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2023年院感工作重點 2023年院感工作方案篇一

院感管理在1至10月份進行了以下工作：

根據(jù)醫(yī)院“安全生產(chǎn)”和“質量管理”的要求，完善了醫(yī)院感染的質量控制與考評制度，細化了醫(yī)院感染質量綜合目標考核標準，根據(jù)綜合目標進行督查反饋，全面檢查和梳理有關醫(yī)院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患，為保證院感安全，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)的管理，特別是手術室、消毒供應室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等重點部門的醫(yī)院感染管理工作;又制定了重點部位、重點環(huán)節(jié)的防治院內(nèi)感染措施，院感科常規(guī)進行督查和指導，防止院感在院內(nèi)暴發(fā)。

在手足口病、甲型h1n1流感流行期間，進一步加強預檢分診臺、兒科門診、內(nèi)科門診、發(fā)熱門(急)診等重點場所的管理，認真貫徹落實手足口病、甲型h1n1流感醫(yī)院感染控制要求，加大醫(yī)院感染防控力度，規(guī)范工作程序，特別是對全院醫(yī)務人員以及工勤人員，加強了手足口病、甲型h1n1流感等傳染病的防治和自身防護知識的培訓，嚴格落實了院感防控和個人防護措施，防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染，積極配合有關部門，共同做好疫情防控工作。

1至9月份，全院共出院的xx例病例，院感科全部進行了回顧性的調查，結果表明：醫(yī)院感染率1.04%，例次感染率1.09%。發(fā)生醫(yī)院感染的科室依次為：內(nèi)二科醫(yī)院感染發(fā)生率為2.05%，骨傷科醫(yī)院感染發(fā)生率為1.09%，外科醫(yī)院感染發(fā)生率為0.51%，內(nèi)一科醫(yī)院感染發(fā)生率為0.24%。感染好發(fā)部位依次為：下呼吸道感染感染率0.30%;上呼吸道例次感染率0.30%;泌尿道例次感染率0.25%;胃腸道例次感染率0.25%;醫(yī)院清潔手術切口感染率為0%。醫(yī)院感染好發(fā)病種依次為：神經(jīng)系統(tǒng)疾病類，例次感染率10.28%;內(nèi)分泌類疾病類，例次感染率2.30%;循環(huán)類疾病，例次感染率0.98%，泌尿生殖系統(tǒng)類疾病，例次感染率1.39%，肌肉骨骼系統(tǒng)類疾病，例次感染率1.15%，。各危險因素調查發(fā)現(xiàn)：糖尿病例次感染率2.91%，慢性病例次感染率1.35%，高齡例次感染率1.27%。前三位院感相關易感因素為慢性病、高齡、糖尿病。

為規(guī)范全院各項消毒滅菌工作，預防院內(nèi)感染，xx年度院感科加強院感采樣監(jiān)測，對全院各科室進行了消毒滅菌效果監(jiān)測，同時加強對手術室、胃鏡室、口腔科、供應室、細菌室等高危區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及醫(yī)務人員手衛(wèi)生的監(jiān)測。全年全院共采樣358份，其中空氣采樣培養(yǎng)56份，物體表面采樣培養(yǎng)41份，醫(yī)護人員手采樣培養(yǎng)41份，消毒液采樣培養(yǎng)47份，消毒物品采樣培養(yǎng)12份，無菌物品采樣培養(yǎng)137份，高壓消毒滅菌效果監(jiān)測24份，合格率100%。本年度市疾控中心對我院進行采樣監(jiān)測23份，合格率100%。

對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進行了監(jiān)測，共監(jiān)測各種類型的紫外線燈管29根，發(fā)現(xiàn)不合格及時更換，使其合格率達100%。

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法》等規(guī)定，為加強抗菌藥物臨床使用的管理，我院制定了抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度，各臨床科室結合自身實際情況，制定具體落實措施。

醫(yī)院感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，制定了抗菌藥物臨床應用管理制度，加強抗菌藥物應用的督查，并每月向全院通報結果。全院抗生素使用情況如下：全院1至9月份共出院xx例病例，使用抗生素者689例，二聯(lián)及以上使用者247例，菌檢者142例，抗生素使用率34.26%，二聯(lián)及以上使用率35.85，菌檢率20.61%。并每季度將細菌分離率與細菌耐藥情況分析匯總公布，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供可靠的幫助。

院感科不斷完善各項規(guī)章制度，明確各類人員職責，落實責任制，加強醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督察，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并反饋。并對工勤人員進行培訓，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，嚴防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。。

進行9次醫(yī)院感染知識培訓，參加人員包括全院醫(yī)務人員及工勤人員，共246人次。培訓內(nèi)容為：院感基礎知識培訓，手足口病消毒隔離知識培訓，工勤人員的職業(yè)防護及消毒隔離知識培訓，甲型h1n1流感的院感控制及消毒隔離知識培訓，醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范培訓，新上崗的醫(yī)護人員崗前培訓等。對5位新上崗醫(yī)護人員進行了培訓考核，合格后上崗。

第三季度對全院現(xiàn)病例進行了全面橫斷面調查，全院共住院病人64人，調查64人，接受調查率100%。其結果現(xiàn)患率為0，無院感漏報。上半年對3月份歸檔236份病例進行了漏報率調查，漏報率為0。

