人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優(yōu)質(zhì)的范文嗎？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，歡迎大家分享閱讀。

有關(guān)困難老師申請捐款申請書一

您好！

我叫xxx，最近聽說單位正在給有經(jīng)濟(jì)困難的職工辦理經(jīng)濟(jì)困難補(bǔ)助，結(jié)合本人的實(shí)際情況，考慮到單位的難處，經(jīng)過再三考慮，我決定申請經(jīng)濟(jì)困難補(bǔ)助，主要原因如下：

1、由于家庭經(jīng)濟(jì)困難，全家只能住在四十幾平米的房子里，參加工作到此刻已經(jīng)七年了，由于家里負(fù)擔(dān)較重，一直沒有余錢購房，雖然住房狹小，也只能將就著過。

2、由于家庭經(jīng)濟(jì)困難，年邁的父母仍然住在老家，每月還得結(jié)余錢寄回去做他們的生活費(fèi)，妹妹還在讀書，生活費(fèi)學(xué)費(fèi)都得靠我擔(dān)負(fù)。

3、上個月，父親由于風(fēng)心病發(fā)，誘發(fā)腦梗塞，導(dǎo)致左半身癱瘓，此刻仍然在遵義專區(qū)醫(yī)院住院治療，無疑給我的家庭帶來了沉重的打擊，也給我?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前已經(jīng)用去近2萬元。對于我每月的2千元的工資，無疑是杯水車薪，生活上更加經(jīng)濟(jì)困難，冬天連一件像樣的衣服都沒有，還得四處籌錢，讓父親繼續(xù)治療。

在萬般無奈的情況下我想到了你們，相信你們會考慮我的難處的，因此今天特向你們申請，期望能在經(jīng)濟(jì)上可以給點(diǎn)經(jīng)濟(jì)困難補(bǔ)助。

綜上所述，望領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)為謝！

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年9月30日

有關(guān)困難老師申請捐款申請書二

xx：

值此新春佳節(jié)來臨之際，謹(jǐn)向您及家人致以誠摯的慰問！根據(jù)市公司黨委及市公司工會“送溫暖活動”的指示精神，xx分公司工會對全區(qū)廣大職工的生活狀況進(jìn)行了調(diào)查，了解到您家庭的實(shí)際困難。春節(jié)前工會將對特困職工進(jìn)行重點(diǎn)走訪慰問，為幫助您及家人過一個歡樂祥和、幸福美滿的春節(jié)，特地為您送去現(xiàn)金xx元以表示慰問。

希望您在新的一年里，在公司黨委的關(guān)懷和工會的幫助下，振奮精神，堅(jiān)定信心，不斷克服面臨的暫時(shí)困難，力爭新的.改善，過上幸福美好的新生活！

最后，感謝您為xx分公司發(fā)展做出的貢獻(xiàn)，并祝您身體健康、節(jié)日愉快！

此致

敬禮！

xxx

xx年xx月xx日

有關(guān)困難老師申請捐款申請書三

尊敬的中國x公司領(lǐng)導(dǎo)：

我叫石，是中國x市崇川區(qū)分公司的一名職工。我于20xx年加入中國x市崇川區(qū)工作，在職期間，一直從事人壽保險(xiǎn)銷售工作。由于家庭經(jīng)濟(jì)困難情況考慮到生活的難處，經(jīng)過再三考慮，我決定申請困難補(bǔ)助，我家主要成員有：婆婆，年齡xx歲，沒有退休工資。丈夫，年齡xx歲，個體獸醫(yī)，年收入xx元。兒子，年齡xx歲，現(xiàn)在讀大四，年支付學(xué)費(fèi)xx元，生活費(fèi)xx元。

