變更監(jiān)護(hù)人案由(實(shí)用10篇)

通過總結(jié)，我們可以更清楚地了解自己在某個(gè)時(shí)期的表現(xiàn)和成就。寫總結(jié)時(shí)要注意語言的準(zhǔn)確性和連貫性，語句通順，表達(dá)清晰?？偨Y(jié)范文可以幫助我們學(xué)習(xí)和借鑒優(yōu)秀的寫作思路和表達(dá)技巧，提高自己的寫作水平。

變更監(jiān)護(hù)人案由篇一

雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的協(xié)商，現(xiàn)就雙方離婚后變更子女撫養(yǎng)權(quán)等相關(guān)事宜達(dá)成協(xié)議如下：

一、女兒_____自_年_月_日起由女方_____撫養(yǎng)，直至年滿18周歲，其間負(fù)責(zé)其日常生活、健康和教育等方面的監(jiān)護(hù)。

二、被撫養(yǎng)人的撫養(yǎng)費(fèi)及支付方式。

1、男方_____則每年支付撫養(yǎng)費(fèi)_____元，不承擔(dān)具體撫養(yǎng)工作。

2、男方應(yīng)于每年的12月1-5日前將兒子的撫養(yǎng)費(fèi)匯至女方指定的銀行帳號。

三、探視權(quán)。

1、男方對孩子___________享有探望權(quán)。

2、探望時(shí)間及方式，沒有撫養(yǎng)的一方每個(gè)月可以探望一次。

3、探望之前，必須先經(jīng)與女方電話聯(lián)系。探望期間，要保證孩子的.安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未盡事宜或應(yīng)時(shí)事宜，按照一切有利于孩子的原則，互諒互讓，協(xié)商解決。

五、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續(xù)，戶口遷移手續(xù)自本協(xié)議簽訂后三個(gè)月內(nèi)辦理完畢。

六、本協(xié)議自雙方簽字后生效。

甲方：_______________乙方：_______________。

___年___月___日___年___月___日。

變更監(jiān)護(hù)人案由篇二

申請人：______________(以上寫明申請人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

申請人_______________申請變更監(jiān)護(hù)人一案，本院于_____________年__________月__________日立案后進(jìn)行了審理。現(xiàn)已審理終結(jié)。

_______________稱，______(概述申請人的'請求、事實(shí)和理由)。

經(jīng)審理查明：_________________(寫明被監(jiān)護(hù)人基本信息、申請人與被監(jiān)護(hù)人的關(guān)系、原指定監(jiān)護(hù)情況、擬指定監(jiān)護(hù)人基本信息等事實(shí))。

本院認(rèn)為，__________(寫明是否變更監(jiān)護(hù)的理由)。

依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十八條規(guī)定，判決如下：_________________(變更監(jiān)護(hù)人的，寫明：_________________)_______________的監(jiān)護(hù)人變更為_______________。

(駁回申請的，寫明：_________________)駁回_______________的申請。

本判決為終審判決。

審判員_______________

_____________年__________月__________日

變更監(jiān)護(hù)人案由篇三

甲方：法定代表人(授權(quán)代理人)：

乙方：職業(yè)：

性別：民族：聯(lián)系電話：

身份證號碼：戶口所在地：

根據(jù)民政部、財(cái)政部《關(guān)于發(fā)放孤兒最低基本生活費(fèi)的通知要求》(民發(fā)[20xx]61號)第四項(xiàng)第(四)條：“縣級人民政府民政部門要與社會散發(fā)孤兒的監(jiān)護(hù)人簽訂協(xié)議。協(xié)議應(yīng)對監(jiān)護(hù)人領(lǐng)取、使用孤兒基本生活費(fèi)以及孤兒養(yǎng)育情況提出相應(yīng)的要求，明確監(jiān)護(hù)人應(yīng)法履行的監(jiān)護(hù)責(zé)任和撫養(yǎng)義務(wù)?！钡囊?。為了進(jìn)一步明確孤兒監(jiān)護(hù)人(乙方)的監(jiān)護(hù)權(quán)，確認(rèn)甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)，確保孤兒基本權(quán)益得到保障，雙方同意簽訂本協(xié)議，并共同遵守。