為加強消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的管理，xx年院感科對其使用進行常規(guī)督查及定期抽查。對消毒藥械及一次性使用的無菌醫(yī)療用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是從臨床各科室采樣，到藥械科索證。全年共索證45份，結果各證齊全，全部合格。

2023年院感工作重點 2023年院感工作方案篇二

醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理、醫(yī)療安全與質量的重要組成部分，是患者安全的保證。2018年院感工作在醫(yī)院領導的高度重視和正確指導下，院感辦全面落實《醫(yī)院感染管理辦法》和院感法律法規(guī)要求，以抓好重點部門、重點環(huán)節(jié)、消除高危風險點和突出問題為著力點，各項感染指標控制在國家規(guī)定范圍內(nèi)，順利完成了各項工作，取得了預期的工作成效，無醫(yī)院感染暴發(fā)或流行發(fā)生?，F(xiàn)將2018年度工作總結如下：

（一）加強了醫(yī)院感染管理制度的建設及修訂：對國家出臺的10多個新規(guī)范，結合院情，修訂及完善了我院不同風險等級區(qū)域消毒方案、科室消毒實施及表格、科室風險報告及解決辦法、科室院感質控績效考核辦法及年度院感先進評選辦法等。

（二）2018年于3月、10月分別召開2次院感委員會工作會議。進行醫(yī)院感染管理工作安排和總結前半年工作完成，提出重點工作內(nèi)容及院感風險點防控；接受了衛(wèi)生行政執(zhí)法部門、質控中心等多次專項檢查及衛(wèi)生城市檢查、環(huán)保督查等工作。

（三）2018年于8月召開了手術部位防控專項會議，由院感委員會、手術科室及相關科室參加。對手術部位感染率高的科室，重點提出應加強防控措施的落實到位和督導辦法。

（四）加強了院科兩級院感管理與網(wǎng)絡管理，充分發(fā)揮院感辦職能。通過現(xiàn)場溝通和感控qq群，解決臨床院感防控工作中的實際問題。督導科室管理人員要有“院感防控第一責任人”意識和查找“院感高危風險點”意識，和院感醫(yī)生、護士共同做好科室院感防控，杜絕管理人員成為院感防控的“甩手掌柜”，杜絕防控措施不落實造成安全事件。

（五）結合我院實際，本著實用簡潔、符合規(guī)范的原則，修訂了臨床和非臨床《醫(yī)院感染管理工作手冊》，以指導科室開展工作并記錄。

（六）加強多科溝通、協(xié)作管理，今年召開的多科協(xié)作專題會議：

1.?全院多重耐藥菌管理多科協(xié)作會2次；

2.?手術室、供應室與眼科、神外科、胸外科等院感重點科室多科協(xié)調會3次；

3.?傳染病院感管理多部門協(xié)調會2次；

4.?院感重點科室布局改建討論會3次；

（七）強化了院感辦人員職業(yè)素養(yǎng)，樹立督導臨床、服務臨床的工作理念，圍繞患者安全為目標的院感管理模式。

（八）開展了風險評估，鼓勵科室查找匯報高危風險點。本年度組織開展風險評估9次，發(fā)現(xiàn)風險點及薄弱環(huán)節(jié)，院感辦到科室進行現(xiàn)場督導、及時糾正，杜絕了安全隱患。

（一）專職人員參與教育與培訓

1.?院感辦2人參加省院、華西舉辦的培訓班，成績合格，取得相應崗位證書，院感管理技能得到顯著提升。

2.?參加學術年會交流學習：（1）全國院感年會：1人參加“中華預防醫(yī)學會全國醫(yī)院感染學術年會”。（2）四川省院感年會：1人參加四川省2018年醫(yī)院感染管理學術年會。

3.?參與其他會議交流學習與經(jīng)驗探討：（1）1人參加江蘇省人民醫(yī)院、江蘇常州市第二人民醫(yī)院、江蘇澳洋醫(yī)院、上海長征醫(yī)院等等參觀交流學習。（2）院感辦工作人員及院感重點科室院感員共計20余人參加了宜賓市“基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染質量控制能力提升”培訓；（3）參加了兒科舉辦的國家級培訓并講課，題為“院感辦對新生兒科的日常監(jiān)管”。（4）參加了院感辦舉辦的省繼教“醫(yī)院感染防控新進展”講課，題為“口腔科的醫(yī)院感染防控”。

4.?派出院感專職人員1人到省院院感辦進修3個月，并在院感辦及全院培訓會上作分享，收到了比預期更好的效果。

（二）舉辦省繼續(xù)教育培訓

2018年9月，院感辦舉辦的四川省繼續(xù)醫(yī)學教育項目“醫(yī)院感染防控新進展培訓班”，得到醫(yī)院的高度重視和支持，取得很好的培訓效果。培訓人員涉及院內(nèi)外達380人次，涉及宜賓市及周邊各級各類醫(yī)院近70家，提高了我院的院感培訓質量和知名度，同時為我市醫(yī)院感染防控工作做出了貢獻。

