者住院死亡人數(shù)??100%

同期發(fā)生重返手術(shù)室再次

患者住院死亡率手術(shù)的出院患者人次

（七）重點(diǎn)手術(shù)麻醉分級(jí)（asa分級(jí)）住院死亡率（mortality of operations classified by asa）。分級(jí)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者住院死亡率（icd-9-cm-3：36.1）表達(dá)方式： 指定asa分級(jí)冠狀動(dòng)脈旁路asa分級(jí)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后住院死亡患者人數(shù)??100%

分級(jí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者住院死亡率

（icd-9-cm-3：36.06, 36.07）表達(dá)方式： 指定asa分級(jí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈asa分級(jí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進(jìn)行指定asa分級(jí)介入治療患者住院死亡率經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療例數(shù)

分級(jí)腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率（icd-9-cm-3：01.24、01.39、01.5）表達(dá)方式： 10

指定asa分級(jí)腦血腫清除術(shù)asa分級(jí)腦血腫清除術(shù)后住院死亡患者人數(shù) ??100%

分級(jí)剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦住院死亡率（icd-9-cm-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 指定asa分級(jí)剖宮產(chǎn)asa分級(jí)剖宮產(chǎn)手術(shù)手術(shù)后住院死亡產(chǎn)婦人數(shù)

??100% 分級(jí)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率（icd-9-cm-3：81.51，81.52）表達(dá)方式： 指定asa分級(jí)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后asa分級(jí)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院死亡患者人數(shù)??100%

分級(jí)心臟瓣膜置換術(shù)患者住院死亡率（icd-9-cm-3：35.21-28）表達(dá)方式： 指定asa分級(jí)心臟瓣膜置換術(shù)后asa分級(jí)心臟瓣膜置換術(shù)住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進(jìn)行指定asa分級(jí)患者住院死亡率心臟瓣膜置換術(shù)例數(shù) 11

二、重返類(lèi)指標(biāo)（patients return indicators）

（一）住院患者出院31天內(nèi)再住院率（readmission within 31 days）。1.住院患者出院當(dāng)天再住院率 表達(dá)方式： 住院患者出院出院當(dāng)天再住院患者人次 ?100%?

同期出院患者總?cè)舜危ǔ劳龌颊咄猓┊?dāng)天再住院率2.住院患者出院2-15天內(nèi)再住院率 表達(dá)方式： 住院患者出院出院2?15天內(nèi)再住院患者人次??100%

同期出院患者總?cè)舜??15天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）3.住院患者出院16-31天內(nèi)再住院率 表達(dá)方式： 住院患者出院出院16?31天再住院患者人次??100%

同期出院患者總?cè)舜危ǔ劳龌颊咄猓?6?31天內(nèi)再住院率 4.重點(diǎn)病種患者出院31天內(nèi)再住院率（1）不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內(nèi)再住院率（icd 10：i20.001）表達(dá)方式： 不穩(wěn)定型心絞痛患者不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內(nèi)再住院人次??100% 同期不穩(wěn)定型心絞痛患者出院出院31天內(nèi)再住院率人次（除死亡患者外）12

（2）腦出血患者出院31天內(nèi)再住院率（icd 10：i60、i61、i62）表達(dá)方式： 腦出血患者出院腦出血患者出院31天內(nèi)再住院人次??100%

同期腦出血患者出院人次31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率（icd 10：i21.0-i21.3，i21.9）表達(dá)方式： 急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院人次 ??100%

同期急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天內(nèi)再住院率（icd 10: k92.2）表達(dá)方式： 消化道出血患者出院消化道出血患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期消化道出血患者出院人次出院31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）

（5）腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率（icd 10: i63）表達(dá)方式： 13

腦梗塞患者腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院人次??100%

同期腦梗塞患者出院人次出院31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）

（6）肺炎患者出院31天內(nèi)再住院率（icd 10:j12-j18，不包括j17*）表達(dá)方式： 肺炎患者出院肺炎患者出院31天內(nèi)再住院人次??100%

同期肺炎患者出院人次31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）5.重點(diǎn)手術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率

（1）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（icd-9-cm-3：36.1）表達(dá)方式： 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路患者出院31天內(nèi)再住院人次移植術(shù)患者出院??100%

同期接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者出院31天內(nèi)再住院率（icd-9-cm-3：36.06, 36.07）表達(dá)方式： 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者出院31天內(nèi)再住院人次治療患者出院??100%

同期接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）14

（3）子宮切除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（icd-9-cm-3：68.4-68.7）表達(dá)方式： 子宮切除術(shù)患者出院子宮切除術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受子宮切除術(shù)后出院31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦出院31天內(nèi)再住院率（icd-9-cm-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦出院剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后出院31天內(nèi)再住院率出院產(chǎn)婦人次（除死亡患者外）（5）心臟瓣膜置換術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（icd-9-cm-3：35.21-28）表達(dá)方式： 心臟瓣膜置換術(shù)患者出院心臟瓣膜置換術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受心臟瓣膜置換術(shù)后出院出院31天內(nèi)再住院率患者人次（除死亡患者外）（6）腦血腫清除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（icd-9-cm-3：01.24，01.39，01.5）表達(dá)方式： 15

腦血腫清除術(shù)患者出院腦血腫清除術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受腦血腫清除術(shù)后出院出院31天內(nèi)再住院率患者人次（除死亡患者外）

（二）重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（return to operating room）。1.手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)總發(fā)生率 表達(dá)方式： 手術(shù)患者重返手術(shù)室重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期出院患者手術(shù)例數(shù)再次手術(shù)總發(fā)生率2.重點(diǎn)手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（1）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（icd-9-cm-3：36.1）表達(dá)方式： 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率旁路移植術(shù)例數(shù)

（2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率

（icd-9-cm-3：36.06, 36.07）表達(dá)方式： 16

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率介入治療例數(shù)（3）腦血腫清除術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率

（icd-9-cm-3：01.24，01.39，01.5）表達(dá)方式： 腦血腫清除術(shù)后重返腦血腫清除術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行腦血腫清除術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（icd-9-cm-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 剖宮產(chǎn)手術(shù)后重返剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（icd-9-cm-3：81.51，81.52）表達(dá)方式： 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后重返髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（6）心臟瓣膜置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（icd-9-cm-3：35.21-28）表達(dá)方式： 17

心臟瓣膜置換術(shù)患者重返心臟瓣膜置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100% 同期進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率3.擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率 表達(dá)方式： 擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)??100%

同期擇期手術(shù)患者手術(shù)例數(shù)再次手術(shù)發(fā)生率

（三）重癥監(jiān)護(hù)室患者轉(zhuǎn)出后重返重癥監(jiān)護(hù)室總發(fā)生率

（return to intensive care unit）。

表達(dá)方式： icu患者轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)出icu后重返icu患者人次??100%

同期轉(zhuǎn)出icu患者人次重返icu總發(fā)生率（除icu中死亡情況）

（四）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后同一天進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)率（same-day cabg surgery rate after pci）。（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)icd-9-cm-3：36.06，36.07）（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)icd-9-cm-3：36.1）表達(dá)方式： 進(jìn)行pci后同一天進(jìn)行pci后同一天進(jìn)行cabg手術(shù)的例數(shù) ??100% 同期進(jìn)行pci總例數(shù)cabg手術(shù)率 18

三、醫(yī)院感染類(lèi)指標(biāo)（hospital infection indicators）

（一）醫(yī)院感染總發(fā)生率（total incidence of hospital infection）。表達(dá)方式： 出院患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)醫(yī)院感染總發(fā)生率??100% 同期出院患者人次

（二）與手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率（operation associated infection incidence）。（icd 10：t81.4，o86.0）表達(dá)方式： 手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染例數(shù)手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率??100%

同期手術(shù)患者出院人次

（三）手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率（pulmonary infection in surgical patients）。（icd 10：j98.402）表達(dá)方式： 手術(shù)患者肺部手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院

人次感染發(fā)生率

（四）新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率（hospital infection incidence of neonates）。表達(dá)方式： 新生兒患者新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期新生兒患者出院人次

醫(yī)院感染發(fā)生率 19

（五）手術(shù)部位感染總發(fā)生率（surgical site infection）。表達(dá)方式： 手術(shù)部位感染手術(shù)患者手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)??100% 同期出院患者手術(shù)例數(shù)

總發(fā)生率

（六）擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率（hospital infection-elective surgical patients）。1.擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率 表達(dá)方式： 擇期手術(shù)患者擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)??100% 同期擇期手術(shù)患者出院人次醫(yī)院感染發(fā)生率2.擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率（icd 10：j98.402）表達(dá)方式： 擇期手術(shù)患者擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期擇期手術(shù)患者出院人次肺部感染發(fā)生率

