合同糾紛起訴狀(優(yōu)質(zhì)16篇)

成功簽訂一份合同可以確保交易的順利進(jìn)行。在撰寫合同時，應(yīng)注重條款的合理性和公平性，維護(hù)雙方的利益平衡。為了保證您的合同更加完善，我們提供了以下的寫作指南。

合同糾紛起訴狀篇一

地址：__________________________路_____號。

聯(lián)系電話：_________________。

法定代表人：_________________。

地址：_________________________商廈_____樓。

聯(lián)系電話：_________________。

訴訟請求。

2本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)和理由。

_________年_________月_________日，原、被告雙方就原告委托被告發(fā)布戶外廣告一事簽訂了一份《廣告合同》(以下簡稱“合同”)。合同約定，廣告發(fā)布時間為_________年_________月_________日-_________年_________月_________日，廣告發(fā)布費(fèi)共計(jì)人民幣_________元。合同簽訂后，原告依約履行了全部義務(wù)并支付了全部廣告發(fā)布費(fèi)用共計(jì)_________元。但在此過程中，被告卻未能全面履行自己的合同義務(wù)，_________年_________月被告未經(jīng)原告同意擅自撤下了原告委托其發(fā)布的戶外廣告。根據(jù)合同第八條第三款的約定，合同解除后，未履行的，終止履行，已經(jīng)履行的，甲方(即“原告”)有權(quán)要求返還定金和終止履行期間的廣告發(fā)布費(fèi)。

原告認(rèn)為，被告擅自提前停止發(fā)布廣告的行為已經(jīng)嚴(yán)重違背了雙方訂立的合同之約定，已經(jīng)構(gòu)成了違約，并給原告造成了較大的經(jīng)濟(jì)損失。為此，原告特提起訴訟，請求貴院依法判如所訴，以維護(hù)原告的合法權(quán)益。

此致

_________人民法院。

具狀人：______________。

_________年_________月_________日。

合同糾紛起訴狀篇二

原告：xxx，男，漢族，19xx年9月x日出生，身份證號：xxx，電話：xxx。

被告：xxx，男，漢族，19xx年9月x日出生，身份證號：xxx，住址：xxx。

電話：xxx。

被告：xx，女，漢族，1xxx年x月14日出生，身份證號：xxx，住址：xxx。

電話：xxx。

1、判令被告雙倍返還原告向其支付的購房定金款共計(jì)人民幣xx萬元整;。

2、判令被告方承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。

原告根據(jù)雙方約定，分別從中國郵政儲蓄銀行、中國建設(shè)銀行、中國農(nóng)業(yè)銀行、中國工商銀行取款xx萬元付給被告作為購買此房的定金。之后，被告改變賣房的主意，單方違反合同，不再履行合同義務(wù)，也不與原告協(xié)商解決問題的方法，甚至不接聽原告的電話。原告多次找到被告要求其繼續(xù)履行合同義務(wù)，協(xié)助被告辦理房屋貸款手續(xù)，并為原告辦理房屋過戶和騰房做準(zhǔn)備工作，而被告卻總以各種理由推脫，時至今日已5個月有余，原告即無法拿回支付的定金款也無法取得房屋所有權(quán)，被告的這種違約行為已使原告在財(cái)產(chǎn)上和精神上蒙受了巨大損失。

綜上，為維護(hù)原告的'合法權(quán)益，根據(jù)協(xié)議中明確的約定和我國合同法的有關(guān)規(guī)定，請求貴院在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上，判如所請。

此致

天津市xx區(qū)人民法院。

具狀人：

20xx年月日。

合同糾紛起訴狀篇三

原告：______________，女，19__________年_____月_____日生，漢族，__________市人，住__________市__________區(qū)__________路__________號__________小區(qū)_____單元_____號。

被告：______________，男，19__________年_____月_____日生，漢族，__________市，__________公司職工，住__________市__________區(qū)__________路__________號__________小區(qū)_____單元_____號。