（三）全院各級各類人員院感知識培訓

院感辦對全院各級各類人員開展多形式、多內(nèi)容的院感知識培訓，共計18次近2400人次。包括內(nèi)容如下：

1.?各級各類在職人員現(xiàn)場大課培訓：各級各類醫(yī)護人員、醫(yī)務助理、后勤管理和工作人員大課現(xiàn)場培訓，如醫(yī)院感染防控知識、手衛(wèi)生、消毒隔離知識、多重耐藥菌防控管理、院感新標準新規(guī)范解讀及醫(yī)療廢物相關專項培訓等；

2.?新進人員院感知識崗前培訓：對新進職工、實習醫(yī)師、實習護士、規(guī)培醫(yī)生、培訓護士等的院感知識培訓；

3.?特殊科室專項培訓：對醫(yī)院感染監(jiān)測和院感質控檢查中發(fā)現(xiàn)風險點和薄弱點的相關科室進行專項培訓。

（四）在胸外科開展了院感爆發(fā)演練，從流程管理、人員安排、消毒隔離等多方面進行了演練培訓，并組織相關人員進行了觀摩、參與，取得了很好的演練效果。

（五）在呼吸科纖支鏡室開展了內(nèi)鏡院感查房，從清洗、消毒、滅菌、效果監(jiān)測等多方面進行了操作示范，并組織相關人員進行了觀摩、參與取得了很好的培訓效果。

（六）院感制度規(guī)范、院感知識課件制作與發(fā)布

每次培訓課件及制度規(guī)范、要求等均在院感群發(fā)布，方便科室組織學習與參考；同時充分利用院感群對臨床工作院感防控進行答疑解惑、提問討論等，提升了醫(yī)務人員院感防控技能。

（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測

1.?院感專職人員通過院感軟件實時查看上報和疑似病例篩查，根據(jù)醫(yī)院感染標準判斷并確認院感病例，及時向臨床公布和反饋，同時督導臨床分析、運用數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)風險環(huán)節(jié)，及時消除醫(yī)院感染隱患。

2.?充分利用質量管理工具，統(tǒng)計分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，了解各項監(jiān)測指標變化趨勢，促進各科室院感管理質量持續(xù)改進，防范醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。

（二）醫(yī)院感染發(fā)生率

1.?醫(yī)院感染總發(fā)生率與手術相關醫(yī)院感染率

（1）2018年醫(yī)院感染總發(fā)生率為1.03%，遠遠低于《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力指南（2016年版）》中醫(yī)院感染率≤10%的要求，該率呈現(xiàn)逐年降低的趨勢，提示我院醫(yī)院感染管理得當。

（2）手術相關醫(yī)院感染率為1.44%，低于2016、2017年感染率1.62%和1.50%，亦均呈逐年降低趨勢，提示我院手術患者醫(yī)院感染相關防控工作開展有效。

2.?手術患者肺部感染率降低0.47%，與2017年感染率0.47%相同，稍低于2016年感染率0.50%。提示手術患者肺部感染防控工作初見成效。

3.?2018年擇期手術患者醫(yī)院感染率和肺部感染率1.52%、0.57%，高于2016、2017年感染率1.38%、0.40%和1.49%、0.49%，逐年升高。此數(shù)據(jù)的升高，提示我們，擇期手術患者的相關感染防控應納入下一年感控工作重點關注的方面，應加強相關管理與加大培訓力度、防控力度，督促相關措施落到實處。

（三）醫(yī)院感染漏報率

醫(yī)院感染漏報率12.44%，高于《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力指南（2016年版）》中醫(yī)院感染漏報率≤10%的要求，高于2017年漏報率9.08%。應納入下一年感控工作重點關注的方面。

（四）醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查

按照省醫(yī)院感染質量控制中心的要求，于10月15日開展本年度現(xiàn)患率調查，本次調查應調查住院患者2838，實際調查2809人,實查率98.98%，符合國家實查率＞96%的要求。其中男性患者1588例，女性患者1221例。發(fā)生醫(yī)院感染81例，現(xiàn)患率2.88%；感染85例次，例次感染率為3.03%，均低于去前年現(xiàn)患率數(shù)據(jù)。

（一）重點科室、重點部門醫(yī)院感染管理

加強院感重點科室、重點環(huán)節(jié)和重點人群的監(jiān)督管理，通過進行院感風險評估，及時查找可能導致院感事件發(fā)生的危險因素并進行有效干預，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

1.?加強院感重點科室醫(yī)院感染防控督查，所涉及科室為各院區(qū)手術室、口腔科、各內(nèi)鏡室、消毒供應中心、血透室、介入室、新生兒病房、picu、兒科、病理科、檢驗科、人流室、產(chǎn)房、輸血科、燒傷科、血液科、呼吸科、傳染科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科、發(fā)熱門診、各門診采血室等科室及環(huán)節(jié)。

2.?重復使用器械清洗效果抽檢：采用atp熒光檢測系統(tǒng)對重復使用器械的清洗效果進行檢測，發(fā)現(xiàn)器械清洗質量差，存在院感風險，要求嚴格按照清洗流程和要求進行，保證器械清洗質量，以保障患者安全。

3.?接受宜賓市質控中心的專項檢查和衛(wèi)生執(zhí)法部門的檢查，對存在問題，院感辦向相應科室發(fā)出書面整改通知，要求立即整改，院感辦再次督導改進情況。