（七）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（nnis分級(jí)）手術(shù)部位感染率（surgical site infection classified by nnis risk index）。表達(dá)方式： nnis分級(jí)手術(shù)指定nnis分級(jí)手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期進(jìn)行指定nnis分級(jí)手術(shù)例數(shù)部位感染率

（八）重癥監(jiān)護(hù)室與中心靜脈置管相關(guān)血液感染發(fā)生率

（central line-associated bloodstream infections in icu）。20

表達(dá)方式： icu中與中心靜脈置管相關(guān)icu中與中心靜脈置管血液感染例數(shù)‰ ??1000

同期icu中使用中心相關(guān)血液感染發(fā)生率靜脈導(dǎo)管病人日數(shù)

（九）重癥監(jiān)護(hù)室中與呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染發(fā)生率（ventilator-associated pneumonia in icu）。表達(dá)方式： icu中與呼吸機(jī)相關(guān)icu中與呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染例數(shù)

‰ ??1000

同期icu中使用呼吸機(jī)肺部感染發(fā)生率病人日數(shù)

（十）重癥監(jiān)護(hù)室與導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率（indwelling urinary catheter-associated utis in icu）。表達(dá)方式： icu中與留置導(dǎo)尿管icu中與留置導(dǎo)尿管相關(guān)相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染例數(shù)‰ ??1000

同期icu中使用留置泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率導(dǎo)尿管病人日數(shù)

（十一）與血液透析相關(guān)血液感染發(fā)生率（hemodialysis-associated bloodstream infections）。表達(dá)方式： 與血液透析相關(guān)與血液透析相關(guān)血液感染例數(shù)‰ ??1000 同期進(jìn)行血液透析例數(shù)血液感染發(fā)生率 21

四、手術(shù)并發(fā)癥類(lèi)指標(biāo)（operation complication indicators）

（一）手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率（postoperative complications）。（icd 10：t81.0，t81.1，t81.3，t81.7，t81.8，t81.9，o70，o71）表達(dá)方式： 手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率??100%

同期 手術(shù)患者出院人次

（二）手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率（postoperative pulmonary embolism）。（icd 10：i26.9）表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)??100%

同期手

術(shù)患者出院人次肺栓塞發(fā)生率

（三）手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率（postoperative deep vein thrombosis）。（icd 10：i80.205，i80.206，i82.807）表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次深靜脈血栓發(fā)生率

（四）手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率（postoperative sepsis）。（icd 10：a40-a41）表達(dá)方式： 22

手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出

院人次敗血癥發(fā)生率

（五）手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生率（postoperative hemorrhage or hematoma）。

(icd 10:t81.0，o90.2)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次出血或血腫發(fā)生率

（六）手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開(kāi)發(fā)生率（postoperative wound dehiscence）。

(icd 10:t81.3，o90.0，o90.1)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開(kāi)發(fā)生例數(shù)??100% 同期手術(shù)患者出院人次傷口裂開(kāi)發(fā)生率

（七）手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生率（postoperative sudden death）。

(icd 10:r96)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生例數(shù)??100% 同期手術(shù)患者出院人次猝死發(fā)生率

（八）手術(shù)死亡患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（complications in death surgical patients）。

（icd 10：t81.0，t81.1，t81.3，t81.7，t81.8，t81.9，o70，o71）23

表達(dá)方式： 手術(shù)死亡患者手術(shù)死亡患者手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)??100% 同期手術(shù)死亡患者人數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率

（九）手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率（postoperative respiratory failure）。(icd 10:j96)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術(shù)患者出院人次呼吸衰竭發(fā)生率

（十）手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生率

（postoperative physiologic/metabolic derangement）。(icd 10:e89)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例數(shù) ??100% 同期手術(shù)患者出院人次生理/代謝紊亂發(fā)生率

（十一）手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率（complication of anesthesia）。(icd 10:t88.2，t88.3，t88.5，o74)表達(dá)方式： 手術(shù)患者麻醉手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù) ??100% 同期手術(shù)患者出院人次并發(fā)癥發(fā)生率 24

五、患者安全類(lèi)指標(biāo)（patient safety indicators）

（一）住院患者壓瘡發(fā)生率（pressure ulcer）。（icd 10：l89 01）表達(dá)方式： 發(fā)生壓瘡的出院患者人次住院患者壓瘡發(fā)生率??100%

同期出院患者人次

（二）新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率（birth trauma injury to neonates）。（icd 10：p10-p15）表達(dá)方式： 發(fā)生產(chǎn)傷的新生兒出院患者人次新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率??100% 同期活產(chǎn)兒人數(shù)

（三）陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率（obstetric trauma vaginal delivery）。（陰道分娩icd-9-cm-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴icd 10：z37陰道分娩的出院患者）（產(chǎn)傷icd 10：o70、o71）表達(dá)方式： 陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)傷的陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù) ??100%

同期陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù)產(chǎn)傷發(fā)生率

（四）輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率（transfusion/infusion reaction）。1.輸血反應(yīng)發(fā)生率 表達(dá)方式： 25

發(fā)生輸血反應(yīng)的出院患者人次輸血反應(yīng)發(fā)生率??100%

同期接受了輸血的出院患者人次2.輸液反應(yīng)發(fā)生率 表達(dá)方式： 發(fā)生輸液反應(yīng)的出院患者人次輸液反應(yīng)發(fā)生率??100%

同期接受了輸液的出院患者人次

（五）手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率（foreign body left during procedure）。表達(dá)方式： 發(fā)生手術(shù)過(guò)程中異物遺留手術(shù)過(guò)程中異物的出院患者人次??100% 同期手術(shù)患

者出院人次遺留發(fā)生率

（六）醫(yī)源性氣胸發(fā)生率（iatrogenic pneumothorax）。表達(dá)方式： 發(fā)生醫(yī)源性氣胸的出院患者人次醫(yī)源性氣胸發(fā)生率??100%

同期出院患者人次

（七）醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率（accidental puncture or laceration）。表達(dá)方式： 發(fā)生醫(yī)源性意外穿刺傷或醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷的出院患者人次??100% 同期出院患者人次撕裂傷發(fā)生率

（八）醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度（falls and the severity scores）。26

1.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率 表達(dá)方式： 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率??100%

同期出院患者人次2.指定傷害嚴(yán)重程度發(fā)生率 表達(dá)方式： 指定傷害嚴(yán)重程度指定傷害嚴(yán)重程度的跌倒/墜床例數(shù)??100%

同期的跌倒/墜床例數(shù)發(fā)生率(跌倒/墜床）

（九）剖宮產(chǎn)率（cesarean section rate）。（icd 9-cm-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式： 進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦例數(shù)剖宮產(chǎn)率??100% 同期的總產(chǎn)婦例

數(shù)

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)（rational use of drug）

（一）處方指標(biāo)（prescription indicators）。1.每次就診人均用藥品種數(shù) 表達(dá)方式： 每次就診人就診用藥總品種數(shù)? 同期就診人次均用藥品種數(shù)2.每次就診人均藥費(fèi) 表達(dá)方式： 每次就診就診藥物總費(fèi)用? 同期就診人次人均藥費(fèi) 27

3.就診使用抗菌藥物的百分率 表達(dá)方式：

就診使用抗菌就診使用抗菌藥物人次??100% 同期就診總?cè)舜嗡幬锏陌俜致?.就診使用注射藥物的百分率 表達(dá)方式：

就診使用注射就診使用注射藥物人次??100% 同期就診總?cè)舜嗡幬锏陌俜致?.基本藥物占處方用藥的百分率 表達(dá)方式： 基本藥物占處方就診用基本藥物品種數(shù)??100%

同 期就診用藥總品種數(shù)用藥的百分率

（二）抗菌藥物用藥指標(biāo)（indicators of antimicrobial drugs use）。1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù) 表達(dá)方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總品種數(shù) ? 同期使用抗菌藥物的出院總?cè)藬?shù)抗菌藥物品種數(shù)2.住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用 表達(dá)方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總費(fèi)用? 同期使用抗菌藥物出院總?cè)藬?shù)抗菌藥物費(fèi)用 28

3.住院患者使用抗菌藥物的百分率 表達(dá)方式： 住院患者使用抗出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)??100%

同期總出院人數(shù)菌藥物百分率4.抗菌藥物使用強(qiáng)度 表達(dá)方式： 抗菌藥物抗菌藥物消耗量（累計(jì)ddd數(shù)）? 同期收治患者人天數(shù)?100使用強(qiáng)度注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù) 5.抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率 表達(dá)方式： 抗菌藥物費(fèi)用占已使用抗菌藥物總費(fèi)用??100% 已使用藥品總費(fèi)用藥費(fèi)總額的百分率6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率 表達(dá)方式： 抗菌藥物特殊品種抗菌藥物特殊品種使用量使用量（累計(jì)ddd數(shù)）??100% 同期抗菌藥物使用量占抗菌藥物使用量的百分率（累積ddd數(shù)）7.住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率 表達(dá)方式： 29

出院使用抗菌藥物患者住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查送檢例數(shù)??100%

同期使用抗菌藥物總例數(shù)病原學(xué)檢查百分率

（三）外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)(antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。1.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率 表達(dá)方式： 清潔手術(shù)預(yù)防清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)??100% 同期清潔手術(shù)總例數(shù)用抗菌

藥物百分率2.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù) 表達(dá)方式：清潔手術(shù)預(yù)防用清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總天數(shù) ?