孤兒，性別，現(xiàn)年歲，出生于年。

月日。經(jīng)(公安機(jī)關(guān)或法院)查明，孤兒父母已死亡(失蹤)，孤兒隨乙方生活，乙方對其享有監(jiān)護(hù)權(quán)至孤兒年滿18歲為止。

一、監(jiān)護(hù)與撫養(yǎng)。

乙方應(yīng)履行我國法律所規(guī)定的監(jiān)護(hù)人所應(yīng)履行的監(jiān)護(hù)和撫養(yǎng)責(zé)任，對孤兒的人身、財(cái)產(chǎn)以及其他一切合法權(quán)益依法進(jìn)行監(jiān)督和保護(hù)。

二、撫養(yǎng)費(fèi)。

乙方領(lǐng)取的孤兒生活保障補(bǔ)助用于孤兒包括伙食、衣物、日常用品、教育、醫(yī)療、康復(fù)等經(jīng)費(fèi)在內(nèi)的開支，不包含兒童大病醫(yī)療救助費(fèi)和寄送家庭勞務(wù)費(fèi)等。

三、違約責(zé)任。

甲方有權(quán)對乙方履行監(jiān)護(hù)責(zé)任和使用孤兒生活保障金進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，如乙方未能切實(shí)履行監(jiān)督、撫養(yǎng)義務(wù)，甲方有權(quán)追回乙方領(lǐng)取的孤兒最低生活保障補(bǔ)助金或提請當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ阂婪◤?qiáng)制執(zhí)行;乙方拒不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)的，甲方有權(quán)解除此協(xié)議并與新的監(jiān)護(hù)人重新簽訂監(jiān)護(hù)協(xié)議。

四、附則。

本協(xié)議由雙方簽字后生效，如有爭議可憑此協(xié)議共同到當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ?，請法官按本協(xié)議制作調(diào)解書。

本協(xié)議一式叁份，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)(街道)一份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方簽字(蓋章)：乙方簽字(蓋章)：

年月日年月日。

變更監(jiān)護(hù)人案由篇四

原告：（基本情況：姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位和住址）。

被告：（基本情況：姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位和住址）。

訴訟請求。

書寫自己要求達(dá)到的目的，包括：請求判決離婚，孩子的撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)的承擔(dān)，對方撫養(yǎng)時(shí)探望權(quán)的請求，財(cái)產(chǎn)的分割，本人生活困難時(shí)請求對方給予經(jīng)濟(jì)幫助的方式或數(shù)額，對方有重婚、與他人同居的、實(shí)施家庭暴力或虐待、遺棄家庭成員時(shí)請求損害賠償?shù)臄?shù)額等，如：

一、判決原告與被告離婚；

三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)依法*均分割（/判歸原告所有）；

四、被告一次性支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元給原告；

五、被告一次性支付精神損害賠償金元給原告。

事實(shí)和理由。

事實(shí)和理由：陳述結(jié)婚、子女出生的具體時(shí)間，寫明訴訟請求的依據(jù)，包括離婚的理由、依據(jù)，孩子由誰撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)承擔(dān)、探望方式的理由和依據(jù)，財(cái)產(chǎn)情況、分割理由及依據(jù)。

離婚理由：應(yīng)詳細(xì)敘述夫妻感情確已破裂、并無和好可能的事實(shí)和依據(jù)，主要從婚姻基礎(chǔ)、婚后感情、離婚原因、夫妻關(guān)系的現(xiàn)狀來說明沒有和好可能、夫妻感情破裂的事實(shí)。如有法定離婚情形時(shí)（重婚或與他人同居的；實(shí)施家庭暴力或虐待、遺棄家庭成員的；有賭博、吸毒等惡習(xí)屢教不改的；因感情不和分居滿二年的）應(yīng)特別指出。字?jǐn)?shù)根據(jù)具體情況酌定，并無限定，但不宜過于繁瑣。