（二）綜合icu、picu以及新生兒科目標性監(jiān)測與督查：

1.?每周現(xiàn)場督查，實現(xiàn)院感全面監(jiān)管：安排院感專職人員每周常規(guī)對綜合icu、picu和新生兒進行院感全面監(jiān)管。督查內(nèi)容包括：醫(yī)務人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、無菌操作技術、消毒與隔離、醫(yī)療廢物管理、院感工作手冊及相關內(nèi)容完成情況，以及院感防控措施的落實情況，如“三管”感染防控措施等。

醫(yī)院感染管理

科室病房登記患者日志，每月分析三管監(jiān)測感染情況，分析存在問題，提出整改措施并加強執(zhí)行，呼吸機相關性肺部感染率5.8‰高于其他兩類感染率，比去年同期3.7‰有明顯上升，應納入下一年感控工作重點關注的方面。

3.?新生兒醫(yī)院感染管理

科室病房登記患者日志，每月分析三管監(jiān)測感染情況，分析存在問題，提出整改措施并加強執(zhí)行，新生兒科無醫(yī)院感染發(fā)生，相關感染防控工作應保持。

（三）手術部位感染目標性監(jiān)測

1.?手術部位感染率

（1）開顱手術（腦血管疾病與腦腫瘤切除）手術部位感染監(jiān)測

今年共計監(jiān)測神外一科、神外二科開顱手術共計214臺次，發(fā)生手術部位感染29例次，手術部位感染率為13.55%。

（2）剖宮產(chǎn)手術部位感染監(jiān)測

今年前三個季度開展產(chǎn)科共監(jiān)測所有剖宮產(chǎn)手術1082臺次，發(fā)生手術部位感染3例次，感染率為0.28%。

2.?手術風險分級（nnis分級）感染監(jiān)測

不同手術風險分級感染率不同，今年0級感染率為0.45%，高于2016、2017年感染率0.11%和0.19%，提示應關注0級感染防控工作。

（一）細菌耐藥監(jiān)測與病原菌送檢

1.2018年全院病原菌檢出前十位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌。

2.?醫(yī)院感染病例病原菌送檢率

醫(yī)院感染患者病原菌送檢率為94%，高于2016、2017年送檢率。

（一）多部門協(xié)作開展多重耐藥菌監(jiān)測

1.?多部門參與：由院感辦、檢驗科、感染科和藥學部多科協(xié)作對全院多重耐藥菌檢出患者進行監(jiān)測和管理。檢驗科微生物室檢出多重耐藥菌株，通過電話反饋機制，及時反饋臨床科室和匯報至院感辦。

2.?按危急值管理，督查防控措施落實情況，根據(jù)病情和耐藥譜調整使用抗菌藥物，院感專職人員通過現(xiàn)場督查，以確保臨床各科室采取消毒、隔離防護等措施落到實處；另外，結合抗菌藥物敏感性試驗報告，調整使用抗菌藥物，必要時請藥學部相關人員參與討論。

（二）多重耐藥菌感染與分布情況

2018年多重耐藥菌感染率為0.07%，與去年同期感染率數(shù)據(jù)一樣，高于2017年感染率0.04%。多重耐藥菌檢出392株，主要為craba檢出140株，占總檢出多耐的35.71%，其次mrsa檢出72株和crkpn檢出53株，無vrefa和vrefm兩類細菌的檢出。針對多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生較多、較集中的科室應強調其加強重視，重點強化管理本科室主要多重耐藥菌的防控。

（一）外科手消毒

外科手消毒管理工作，由院感辦牽頭，協(xié)同醫(yī)務部、護理部，以及各院區(qū)手術室參與管理的醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡管理模式，每周不定時通過實時監(jiān)控系統(tǒng)督查外科手消毒情況。今年共計督查外科手消毒情況33次，處罰不規(guī)范個人共計42人次。

（二）手衛(wèi)生依從性觀察

1.?科室自查執(zhí)行情況

每月科室自查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，利用“手衛(wèi)生依從性觀察表”統(tǒng)計依從性和正確率，將每月數(shù)據(jù)登記于《醫(yī)院感染管理工作手冊》相應表格中。

2.?全院手衛(wèi)生依從性觀察

（1）成立調查小組，每季度開展手衛(wèi)生依從性觀察：持續(xù)推進手衛(wèi)生管理工作，每季度抽調護理本科實習同學10人組成手衛(wèi)生依從性調查小組，在全院臨床和醫(yī)技各科開展手衛(wèi)生依從性觀察。

（2）數(shù)據(jù)反饋與整改落實：每季度統(tǒng)計數(shù)據(jù)并分析原因，形成長效反饋機制，及時向手衛(wèi)生依從性、正確率低的科室反饋。

今年共計觀察全院臨床科室手衛(wèi)生時機6702個，其中采取手衛(wèi)生措施有154次，依從性23.02%，正確率為47.63%，手衛(wèi)生依從性較去年23.86%略低，正確率較去年34.68%升高，但仍遠遠低于三甲醫(yī)院手衛(wèi)生依從性、正確率≥95%的要求。這可能與我院三甲復評后，全院醫(yī)務人員對手衛(wèi)生意識處于稍放松的狀態(tài)有關，也可能與今年手衛(wèi)生專項培訓力度不足有關，提示我們應該加強手衛(wèi)生教育與培訓力度，從提高依從性和正確率出發(fā)，切斷醫(yī)院感染發(fā)生的途徑。