同期清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總例數(shù)抗菌藥物人均用藥天數(shù)3.接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率 表達(dá)方式： 清潔手術(shù)前清潔手術(shù)前0.5?2.00.5?2.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)??100% 同期進(jìn)行清

潔手術(shù)總例數(shù)小時(shí)內(nèi)給藥百分率4.重點(diǎn)外科手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率（1）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率 表達(dá)方式： 30

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5?2.00.5?2.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)??100%

同期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù)小時(shí)內(nèi)給藥百分率（2）膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率 表達(dá)方式： 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5?2.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)0.5?2.0小時(shí)內(nèi)給??100% 同期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù)藥百分率（3）子宮肌瘤切除術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率 表達(dá)方式： 子宮肌瘤切除術(shù)前子宮肌瘤切除術(shù)前0.5?2.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)??100%

同期進(jìn)行子宮肌瘤切除術(shù)總例數(shù)0.5?2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率

七、醫(yī)院運(yùn)行管理類(lèi)指標(biāo)（hospital performance indicators）

（一）資源配置。1.實(shí)際開(kāi)放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開(kāi)放床位、急診留觀實(shí)際開(kāi)放床位。2.全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（二）工作負(fù)荷。1.年門(mén)診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。31

2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門(mén)診手術(shù)例數(shù)。

（三）治療質(zhì)量。1.手術(shù)冰凍與石蠟病理診斷符合率。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率。3.患者放棄治療自動(dòng)出院率。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）患者負(fù)擔(dān)。1.每門(mén)診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)。1.流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負(fù)債率。32

5.固定資產(chǎn)總值。6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（七）科研成果（評(píng)審前五年）。1.國(guó)內(nèi)論文數(shù) issn、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、sci 收錄論文數(shù)。2.承擔(dān)與完成國(guó)家、省級(jí)科研課題數(shù)。3.獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度。33

附件 相關(guān)名詞解釋

一、重點(diǎn)病種：國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對(duì)醫(yī)院（臨床科室）整體績(jī)效具有決定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。

二、重點(diǎn)手術(shù)：國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對(duì)醫(yī)院（臨床科室）整體績(jī)效具有決定性影響的少數(shù)手術(shù)（例如出院人次排在前5-10位的手術(shù)）。

三、重返手術(shù)室：患者同一次住院過(guò)程中，手術(shù)后重返手術(shù)室進(jìn)行兩次或兩次以上手術(shù)的情況。

四、重癥監(jiān)護(hù)室（icu）：本指標(biāo)體系中所指的icu包括ccu、nicu、picu、sicu、綜合icu等所有icu單元。

五、并發(fā)癥：患者因某疾病住院后發(fā)生的疾病或情況。

六、手術(shù)并發(fā)癥：并發(fā)于手術(shù)或手術(shù)后發(fā)生的疾病或情況，如手術(shù)后出血或血腫、手術(shù)后傷口裂開(kāi)、手術(shù)中發(fā)生或由于手術(shù)造成的休克、手術(shù)后的血管并發(fā)癥及其他并發(fā)癥。

七、麻醉分級(jí)（asa分級(jí)）：根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為6級(jí)：（1）p1：正常的患者； 34

（2）p2：患者有輕微的臨床癥狀；（3）p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；（4）p4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；（5）p5：如果不手術(shù)患者將不能存活；（6）p6：腦死亡的患者。

八、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（nnis分級(jí)）：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級(jí)。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加，總分0分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)0級(jí)，1分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)1級(jí)、2分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)2級(jí)，3分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)3級(jí)。分值分配：

分值 手術(shù)切口 麻醉分級(jí) 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 0分 i類(lèi)切口、ii類(lèi)切口 p1、p2 未超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間 超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間 1分 iii類(lèi)切口、iv類(lèi)切口 p3、p4、p5 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)計(jì)算舉例：

病人甲 病人乙 病人丙 發(fā)現(xiàn) 評(píng)分 發(fā)現(xiàn) 評(píng)分 發(fā)現(xiàn) 評(píng)分 麻醉分級(jí) p3 1 p4 1 p1 0 切口清潔度分級(jí) ii類(lèi) 0 iii類(lèi) 1 iv類(lèi) 1 手術(shù)時(shí)間 否 0 是 1 否 0 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)分級(jí) 3級(jí) 1級(jí) 1級(jí) 35

九、用藥頻度（defined daily doses，ddds）:可以利用用藥頻度分析評(píng)價(jià)藥物在臨床的地位。以每一藥品的年消耗量除以該藥的ddd（defined daily dose，約定每日規(guī)定劑量）值求得。ddds大，反映患者（處方）對(duì)該藥的選擇傾向性大，反之說(shuō)明患者（處方）已較少使用。疾病及手術(shù)編碼 疾病icd 10編碼： 創(chuàng)傷性顱腦損傷icd 10：s06 急性心肌梗塞icd 10：i21.0-i21.3，i21.4，i21.9 腦出血icd 10：i60、i61、i62 不穩(wěn)定型心絞痛icd 10：i20.001 消化道出血icd 10：k92.2 肺炎icd 10：j12-j18，不包括j17* 腦梗塞icd 10：i63 敗血癥icd 10：a40-a41 肺部感染icd 10：j98.402 肺栓塞icd 10：i26.9 深靜脈血栓icd 10：i80.205，i80.206，i82.807 猝死icd 10：r96 呼吸衰竭icd 10：j96 36

壓瘡icd 10：l89 01 腎惡性腫瘤icd 10：c64 肝惡性腫瘤icd 10：c22 肺惡性腫瘤icd 10：c34 胃惡性腫瘤icd 10：c16 直腸惡性腫瘤icd 10：c20 結(jié)腸惡性腫瘤icd 10：c18 手術(shù)并發(fā)癥icd 10：t81.0，t81.1，t81.3，t81.7，t81.8，t81.9，o70，o71 與手術(shù)/操作相關(guān)感染：icd 10：t81.4，o86.0 手術(shù)后出血或血腫icd 10：t81.0，o90.2 手術(shù)后傷口裂開(kāi)icd 10：t81.3，o90.0，o90.1 手術(shù)后生理/代謝紊亂icd 10：e89 新生兒產(chǎn)傷icd 10：p10-p15 產(chǎn)婦產(chǎn)傷icd 10：o70，o71 麻醉并發(fā)癥icd 10：t88.2，t88.3，t88.5，o74 手術(shù)icd-9-cm-3編碼： 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（cabg）icd-9-cm-3：36.1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（pci）icd-9-cm-3：36.06, 36.07 腦血腫清除術(shù)icd-9-cm-3：01.24，01.39，01.5 剖宮產(chǎn)手術(shù)icd-9-cm-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 37

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)icd-9-cm-3：81.51，81.52 膝關(guān)節(jié)手術(shù)icd-9-cm-3：81.54 心臟瓣膜置換術(shù)icd-9-cm-3：35.2 子宮切除術(shù)icd-9-cm-3：68.4-68.7 闌尾切除術(shù)icd-9-cm-3：47.0，47.1 陰道分娩icd-9-cm-3：72，73.0-73.2，（伴73.4-73.9icd-10：z37）38

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)篇二

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)

一、所有科室：安全指標(biāo)

（一）醫(yī)囑合格率≥95%；處方合格率99%；

（二）危急值報(bào)告、登記、處置率：100%；

（三）每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報(bào)告例數(shù)：每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥15件；輔助科室≥2件。

（四）不良事件上報(bào)率：100%。

（五）傳染病漏報(bào)率0。

（六）患者滿意度≥95%。

二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過(guò)3次，投訴及糾紛處理及時(shí)率100%。

