通過總結(jié)，我們能更加有效地利用已有資源。如何避免拖延是一個需要終生學習和改進的問題，我們可以采取一些策略和方法。以下是一些好書的推薦，希望大家都能從中受益。

醫(yī)療門診申請書通用篇一

清徐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心：

柳杜鄉(xiāng)**村衛(wèi)生所隸屬于柳杜鄉(xiāng)衛(wèi)生院，我所在縣、鄉(xiāng)兩級的領(lǐng)導和幫助下，結(jié)合農(nóng)村公共衛(wèi)生服務需要，達到了內(nèi)部設置認定、處置室、診斷室、藥房等的高標準村衛(wèi)生所建設要求，并取得了良好效果。2017年和2017年，我所均榮獲太原市食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的“規(guī)范化藥房”獎項。

2017年，新農(nóng)合開始全面實施，為廣大村民帶來了無數(shù)好處，新農(nóng)合的實施讓老百姓看到了國家對大家的關(guān)心，并在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務的同時，緩解了農(nóng)民因病致貧的問題，隨著我國經(jīng)濟與社會的不斷發(fā)展，越來越多的人開始認識到，“三農(nóng)”問題是關(guān)系黨和國家全局性的根本問題。大量的理論研究和實踐經(jīng)驗也已表明，新農(nóng)合的全面發(fā)展與實施是勢在必行的。

2011年，柳杜鄉(xiāng)開始全面實施基本藥物制度，再一次讓人們看到了國家對醫(yī)療的支持，對農(nóng)民的關(guān)愛。發(fā)展一直在延續(xù)，2012年，注定是不平凡的一年，清徐縣出臺了新的`新農(nóng)合制度實施方案和門診統(tǒng)籌補償實施細則，新政策的出臺，意味著我縣將開展門診統(tǒng)籌補償工作。門診統(tǒng)籌將農(nóng)民個人籌資款統(tǒng)一集中使用，對參合農(nóng)民在規(guī)定的鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，按照一定的標準進行補償，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求，為響應上級和廣大村民的需要，我院自愿在新農(nóng)合發(fā)放“新農(nóng)合一卡-通”之前，申請開展門診統(tǒng)籌的工作。

作為新農(nóng)合定點衛(wèi)生所，我所必積極配合各級領(lǐng)導的指示，全力將我所完善成能全面開展門診統(tǒng)籌的高標準衛(wèi)生室。

在不懈的努力下，我所各方面質(zhì)量均有提高，實際情況如下：

**村衛(wèi)生所現(xiàn)有職工3名，其中在職職工2名，在編不在崗1名，專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)合理，各類人員能夠依法執(zhí)業(yè)行醫(yī)，設備運轉(zhuǎn)正常。我衛(wèi)生所管理制度健全，各醫(yī)務人員均能認真遵守有業(yè)務需求相關(guān)的各類崗位職責和管理制度，并規(guī)范上墻。衛(wèi)生所內(nèi)外環(huán)境優(yōu)美，地理位置優(yōu)越，便于村民們求醫(yī)，衛(wèi)生所各室管理規(guī)范，各種物品整潔有序。

我衛(wèi)生所認真開展堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理年活動。收費價格，藥品目錄，藥品價格公示上墻，采取各種便民、利民措施，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，不斷改善服務態(tài)度，提高服務質(zhì)量，為農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。另外，硬件配置方面，所需醫(yī)療儀器設備齊全，門診統(tǒng)籌所需的電腦和網(wǎng)絡已均在本衛(wèi)生所實現(xiàn)。

多年的風雨成長中，我所早已成為一個有實力、有能力的衛(wèi)生所，是村民的貼心人，是村民的好幫手，真正達到了國家滿意度高、有保障、切實提高醫(yī)療水平和供給的衛(wèi)生所。 相信門診統(tǒng)籌的實施必定又是一次飛躍，相信它不僅僅是一個新政策，更是對廣大農(nóng)民的不斷支持和對醫(yī)療機制的不斷完善。相信在縣醫(yī)療管理中心的帶領(lǐng)下，我衛(wèi)生所定能在新農(nóng)合之路上再次加強農(nóng)村藥物網(wǎng)建、推進農(nóng)村衛(wèi)生服務建設、增強基層醫(yī)療隊伍建設。

醫(yī)療門診申請書通用篇二

尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導：

你們好！我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導下，我院自以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。

2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應的內(nèi)部管理制度。

3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督；負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作；做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。