（三）院感專職人員專項檢查與抽查

由院感專職人員對手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行督查。發(fā)現(xiàn)不規(guī)范者進行個人教育和培訓，對執(zhí)行情況普遍較差的科室進行全科室培訓與下發(fā)整改通知書，要求整改。

（一）每季度科室空氣自采：臨床各科室，院感重點部門治療室、無菌物品存放間、母嬰同室、特殊要求病房等需要空氣重點監(jiān)控室內(nèi)，有相應科室每季度自行開展空氣采樣，不合格者應進行整改。

（二）每月進行消毒滅菌工作監(jiān)測：手術室、內(nèi)鏡中心使用內(nèi)鏡，以及透析用水等衛(wèi)生學采樣。

（三）每季度重點科室衛(wèi)生學采樣：1、醫(yī)務人員手；2、物體表面；3、消毒內(nèi)鏡；4、使用中消毒液等。

今年衛(wèi)生學監(jiān)測共計采樣2514個，合格2350個，合格率為93.48%，室內(nèi)空氣、無菌物品、消毒內(nèi)鏡、使用中消毒液、物體表面、以及醫(yī)務人員手均有不合格情況的檢出。

加強全院醫(yī)療廢物和污水的監(jiān)督管理，監(jiān)督我院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進行規(guī)范分類、包裝、運送、儲存和轉運，有效地預防控制和消除醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的發(fā)生和對環(huán)境污染造成的危害。

（一）加強了對全院各科室醫(yī)療廢物管理，規(guī)范處置間清潔污染物品排列情況，加強了醫(yī)療廢物暫存點的督查，強調黃色醫(yī)療廢物袋只能專用，作其它用途應接受處罰。

（二）加大了對后勤部醫(yī)療廢物管理工作的督導力度，要求后勤部門對醫(yī)療廢物交接登記、存放與轉運的管理力度。

（三）加強污水處理管理工作，督查了各個院區(qū)污水處理站日常操作流程與記錄，污水排放標準的掌握與具體執(zhí)行情況等，庫房存放條件是否滿足相關要求。

（四）定期或不定期由院感專職人員到現(xiàn)場，檢查各科室處置間醫(yī)療廢物分類與登記情況，檢查各院區(qū)醫(yī)療廢物暫存處醫(yī)療廢物登記、存放及轉運等情況是否符合要求。

（一）院感工作績效考核部分

院感專職人員每月對各科室進行院感項防控工作的現(xiàn)場督查，已實現(xiàn)每季度質控檢查全院全覆蓋，結果已納入醫(yī)務人員績效考核。

（二）長效反饋機制：發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床、醫(yī)技、后勤和職能部門反饋，并要求立即整改，不能理解整改的按計劃整改，并持續(xù)改進。同時將每月質控分在院感群公示，年度匯總分進行排序公示，前十名入選院感先進。

（一）對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械用品進行了審核，加強了一次性使用物品的購入、存放、使用及用后處理等各環(huán)節(jié)監(jiān)督管理。

（二）參加市衛(wèi)計委組織的二甲中醫(yī)院評審2家；參加市衛(wèi)計委組織的“環(huán)保督查回頭看”，督查縣級醫(yī)院3家和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院2家；參加了市衛(wèi)計委傳染病及院感防控專項培訓。

（三）參與臨港手外科手術室、臨港婦科門診治療室、臨港檢驗科及病理科、纖支鏡室、耳鼻喉、頜面外科等建筑布局及流程改建。并組織相關科室人員進行具體討論和審核，因地制宜，盡可能規(guī)范方便，把好醫(yī)院感染安全關。

（四）完成了每季度的院感夜查房，確保了夜間診療工作的規(guī)范。

一年來，醫(yī)院感染防控工作雖取得一定成效，但與全國好的三甲醫(yī)院相比及距三甲評審標準存在較多問題和不足。

（一）科室管理人員“院感防控第一責任人”意識和院感“高風險點防控意識”差。下一步擬修訂科室績效考核方案和相關質量標準。同時對院感重點科室、重點部門的管理人員強化院感防控意識、風險意識，消除院感爆發(fā)風險。院感員及管理人員院感知識也較差，擬重點加強培訓。

（二）手衛(wèi)生依從性太差、正確率較低，與全國三甲醫(yī)院及三甲評審要求差距大，醫(yī)務人員手衛(wèi)生觀念及行為需重點提升。下一步，醫(yī)院是否考慮在院感重點科室安置手衛(wèi)生信息系統(tǒng)，以督促及統(tǒng)計手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

（三）手術部位感染防控落實較差：部分外科醫(yī)生、專家、教授等觀念及知識需更新，特別是手術操作及換藥操作中的無菌觀念、器械處理、手衛(wèi)生等方面都需改進和提升。下一步，將重點對外科醫(yī)務人員進行培訓及考核。

（四）消毒供應中心硬件及管理較差：消毒供應中心是醫(yī)院的心臟，是院感防控的重要部門。手術室內(nèi)部的供應室管理一直是院感管理的薄弱點和難點，擇期手術器械應規(guī)范到下江北消供中心處理，急診逐步到位，否則安全隱患大。器械的完好、及時、轉運及規(guī)范處理是薄弱點，特別是精密易損儀器。