訴訟請求：_________________。

1.判令原被告婚生女兒_______________由原告撫養(yǎng);。

2.被告每月支付小孩撫養(yǎng)費(fèi)20__元。

事實(shí)與理由。

此致

_______________人民法院。

具狀人：_________________。

_____年_____月_____日。

合同糾紛起訴狀篇四

住址：_____________，聯(lián)系電話：_________________________________。

住址：_____________，聯(lián)系電話：_________________________________。

訴訟請求：

1、判令被告返還借款______元；

3、判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。

事實(shí)和理由：

____年___月___日，原告與被告經(jīng)過平等協(xié)商達(dá)成借款協(xié)議，約定被告從原告處借款____萬元，歸還期限為____年，即到____年___月____日被告必須歸還借款，并約定了以被告合法擁用有的土地使用權(quán)證（______（____）字第_____號證）為債務(wù)設(shè)定抵押?，F(xiàn)已屆至還款期限，可是被告至今沒有還款給原告，并且將設(shè)定已經(jīng)設(shè)定抵押的土地使用權(quán)由第三人_____________使用，侵犯了原告對抵押權(quán)的使用、收益等合法權(quán)益。經(jīng)原告多次想要與被告協(xié)商交涉，但被告置之不理。

此致

____________人民法院。

具狀人：_________。

____年____月____日。

合同糾紛起訴狀篇五

主持人:。

會議主題:知道用藥安全與疾病控制。

總結(jié)上周工作:嚴(yán)格要求老師做好工作。

本周工作安排:。

1.知道用藥安全，不隨便或亂吃藥。

2.不認(rèn)識的物品或者家中一些像食物的物品，不能用嘴嘗試。

3.不吞食異物。

4.增強(qiáng)家園聯(lián)系，請家長一定要把藥品交給醫(yī)生，并說明食用劑量，特別是車接接送的，一定要求家長向本班老師或跟車?yán)蠋熣f明。

5.醫(yī)生在給幼兒喂藥時，一定要嚴(yán)格要求，并檢查幼兒有無帶錯大人的藥品。注意有無過期，變質(zhì)藥品。

6.教育幼兒有不舒服的情況及時向老師說明。

7.保健醫(yī)生做到安全教育和保衛(wèi)工作，控制流行病、傳染病的發(fā)生和蔓延，并做好記錄。監(jiān)督各班級搞好消毒工作。

8.按照《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求做好食品、飲用水衛(wèi)生的監(jiān)督、管理工作。特別是飲食操作間操作規(guī)程、食堂食品留樣等。

9.按照《中華人民共和國傳染病防治法》要求做好疾病防治工作，

重點(diǎn)是預(yù)防和控制傳染病的發(fā)生和流行。

合同糾紛起訴狀篇六

法定代表人：______。

聯(lián)系電話：________________________。

2、請求法院判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。

原告________________________________于_____年與被告建立起電子商品等貨物買賣合同關(guān)系，原告打款給被告，被告向原告提供電子商品等貨物。_____年6月3日至_____年7月29日，原告先后多次向被告?zhèn)€人賬戶打款共計(jì)127608元。被告收到款項(xiàng)后，僅僅向原告提供了部分貨物，但不知何故仍有大部分的貨物無法提供給原告。

_____年8月5日，被告因無法向原告提供貨物，給原告出具欠條，申明于_____年12月31日前歸還原告貨款計(jì)人民幣67686元整。欠條到期后，原告多次向被告索要欠款，然被告均以各種理由拒絕歸還欠款。

為維護(hù)原告合法權(quán)益，根據(jù)民事訴訟法等相關(guān)法律規(guī)定，特具文起訴，請求法院依法維護(hù)原告合法權(quán)益，判如所請。

此致

上海長寧區(qū)人民法院。

具狀人：________________________。

_____年_____月_____日。

合同糾紛起訴狀篇七

請求貴院判令被告繼續(xù)履行合同，并限期被告無條件交付原告之房屋合法手續(xù)。

原告以約定的違約金低于造成的損失為由請求增加違約金數(shù)額。要求按照xx元/月/建筑平方米向原告支付補(bǔ)償金，共計(jì)人民幣×××元（大寫）。

請求貴院判令被告因延期交房給原告辦理房屋產(chǎn)權(quán)延期帶來的損失×××元。（按銀行現(xiàn)利率執(zhí)行）。

請求貴院判令本案包含訴訟費(fèi)在內(nèi)的一切相關(guān)費(fèi)用由被告承擔(dān)。

原告與被告系商品房買賣合同關(guān)系……被告的行為構(gòu)成了嚴(yán)重違約且惡意拖欠賠償款。按照合同第五條第一款之約定，“甲方應(yīng)支付乙方已付款利息，利息自合同約定甲方應(yīng)交付商品房之日次日起至實(shí)際交付商品房之日止，按銀行同期貸款利率計(jì)算。