婆婆，x年x月在南通x醫(yī)院診斷出，從x年x月至x年x月一直在南通市xx醫(yī)院治療花費(fèi)近兩萬，后由于病情加重又轉(zhuǎn)到x市腫瘤醫(yī)院治療也花費(fèi)了不少資金的治療費(fèi)用。在此期間也曾到處治療過，也用了不少有中草藥與民間的各種藥材，現(xiàn)如今婆婆的醫(yī)藥費(fèi)近七萬元左右，婆婆沒有退休工資也沒有多少醫(yī)療報(bào)銷，只能自費(fèi)治療，由于家庭經(jīng)濟(jì)問題，現(xiàn)如今我婆婆停止繼續(xù)治療，以藥物維持著生命。

丈夫于20xx年10月x日發(fā)生車禍，送南通x醫(yī)院搶救，診斷結(jié)果為右腿四處粉碎性骨折，醫(yī)院治療花費(fèi)近兩萬，住院期間請護(hù)理工護(hù)理，護(hù)工費(fèi)xx元。出院后要臥床休養(yǎng)天，因家里無人照顧日常生活，只好請鐘點(diǎn)工，每月支出x元。個體獸醫(yī)不工作就無收入，整個家庭的全部費(fèi)用均靠我2600元工資，巨大的開支，使家庭基本生活費(fèi)用已經(jīng)入不敷出，已經(jīng)向親戚好友舉債x元。我參加工作十多年來，很多困難的時(shí)候從沒有向組織開過口。目前，家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)過重，每每念及這些，我下班后不按時(shí)回家照顧婆婆、丈夫，而是搶時(shí)間拜訪客戶談業(yè)務(wù)，想盡量增加收入，致使我內(nèi)心對家庭總是心存不安和愧疚。

我本不愿給市公司領(lǐng)導(dǎo)添麻煩，但希望在我最困難的時(shí)期能得到集體、組織的溫暖，拿到一些困難補(bǔ)助，以此減輕家里的一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以特此提出申請，同時(shí)也希望市公司領(lǐng)導(dǎo)同志在百忙之中，抽出寶貴的時(shí)間，看一下我家的實(shí)際情況。在此我代表我全家感謝各位領(lǐng)導(dǎo)，望市公司領(lǐng)導(dǎo)能核查批準(zhǔn)。

此致

敬禮

申請人：

有關(guān)困難老師申請捐款申請書四

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，是xx部門的員工。

我家庭有三口人，父親在xx工作，月收入1200元，母親沒有工作，我每月收入1800元，家庭人均月收入1000元。

我本來有個弟弟，隱患白血病xx年醫(yī)治無效，與xx年病逝，多年來，為挽救弟弟的生命，我家變賣了所有之前的物品，最終還是欠下xx萬元的借款。借款還未還清，最近我又被查出患有xx病，需要長期治療，每月的醫(yī)藥費(fèi)需要...元，除了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷外，個人還需負(fù)擔(dān)xx元。這使得原本就生活困難的家庭又雪上加霜，我?guī)缀跏サ纳畹挠職?。我想到了單位的領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常對我的關(guān)懷，使我鼓足勇氣，向領(lǐng)導(dǎo)提出請求，懇請領(lǐng)導(dǎo)在經(jīng)濟(jì)上幫我一把，我會在實(shí)際工作中報(bào)答領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)懷的。

此致

敬禮

申請人：xx

xx年xx月xx日

有關(guān)困難老師申請捐款申請書五

根據(jù)省委關(guān)于《關(guān)于“部門幫縣、處長幫鄉(xiāng)、干部駐村”工作管理暫行規(guī)定》、《關(guān)于認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的精神組建駐村工作小組深化“幫縣、聯(lián)鄉(xiāng)、駐村“工作的實(shí)施方案》的工作要求，按照縣委《開展萬名干部“結(jié)窮親”幫扶活動實(shí)施方案》的工作部署和安排，為進(jìn)一步做好本莊鎮(zhèn)沙溝村的結(jié)對幫扶工作，切實(shí)解決村民的生產(chǎn)生活問題，扎實(shí)推進(jìn)貧困山區(qū)的社會主義新農(nóng)村建設(shè)，結(jié)合單位及幫扶村的實(shí)際，制定20xx年度結(jié)對幫扶工作計(jì)劃。