5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應的.計算機信息管理系統(tǒng)。

為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

1、積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導農(nóng)民積極參合。

2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務。

3、對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導匯報。

4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。

5、對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。

新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請！

申請單位：xxx衛(wèi)生院。

xx月xx日。

醫(yī)療門診申請書通用篇三

住院報銷所需材料：

a:醫(yī)療證復印件、身份證復印件。

b:診斷證明。

c:出院記錄（或小結(jié)）。

d:發(fā)票。

e:對應發(fā)票的費用匯總明細。

住院報銷一般是一個季度報銷一次。

門診報銷所需材料:（上限5500，下限800）。

a:開藥：門診收據(jù)、處方、藥費明細。

注：醫(yī)院不能打明細的要在處方上注明每種藥的單價、數(shù)量、總額。

b:化驗：門診收據(jù)、化驗結(jié)果。

c:檢查：門診收據(jù)、檢查結(jié)果（報告）。

d:醫(yī)療證、身份證復印件。

門診報銷一般是一年報銷一次。

醫(yī)療門診申請書通用篇四

2日,記者從濰坊市社保中心獲悉,4月1日起,濰坊市實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌,這就意味著全市156萬參保人員在270家普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用按規(guī)定予以報銷。

為了提高城鎮(zhèn)職工門診就醫(yī)便利,從204月1日起實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌,凡符合職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,單次門診醫(yī)療費用超20元以上的部分,由職工普通門診統(tǒng)籌基金支付50%。在一個醫(yī)療年度內(nèi),職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為500元。

記者了解到,職工普通門診統(tǒng)籌基金按每人每年60元的標準從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)。起步之初,參保人員個人暫不繳費。

社保中心工作人員在解讀相關(guān)政策時表示,在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險沒有實現(xiàn)統(tǒng)籌之前,職工前往醫(yī)院普通門診就醫(yī)只能使用社?？▓箐N?，F(xiàn)在實現(xiàn)門診統(tǒng)籌之后,只要參加職工基本醫(yī)療保險的參保人員,就可從全市270家普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)中選一家作為簽約醫(yī)療機構(gòu),單次門診藥費超過20元以上的部分,便可報銷一半的費用。

工作人員提醒,首次參加職工基本醫(yī)療保險的參保人員,應在參保當月與選定的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議。參保人員也可由所在單位與選定的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)簽約,簽約時間為每年1月1日至3月31日。

記者了解到,職工普通門診統(tǒng)籌實行簽約制,凡未與普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)簽約的參保人員不享受職工普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人員在非本人簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費,不納入職工普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇的支付范圍,住院期間不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

工作人員告訴記者,參保人員與選定的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)簽約后一年內(nèi)不得變更。下一醫(yī)療年度如需變更簽約醫(yī)療機構(gòu)的,參保人員需在新醫(yī)療年度開始前三個月內(nèi)到新選定的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)辦理變更簽約手續(xù);未辦理變更簽約手續(xù)的,原簽約醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)有效。

醫(yī)療門診申請書通用篇五

申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號碼____________。

被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務____________。

法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。

一、請求對__________醫(yī)院醫(yī)療過錯進行鑒定;。

二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定;。

三、請求對申請人繼續(xù)治療康復所需費用進行鑒定。

事實和理由：

_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經(jīng)過及要求作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。

今為維護申請人合法權(quán)益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。

此致

__________人民法院。

申請人：______________。

_____________年__________月__________日。

醫(yī)療門診申請書通用篇六

關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌的管理辦法(試行)。

第一條為進一步減輕城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國家和省有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，是由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人門診醫(yī)療費用(急診搶救無效死亡的費用除外)，以減輕參保人醫(yī)療費用負擔的一項醫(yī)療保障。

第三條本辦法適用于城鎮(zhèn)職工綜合醫(yī)療保險人員(含靈活就業(yè)人員，以下統(tǒng)稱參保人)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人符合享受基本醫(yī)療保險待遇的，同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇;停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇的，同時停止普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人補繳費期間不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌(以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌”)堅持保障基本、可持續(xù)發(fā)展、方便管理、量力而行、梯次推進的原則。

第五條參保人普通門診統(tǒng)籌所需費用由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，用人單位和參保人個人不再另行繳費。

普通門診統(tǒng)籌費用支出與住院費用、門診特定病種等費用支出分別列帳，統(tǒng)一管理。

第六條參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍內(nèi)的門診費用，列入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

第七條參保人就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金的支付標準為：一般診療費，按70%的比例支付;其他門診基本醫(yī)療費用，按50%的比例支付。

第八條統(tǒng)籌基金支付參保人門診基本醫(yī)療費(含一般診療費，下同)的限額為每人每月20元，一個結(jié)算年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金的支付限額可以累計計算。