依照《最高人民法院關(guān)于審理商品房買賣合同糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十六條當(dāng)事人以約定的違約金低于造成的損失為由請求增加的，應(yīng)當(dāng)以違約造成的損失確定違約金數(shù)額;第十七條損失賠償額標(biāo)準(zhǔn)：逾期交付使用房屋的，按照逾期交付使用房屋期間有關(guān)主管部門公布的或者有資格的房地產(chǎn)評估機(jī)構(gòu)評定的同地段同類房屋租金標(biāo)準(zhǔn)確定。

原告多次向被告提出按照合同約定支付利息及違約金的合理請求都遭到拒絕，被告故意躲避原告之詢問，無奈之下，原告只得拿起法律武器來維護(hù)自己的合法權(quán)益?，F(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《最高人民法院關(guān)于審理商品房買賣合同糾紛案件適用法律若干問題的解釋》某年某月某日執(zhí)行版的相關(guān)規(guī)定，向貴院提起訴訟，請求人民法院依法予以支持。

證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址。

此致

×××人民法院。

具狀人：×××。

×年×月×日。

合同糾紛起訴狀篇八

原告鄭州某某大裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司，住所地：鄭州市紫荊山路商城路交叉口金城國貿(mào)1713室。

法定代表人：盧某某，任董事長。

被告紀(jì)超，男，1979年5月16日出生，漢族，住鄭州市金水區(qū)豐產(chǎn)路27號院1號樓25號。

訴訟請求。

一、判令被告支付原告工程款元，違約金元;。

二、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由。

原告于年5月31日同被告簽訂《建筑裝飾裝修工程施工合同》，合同約定由原告承包被告發(fā)包的鄭州市某某休閑商務(wù)會館改造翻新項(xiàng)目，合同價款為人民幣72萬元，雙方約定合同生效后由被告分四次向原告支付，具體付款方式為：簽訂合同當(dāng)日支付42萬元;本項(xiàng)目二樓、三樓地下室及一樓后包房完工支付20萬元;項(xiàng)目整體完工后三個月至一百天內(nèi)支付9萬元，并約定如在一百天后支付每延期一天被告應(yīng)按照1000元/天的標(biāo)準(zhǔn)向原告支付滯納金(違約金);工程驗(yàn)收12個月后20天內(nèi)支付剩余1萬元。合同簽訂后，原告如約履行了合同義務(wù)，而被告卻在支付第一筆合同價款和第二筆價款的一半(即1萬元)后以種種理由推拖支付剩余款項(xiàng)。由此給原告造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第108條之規(guī)定訴至貴院，請依法判如所請。

此致

鄭州市金水區(qū)人民法院。

具狀人：鄭州某某大裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司。

二0一0年二月八日。

合同糾紛起訴狀篇九

原告：_________________名稱、地址、聯(lián)系方式。

法定代表人：_________________姓名、職務(wù)。

委托代理人：_________________姓名、性別、年齡、民族、職務(wù)、工作單位、住址、聯(lián)系方式。

被告：_________________名稱、地址、聯(lián)系方式。

法定代表人：_________________姓名、職務(wù)。

訴訟請求：_________________(寫明向法院起訴所要達(dá)到的目的)。

事實(shí)和理由：_________________(寫明起訴或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址)。