一、指導(dǎo)思想

20xx年結(jié)對幫扶工作的指導(dǎo)思想是：以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)攬，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的精神，緊扣農(nóng)民增收、改善環(huán)境兩大目標(biāo)，突出興致富產(chǎn)業(yè)、建生態(tài)家園、創(chuàng)文明新村三個重點(diǎn)，完善領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、工作方式、資金管理、社會幫扶四大機(jī)制，著力推進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)班子和黨員隊(duì)伍建設(shè)，努力把沙溝村建設(shè)成為經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長、生態(tài)良性循環(huán)、環(huán)境優(yōu)美整潔、群眾健康富裕、社會文明進(jìn)步的社會主義新農(nóng)村，為全面實(shí)現(xiàn)“宜旅秭歸、文化秭歸、生態(tài)秭歸、幸福秭歸”奠定良好基礎(chǔ)。

二、工作目標(biāo)

20xx年結(jié)對幫扶工作主要目標(biāo)是：一是發(fā)展烤煙350畝、蔬菜600畝、生豬出欄2800頭，蛋雞養(yǎng)殖，人均年純收入凈增500元。二是鞏固整村推進(jìn)成果，完善和維修煙水配套及安全衛(wèi)生飲水水池，疏通配套管網(wǎng)，確保其發(fā)揮作用。三是依托主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，積極爭取資金，發(fā)展駐村經(jīng)濟(jì)。四是按照縣委、縣政府建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，選好地址，保證質(zhì)量，建好、用好村“黨員群眾服務(wù)中心”。

三、工作重點(diǎn)

(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，建立結(jié)對幫扶機(jī)構(gòu)。堅(jiān)持由院長雷德強(qiáng)同志任組長，副院長周秘萍、徐明芬同志任副組長，李強(qiáng)同志任成員的結(jié)對幫扶工作領(lǐng)導(dǎo)小組，形成主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)、分管領(lǐng)導(dǎo)主要抓、具體人員負(fù)責(zé)抓的工作格局。

(二)狠抓班子建設(shè)，不斷提高領(lǐng)導(dǎo)能力。以“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動為載體，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，積極依靠黨員、社區(qū)理事長的力量，強(qiáng)化制度建設(shè)，加強(qiáng)民主監(jiān)督，完善決策機(jī)制，充分發(fā)揮村兩委班子總攬全局、指導(dǎo)協(xié)調(diào)能力，努力提高干部隊(duì)伍的創(chuàng)造力、凝聚力和戰(zhàn)斗力。注重加強(qiáng)對年輕黨員干部和后備力量的培養(yǎng)，提高干部隊(duì)伍整體素質(zhì)。充分?jǐn)U大基層民主，積極推進(jìn)民主政治，提高村支兩委班子的整體工作水平。

(三)調(diào)整種植結(jié)構(gòu)，著力增加農(nóng)民收入。進(jìn)一步明確發(fā)展思路，在支柱產(chǎn)業(yè)發(fā)展上下功夫。結(jié)合實(shí)際制定新農(nóng)村建設(shè)規(guī)劃，做好詳細(xì)的年度、階段性發(fā)展計(jì)劃，圍繞烤煙、蔬菜、生豬等支柱產(chǎn)業(yè)，抓好產(chǎn)業(yè)布局，發(fā)展產(chǎn)業(yè)大戶，形成產(chǎn)業(yè)規(guī)?；?，著力引導(dǎo)農(nóng)民向蔬菜、生豬、烤煙等合作社方向發(fā)展，更多地增加農(nóng)民收入。