為此，原告特依法提**訟，請你院依法裁決。

某某區(qū)/縣人民法院。

具狀人：

離婚**狀范本：

離婚起訴狀。

原告：秦一，女，漢族，某年某月某日生，住某市某區(qū)某路某號某房，電話：……。

被告：陳二，男，漢族，某年某月某日生，住某市某區(qū)某路某號某房，電話：……。

訴訟請求。

一、判決原告與被告離婚；

三、某市某區(qū)某路某號某房所有權(quán)歸原告所有，其他財(cái)產(chǎn)依法分割（見清單）。

事實(shí)和理由。

我于年月經(jīng)人介紹與被告認(rèn)識，見過一面后，在父親之令、媒妁之言的撮合下，于同年月日到某鎮(zhèn)人民*領(lǐng)取結(jié)婚證。年月日生下兒子陳三。

由于婚前雙方缺乏了解，感情基礎(chǔ)薄弱，雙方學(xué)識、生活環(huán)境和生活習(xí)慣不同，尤其是被告有非常嚴(yán)重的大男子主義、性格暴躁，對原告經(jīng)常惡言惡語?；楹蟛坏蕉辏桓娓菍ふ医杩谠谕庾夥苛砭?，長年不歸家。自此以后，我與被告便過上牛郎織女式的分居生活。結(jié)婚這么多年以來，我們沒有正常的夫妻生活，我沒有體會到夫妻之間的互相照顧，也沒有體會到夫妻之間的關(guān)愛和家庭的幸福。其實(shí)我所希望的只是家庭的一點(diǎn)點(diǎn)溫暖。但是，累了，只有自己默默承受；苦了，無人知曉；病了，自己照顧自己；受了委屈，沒人可以傾訴和理解。照料兒子，都是我一個(gè)人獨(dú)力承受。

在分居期間被告也極少過問本人的情況，偶爾歸家對我也是漠不關(guān)心，彼此積怨，沒有溝通，致夫妻感情日益淡薄。更令人傷心的是，被告在外還沾花惹草，與他人有不正當(dāng)?shù)哪信P(guān)系，沒有盡到夫妻之間應(yīng)有的忠實(shí)義務(wù)，嚴(yán)重傷害了夫妻感情。

由于無法忍受這種沒有感情、沒有溫暖的夫妻生活，我曾于年月提出協(xié)議離婚，雙方雖然均認(rèn)為沒有和好可能，但被告卻不同意離婚。而經(jīng)實(shí)踐證明，夫妻雙方分居多年，性格不合，更因被告不履行夫妻之間互相忠實(shí)、互相尊重的義務(wù)，致使夫妻感情完全破裂、毫無和好可能。沒有感情和關(guān)懷的婚姻是不道德的婚姻，因原、被告雙方?jīng)]有感情基礎(chǔ)，且分居多年，再繼續(xù)共同生活下去已沒有意義，因而理當(dāng)結(jié)束這段婚姻。

兒子陳三一直與原告生活，從小到大一直由原告攜帶，而被告從未關(guān)心和照顧兒子的生活，為有利于兒子的健康成長，應(yīng)保持現(xiàn)狀，繼續(xù)由原告撫養(yǎng)為宜。被告現(xiàn)月收入上萬元，且其經(jīng)常不歸家、無法聯(lián)系，因而應(yīng)一次性支付撫養(yǎng)費(fèi)元。由于原告收入不多和不穩(wěn)定，為維護(hù)婦女和兒童的合法權(quán)益，原告現(xiàn)居住的房屋應(yīng)判歸原告所有。

為此，原告根據(jù)《婚姻法》和《民事訴訟法》相關(guān)規(guī)定向你院提**訟，請你院依法判決。

某市某區(qū)人民法院。

具狀人：秦一。

變更監(jiān)護(hù)人案由篇五

被監(jiān)護(hù)人姓名出生日期：住址：委托人姓名：出生日期：

與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系：母女。

我的自年月至年月在北京市居留學(xué)習(xí)。在此期間，我委托*公民作為我-----的監(jiān)護(hù)人。監(jiān)護(hù)人有權(quán)代表學(xué)生家長處理我————在京期間的一切事務(wù)。