此致

_____________人民法院。

原告人：_________________(簽名或蓋章)。

法定代表人：_________________(簽名)。

_____________年_____月_____日。

合同糾紛起訴狀篇十

電話：________________。

被告：_________________邢臺市__________公司。

法定代表人：___________________________，系該公司經(jīng)理。

電話：________________。

訴訟請求。

1、依法解除合同，被告返還原告價款100000元;。

2、判令被告依法賠償給原告造成的經(jīng)濟(jì)損失__________元。

3、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)和理由。

原、被告于_______________5年訂立合同，約定原告訂購被告桌椅等辦公用品。簽訂合同后原告預(yù)先支付價款100000元，但被告一直未履行合同，致使原告不能按時使用，給原告造成了很大的損失。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特訴至貴院，請求依法解除合同，判決被告返還價款，并賠償原告的經(jīng)濟(jì)損失。

此致

__________人民法院。

具狀人：_________________石家莊市__________公司。

_____年_____月_____日。

合同糾紛起訴狀篇十一

法定代表人：_________________。

被告：_________________。

法定代表人：_________________。

訴訟請求：_________________。

2、判令被告向原告賠償因其違約給原告造成的全部損失計(jì)人民幣元;。

3、判令被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。

事實(shí)和理由：_________________。

201*年3月7日，原告與被告于南京市六合區(qū)簽署了《采購合同》(合同編號：_________________rjch20130315)，約定原告向被告采購2噸dw萃取劑，合同價款為人民幣96000元，若貨到后經(jīng)檢驗(yàn)不合格的，原告有權(quán)退貨，被告應(yīng)在收到原告退貨通知后一周內(nèi)到原告處自提貨;《采購合同》還約定，被告違反合同約定的，原告有權(quán)解除合同，被告應(yīng)在三日內(nèi)返還合同價款，并承擔(dān)由此給原告造成的損失。

合同簽訂后，原告于20__年3月21日向被告支付了全部貨款并于20__年3月29日對被告所供貨物進(jìn)行了取樣檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果顯示貨物質(zhì)量不合格，原告遂通知被告解除《采購合同》，并要求被告返還全部貨款，被告于20__年5月23日向原告發(fā)函表示愿意在20__年5月29日退還貨款，但此后被告并未按期退款，雖經(jīng)原告多次催收，被告對此置之不理。被告的上述違約行為已經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害了原告的合法權(quán)利。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》相關(guān)規(guī)定，原告依法向貴院提起訴訟，請求貴院查明事實(shí)，依法裁判，支持原告的訴訟請求。

此致

區(qū)人民法院。

具狀人：_________________有限公司。

_____________年__________月__________日??。

合同糾紛起訴狀篇十二

原告：_________有限公司，法定代表人：?_______，職務(wù)：________，聯(lián)系方式：______________。

住所地：

被告：_________有限公司，法定代表人：?_______，職務(wù)：________，聯(lián)系方式：______________。

住所地：

訴訟請求：

二、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

________年_________月________日，原告與被告簽訂了一份合同編號為_________(_________)________?(________)的《購銷合同》，約定原告向被告供應(yīng)合同總價格為_________元的_______、_______及_______等設(shè)備。

《_______合同》約定發(fā)生糾紛向_______方所在地人民法院提出起訴。

《_______合同》簽訂后，原告依約履行了合同義務(wù)，可是，被告只向原告支付_________元貨款，尚欠原告貨款_________元。

經(jīng)原告多次向被告催討，?_________年_________月_________日，被告及______________有限公司向原告作出《付款計(jì)劃》，內(nèi)容為“經(jīng)過三方詳細(xì)核對，由_______________有限公司及_______________有限公司欠_______公司的貨款分別為_______元及_______元，經(jīng)三方友好協(xié)商，現(xiàn)計(jì)劃如下的還款計(jì)劃，所有貨款_______元于_______年_______月_______日前全部付清，分別為兩月每月還款_______萬元，最后一個月還款_______元”，可是，在《付款計(jì)劃》作出后，被告僅向原告支付了_______元貨款，到現(xiàn)在為止，被告仍欠原告貨款_______元，而_______________有限公司并沒有向原告支付過貨款。

依據(jù)《_____》第八條“依法成立的合同，對當(dāng)事人具有法律約束力。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保護(hù)?！焙汀禵____》第一百零八條“債務(wù)應(yīng)當(dāng)清償。暫時無力償還的，經(jīng)債權(quán)人同意或者人民法院裁決，可以由債務(wù)人分期償還。有能力償還拒不償還的，由人民法院判決強(qiáng)制償還?！钡确芍?guī)定，原告特向人民法院提起訴訟，請人民法院依法判決，判如所請。