(四)加強(qiáng)思想教育，著力提高農(nóng)民素質(zhì)。堅(jiān)持扶貧和扶智相結(jié)合。督促村采取一定的辦法和措施，利用基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目實(shí)施、黨員群眾服務(wù)中心興建、產(chǎn)業(yè)發(fā)展等各類項(xiàng)目實(shí)施的機(jī)遇，加強(qiáng)對群眾的教育，切實(shí)增強(qiáng)群眾對黨和政府的感情，搶抓“志能”激發(fā)關(guān)愛活動的機(jī)遇，協(xié)調(diào)有就業(yè)愿望的村民開展無償培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)成功就業(yè)。加強(qiáng)調(diào)查研究，組織村民實(shí)施“清潔鄉(xiāng)村”工程，開展清潔衛(wèi)生大掃除，提高衛(wèi)生水平，減少疾病發(fā)生。

(五)切實(shí)加強(qiáng)精神文明建設(shè)。通過開展各種形式的創(chuàng)建活動，以清理“三堆”(柴草堆、垃圾堆、糞堆)作為具體操作路徑，改變村容村貌。重點(diǎn)治理垃圾亂倒、臟水亂潑、柴草亂堆、糞土亂放、禽畜亂跑等不文明現(xiàn)象，遏制封建迷信活動，引導(dǎo)農(nóng)民移風(fēng)易俗。廣泛開展送溫暖獻(xiàn)愛心活動，走訪特困戶，老黨員，等活動。積極倡導(dǎo)扶貧濟(jì)困、見義勇為、尊老愛幼、鄰里互助的道德風(fēng)尚，以貧困弱勢群體作為幫扶的重點(diǎn)，廣泛開展扶貧獻(xiàn)愛心活動。加強(qiáng)村內(nèi)文化建設(shè)，充分利用文化大院的作用，定期不定期的鄉(xiāng)農(nóng)民群眾傳授各種致富知識。積極發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療，逐步建立農(nóng)村的基本醫(yī)療保障制度，減輕農(nóng)民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)計(jì)劃生育建設(shè)，建立“村兩委負(fù)總責(zé)”、“協(xié)會當(dāng)骨干”、“村民做主人”的農(nóng)村計(jì)劃生育工作。

(六)創(chuàng)新幫扶方式，鞏固結(jié)對幫扶成果。為了改善部分特困群眾的貧苦生活，盡快走上致富的道路，一是組織村民學(xué)習(xí)和掌握農(nóng)業(yè)科學(xué)技術(shù)，聘請專家開展專業(yè)技術(shù)講座，提高農(nóng)業(yè)生產(chǎn)水平。二是繼續(xù)開展“攀窮親、結(jié)窮對”的“一幫一”活動，動員單位黨員干部省吃儉用，擠出更多資金，積極開展捐贈活動，力所能及地解決困難黨員、困難群眾的生產(chǎn)生活問題，把黨和政府的暖送到他們的手中。三是適時(shí)組織村干部、產(chǎn)業(yè)大戶外出參觀學(xué)習(xí)，開闊視野，增長見識，推動發(fā)展。四是組織開展“送法下鄉(xiāng)”活動，為全體村民贈送“文明家庭”手冊，組織法律工作者到村進(jìn)行法律法規(guī)知識培訓(xùn)，提高廣大村民的法律素質(zhì)。

四、工作要求

(一)提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。主要領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥，親自過問，把結(jié)對幫扶工作作為一項(xiàng)政治任務(wù)來完成。積極開展調(diào)查走訪，定期現(xiàn)場辦公，強(qiáng)化督辦落實(shí),確保結(jié)對幫扶工作落到實(shí)處。

(二)強(qiáng)化責(zé)任，增進(jìn)感情。認(rèn)真貫徹落實(shí)各級黨委政府結(jié)對幫扶工作精神，立足縣委、縣政府中心工作，全心全意地為困難群眾和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展服務(wù)。