三、臨床科室

（一）門(mén)診病歷合格率≥95%

（二）甲級(jí)病案率＞90%；無(wú)丙級(jí)病案；

（三）平均住院日

1.醫(yī)院：住院患者平均住院日≤8.50日；

2.各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標(biāo)（見(jiàn)附表一）；

（四）住院時(shí)間超30日患者例數(shù)；

（五）出入院診斷符合率≥95%；

（六）治愈好轉(zhuǎn)率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；

（八）在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%。

（九）手術(shù)知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。

（十）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。

（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%。

（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標(biāo)（另行下發(fā)）

（十三）抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制指標(biāo)（另行下發(fā)）

（十四）接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。

（十五）i類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%：（十六）藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤42%；（十七）病案首頁(yè)主要診斷正確率達(dá)100%；（十八）出院病歷3天回歸率≥90%；

（十九）“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥95%；（二十）搶救成功率≥80%；

（二十一）輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。（二十二）輸血合格率≥95%；

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：

（一）醫(yī)院開(kāi)展7個(gè)病種臨床路徑管理；

（二）臨床路徑病例入組率≧50%；

（三）臨床路徑入組率較前升高；入組完成率≥70%；

五、麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。

（二）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者steward評(píng)分大于4分的例數(shù)等。

（三）各類(lèi)術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（pca）。

六、icu質(zhì)量與安全指標(biāo):

抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（vap）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類(lèi)導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。

七、急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)： 1.急救設(shè)備完好率100%； 2.急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)； 3.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：

（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；

（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實(shí)施患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。

八、藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）處方合格率99%；

（二）定期對(duì)藥庫(kù)、藥房藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá) 99.8%；

（三）抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種；

（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。

（五）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。

（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%。

（七）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40ddds以下。

（八）抗菌藥物占西藥出庫(kù)總金額比重：逐漸降低。

九、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告;生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告;微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日。

（二）急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間：臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。

（三）特殊項(xiàng)目的檢測(cè)，原則上不應(yīng)超過(guò)2周時(shí)間；

（四）檢驗(yàn)報(bào)告合格率≥95%；

（五）標(biāo)本合格率≥95%；

（六）儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%；

（七）poct項(xiàng)目比對(duì)≥95%；

十、輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%。

（二）供、受血者血型復(fù)查率為100%。

（三）血液有效期內(nèi)使用率為100%。

（四）臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%；

（五）輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。

（六）輸血治療合格率≥95%；

十一、病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%；

（二）病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥85%；

（三）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達(dá)到規(guī)定要求≥90%。

（四）常規(guī)制片應(yīng)在取材后1～2個(gè)工作日內(nèi)完成。

（五）常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%。

（六）術(shù)中快速病理：?jiǎn)渭?biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成；病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥ 90%。

十二、影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）大型x線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，（二）ct檢查陽(yáng)性率≥60%。

（三）彩超：陽(yáng)性率≥55%；

（四）設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%；

（五）醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。

十三、血液凈化科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1）血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專(zhuān)職醫(yī)師/專(zhuān)職護(hù)士。（2）年度血液透析（簡(jiǎn)稱(chēng)“血透”）總例數(shù)。

（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液濾過(guò)、單純超濾例次）。（4）年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。

（5）年度血透中嚴(yán)重（可能?chē)?yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。

（6）年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。

（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或e抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。（8）年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。

（9）年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。

（10）年度血管通路類(lèi)別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）年度血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmhg）例數(shù)。（12）年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。（13）年度患者主觀舒適度評(píng)價(jià)。（14）年度腹膜透析例次。

十四、中醫(yī)質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，（二）病房中醫(yī)治療率≥70%，（三）甲級(jí)病案率≥90%。

十五、康復(fù)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）康復(fù)治療有效率≥90%；

（二）年技術(shù)差錯(cuò)率≤1%；

（三）病歷和診療記錄書(shū)寫(xiě)合格率≥90%；

（四）住院患者康復(fù)功能評(píng)定率>98%；

（五）設(shè)備完好率＞90%；

（六）平均住院日≤30天。

十六、護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%；

（二）、分級(jí)護(hù)理合格率≥90%；

（三）、急救物品完好率100%；

（四）、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率≥95%；

（五）、護(hù)理核心制度知曉率100%；

（六）、病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度≥95%；

（七）、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%；

（八）、“三基”考核合格率100%；

（九）、護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率“0”；

（十）、壓瘡發(fā)生率“0”；

（十一）、健康宣教覆蓋率100%；

（十二）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率≥50%；

（十三）、病區(qū)管理合格率100%。

十七、院感質(zhì)量與安全指標(biāo)：

（一）、醫(yī)院感染監(jiān)控率為100%

（二）、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，實(shí)查率≥96%，醫(yī)院感染率≤8%

（三）、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

（四）、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%；

（五）、無(wú)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案知曉率100%；

（六）、住院患者抗菌藥物使用率≤60%；

（七）、ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物使用率≤30%；

（八）、限制使用級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率≥50%

（九）、特殊使用級(jí)抗菌藥物治療錢(qián)微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率≥80；

（十）、多重耐藥知曉率與預(yù)防控制執(zhí)行率100%；

（十一）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%；

（十二）、洗手正確率≥90%

（十三）、手衛(wèi)生依從性≥70%

（十四）、一人一針一管執(zhí)行率100%

（十五）、滅菌合格率100%

（十六）、消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)，合格率100%（十七）、在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)≥6學(xué)時(shí)/年，新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)≥3學(xué)時(shí)。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)篇三

【權(quán)威解讀】臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)15項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)2016-05-11王治國(guó)等作者：王治國(guó) 費(fèi)陽(yáng) 康鳳鳳 王薇 張路 何法霖 鐘堃 陳文祥

質(zhì)量控制指標(biāo)(簡(jiǎn)稱(chēng)質(zhì)量指標(biāo))是對(duì)一組固有特征滿足要求的程度的衡量(iso15189：2012)。它不但可監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)檢驗(yàn)全過(guò)程(檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后階段)中各個(gè)關(guān)鍵步驟的性能滿足要求的程度，同時(shí)還可監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室非檢驗(yàn)過(guò)程，包括實(shí)驗(yàn)室安全和環(huán)境、設(shè)備性能、人員能力、文件控制系統(tǒng)的有效性，這些都是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的寶貴資源。同時(shí)，iso15189：2012也表明：“實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立質(zhì)量指標(biāo)以監(jiān)控和評(píng)估檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)和檢驗(yàn)后過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)策劃監(jiān)控質(zhì)量指標(biāo)的過(guò)程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計(jì)劃和監(jiān)控周期。應(yīng)定期評(píng)審質(zhì)量指標(biāo)以確保其持續(xù)適宜?！辟|(zhì)量指標(biāo)能對(duì)檢驗(yàn)全過(guò)程差錯(cuò)進(jìn)行定量評(píng)估，通過(guò)與質(zhì)量規(guī)范進(jìn)行比較來(lái)幫助實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)。

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委組織麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、急診、臨床檢驗(yàn)、病理、醫(yī)院感染6個(gè)專(zhuān)業(yè)國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心，制定了相關(guān)專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]252號(hào))。并要求各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)指導(dǎo)，加強(qiáng)指標(biāo)應(yīng)用、信息收集和反饋工作。應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委要求，參照ifcc質(zhì)量指標(biāo)，依據(jù)衛(wèi)生部臨檢中心開(kāi)展的多次質(zhì)量指標(biāo)調(diào)查，通過(guò)國(guó)家臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制專(zhuān)家委員會(huì)多次會(huì)議研討，最終遴選出15項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)。本文將對(duì)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的15項(xiàng)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行具體解讀，以期在臨床檢驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)的實(shí)際應(yīng)用上給實(shí)驗(yàn)室一些參考。

一、質(zhì)量控制指標(biāo)的定義和計(jì)算公式

質(zhì)量控制指標(biāo) 標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤率 定義

類(lèi)型不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例

計(jì)算公式

類(lèi)型不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù) 標(biāo)本容器錯(cuò)誤率

標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率 采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例

采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例

污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)占同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)的比例

凝集的標(biāo)本數(shù)占同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)的比例

采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)

采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)

污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)/同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)

凝集的標(biāo)本數(shù)/同期需抗凝的標(biāo)本數(shù) 血培養(yǎng)污染率

抗凝標(biāo)本凝集率

檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù) 檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間是指從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的時(shí)間(以分鐘為單位)。檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)，是指將檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間由長(zhǎng)到短排序后取其中位數(shù)

檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)＝x(n＋1)/2, n為奇數(shù)；檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)＝(xn/2＋xn/2＋1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)，x為檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間