（五）科室一次性高值耗材的管理是難點、風險點和薄弱點：結合院情，加強對b超刀、鉆頭等一次性高值耗材的復用管理，盡可能規(guī)范，消除安全隱患。

（六）器械設備的管理較差：科室應首先優(yōu)化相關工作流程及加強管理，如確因數(shù)量不足影響院感防控，酌情應增補。

（七）醫(yī)生“醫(yī)院感染病例”上報意識差、漏報率高：醫(yī)院感染病例允許在一定范圍內(nèi)產(chǎn)生，部分醫(yī)生漏報、謊報。下一步，擬加強培訓，醫(yī)院是否考慮增加醫(yī)院感染病例預警提示功能，以督促提醒醫(yī)生。

（八）培訓效果差：部分醫(yī)務人員被動式、應付式培訓，擬改進培訓考核辦法，重視培訓效果，與科室及個人評先、評優(yōu)掛鉤。

（九）后勤服務保障系統(tǒng)及清潔保潔質量較差：后勤管理職能差及工人服務意識差，消供中心器械轉運不能滿足臨床應急需求，洗漿房工人管理及質量標準不能滿足院感規(guī)范及臨床需求。手術室、供應室、icu、透析室等院感重點部門尤需加強。工人清潔保潔意識和行為差、無責任感，清潔工具需改進及增補，應加強全院清潔保潔質量管理，改進考核辦法和加大管理力度。

（十）院感信息系統(tǒng)需更新和完善，不能滿足院感防控要求。院感相關數(shù)據(jù)無法提取或數(shù)據(jù)不吻合，很多數(shù)據(jù)需科室上報及人工統(tǒng)計，距很多三甲醫(yī)院院感信息系統(tǒng)有較大差距，擬增補完善相關預警功能。

2023年院感工作重點 2023年院感工作方案篇三

1．5月30日控感科組織召開了醫(yī)院感染管理委員會會議，會上對近半年醫(yī)院感染工作做了分析總結，對下半年工作提出了要求；9月17日醫(yī)院感染管理委員會又召開了2014年第二次會議，對院感防控工作提出了指導性的意見和建議。

2．通過健全的院感三級管理組織，能夠及時控制醫(yī)院感染及傳染病的發(fā)生、發(fā)展。充分發(fā)揮醫(yī)院感染三級管理組織及控感人員的骨干作用，保證了醫(yī)院感染管理制度及各項措施的落實。

3．制度建設做到了質量有標準，考核有目標，違規(guī)有獎懲，月有檢查，平時督查有反饋，工作步入了制度化、規(guī)范化、科學化的管理軌道。院感科堅持每季度一期的醫(yī)院感染動態(tài)分析，對每季度的院感工作做分析總結，對存在的問題提出整改意見和建議。

根據(jù)醫(yī)院感染管理和醫(yī)療質量管理的要求，完善了醫(yī)院感染的質量控制，細化了醫(yī)院感染質量考核標準，進行督查反饋，全面檢查和梳理有關醫(yī)院感染預防與控制工作，認真排查安全隱患，為保證院感安全，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)的管理，特別是手術室、供應室、口腔科、婦產(chǎn)科等重點部門的醫(yī)院感染管理工作，定期監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，每月對各科室根據(jù)醫(yī)院感染管理的要求進行檢查考核，針對存在的問題，及時給予解決。

1.根據(jù)衛(wèi)生部對內(nèi)窺鏡清洗消毒新的管理辦法，今年選送一名醫(yī)生和一名護士到上級醫(yī)院進修學習，強化專業(yè)，嚴格按操作規(guī)范進行，防止醫(yī)源性感染，預防了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保證了新業(yè)務新技術的順利開展，保障醫(yī)療安全。

2.加強消毒供應室的質量管理，從物品的回收、清洗、打包、消毒、發(fā)放等各個環(huán)節(jié)進行定期與不定期的檢查，確保消毒滅菌物品的合格率是100%。

根據(jù)傳染病的管理要求?，加強了預檢分診臺、兒科門診、感染性疾病門診、結核病防治門診、狂犬病暴露預防處置門診等重點場所的管理，規(guī)范工作程序，特別是對全院醫(yī)務人員以及保潔員，加強自身防護知識的培訓，嚴格落實了院感防控和個人防護措施，防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染，積極配合疾控部門，共同做好傳染病防控工作，尤其對手足口、麻腮等出疹性疾病的預防與診治，規(guī)范網(wǎng)絡直報傳染病，杜絕漏報現(xiàn)象。

1．全面貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》，針對控感工作存在的問題，控感科發(fā)放反饋表，提出整改建議，科室上報整改措施，限期整改。

2．每月不定期下科室檢查指導，在消毒、隔離工作、手衛(wèi)生、無菌操作、環(huán)境衛(wèi)生和保潔工作以及醫(yī)療廢物管理等方面進行監(jiān)督、檢查和指導。

1．住院病例醫(yī)院感染監(jiān)測情況：1～10月共監(jiān)測出院病歷10419份，監(jiān)測率100%，感染率為0.68%；一級切口的甲級愈合率100%，無菌手術608例，無菌手術的切口感染率為0.49%，感染部位前三位分別是下呼吸道感染、上呼吸道感染、胃腸道感染。醫(yī)院感染率、漏報率均在國家規(guī)定的范圍內(nèi)；