(三)明確任務(wù)，狠抓落實(shí)。要積極協(xié)調(diào)，善于思考，找出脫貧致富的好辦法。要深入調(diào)研，認(rèn)真落實(shí)幫扶措施，扎實(shí)開展工作，建立定人聯(lián)系、定時(shí)報(bào)告、定期通報(bào)制度，健全結(jié)對幫扶工作長效機(jī)制，積極支持引導(dǎo)村民早日脫貧致富。

總之，我們逐步解決沙溝村的難點(diǎn)、熱點(diǎn)問題，大力改善農(nóng)村生產(chǎn)生活條件，增加農(nóng)民收入，提高農(nóng)民素質(zhì)，尋找致富門路，增強(qiáng)農(nóng)民發(fā)家致富的能力，爭取在幫扶的這兩年里讓沙溝村在各個方面都取得明顯的進(jìn)步。

有關(guān)困難老師申請捐款申請書六

尊敬的中國人壽南通公司領(lǐng)導(dǎo)：

我叫石秀美，是中國人壽南通市崇川區(qū)分公司的一名職工。我于20xx年加入中國人壽南通市崇川區(qū)工作，在職期間，一直從事人壽保險(xiǎn)銷售工作。由于家庭經(jīng)濟(jì)困難情況考慮到生活的難處，經(jīng)過再三考慮，我決定申請困難補(bǔ)助，我家主要成員有：婆婆，年齡xx歲，沒有退休工資。丈夫，年齡xx歲，個體獸醫(yī)，年收入xx元。兒子，年齡xx歲，現(xiàn)在讀大四，年支付學(xué)費(fèi)xx元，生活費(fèi)xx元。

婆婆，x年x月在南通x醫(yī)院診斷出，從x年x月至x年x月一直在南通市xx醫(yī)院治療花費(fèi)近兩萬，后由于病情加重又轉(zhuǎn)到x市腫瘤醫(yī)院治療也花費(fèi)了不少資金的治療費(fèi)用。在此期間也曾到處治療過，也用了不少有中草藥與民間的各種藥材，現(xiàn)如今婆婆的醫(yī)藥費(fèi)近七萬元左右，婆婆沒有退休工資也沒有多少醫(yī)療報(bào)銷，只能自費(fèi)治療，由于家庭經(jīng)濟(jì)問題，現(xiàn)如今我婆婆停止繼續(xù)治療，以藥物維持著生命。

丈夫于20xx年10月x日發(fā)生車禍，送南通x醫(yī)院搶救，診斷結(jié)果為右腿四處粉碎性骨折，醫(yī)院治療花費(fèi)近兩萬，住院期間請護(hù)理工護(hù)理，護(hù)工費(fèi)xx元。出院后要臥床休養(yǎng)天，因家里無人照顧日常生活，只好請鐘點(diǎn)工，每月支出x元。個體獸醫(yī)不工作就無收入，整個家庭的全部費(fèi)用均靠我2600元工資，巨大的開支，使家庭基本生活費(fèi)用已經(jīng)入不敷出，已經(jīng)向親戚好友舉債x元。我參加工作十多年來，很多困難的時(shí)候從沒有向組織開過口。目前，家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)過重，每每念及這些，我下班后不按時(shí)回家照顧婆婆、丈夫，而是搶時(shí)間拜訪客戶談業(yè)務(wù)，想盡量增加收入，致使我內(nèi)心對家庭總是心存不安和愧疚。

我本不愿給市公司領(lǐng)導(dǎo)添麻煩，但希望在我最困難的時(shí)期能得到集體、組織的溫暖，拿到一些困難補(bǔ)助，以此減輕家里的一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以特此提出申請，同時(shí)也希望市公司領(lǐng)導(dǎo)同志在百忙之中，抽出寶貴的時(shí)間，看一下我家的實(shí)際情況。在此我代表我全家感謝各位領(lǐng)導(dǎo)，望市公司領(lǐng)導(dǎo)能核查批準(zhǔn)。

此致

敬禮!