室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開(kāi)展率 開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例 開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)

室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率 室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期對(duì)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例

室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期對(duì)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)

室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率（此條有修改，這是最新版本）參加室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展的項(xiàng)目中特定機(jī)構(gòu)（國(guó)家、省級(jí)等）已組織室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù)的比例。“室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率 ” = 參加室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù) /同期實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展的項(xiàng)目中特定機(jī)構(gòu)已組織室間質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目總數(shù)×100%

室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率 室間質(zhì)評(píng)不合格的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例 室間質(zhì)評(píng)不合格的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期參加室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù) 實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率(用于無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目)執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例 執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)

實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù) 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間是指從實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本到發(fā)送報(bào)告的時(shí)間(以分鐘為單位)。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)，是指將實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間由長(zhǎng)到短排序后取其中位數(shù) 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)＝x(n＋1)/

實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間2, n為奇數(shù)；

中位數(shù)＝(xn/2＋xn/2＋1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)，x為實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間

檢驗(yàn)報(bào)告不正確率 檢驗(yàn)報(bào)告不正確是指實(shí)驗(yàn)室已發(fā)出的報(bào)告，其內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標(biāo)本信息不正確等。檢驗(yàn)報(bào)告不正確率是指實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)占同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)的比例

實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)/同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)

危急值通報(bào)率 危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，必須立刻進(jìn)行記錄并第一時(shí)間報(bào)告給該患者主管醫(yī)師的檢驗(yàn)結(jié)果。危急值通報(bào)率是指已通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例

已通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù) 危急值通報(bào)及時(shí)率 危急值通報(bào)時(shí)間(從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時(shí)間)符合規(guī)定時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期需要危急值通報(bào)的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例

危急值通報(bào)時(shí)間符合規(guī)定時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期需要危急值通報(bào)的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)

1．標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤率：

類(lèi)型錯(cuò)誤指的是送檢標(biāo)本的類(lèi)型與申請(qǐng)單上申請(qǐng)檢查標(biāo)本類(lèi)型不相同，例如申請(qǐng)單標(biāo)本類(lèi)型要求血清，但送檢標(biāo)本為抗凝全血，檢測(cè)時(shí)誤采用血漿。尤其是一管多用時(shí)，分裝后不易識(shí)別。臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該制定識(shí)別標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤的程序。例如，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接收人員在接收標(biāo)本之前應(yīng)對(duì)標(biāo)本類(lèi)型進(jìn)行肉眼觀察；在標(biāo)本檢測(cè)時(shí)如出現(xiàn)標(biāo)本類(lèi)型不太可能的極值，則考慮標(biāo)本類(lèi)型是否錯(cuò)誤。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士、抽血人員的宣傳與教育。

2．標(biāo)本容器錯(cuò)誤率：

標(biāo)本容器錯(cuò)誤指的是送檢標(biāo)本的容器與要求標(biāo)本送檢容器類(lèi)型不相同，尤見(jiàn)于門(mén)診患者，如要求標(biāo)本為24 h尿液、晨尿等，往往需要患者從家里采集標(biāo)本后送檢，采用的容器隨意，未用無(wú)菌容器。再如護(hù)士采血時(shí)使用edta抗凝管采集全血用于凝血檢查，血培養(yǎng)采集兩瓶都為需氧或均為厭氧。

3．標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率：

標(biāo)本采集量錯(cuò)誤指的是送檢標(biāo)本的量過(guò)多或過(guò)少，不能滿足要求標(biāo)本量。例如凝血功能檢測(cè)，標(biāo)本量過(guò)少會(huì)加快凝集；而胸腹水等形態(tài)學(xué)檢測(cè)，量過(guò)少則會(huì)影響重要細(xì)胞的檢出率。標(biāo)本量過(guò)多主要針對(duì)抗凝標(biāo)本，導(dǎo)致抗凝劑與標(biāo)本量的比例不當(dāng)，影響抗凝效果。

4．血培養(yǎng)污染率：

臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照自身情況制定血培養(yǎng)標(biāo)本污染標(biāo)準(zhǔn)。例如，標(biāo)準(zhǔn)可為一系列血培養(yǎng)標(biāo)本中僅有一瓶鑒定出以下菌株：凝固酶陰性的葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，微球菌，草綠色鏈球菌，棒狀桿菌，或者芽孢桿菌屬。一系列血培養(yǎng)標(biāo)本指的是24 h內(nèi)連續(xù)采集的用于檢查菌血癥的一個(gè)或以上標(biāo)本。

5．抗凝標(biāo)本凝集率： 抗凝標(biāo)本凝集指的是本應(yīng)使用抗凝劑抗凝的標(biāo)本由于某種原因完全/不完全凝固。

注意以上五個(gè)質(zhì)量指標(biāo)都與標(biāo)本相關(guān)，標(biāo)本質(zhì)量合格是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵前提。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定各類(lèi)不合格標(biāo)本的處理政策，同時(shí)記錄標(biāo)本拒收的情況，具體至少包括患者姓名、標(biāo)本唯一標(biāo)識(shí)符、拒收原因、采取的措施、處理人、日期等。

6．檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)：

臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)明確檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間(turnaround time，tat)的定義，即起點(diǎn)和終點(diǎn)時(shí)間。這里檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間為從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自身情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)同臨床醫(yī)生商討共同制定檢驗(yàn)前tat規(guī)定時(shí)間。應(yīng)每日記錄各個(gè)標(biāo)本的檢驗(yàn)前tat。除了每月計(jì)算檢驗(yàn)前tat的中位數(shù)外，還應(yīng)計(jì)算第90百分位數(shù)和閾外值比例，即超出約定tat的標(biāo)本占所有標(biāo)本的比例。

7．室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開(kāi)展率：

臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)為各個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目制定室內(nèi)質(zhì)控程序。室內(nèi)質(zhì)控程序主要應(yīng)包括以下內(nèi)容：質(zhì)控品的選擇(來(lái)源、水平等)；每次質(zhì)控時(shí)質(zhì)控品的數(shù)量、放置位置；質(zhì)控頻度；何種質(zhì)控方法，如采用何種質(zhì)控圖，質(zhì)控圖的繪制、均值及控制界限的確定；“失控”與否的判斷規(guī)則；“失控”時(shí)原因分析及處理措施；質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)管理要求等。應(yīng)按照自身情況為不同檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇適當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。如根據(jù)功效函數(shù)圖，操作過(guò)程規(guī)范圖，westgard西格瑪規(guī)則等工具選擇適合本實(shí)驗(yàn)室各檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)控規(guī)則。應(yīng)為各個(gè)項(xiàng)目繪制室內(nèi)質(zhì)控“質(zhì)控圖”，通過(guò)長(zhǎng)期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進(jìn)檢測(cè)性能。

8．室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率：

室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)指的是該項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)控品測(cè)定值(在控?cái)?shù)據(jù))的標(biāo)準(zhǔn)差/均值。其中當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是本月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的變異系數(shù)，而累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是從使用相同批號(hào)質(zhì)控品開(kāi)始的全部室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的變異系數(shù)。臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)為其開(kāi)展的各個(gè)項(xiàng)目制定室內(nèi)質(zhì)控允許不精密度質(zhì)量規(guī)范(即允許的變異系數(shù))?？蓞⒄障嚓P(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)制定。應(yīng)該每日記錄各項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，并計(jì)算當(dāng)月和累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)。

9．室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率： 室間質(zhì)量評(píng)價(jià)(external quality assessment, eqa)，又稱(chēng)為能力驗(yàn)證(proficiency testing，pt)是指利用實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)，按照預(yù)先制定的準(zhǔn)則評(píng)價(jià)參加者的能力?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》第二十八、二十九條中表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)參加經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按照常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法與臨床檢驗(yàn)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)于室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查找原因，采取糾正措施。

10．室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率：

對(duì)每一次eqa調(diào)查，這對(duì)某一項(xiàng)目的得分計(jì)算公式為：該項(xiàng)目的可接受結(jié)果數(shù)/該項(xiàng)目的總測(cè)定樣本數(shù)。若此項(xiàng)目的得分未能達(dá)到80%，則為不滿意的eqa成績(jī)[10]。若出現(xiàn)不滿意的eqa成績(jī)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)系統(tǒng)地評(píng)價(jià)檢測(cè)過(guò)程的每一方面。包括：(1)書(shū)寫(xiě)差錯(cuò)的檢查；(2)質(zhì)控記錄，校準(zhǔn)狀況及儀器性能的檢查；(3)在可能時(shí)，重新分析原來(lái)的樣品和計(jì)算結(jié)果；(4)評(píng)價(jià)該分析物實(shí)驗(yàn)室的歷史檢測(cè)性能。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)審核來(lái)源于不滿意eqa成績(jī)的時(shí)間內(nèi)的患者數(shù)據(jù)，調(diào)查是否問(wèn)題已經(jīng)影響到患者的臨床結(jié)果。應(yīng)努力尋找導(dǎo)致不滿意eqa成績(jī)的原因，制定該井實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系的措施，降低問(wèn)題再現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