辦理常住異地或異地定居的參保人，按照每人每月10元的標準，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在每年1月、7月分兩次撥付給參保人包干使用。

第九條參保人就醫(yī)時，必須出具社會保障卡，供接診醫(yī)生或醫(yī)院其他工作人員核定身份后(急診除外)，醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定記帳結(jié)算。參保人就診未能提供社會保障卡的，定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)不予記帳，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)也不再補發(fā)相關(guān)待遇。

第十條參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，屬個人支付部分，由參保人使用個人醫(yī)療帳戶資金或現(xiàn)金支付。屬統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)予以記賬，按月向社保經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算(門診統(tǒng)籌費用、個人醫(yī)療帳戶費用分別申報)。

第十一條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按醫(yī)療服務項目結(jié)算參保人門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用。

第十二條本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第十三條本辦法1月1日起施行，有效期至12月31日止。

有效期屆滿，經(jīng)評估認為需要繼續(xù)施行的，根據(jù)評估情況重新修訂。

醫(yī)療門診申請書通用篇七

借款金額。

人民幣。

百

十

萬

千

百

十

元

角

分

（大寫）。

借款種類。

借款用途。

利率（月息）‰。

借款期限。

擬向你行借支上列款項。

（申請人簽章）。

銀行審核意見。

會計分錄。

收：付：

記帳員復核員。

行長(主任)_______?信貸科(股)長_______信貸員_______。

醫(yī)療門診申請書通用篇八

xx鎮(zhèn)民政辦：

我是xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會七組村民xx,男，漢族，現(xiàn)年36歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家中國共產(chǎn)黨有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。我父親今年68周歲，因年歲已高，行動不便，一次在家中做農(nóng)活時不幸摔倒，導致左側(cè)膝蓋骨骨折，在縣醫(yī)院住院18天，出院回家后調(diào)理了很長一段時間，但由于年紀過大，還是無法恢復，現(xiàn)在基本生活都無法自理，更別提下地勞動了。我母親今年71周歲，患心臟病多年，由于心臟病引發(fā)心肌梗塞幾年間在縣醫(yī)院多次住院，我所在的村民小組領(lǐng)導考慮到我家的實際情況，我母親20xx年被評為該組的低保戶，每年有300元的低保收入。

我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約3000元。有老房兩間，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經(jīng)濟上一直都是我個人在負擔。除去住院新農(nóng)合報銷后的費用，幾次住院我個人共負擔了17000多元的高額費用。

我母親因患心臟病的原因，多年來心臟方面的藥物從未間斷過，單心臟藥物的開支一年都要xx多元。今年又由于心肌梗塞前后在xx縣醫(yī)院共住院五次，花費10000多元。其間我一直在醫(yī)院看護母親，無法脫出身去打工掙錢。20xx年8月7日我母親在xx縣醫(yī)院還是因醫(yī)治無效而死亡。

為安葬母親我到處借款，20xx年8月9號才把母親安葬，操辦這場喪事前前后后我共支付了1xx元的費用，除去幾個兄妹湊的4000元外其余部分全部是借親戚朋友的`錢。

現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務不是一個小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過了說媳婦的年齡，但談了好幾個女朋友都由于家庭條件不好而告吹，我希望xx民政辦能夠考慮到我的實際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補助金為盼！

此致

敬禮

20xx年xx月xx日。

醫(yī)療門診申請書通用篇九

尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導：

你們好！

我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。現(xiàn)將基本情況報告如下：

一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。

二、醫(yī)生xxx，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請單位：xxx衛(wèi)生院。

xx月xx日。

醫(yī)療門診申請書通用篇十

尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導：

你們好!

我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：

一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。

二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)20xx年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：

20xx年xx月xx日

醫(yī)療門診申請書通用篇十一

尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導：

你們好！

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療效勞的法律。法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療效勞管理制度。

2、嚴格執(zhí)行國家和省。市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應的內(nèi)部管理制度。

3、嚴格執(zhí)行國家和省。市有關(guān)醫(yī)療效勞和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的`建設和開展，也為廣闊。農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

1、積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導農(nóng)民積極參合。

2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢效勞。

3、對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導匯報。

4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。

5、對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報。調(diào)查，跟蹤落實。新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處分。

醫(yī)療門診申請書通用篇十二

法定代表人：______________。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

申請人于________年________月________日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，________時________分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：

1、早產(chǎn)極低體重兒。

2、新生兒肺透明膜病。

鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)________市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒牵敝羅_______時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：

三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。

嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

_______________市衛(wèi)生局。

________年________月________日。