20xx年x月x日

有關(guān)困難老師申請捐款申請書七

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好!我是x，生于1968年7月，漢族，職業(yè)為務(wù)農(nóng)，現(xiàn)居住于四川省x。

我家有五口人，父親、妻子、兩個子女和我。我父親年事已高，常年多病;妻子又病魔纏身;兩個子女都在讀書，女兒在__學(xué)院讀大學(xué)，兒子在實(shí)驗(yàn)中學(xué)讀高中。我常年辛苦在外通過賣苦力賺的血汗錢根本不能支付他們的學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)，對于我們這樣的普通家庭來說，每期巨額的學(xué)費(fèi)已經(jīng)是一個天文數(shù)字，總為它傷透腦筋。

以前為了讓孩子能夠順利上學(xué)，經(jīng)常是東拼西湊，向這個親戚借一點(diǎn)，向那個親戚借一點(diǎn)，通過親戚支援，再加上自己辛勤勞動，勉強(qiáng)能過日，生活還得以維持，但是隨著孩子長大，年齡的增長，女兒不知不覺都念大學(xué)了，兒子都讀高中了，我現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)自己肩上的擔(dān)子再也扛不起了。他們倆現(xiàn)在地學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)大大超過了我的想象，女兒平均每期上學(xué)要五六千，兒子也要三四千，加起來每期差不多一萬元了，來算算我的收入，年收入不過五千啊，而妻子在家的收入幾乎為零。每次為了讓孩子們順利上學(xué)，我都向銀行申請了一些貸款了。在我心中一直認(rèn)為自己苦一點(diǎn)都無所謂，但是一定要讓子女完成學(xué)業(yè)。

親戚朋友都勸告我和妻子，“你和你妻子都出去打工吧!這樣能維持一下你們的生活，改善現(xiàn)在面臨地困境。”我謝謝了朋友的勸告，但是他們沒有想過我家里還有一位八十多歲高齡的老人，他需要我們贍養(yǎng)，自古以來我國都一個崇尚孝道的國度，我們家里一定要把它傳承下去，要給子子孫孫留一個好的榜樣。我的妻子又常年多病，不能在家太勞作，只能在家盡其孝道，她的收入微乎其微，常常還要用我在外賣苦力的錢來補(bǔ)貼家用。加之最近幾年自然災(zāi)害頻繁發(fā)生，農(nóng)作物大大減產(chǎn)，致使家里收入更少，子女學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)以及家庭支出，使我家收支極不平衡，支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于收入，使我家在經(jīng)濟(jì)上陷入嚴(yán)重困難的境地。

在我一籌莫展之時(shí)，不幸我看到幸福的希望，趕上以“以人為本”的協(xié)調(diào)的社會形態(tài)，黨的恩惠如同陽光一樣照耀著大地，惠民政策似甘泉一樣滋潤著弱勢群體，給予了弱勢群體以最大的生活保障。我經(jīng)過幾番斟酌，我特向您們申請我家為農(nóng)村低保戶，希望獲得政府的補(bǔ)助，以此來度我家現(xiàn)在在經(jīng)濟(jì)上面臨地困難境地，來幫助孩子們順利完成學(xué)業(yè)，實(shí)現(xiàn)他們的夢想，在此我們表示衷心感謝。

此致

敬禮!

申請人：x

20__年x月x日

有關(guān)困難老師申請捐款申請書八

_________：

茲有貴校學(xué)生______，性別男□女□，系我村村民。 現(xiàn)居住在__________________，屬城鄉(xiāng)結(jié)合部。該學(xué)生家庭基本情況如下：

一、全家總?cè)丝赺_____人，家庭年收入微薄，生活貧困簡樸;

二、主要收入來源：

_________________________________，除此以外，無其他收入來源。

三、目前家庭主要困難：□收入來源單一 □勞動力較少

□醫(yī)療支出較大 □其它(填寫)

_____________________________________________________________________________________

上述情況，確屬事實(shí)，特此證明。

_____縣_____鎮(zhèn)_____村委會

_____年_____月_____日