11．實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率(用于無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目)：

實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)指的是按照預(yù)先規(guī)定的條件，由兩個(gè)或多個(gè)實(shí)驗(yàn)室對(duì)相同或類(lèi)似被測(cè)物品進(jìn)行校準(zhǔn)/檢測(cè)的組織實(shí)施和評(píng)價(jià)活動(dòng)。臨床實(shí)驗(yàn)應(yīng)當(dāng)將尚未開(kāi)展室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目與其他臨床實(shí)驗(yàn)室的同類(lèi)項(xiàng)目進(jìn)行比對(duì)，或者用其他方法驗(yàn)證其結(jié)果的可靠性。具體可參考行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ws/t 415–2013。

12．實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)：

臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)明確實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間(turnaround time，tat)的定義，即起點(diǎn)和終點(diǎn)時(shí)間。這里實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間為從實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本到發(fā)送報(bào)告的時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自身情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)同臨床醫(yī)生商討共同制定實(shí)驗(yàn)室內(nèi)tat規(guī)定時(shí)間。應(yīng)每日記錄各個(gè)標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)tat。除了每月計(jì)算實(shí)驗(yàn)室內(nèi)tat的中位數(shù)外，還應(yīng)計(jì)算第90百分位數(shù)和閾外值比例。

13．檢驗(yàn)報(bào)告不正確率： 臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該制定識(shí)別標(biāo)檢驗(yàn)報(bào)告不正確的程序。例如，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接收人員在發(fā)出報(bào)告之前應(yīng)對(duì)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)和核實(shí)，包括檢驗(yàn)結(jié)果、患者信息、標(biāo)本信息等。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該制定不正確檢驗(yàn)報(bào)告的處理政策。常見(jiàn)措施包括：(1)若報(bào)告尚未發(fā)出，則修正結(jié)果后再發(fā)出報(bào)告；(2)若報(bào)告已經(jīng)發(fā)出，通知臨床或患者，收回報(bào)告修正后再發(fā)出。

14．危急值通報(bào)率：

臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該根據(jù)自身情況與臨床醫(yī)生共同制定危急值清單和相應(yīng)的危急值界限，并定期審核和修訂。實(shí)驗(yàn)室需要制定危急值通報(bào)的相關(guān)政策，包括報(bào)告方式、由誰(shuí)報(bào)告、報(bào)告給誰(shuí)、報(bào)告記錄、如何確認(rèn)結(jié)果接收、報(bào)告規(guī)定時(shí)間框架、重復(fù)出現(xiàn)的危急值是否報(bào)告以及報(bào)告不成功的后續(xù)措施等。

危急值通報(bào)方式可包括：電話通知，短信通知，傳真通知，實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(lis)系統(tǒng)自動(dòng)通知等。報(bào)告者最好是參與檢出危急值的實(shí)驗(yàn)室人員。報(bào)告接收者最好是負(fù)責(zé)患者醫(yī)療的臨床醫(yī)生。臨床記錄的危急值通報(bào)文件可包括：患者姓名、患者標(biāo)識(shí)(id)、患者病房病床號(hào)、危急值結(jié)果、危急值通報(bào)者id、危急值接受者id和危急值通報(bào)的日期與時(shí)間等。實(shí)驗(yàn)室可以利用計(jì)算機(jī)提醒或大屏幕體系等提醒實(shí)驗(yàn)室人員危急值出現(xiàn)。

15．危急值通報(bào)及時(shí)率：

臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該明確危急值通報(bào)時(shí)間的定義，這里即為從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該與臨床協(xié)商為各個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目制定危急值通報(bào)規(guī)定時(shí)間。臨床實(shí)驗(yàn)室可以通過(guò)計(jì)算機(jī)提醒或大屏幕體系提醒實(shí)驗(yàn)室人員危急值通報(bào)時(shí)間將要超過(guò)約定時(shí)間。

二、臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)部監(jiān)測(cè)與外部評(píng)價(jià)

1．內(nèi)部監(jiān)測(cè)：

iso15189：2012中對(duì)質(zhì)量指標(biāo)提出了要求：“實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立質(zhì)量指標(biāo)以監(jiān)控和評(píng)估檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)和檢驗(yàn)后過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)策劃監(jiān)控質(zhì)量指標(biāo)的過(guò)程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計(jì)劃和監(jiān)控周期。應(yīng)定期評(píng)審質(zhì)量指標(biāo)以確保其持續(xù)適宜?！迸R床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該對(duì)以上質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行室內(nèi)監(jiān)測(cè)。以標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤率為例，實(shí)驗(yàn)室可以每日記錄類(lèi)型錯(cuò)誤的標(biāo)本量，每月計(jì)算標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤率及相應(yīng)西格瑪水平，將標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤率或西格瑪水平繪制于“質(zhì)控圖”中，通過(guò)長(zhǎng)期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進(jìn)檢測(cè)性能。

隨著醫(yī)療水平的不斷增高，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本量也飛速增長(zhǎng)。人工收集和計(jì)算質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)顯然是一項(xiàng)龐大且?guī)缀醪豢赡芡瓿傻墓ぷ鳌Ｒ虼?，lis將會(huì)在質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測(cè)中發(fā)揮重大的作用。利用lis，實(shí)驗(yàn)室可以簡(jiǎn)單、快速且準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量指標(biāo)、繪制相應(yīng)“質(zhì)控圖”。以檢驗(yàn)前tat為例，實(shí)驗(yàn)室可以利用lis，通過(guò)條碼系統(tǒng)記錄實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本時(shí)間和發(fā)送報(bào)告時(shí)間。在lis中計(jì)算出每個(gè)標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)tat、各個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目每月實(shí)驗(yàn)室內(nèi)tat中位數(shù)和第90百分位數(shù)，并以月份為橫坐標(biāo)，當(dāng)月tat中位數(shù)或第90百分位數(shù)為縱坐標(biāo)繪制相應(yīng)的“質(zhì)控圖”。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)室在咨詢用戶后，應(yīng)為每項(xiàng)檢驗(yàn)確定反映臨床需求的周轉(zhuǎn)時(shí)間且應(yīng)定期評(píng)審是否滿足其所確定的周轉(zhuǎn)時(shí)間。可在lis中設(shè)定實(shí)驗(yàn)室內(nèi)tat目標(biāo)，計(jì)算超出目標(biāo)的標(biāo)本比例和相應(yīng)的西格瑪值，從而對(duì)超出規(guī)定時(shí)間的標(biāo)本進(jìn)行監(jiān)測(cè)。又如標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤率，實(shí)驗(yàn)室人員在發(fā)現(xiàn)標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤后，可在lis系統(tǒng)中相應(yīng)的申請(qǐng)單中進(jìn)行標(biāo)記，lis系統(tǒng)可以統(tǒng)計(jì)出每月標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤率，并以月份為橫坐標(biāo)，相應(yīng)的標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤率(或西格瑪度量)為縱坐標(biāo)繪制“質(zhì)控圖”，監(jiān)視每月標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤率發(fā)展趨勢(shì)。也可按照不同臨床科室進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)，尋找標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤高發(fā)生率科室，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2．外部評(píng)價(jià)：

截至2014年，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心已完成危急值、tat、標(biāo)本可接受性、血培養(yǎng)污染率和報(bào)告適當(dāng)性的室間質(zhì)量調(diào)查活動(dòng)，每次調(diào)查包括多個(gè)質(zhì)量指標(biāo)的研究，以了解我國(guó)相應(yīng)質(zhì)量指標(biāo)的基準(zhǔn)，為制定質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范奠定基礎(chǔ)。ricós等通過(guò)對(duì)cap的質(zhì)量探索和質(zhì)量追蹤結(jié)果進(jìn)行分析提出了檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后階段許多質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范，包括：標(biāo)本容器錯(cuò)誤率(0.015%)，血液學(xué)檢驗(yàn)抗凝標(biāo)本凝集率(0.20%)，化學(xué)標(biāo)本抗凝標(biāo)本凝集率(0.006%)等。kirchner等[13]連續(xù)收集了來(lái)自加泰羅尼亞實(shí)驗(yàn)室的12個(gè)質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，以全部實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的中位數(shù)作為相應(yīng)指標(biāo)的目前質(zhì)量規(guī)范。然而我國(guó)目前尚無(wú)檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范，這也是我們目前需要解決的一個(gè)難題。按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)要求，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心目前已經(jīng)完成了此15項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)軟件開(kāi)發(fā)并將列入2016正式eqa計(jì)劃。臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)參加此計(jì)劃，按照要求對(duì)相應(yīng)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并上報(bào)相關(guān)信息，從而了解自身實(shí)驗(yàn)室水平，并協(xié)助建立質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)和制定相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范。3．質(zhì)量規(guī)范：