委托人簽字：

________年____月____日。

性別護(hù)照號碼：

國籍：

性別：護(hù)照號碼：個(gè)人身份：

國籍：

性別：身份證號：工作單位：

國籍：

變更監(jiān)護(hù)人案由篇六

訴訟請求：________________。

事實(shí)與理由：_______________。

證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址：_______________。

_______人民法院。

起訴人：

附：本訴狀副本_____份。

變更監(jiān)護(hù)人的起訴狀必須列舉出原來的監(jiān)護(hù)人對于孩子沒有盡到監(jiān)護(hù)責(zé)任的證據(jù)，這樣子才可以做到有據(jù)可依，法院才可以做出變更監(jiān)護(hù)人的判決。人沒有證據(jù)的話法院是不會做出判決的。起訴狀不必過長，但是要做到有理有據(jù)，這樣才有更大的幾率勝訴。

變更監(jiān)護(hù)人案由篇七

xx市*局分局、派出所戶籍科：

本人兒子/女兒戶籍地址xx市區(qū)號，現(xiàn)用名，男/女，族，20年月日出生于xx市醫(yī)院婦產(chǎn)科(附《出生證》復(fù)印件)。由于出生時(shí)剖腹產(chǎn)，大人和孩子在生產(chǎn)后身體一直出現(xiàn)問題，根本沒時(shí)間去考慮孩子的名字問題，臨近申報(bào)姓名的最后階段匆匆去辦理了登記，沒有慎重考慮，我們做家長的和家中老人都覺得十分不妥。思前想后，最終決定為孩子提出改名申請。

現(xiàn)在，正式以文本形式向貴所提出更改后的姓名為xx的申請。根據(jù)《_戶口登記條例》相關(guān)規(guī)定：未滿十八周歲需要變更姓名的時(shí)候，由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記。我兒子/女兒今年2周歲，無法自行申請，所以我作為孩子的.監(jiān)護(hù)人，現(xiàn)提出書面申請，望同意為切！

謝謝。

申請人：xx。

父親：母親：

日期：xx年xx月xx日日期：xx年xx月xx日

變更監(jiān)護(hù)人案由篇八

監(jiān)護(hù)人，是對無民事行為能力和限制民事行為能力的人(如未成年人或精神病人)的人身、財(cái)產(chǎn)和其他合法權(quán)益負(fù)有監(jiān)督和保護(hù)責(zé)任的人。下面本站小編給大家?guī)碜兏O(jiān)護(hù)人。

協(xié)議書。

范文，供大家參考!

(簡稱甲方)聯(lián)合數(shù)家醫(yī)院，開展愛心醫(yī)療救助活動(dòng)，對城鄉(xiāng)低保戶或低保邊緣戶或重點(diǎn)優(yōu)撫對象等貧困家庭中部分先心病患者，免費(fèi)實(shí)施手術(shù)治療。為使活動(dòng)順利進(jìn)行，甲方與受助患者的監(jiān)護(hù)人(簡稱乙方)簽訂協(xié)議如下：

一、甲方經(jīng)審查確認(rèn)乙方患者為受助對象后，向乙方寄送《愛心醫(yī)療救助手術(shù)治療。

通知書。

》。手術(shù)治療救助為一次性救助。

二、甲方承擔(dān)受助患者在定點(diǎn)醫(yī)院手術(shù)治療的全部醫(yī)療費(fèi)用。如發(fā)現(xiàn)乙方虛假偽造行為，甲方有權(quán)追回全部治療費(fèi)用。乙方人員的交通費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)和食宿費(fèi)等自理。

三、受助患者入院后，經(jīng)術(shù)前檢查不屬救助病種或不適應(yīng)手術(shù)治療的，將不實(shí)施手術(shù)治療救助。

四、治療過程中，如發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛，乙方與醫(yī)院按照現(xiàn)行的醫(yī)療事故處理辦法協(xié)商處理。如發(fā)生任何意外，甲方不承擔(dān)任何法律責(zé)任。