2．壓力蒸汽滅菌鍋，滅菌合格率100%；

按照院感工作計劃，?6-8月份開始對骨科所有一類手術切口的切口部位進行目標性監(jiān)測，6-8月共監(jiān)測骨科一類手術90例，骨折切開內(nèi)固定手術63例，骨折內(nèi)固定取出術19例，關節(jié)置換術5例，其它3例；術前30分鐘-2小時使用抗菌藥物79例，術中使用抗菌藥物一例，術后使用抗菌藥物77例，一類切口手術抗菌藥物使用率87.78%。發(fā)生醫(yī)院感染為0，外科醫(yī)生手術感染專率0。

9月2日對全院住院患者進行現(xiàn)患率調查，實查率99.26％。醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.97％。

實行了抗菌藥物使用管理制度，有效控制了濫用抗菌藥物的現(xiàn)象，控制抗菌藥物的使用范圍、減少不合理使用抗菌藥物給人群帶來的危害，制定了永寧縣醫(yī)院《抗菌藥物分線使用及分級管理》規(guī)定、針對手術科室的補充規(guī)定，根據(jù)各科室疾病的種類，合理制定了抗菌藥物使用比例，各科抗菌藥物特別是限制性和特殊性使用的藥品得到了有效控制，使用范圍日趨合理。住院患者抗菌藥物使用率為59.21%，門診百張?zhí)幏娇咕幬锸褂寐?8.2%；均達到了衛(wèi)生部規(guī)定的標準。

今年加大了培訓力度，先后3次邀請縣疾控工作人員來醫(yī)院對醫(yī)護人員進行傳染病專題培訓。3月19日對醫(yī)院新招聘的工作人員進行醫(yī)院感染知識培訓，培訓56人次，培訓結束，對參訓人員進行了測試，成績?nèi)吭?0分以上；4月25日對全院職工進行了一次高質量的防控醫(yī)院感染知識培訓，培訓人員183人，全院醫(yī)療護理及醫(yī)技人員全部參加了培訓。通過培訓，強化了醫(yī)院感染防控知識，提高了防控意識，為有效控制傳染病及醫(yī)院感染奠定了基礎。9月份，隨著西非部分國家埃博拉出血熱疫情日趨嚴重的形勢，控感科舉辦了兩期埃博拉出血熱防控培訓班，使醫(yī)務人員了解和掌握埃博拉出血熱的防控措施。

1．嚴把消毒劑準入關，對新購進的戊二醛、“84”消毒液、碘伏、三濾泡騰片等，進行了監(jiān)督和監(jiān)測，對不合格產(chǎn)品一律退回廠家，保證了消毒劑質量。

2．加強低溫等離子滅菌體的監(jiān)測，待消毒物品從獨立包裝到消毒過程進行了監(jiān)測，合格率100%。

3．每半年對全院各科室使用中的紫外線燈管強度進行了化學指示卡監(jiān)測，對監(jiān)測不合格的紫外線燈管及時進行了更換，監(jiān)測率100%。

4．對購進的一次性醫(yī)療用品嚴格把關，查驗并索要三證，保證一次性醫(yī)療用品的質量。

對在醫(yī)療護理操作過程中產(chǎn)生的一切醫(yī)療廢物，及時分類回收、暫存、規(guī)范管理并交接登記。做到不流失、不泄露，封閉運輸，定點儲存，專人保管，醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物全部交銀川榮潔公司進行無害化處理，未發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、丟失事件。

對我院保潔員的消毒保潔工作進行了重點培訓，并對醫(yī)院室內(nèi)外的環(huán)境衛(wèi)生的保潔質量、消毒效果和衛(wèi)生工具的正確消毒和保管措施進行監(jiān)督、檢查和指導。

院感科幾次下鄉(xiāng)對閩寧衛(wèi)生院的院感管理工作進行指導，先后兩次對衛(wèi)生院的醫(yī)務人員進行院感防控知識和埃博拉出血熱防控知識的培訓。

2023年院感工作重點 2023年院感工作方案篇四

?1、產(chǎn)科被授予“廣東省三八紅旗集體”稱號，婦女兒童保健科被授予“廣東省巾幗文明崗”稱號，新生兒科被授予“清遠市巾幗文明崗”稱號

??近年來，醫(yī)院在實現(xiàn)基本功能任務的基礎上，以婦幼學科為本，不斷加強專科建設，成為清遠市產(chǎn)前診斷中心、新生兒科成為清遠市唯一一家“護曦行動”早產(chǎn)兒救助計劃合作機構，同時，新生兒科（省危急重癥新生兒搶救分中心）年均搶救包括8個縣（市、區(qū)）的重癥新生兒2500多例，搶救成功率超過98%，有效降低全市新生兒死亡率、兒童死亡率、嬰兒死亡率；產(chǎn)科連續(xù)23年沒有發(fā)生一例孕產(chǎn)婦死亡，有效降低全市孕產(chǎn)婦死亡率；婦女兒童保健中心年均為5萬多名婦女、兒童進行健康查體及對癥治療，保障婦女兒童健康，取得良好社會效果。

??2、醫(yī)院榮獲廣東省實施婦女兒童發(fā)展規(guī)劃先進集體稱號?

