2023年醫(yī)療鑒定申請書怎么寫(通用18篇)

在學(xué)習(xí)中總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，可以提高學(xué)習(xí)效果，增加知識的積累。在寫總結(jié)之前，我們需要明確總結(jié)的目標(biāo)和重點?？靵砜纯催@些優(yōu)秀的總結(jié)樣例，拓寬自己的寫作思路吧！

醫(yī)療鑒定申請書怎么寫篇一

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實和理由

****年*月*日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

****縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請人：***

**年**月**日

附：證據(jù)材料____。

申請人：劉悅(劉惠霞嬰)

住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場

委托代理人：劉慶華

電話：13536760059

被申請人：龍川縣婦幼保健院。

申請事項：申請對申請人與被申請人之間的.醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。

簡要過程：

2015年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進(jìn)行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。

10時30分，院方與劉慶偉(劉悅父親)簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。

10時55分，劉惠霞進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。

因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。

4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。

嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親(劉慶偉)態(tài)度非常堅決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉(zhuǎn)院工作安排。

4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護(hù)車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。

……

一、2015年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)腦實質(zhì)出血聲像;

二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像;

四、2015年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶;額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變;2、未除外胼胝體發(fā)育不良。

五、以上四點詳細(xì)記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

總述：

1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常;

2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn);

5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機(jī)。

6、上述2、3、4、5點原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。

申請要求：

2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。

此致

河源市衛(wèi)生局

敬禮

申請人：。

醫(yī)療鑒定申請書怎么寫篇二

______人民法院：

你院受理的__________訴____________離婚一案，我要求不公開審理。其理由是：

第一、本案中涉及某種難以明言的隱私問題;。

第二、本人在當(dāng)?shù)嘏笥演^多，張揚(yáng)開去未免難堪;。

為此，根據(jù)《民事訴訟法》第一百二十條第二款的規(guī)定，特向你院提出不公開審理的申請，請予審查批準(zhǔn)。

申請人：__________________。

_________年______月______日。

醫(yī)療鑒定申請書怎么寫篇三

申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號碼____________。

被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務(wù)____________。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名，職務(wù)。

一、請求對__________醫(yī)院醫(yī)療過錯進(jìn)行鑒定;。

二、請求對申請人傷殘等級進(jìn)行鑒定;。

三、請求對申請人繼續(xù)治療康復(fù)所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

事實和理由：

_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經(jīng)過及要求作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。

今為維護(hù)申請人合法權(quán)益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準(zhǔn)。

此致

__________人民法院。

申請人：______________。

_____________年__________月__________日。

醫(yī)療鑒定申請書怎么寫篇四

委托人：_________________律師事務(wù)所_______律師。

被申報人：______________________________礦產(chǎn)公司(破產(chǎn)企業(yè))。

申報債權(quán)數(shù)額：_________________人民幣_______萬元。

申報的事實和理由：_________________。

_______年_______月_______日，申報人與被申報人簽訂礦產(chǎn)購銷合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至_______年_______月_______日，共欠申報人人民幣本金_________萬元，利息_________萬元，共計_________萬元。其中，被申報人于_______年_______月_______日的還款已經(jīng)扣除。

申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)。申報人計息公式是：_____________。如果被申報人破產(chǎn)，申報人將追加申報日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。

特此申報。

此致

__________________人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)。

申報人：______________________________公司。

_______年_______月_______日。

醫(yī)療鑒定申請書怎么寫篇五

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計其數(shù)。僅________年至尚未報銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒有報銷，新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實讓我難以承受。

我相信，無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《xx市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實我醫(yī)療費(fèi)的報銷。此致敬禮！

輕工機(jī)械廠退休職工：

________年____月____日。

醫(yī)療鑒定申請書怎么寫篇六

申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

法定代理人：柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院

法定代表人：李向陽，系該院院長

申請事項：

1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。

事實與理由：

20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。

此致

新鄭市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心

申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠

法定代理人：魯曉磊 柳穎瑩

20xx年1月30日

醫(yī)療鑒定申請書怎么寫篇七

________銀行________支行：

茲有我公司：北京商貿(mào)有限公司，在貴處設(shè)立對公賬戶：________________，近期根據(jù)公安局相關(guān)要求，將原財務(wù)章銷毀更換為新的財務(wù)章，故到貴處辦理銀行預(yù)留印鑒變更手續(xù)，敬請接洽并予以協(xié)助！

本公司承諾：對于財務(wù)章變更所導(dǎo)致的一切財務(wù)問題與北京銀行無關(guān)，一切后果由本公司承擔(dān)。

此致敬禮

北京商貿(mào)有限公司。

________年____月____日。

醫(yī)療鑒定申請書怎么寫篇八

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實和理由。

申請人于x年10月4日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：

1、早產(chǎn)極低體重兒，

2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)（呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機(jī)正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒?，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機(jī)治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。

嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

x市衛(wèi)生局。

申請人：

醫(yī)療鑒定申請書怎么寫篇九

第二被申請人：臨汾市人民醫(yī)院住址：山西省臨汾市堯都區(qū)解放西路56號。

法定代表人：蘇學(xué)峰職務(wù)院長。

第四被申請人：臨汾市第二人民醫(yī)院住址：山西臨汾市洪家樓北街26號。

法定代表人：黃峪生職務(wù)院長。

申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對上述被申請人對許云生的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對許云生的傷殘情況及后續(xù)康復(fù)費(fèi)用予以鑒定。

事實和理由。

申請人訴被申請人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責(zé)任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對上述被申請人的`診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續(xù)康復(fù)更換費(fèi)用予以鑒定，請法院依法核準(zhǔn)。

此致

蒲縣人民法院。

申請人：許云生20xx年10月10日。

醫(yī)療鑒定申請書怎么寫篇十

醫(yī)療損害指在診療護(hù)理過程中，醫(yī)療過失行為對病人所產(chǎn)生的不利的事實。一般醫(yī)療損害直接表現(xiàn)為患者的死亡、殘疾、組織器官的損傷及健康狀況相對于診療前有所惡化等情形，是對患者生命健康權(quán)及身體權(quán)的侵害。此外還可表現(xiàn)為對患者隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)的損害，甚至給患者帶來財產(chǎn)上和精神上的損害。其后果的表現(xiàn)形式主要分為死亡、殘疾或功能障礙、喪失生存機(jī)會、喪失康復(fù)機(jī)會等。依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第四條，醫(yī)療損害后果除上述所討論的幾種形式外，還有其他形式(即其他后果)，條例雖未對其他后果進(jìn)行明確定義，但在《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中列舉了所特指的一些損害后果，這些損害后果主要是由于醫(yī)務(wù)人員的過失行為造成病人正常組織器官的輕微損害或功能障礙。另外，我國的相關(guān)法律和法規(guī)還沒有將"喪失康復(fù)機(jī)會"作為一個獨(dú)立的損害后果，但在審判實踐中已經(jīng)予以承認(rèn)并得到運(yùn)用。

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。

事實和理由。

xx年x月x日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。

此致

xx縣(區(qū))衛(wèi)生局。

申請人：xx。

xx年xx月xx日。

（2）醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定;。

（4）器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。

2、誤工費(fèi)。

（1）誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定;。

（2）誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定;。

（3）受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天;。

（4）受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實際減少的收入計算;。

（5）受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算;。

（6）受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。

3、護(hù)理費(fèi)。

（1）護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定;。

（2）護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計算;。

（5）護(hù)理期限應(yīng)計算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止;。

（7）受害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級別。

4、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。

住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。

5、營養(yǎng)費(fèi)。

營養(yǎng)費(fèi)根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。

6、交通費(fèi)。

（1）交通費(fèi)根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費(fèi)用計算;。

（2）交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑，有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。

7、住宿費(fèi)及伙食費(fèi)。

受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，其合理部分應(yīng)予賠償。

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)。

（2）被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲;。

（3）被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年;。

（4）六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

9、精神損害撫慰金。

精神損害的賠償數(shù)額根據(jù)以下因素確定：

（1）侵權(quán)人的過錯程度，法律另有規(guī)定的除外;。

（2）侵害的手段、場合、行為方式等具體情節(jié);。

（3）侵權(quán)行為所造成的后果;。

（4）侵權(quán)人的獲利情況;。

（5）侵權(quán)人承擔(dān)責(zé)任的經(jīng)濟(jì)能力;。

（6）受訴法院所在地平均生活水平。

醫(yī)療鑒定申請書怎么寫篇十一

尊敬的街道計生辦：

您好!我們是______________的一對夫妻。

我們的婚姻生育情況如下：本人_______與妻子_______于_______年在_______市民政局登記結(jié)婚。我們于_______年生育一個女兒，現(xiàn)在已經(jīng)4歲半了。

由于家庭經(jīng)濟(jì)情況良好，夫妻收入都屬于中上等水平，完全有能力撫養(yǎng)第二胎子女。因此向鎮(zhèn)計生辦提出我們夫妻雙方生育第二胎的申請。

希望計生辦核實確認(rèn)我們的申請材料，給予盡快批示。附上：夫妻雙方收入證明，財產(chǎn)證明，結(jié)婚證等材料。

此致!

申請人：_________________。

_______年_______月_______日。

醫(yī)療鑒定申請書怎么寫篇十二

事實和理由

__________年_______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。

很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會診，會診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

___________區(qū)衛(wèi)生局

申請人：_________________

__________年__________月__________日

申請人的受托人：_________________

聯(lián)系方式：_________________

醫(yī)療鑒定申請書怎么寫篇十三

法定代表人：蘇學(xué)峰 職務(wù)院長

第四被申請人：臨汾市第二人民醫(yī)院 住址：山西臨汾市洪家樓北街26號

法定代表人：黃峪生 職務(wù)院長

申請事項

申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對上述被申請人對許云生的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對許云生的傷殘情況及后續(xù)康復(fù)費(fèi)用予以鑒定。

事實和理由

申請人訴被申請人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責(zé)任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對上述被申請人的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續(xù)康復(fù)更換費(fèi)用予以鑒定，請法院依法核準(zhǔn)。