質(zhì)量規(guī)范，通常指的是性能標(biāo)準(zhǔn)，代表了“幫助臨床做出決策需要的性能水平”。質(zhì)量指標(biāo)的可接受性取決于其應(yīng)用領(lǐng)域相關(guān)的觀測(cè)和/或預(yù)期后果。檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后過(guò)程差錯(cuò)對(duì)臨床后果影響僅有較少的研究數(shù)據(jù)可得到。因此目前僅能利用當(dāng)前技術(shù)水平制定質(zhì)量規(guī)范以激發(fā)臨床實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)和改進(jìn)檢驗(yàn)前過(guò)程qi性能。利用15項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的全國(guó)性調(diào)查結(jié)果，可以獲取這些質(zhì)量指標(biāo)的基線水平數(shù)據(jù)，采用第25百分位數(shù)、中位值和第75百分位數(shù)作為最低、適當(dāng)和最佳質(zhì)量規(guī)范，從而制定出相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)量規(guī)范。

應(yīng)該注意，雖然這15項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)必須監(jiān)控，但是實(shí)驗(yàn)室可以根據(jù)自身情況自由選擇重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，例如，實(shí)驗(yàn)室可將精力多放在較重要或者實(shí)踐情況較差的指標(biāo)上進(jìn)行監(jiān)測(cè)。另外，檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量指標(biāo)數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)這15項(xiàng)發(fā)布的指標(biāo)，美國(guó)cap的質(zhì)量探索(q–probes)和質(zhì)量追蹤(q–tracks)[14,15]計(jì)劃包含了患者識(shí)別差錯(cuò)、醫(yī)囑準(zhǔn)確性、標(biāo)本可接受性等許多質(zhì)量指標(biāo)。國(guó)際臨床化學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)(international federation of clinical chemistry and laboratory medicine，ifcc)目前進(jìn)行的質(zhì)量指標(biāo)模型(model of quality indicators，mqi)計(jì)劃也包含了63個(gè)質(zhì)量指標(biāo)]，并且目前我國(guó)已有10家已經(jīng)通過(guò)iso 15189的檢驗(yàn)科參與該監(jiān)測(cè)計(jì)劃。我國(guó)質(zhì)量指標(biāo)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(已立項(xiàng))中也包含了包括檢驗(yàn)前、中、后和支持過(guò)程的28項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室可參考這些指標(biāo)選擇適合自身的質(zhì)量指標(biāo)，從較為簡(jiǎn)單的容易監(jiān)控的指標(biāo)開(kāi)始，逐步增加監(jiān)控的指標(biāo)，從而更全面的對(duì)檢驗(yàn)全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控。

參考文獻(xiàn)（略）

本文節(jié)選自《中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》，致謝！

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)篇四

藥劑科質(zhì)量與安全控制指標(biāo)

根據(jù)《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》和《醫(yī)院工作質(zhì)量管理考核》等、有關(guān)文件的規(guī)定和要求，結(jié)合本科工作實(shí)際，制定以下質(zhì)量與安全管理考核指標(biāo)：

1、調(diào)劑工作：各項(xiàng)工作均符合要求

（1）門(mén)診處方總數(shù)復(fù)核率 100%.（2）門(mén)診處方合格率≥95％(抽查 100 張?zhí)幏?。

（3）住院處方復(fù)核率 90%，處方雙簽字率 90%。

（4）藥房劃價(jià)準(zhǔn)確率＞98%，誤差處方平均金額＜0.10。

（5）發(fā)藥出門(mén)差錯(cuò)率＜1/10000。（6）中藥飲品誤差±5%。

（7）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療性毒性藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理制度執(zhí)行。

（8）無(wú)偽劣藥品和”四無(wú)”藥品（廠牌、國(guó)家批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、有效期）。

（9）建立各種管理制度。

（10）藥品質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)清晰。

（11）抗菌藥的金額占總藥品金額的 20%以下?？咕幨褂寐剩鹤≡骸?0%、門(mén) 急診≤40%；普通門(mén)診≤20%，每月通報(bào)促使臨床持續(xù)性改進(jìn)。（12）藥品收入占總收入比例≤45%。

2、藥庫(kù)管理指標(biāo)（1）主渠道進(jìn)藥，常規(guī)藥品滿足臨床需求。嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)和藥品的物價(jià)政策。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行采購(gòu)、驗(yàn)收、保管管理制度，無(wú)偽劣藥品及“四無(wú)”藥品。

（3）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理執(zhí)行。

（4）藥品供應(yīng)滿足率＞96%，中藥院內(nèi)配合率＞90%。

（5）每季盤(pán)點(diǎn)帳物相符、自查盤(pán)點(diǎn)更正后達(dá) 100%合格。

（6）藥品儲(chǔ)存合理，藥品完好率 100%，中藥飲片 95%。

（7）月報(bào)有效期藥品預(yù)警。

3．臨床藥學(xué)室

（1）協(xié)助處理科務(wù)工作并做好記錄。

（2）做好科室文書(shū)檔案的收集整理工作數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

（3）每月編輯一份藥訊，季度編輯藥學(xué)學(xué)報(bào)。

（4）做好藥品知識(shí)的宣傳工作。

（5）收集藥品器材不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告，每季一小結(jié)，每年一總結(jié)。

（6）收集藥學(xué)情報(bào)資料做好藥學(xué)咨詢。

（7）做好工作日志，及反饋信息。

（8）做好書(shū)籍、報(bào)刊、雜志的整理、保管工作。

4、藥學(xué)工作管理情況考核主要指標(biāo)

（1）特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五專(zhuān)”(專(zhuān)方、專(zhuān)柜、專(zhuān)人、專(zhuān)冊(cè)、專(zhuān)帳)，精神藥品做到“三專(zhuān)”(專(zhuān)人、專(zhuān)柜、專(zhuān)帳)； 毒性藥品及貴重藥品專(zhuān)人專(zhuān)柜管理。

（2）調(diào)劑管理：調(diào)劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標(biāo)志醒目，定位存放，定期整理消耗帳物；不使用“四無(wú)”藥品、假、劣藥品和過(guò)期失效藥品。嚴(yán)格執(zhí)行處方制度、發(fā)藥核對(duì)制度。

（3）藥品倉(cāng)庫(kù)：做好藥品計(jì)劃采購(gòu)和藥品在庫(kù)養(yǎng)護(hù)工作，確保庫(kù)房通風(fēng)、干燥、避光；有防盜、防鼠、防蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規(guī)范化，帳物相符，有 冷藏設(shè)備。藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、發(fā)放、報(bào)損制度健全，單據(jù)完整。

（4）發(fā)票管理：嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度、財(cái)經(jīng)紀(jì)律，做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)工作。報(bào)帳手續(xù) 完備，原始憑證完整。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理規(guī)章制度，如各室組工作制度、考勤制度、勞動(dòng)紀(jì)律、差錯(cuò)事故登記處理制度、儀器設(shè)備和財(cái)產(chǎn)管理制度、報(bào)損制度、安全衛(wèi)生制度和 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理有關(guān)規(guī)定等。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)篇五

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、醫(yī)院總體控制目標(biāo) 按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)，強(qiáng)化科室及個(gè)人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。

二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門(mén)有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門(mén)診部、審計(jì)科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。

1、各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定科室考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時(shí)規(guī)范。

3、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（修訂版）》書(shū)寫(xiě)各種醫(yī)療文書(shū)；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。甲級(jí)病案率≥90%，杜絕丙級(jí)病歷。

6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。

9、嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開(kāi)展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。

11、常規(guī)x線片陽(yáng)性率≥50%，大型x線片陽(yáng)性率≥70%；ct、mri片檢查陽(yáng)性率≥70%。

12、常規(guī)x線片優(yōu)級(jí)片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報(bào)告?zhèn)魅静÷?00%。

14、投藥出門(mén)差錯(cuò)率≤1/1000。

15、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費(fèi)項(xiàng)目。

16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項(xiàng)控制參數(shù)綜合評(píng)價(jià)指數(shù)≥1。