??醫(yī)院作為本地區(qū)規(guī)模最大的三級婦幼?？漆t(yī)院和全市基層婦幼保健機構業(yè)務指導中心，認真貫徹落實婦幼衛(wèi)生工作方針，緊緊圍繞婦女兒童發(fā)展規(guī)劃任務，完善機制，落實責任，破解難題，全面高質量完成了兩個規(guī)劃目標，推進全市婦女兒童健康水平進一步提高。5月，榮獲廣東省實施婦女兒童發(fā)展規(guī)劃先進集體。

??3、醫(yī)院攜手華大基因共同實施婦幼健康精準醫(yī)學戰(zhàn)略

??8月，醫(yī)院積極貫徹落實國家、省衛(wèi)計委出生缺陷防控新要求，認真實施市委、市政府關于地貧綜合防控和婦女“兩癌”防治工作方案，與華大基因合作，全面開展婚前、孕前、產(chǎn)前、新生兒等全生命周期以及腫瘤、病原感染、遺傳病等疾病的基因精準檢測服務。

??

??4、醫(yī)院被授予“清遠市衛(wèi)生先進單位”稱號

??長期以來，醫(yī)院高度重視愛國衛(wèi)生工作，投入資金對業(yè)務用房進行全方位改造和美化、綠化醫(yī)院環(huán)境，為廣大患者營造安全、舒適、整潔的就醫(yī)與診療環(huán)境。同時，有計劃、有針對性地開展醫(yī)務人員和廣大群眾的健康教育宣傳工作，并組織黨員、團員志愿者進入社區(qū)開展健康宣教，受到群眾好評。8月，被授予“清遠市衛(wèi)生先進單位”稱號。??

??5、醫(yī)院生殖內(nèi)分泌不孕中心啟用

??9月，醫(yī)院與廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院技術合作，締結不孕不育?？坡?lián)盟，并啟用生殖內(nèi)分泌不孕中心，開設女科門診、男科門診、中醫(yī)門診、更年期門診、超聲檢查室、不孕不育相關項目檢測實驗室等。中心的成立，將為不孕不育患者提供科學、規(guī)范、全面的臨床診療服務，標志著我院婦產(chǎn)科診治及生殖醫(yī)學技術邁上一個新臺階。

??6、醫(yī)院被授予廣東省文明單位稱號

??醫(yī)院作為社會文明的窗口，以“您的滿意是我們最大的追求”為服務宗旨，全面推動醫(yī)院改革和發(fā)展，積極探索文明建設的新方法和新途徑，以提高職工隊伍素質和優(yōu)質服務為目標，狠抓醫(yī)療服務與醫(yī)療質量，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，職工文明素質不斷提高，醫(yī)院院容院貌、醫(yī)療護理工作、行風建設、醫(yī)院文化建設等方面有了顯著提高。11月，被授予廣東省文明單位榮譽稱號。

??7、醫(yī)院成為“廣東省婦幼保健院宮頸疾病防治中心”清遠分中心

??12月，醫(yī)院成為“廣東省婦幼保健院宮頸疾病防治中心”清遠分中心，兩所醫(yī)院正式展開宮頸疾病醫(yī)學領域方面的技術合作，同時為清遠地區(qū)的宮頸疾病患者，提供更加方便、規(guī)范的診療服務，推動清遠地區(qū)宮頸疾病防治水平更上新臺階。

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??8、醫(yī)院順利通過“母嬰友好項目示范醫(yī)院”省級評審

??12月，醫(yī)院順利通過“母嬰友好項目示范醫(yī)院”省級評審。該項目由中國婦幼保健協(xié)會牽頭并在全國推廣，旨在引導各級各類助產(chǎn)服務機構更加重視婦幼健康服務，減少非醫(yī)療指征剖宮產(chǎn)，促進自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，提高母乳喂養(yǎng)率，促進母嬰健康。通過專家的細致檢查，專家們對我院創(chuàng)建“母嬰友好項目示范醫(yī)院”的基礎條件、組織保障及技術服務給予高度評價。

??9、醫(yī)院多名學科帶頭人獲得國家級榮譽

??胡慶蘭副院長榮獲“全國衛(wèi)生計生系統(tǒng)先進工作者”及首屆“白求恩”提名獎榮譽稱號，肖淑君副院長、鄧麗芳主任榮獲中華預防醫(yī)學會“中國婦女盆底功能障礙防治項目”優(yōu)秀個人獎?？兹A被評為廣東省優(yōu)秀團員；賴朝蓬參加廣東省第二屆“手術室護理技能大賽-無菌操作技能大賽”二等獎；黃美蓮被評為“清遠市最美護士”。

??10、6個在職黨支部創(chuàng)建“六有”規(guī)范黨支部順利通過市直工委驗收合格

創(chuàng)建“六有”規(guī)范黨支部活動，進一步規(guī)范了黨務管理。11月，行政第一黨支部、行政第二黨支部、婦產(chǎn)科黨支部、兒內(nèi)科黨支部、醫(yī)技黨支部、門急診黨支部被評為“六有”規(guī)范黨支部。