此致

蒲縣人民法院

申請人：許云生 20xx年10月10日

醫(yī)療鑒定申請書怎么寫篇十四

法定代表人：______________。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

申請人于________年________月________日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，________時________分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：

1、早產(chǎn)極低體重兒。

2、新生兒肺透明膜病。

鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)________市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒?，直至________時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機(jī)治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：

三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。

嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

_______________市衛(wèi)生局。

________年________月________日。

醫(yī)療鑒定申請書怎么寫篇十五

申請人：劉悅（劉惠霞嬰）。

住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場。

聯(lián)系電話：13536768209、0762－6772130。

委托代理人：劉慶華。

電話：13536760059。

被申請人：龍川縣婦幼保健院。

申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。

簡要過程：

20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進(jìn)行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。

10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。

10時55分，劉惠霞進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。

因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。

4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。

嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉(zhuǎn)院工作安排。

4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護(hù)車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。

……。

一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告。

提示：右側(cè)腦實質(zhì)出血聲像；

二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告。

提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；

四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。

五、以上四點詳細(xì)記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

總述：

1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；

2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；

5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機(jī)。

6、上述2、3、4、5點原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。

申請要求：

2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。

此致

河源市衛(wèi)生局。

敬禮

申請人：

醫(yī)療鑒定申請書怎么寫篇十六

申請人：×公司名稱法定代表人：被申請人：

1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費(fèi)用。

2、全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。

事實和理由。

×年××月××日駕駛黑a號××牌小型越野車在三道街將被申請人撞傷，事故發(fā)生后，到××省武警總隊醫(yī)院救治，并于同日轉(zhuǎn)至醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，共住院天。申請人認(rèn)為被申請人多次轉(zhuǎn)科，醫(yī)療用藥數(shù)量過多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實，現(xiàn)依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費(fèi)用，和全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。

請予以準(zhǔn)許。

此致

中級人民法院。

申請人：

________年____月____日。

醫(yī)療鑒定申請書怎么寫篇十七

_________縣農(nóng)村信用合作聯(lián)社：

x有限公司位于路，我公司于________年____月在西寧市工商行政管理處登記注冊成立，注冊資金為x萬元。

法定代表人：，公司目前擁有員工5人，公司是自主經(jīng)營、獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧具有獨(dú)立法人資格的經(jīng)濟(jì)實體。主要從事木材，模板經(jīng)營，同時兼營鋼材、陶瓷銷售等。

一、申請貸款的原因我公司由于進(jìn)貨應(yīng)給支付675萬元，現(xiàn)因缺少流動資金，目前已自籌75萬元，占總款的11.1%，申請銀行貸款600萬元，占總款的88.9%，為了能按計劃投入正常經(jīng)營，加快雙方生意往來的進(jìn)度，特向貴社申請貸款600萬元。

二、貸款擔(dān)保措施該筆貸款由擔(dān)保有限公司提供100%連帶責(zé)任保證。三、還款計劃及還款來源根據(jù)貴社要求，經(jīng)我公司研究，同意執(zhí)行按月歸還貸款的要求，我公司保證按月等額歸還貸款本金，按季度歸還利息。

此貸款還款來源為我公司每月經(jīng)營收入，我公司計劃將每日營業(yè)款繳存到我公司開立在你聯(lián)社的存款賬戶中我公司申請借款額度600萬元整，申請借款期限________年，望貴社給予貸款支持。

x有限公司。

_________年____月____日。

醫(yī)療鑒定申請書怎么寫篇十八

尊敬的x總你好：

首先謝謝你，謝謝你幾個月前從網(wǎng)上找到我，給我加入這個大家庭的機(jī)會。

幾個月過去了，使我從對服裝行業(yè)一無所知，到目前自認(rèn)也是行業(yè)中的一份子。帶給了我很多愉快的記憶，也帶給我人生經(jīng)驗的增長和微薄的薪酬。讓我第一次冠上了經(jīng)理名稱。讓我順利地開展了工作。幾個月前何總給我一項任務(wù)就是開拓廣東的市場，現(xiàn)在廣東已經(jīng)從沒有一家實體店到擁有廣州新大新，佛山南海廣場，惠州吉之島等多家自營店，我覺得今年在廣東的布局已經(jīng)完成。我也可以放心地向你辭職了。

也許你會猜測我的去向。但我自認(rèn)沒有能力去耕一塊新田，我還是會去找一棵可以遮擋風(fēng)雨的樹，在樹下我希望可以愉快地生活。哪怕一時間沒有滿意的我也不介意，因為我對自己充滿信心。希望你理解。

話說多了就會囉唆，但當(dāng)我走出飛馬離開時候，我想我還是會回過頭看一看。以后無論在那里，靜心的時候我還是會回想起我在日子，回想.

謝謝小姐對我的信任，也謝謝陳總你對我的嚴(yán)格要求。祝愿你們的事業(yè)蒸蒸日上，也希望健康成長，請批準(zhǔn)我的請辭。

此致

敬禮

申請人：

時間。