17、各科合理用藥監(jiān)控評(píng)價(jià)前10位藥品。

18、新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監(jiān)控措施

重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制管理、三級(jí)醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。

1、環(huán)節(jié)監(jiān)控

1）科自查：各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項(xiàng)對(duì)各組各個(gè)人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評(píng)價(jià)，并作詳細(xì)記錄備查。

2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門(mén)不定期隨機(jī)對(duì)全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查并現(xiàn)場(chǎng)反饋、提出整改意見(jiàn)。

2、終末監(jiān)控

醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績(jī)、找出差距，提出整改意見(jiàn)并獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

四、效果評(píng)價(jià)

檢查總分為1000分?？剖沂Х挚鄯值娇剖遥瑐€(gè)人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績(jī)作為科主任、護(hù)士長(zhǎng)工作考核內(nèi)容之一。每季度對(duì)質(zhì)量檢查情況作評(píng)估小結(jié)。并作為科室和個(gè)人的工作考核依據(jù)。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結(jié)果認(rèn)真記錄并現(xiàn)場(chǎng)反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書(shū)面反饋。對(duì)存在的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫(yī)院每季度對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評(píng)估、總結(jié)。

六、考評(píng)獎(jiǎng)懲

實(shí)行醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核量化分?jǐn)?shù)與獎(jiǎng)金掛鉤制。丙級(jí)病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。

菏澤市中醫(yī)醫(yī)院2009年“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)實(shí)施方案

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)及“兩好一滿意”活動(dòng)，以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本活動(dòng)方案。

一、指導(dǎo)思想和目的

以“加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理”為主題，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”四個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)制度學(xué)習(xí)、專(zhuān)家講座、典型案例分析、查找薄弱環(huán)節(jié)、控制環(huán)節(jié)工作質(zhì)量等有效措施，促進(jìn)我院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量及管理水平持續(xù)改進(jìn)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過(guò)開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)，達(dá)到“規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化安全意識(shí)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”之目標(biāo)。

三、活動(dòng)內(nèi)容和安排

本次“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)的時(shí)間集中安排在七月份。

（一）、開(kāi)展全員醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識(shí)，醫(yī)院召開(kāi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)專(zhuān)題會(huì)安排部署醫(yī)療安全月活動(dòng)的具體要求，各科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視，形成“人人參加學(xué)習(xí)，人人重視質(zhì)量與安全”的良好氛圍，保證“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)的有序進(jìn)行。

（二）案例分析、專(zhuān)家講座

1、典型案例分析，醫(yī)院定期舉辦講座，對(duì)近年發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟案例進(jìn)行分析和點(diǎn)評(píng)，指出存在的問(wèn)題，給全院醫(yī)務(wù)人員以警示教育并從中吸取教訓(xùn)。

2、舉辦《醫(yī)療糾紛防范與處理》講座，要求全院醫(yī)護(hù)人員全部參加。通過(guò)培訓(xùn)提高全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理緊迫性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的安全防范意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。

（三）制度學(xué)習(xí)及技能、業(yè)務(wù)培訓(xùn)

1、核心制度學(xué)習(xí)。要求各臨床科室重點(diǎn)學(xué)習(xí)以下醫(yī)療質(zhì)量核心制度：《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重患者搶救制度》、《術(shù)前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對(duì)制度》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《分級(jí)護(hù)理制度》《醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度》、《手術(shù)申報(bào)審批制度》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每周檢查學(xué)習(xí)情況。

2、學(xué)習(xí)《2009年患者安全目標(biāo)》。

目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性

目標(biāo)

二、提高用藥安全

目標(biāo)

三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

目標(biāo)

四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

目標(biāo)

五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

目標(biāo)

六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度

目標(biāo)

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

目標(biāo)

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

目標(biāo)

九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

目標(biāo)

十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

3、《三基三嚴(yán)》技能培訓(xùn)及考核，8月上旬醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部組織對(duì)全院主治醫(yī)師、主管護(hù)士職稱(chēng)以下的人員進(jìn)行三基考核，考核內(nèi)容包括以上制度學(xué)習(xí)內(nèi)容。

（四）、狠抓醫(yī)療安全隱患整改，有效提高醫(yī)療服務(wù)的安全性，各科室要排查薄弱環(huán)節(jié)，消除安全隱患。認(rèn)真發(fā)動(dòng)干部職工排查醫(yī)療工作方面存在的突出問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)以及安全隱患。針對(duì)存在的問(wèn)題，要組織討論，同時(shí)制定整改措施。近年來(lái)發(fā)生醫(yī)療安全事件的科室要認(rèn)真剖析發(fā)生的所有醫(yī)療糾紛案例發(fā)生的原因，及時(shí)糾正違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)的執(zhí)業(yè)行為。要以安全月活動(dòng)為契機(jī)，在職工中開(kāi)展醫(yī)療安全教育，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療事故防范措施及醫(yī)療事故爭(zhēng)議追究制度，確保醫(yī)療安全。

（五）、增進(jìn)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)患糾紛。醫(yī)務(wù)人員要樹(shù)立以病人為中心的思想，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效防范醫(yī)患糾紛?；颊呷朐骸⑿g(shù)前、術(shù)后、病情發(fā)生變化、使用麻醉藥品及貴重藥品、出院時(shí)都要與病人進(jìn)行溝通，要詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容，并附醫(yī)患雙方簽名。溝通要避免走過(guò)場(chǎng)，流于形式。要充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。沒(méi)有按照要求進(jìn)行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的，要對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行處罰。醫(yī)院和科室定期征詢病人意見(jiàn)，對(duì)病人提出的合理意見(jiàn)和存在問(wèn)題及時(shí)整改。

（六）、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理專(zhuān)項(xiàng)檢查

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每周將對(duì)有關(guān)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全方面內(nèi)容，有重點(diǎn)、有針對(duì)性地對(duì)各科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)住院病歷、門(mén)診病歷、門(mén)診處方質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)析。檢查考核結(jié)果及時(shí)反饋。

菏澤市中醫(yī)醫(yī)院

2009年6月26日

附：

2009年患者安全目標(biāo)

目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性

1.1多部門(mén)共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門(mén)）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類(lèi)診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別唯一依據(jù)）

1.2實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作

1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、icu、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施

1.4建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段（icu、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）1.5職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄 【適用范圍】

適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以有創(chuàng)（身體侵入）治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)

二、提高用藥安全

2.1診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理

2.2有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范 2.3所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明

2.4在開(kāi)據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌

2.5輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專(zhuān)用設(shè)施

2.6病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明

2.7臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)

2.8合理使用抗菌藥物 【適用范圍】

適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以使用藥品通過(guò)口服、注射等途徑為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)

目標(biāo)

三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

3.1在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑

3.2只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查

3.3接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用 【適用范圍】

適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查為服務(wù)手段的單位或機(jī)構(gòu)

目標(biāo)

四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

4.1擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成 4.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度

4.3多部門(mén)共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程 【適用范圍】

適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以手術(shù)/導(dǎo)管介入治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)

目標(biāo)

五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

5.1手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

5.2操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性

5.3器材。使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械

5.4環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 5.5手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求

【適用范圍】

適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)

目標(biāo)

六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度

6.1 制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度

6.2“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。

“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類(lèi)重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者 6.3“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等

6.4對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí) 【適用范圍】

適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以提供各類(lèi)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查為服務(wù)手段的單位或機(jī)構(gòu)

目標(biāo)

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

7.1 對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 7.2 建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序 7.3 認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施

7.4 護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配置合理（開(kāi)放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）

【適用范圍】

適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

8.1 建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序 8.2 認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施 8.3 有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施

【適用范圍】

適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)

九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

9.1建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 9.2鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)

9.3 進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)

9.4將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn) 【適用范圍】

適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)

目標(biāo)

十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

10.1針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇

10.2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)

10.3教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性

10.4公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門(mén)、投訴的方式及途徑 【適用范圍】

適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對(duì)象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)

杭州萬(wàn)事利安全醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、質(zhì)量控制小組的職責(zé)

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的

領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)

（1）、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

（8）按專(zhuān)科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門(mén)診醫(yī)療

1、掛號(hào)、分診

咨詢處、掛號(hào)室：按照專(zhuān)業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。

分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者專(zhuān)科專(zhuān)治。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷。b． 建議專(zhuān)科門(mén)診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門(mén)診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院

b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時(shí)內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)。

（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專(zhuān)業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專(zhuān)科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專(zhuān)業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，專(zhuān)科門(mén)診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——專(zhuān)科門(mén)診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)“出院小結(jié)”。