五、受助患者及家庭接受醫(yī)療救助后，有義務(wù)協(xié)助甲方做好愛心醫(yī)療救助活動(dòng)宣傳工作。

六、資助機(jī)構(gòu)不向患者家庭收取任何申請費(fèi)用，受助人不屬于資助機(jī)構(gòu)利益相關(guān)方。

七、本協(xié)議于乙方收到《手術(shù)治療通知書》之日起生效。

甲方：乙方：

甲方：法定代表人(授權(quán)代理人)：

乙方：職業(yè)：

性別：民族：聯(lián)系電話：

身份證號碼：戶口所在地：

根據(jù)民政部、財(cái)政部《關(guān)于發(fā)放孤兒最低基本生活費(fèi)的通知要求》(民發(fā)[20xx]61號)第四項(xiàng)第(四)條：“縣級人民政府民政部門要與社會散發(fā)孤兒的監(jiān)護(hù)人簽訂協(xié)議。協(xié)議應(yīng)對監(jiān)護(hù)人領(lǐng)取、使用孤兒基本生活費(fèi)以及孤兒養(yǎng)育情況提出相應(yīng)的要求，明確監(jiān)護(hù)人應(yīng)法履行的監(jiān)護(hù)責(zé)任和撫養(yǎng)義務(wù)。”的要求。為了進(jìn)一步明確孤兒監(jiān)護(hù)人(乙方)的監(jiān)護(hù)權(quán)，確認(rèn)甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)，確保孤兒基本權(quán)益得到保障，雙方同意簽訂本協(xié)議，并共同遵守。

孤兒，性別，現(xiàn)年歲，出生于年。

月日。經(jīng)(公安機(jī)關(guān)或法院)查明，孤兒父母已死亡(失蹤)，孤兒隨乙方生活，乙方對其享有監(jiān)護(hù)權(quán)至孤兒年滿18歲為止。

一、監(jiān)護(hù)與撫養(yǎng)。

乙方應(yīng)履行我國法律所規(guī)定的監(jiān)護(hù)人所應(yīng)履行的監(jiān)護(hù)和撫養(yǎng)責(zé)任，對孤兒的人身、財(cái)產(chǎn)以及其他一切合法權(quán)益依法進(jìn)行監(jiān)督和保護(hù)。

二、撫養(yǎng)費(fèi)。

乙方領(lǐng)取的孤兒生活保障補(bǔ)助用于孤兒包括伙食、衣物、日常用品、教育、醫(yī)療、康復(fù)等經(jīng)費(fèi)在內(nèi)的開支，不包含兒童大病醫(yī)療救助費(fèi)和寄送家庭勞務(wù)費(fèi)等。

三、違約責(zé)任。

甲方有權(quán)對乙方履行監(jiān)護(hù)責(zé)任和使用孤兒生活保障金進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，如乙方未能切實(shí)履行監(jiān)督、撫養(yǎng)義務(wù)，甲方有權(quán)追回乙方領(lǐng)取的孤兒最低生活保障補(bǔ)助金或提請當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ阂婪◤?qiáng)制執(zhí)行;乙方拒不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)的，甲方有權(quán)解除此協(xié)議并與新的監(jiān)護(hù)人重新簽訂監(jiān)護(hù)協(xié)議。

四、附則。

本協(xié)議由雙方簽字后生效，如有爭議可憑此協(xié)議共同到當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ海埛ü侔幢緟f(xié)議制作調(diào)解書。

本協(xié)議一式叁份，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)(街道)一份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方簽字(蓋章)：乙方簽字(蓋章)：

年月日年月日。

__________子/女，名__________，現(xiàn)年__________歲，讀__________。__________年__________月__________日，經(jīng)__________法院審理查明，甲、乙雙方因感情破裂而被判決離婚，子/女隨乙方生活，甲方每月給撫養(yǎng)費(fèi)__________元至子/女獨(dú)立生活為止。由于乙方情況發(fā)生變化(請說明原因)，雙方同意變更監(jiān)護(hù)方式。為了進(jìn)一步明確子女的監(jiān)護(hù)權(quán)，明確各方的權(quán)利義務(wù)，減少不必要的糾紛和訴訟，雙方同意簽訂本協(xié)議，以資共同遵守：

一、監(jiān)護(hù)權(quán)。

子/女從本協(xié)議生效時(shí)開始，隨甲方生活，由甲方行使子女監(jiān)護(hù)權(quán)。

二、撫養(yǎng)費(fèi)。

日。乙方給付的生活費(fèi)應(yīng)隨本地產(chǎn)大米市場零售價(jià)的變化而增減?，F(xiàn)雙方目前的本地產(chǎn)零售價(jià)為_________元/公斤。

子女的教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等大宗費(fèi)用開支，甲方承擔(dān)_________%，乙方承擔(dān)_________%。此費(fèi)用，乙在每月生活費(fèi)中一起給予。

甲方簽名：

乙方簽名：

變更監(jiān)護(hù)人案由篇九

甲、乙雙方原是夫妻。__________年__________月__________日生育__________子/女，名__________，現(xiàn)年__________歲，讀__________。__________年__________月__________日，經(jīng)__________法院審理查明，甲、乙雙方因感情破裂而被判決離婚，子/女隨乙方生活，甲方每月給撫養(yǎng)費(fèi)__________元至子/女獨(dú)立生活為止。由于乙方情況發(fā)生變化(請說明原因)，雙方同意變更監(jiān)護(hù)方式。

為了進(jìn)一步明確子女的監(jiān)護(hù)權(quán)，明確各方的權(quán)利義務(wù)，減少不必要的糾紛和訴訟，雙方同意簽訂本協(xié)議，以資共同遵守：

一、監(jiān)護(hù)權(quán)子/女從本協(xié)議生效時(shí)開始，隨甲方生活，由甲方行使子女監(jiān)護(hù)權(quán)。

二、撫養(yǎng)費(fèi)乙方每月給子女生活費(fèi)__________(建議__________元)，每季給______次。第一次付款日為本月的_________日，以后每隔______個(gè)月的_________日為付款日。乙方給付的生活費(fèi)應(yīng)隨本地產(chǎn)大米市場零售價(jià)的變化而增減?，F(xiàn)雙方目前的本地產(chǎn)零售價(jià)為_________元/公斤。子女的教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等大宗費(fèi)用開支，甲方承擔(dān)_________%，乙方承擔(dān)_________%。此費(fèi)用，乙方應(yīng)在甲方出示票據(jù)后的第______個(gè)生活費(fèi)付款日一并支付。

三、探視權(quán)乙方有權(quán)探視子兒。每月原則上探視_________次，盡能安排在_________日，并應(yīng)以不損害子女身心健康為限。甲方應(yīng)盡量提供方便。

四、違約責(zé)任乙方逾期付款的違約金標(biāo)準(zhǔn)為日_________分之_________。連續(xù)_________年未支付撫養(yǎng)費(fèi)，甲方有權(quán)在征得子兒本人意見后，直接決定更改子女姓名而無須征求乙方的意見。

五、附則本協(xié)議由雙方簽字后生效，并共同到__________________區(qū)法院，請法官按本協(xié)議制作調(diào)解書。(一般情況可雙方簽字后生效，無須到法院制作調(diào)解書，但如果有可能涉及到糾紛或子女分房分地、就學(xué)就業(yè)等等應(yīng)到法院制作調(diào)解收或辦理公正)。

本協(xié)議一式叁份，雙方及法院各一份。

變更監(jiān)護(hù)人案由篇十

申請人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，xxx(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住xxx。聯(lián)系方式：_________________xxx。

法定代理人/指定代理人：______________，xxx。委托訴訟代理人：______________，xxx。

(以上寫明申請人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

請求事項(xiàng)：

2.指定_______________為_______________的監(jiān)護(hù)人。

事實(shí)和理由：_________________

xxx(寫明變更監(jiān)護(hù)人的`事實(shí)和理由)。

此致

_____________人民法院

申請人(簽名或者蓋章)

_____________年__________月__________日