此致

_______人民法院。

原告：_________有限公司。

法定代表人：_____________。

______年______?月?_____日。

合同糾紛起訴狀篇十三

案由：_________________租賃合同糾紛。

訴訟請求：_________________。

一、判令被告向原告支付違約金共計(jì)________元;。

二、判令被告賠償原告裝修損失________元;。

三、判令被告賠償原告經(jīng)營損失________元;。

四、判令被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由：_________________。

原告與被告于20__年9月7日簽訂《北京市房屋租賃合同》(以下簡稱租賃合同)，被告將坐落于北京市海淀區(qū)**莊園8#樓的房出租給原告，合同約定房屋租賃期自20__年9月8日至20__年9月7日，共計(jì)36個月。租金為每月5000元，支付時間分別為20__年9月7日、200年9月7日、20__年9月7日;付款方式為“一年一付，付十二押一”。

20__年9月7日，原告向被告交付20__年9月8日至20__年9月7日房屋租金60000元及押金5000元，并開始裝修、營業(yè)，裝修共花費(fèi)10060.80元。20__年12月，在原告忙于其他業(yè)務(wù)期間，被告擅自解除合同，將房屋租給他人，致使原告原定的業(yè)務(wù)無法開展。

在此期間原告多次要求被告繼續(xù)履行租賃合同，但對方拒不繼續(xù)履行，對原告的要求置之不理。

原告與被告簽定的'合同事實(shí)清晰、有效，被告違約事實(shí)清楚。請求法院依法維護(hù)原告的合法權(quán)益。

此致

北京市海淀區(qū)人民法院。

具狀人：_________________。

________年________月________日。

合同糾紛起訴狀篇十四

地址：_______________。

地址：_______________。

訴訟請求：

一、判令被告向原告支付違約金共計(jì)________元;。

二、判令被告賠償原告裝修損失________元;。

三、判令被告賠償原告經(jīng)營損失________元;。

四、判令被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

原告與被告于________年________月________日簽訂《________市房屋租賃合同》(以下簡稱租賃合同)，被告將坐落于________市________區(qū)________莊園________樓的________房出租給原告，合同約定房屋租賃期自________年________月________日至________年________月________日，共計(jì)________個月。租金為每月________元，支付時間分別為________年________月________日、________年________月________日、________年________月________日;付款方式為“一年一付，付十二押一”。

________年________月________日，原告向被告交付________年________月________日至________年________月________日房屋租金________元及押金________元，并開始裝修、營業(yè)，裝修共花費(fèi)________元。________年________月，在原告忙于其他業(yè)務(wù)期間，被告擅自解除合同，將房屋租給他人，致使原告原定的`業(yè)務(wù)無法開展。

在此期間原告多次要求被告繼續(xù)履行租賃合同，但對方拒不繼續(xù)履行，對原告的要求置之不理。

原告與被告簽定的合同事實(shí)清晰、有效，被告違約事實(shí)清楚。請求法院依法維護(hù)原告的合法權(quán)益。

此致

________市________區(qū)人民法院。

具狀人：_______________。

________年________月________日。

附：租賃合同訴訟本訴狀副本________份。

合同糾紛起訴狀篇十五

原告：金某，男，漢族，出生，身份證號，住址，聯(lián)系電話。

被告：陳某，男，漢族，出生，身份證號，住址，聯(lián)系電話。

訴訟請求：

1、判令被告繼續(xù)履行與原告簽訂的《杭州市房屋轉(zhuǎn)讓合同》，交付觀瀾時代國際花園天筑x幢x單元x室房屋并辦理過戶手續(xù)。

2、判令被告支付逾期交房及逾期過戶損失100000元。

3、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

20__年8月，原告與被告簽訂《杭州市房屋轉(zhuǎn)讓合同》，合同約定：被告將觀瀾時代國際花園天筑x幢x單元x室房屋轉(zhuǎn)讓于原告，合同第二條約定房屋總價為1670000元；第三條約定付款方式為20__年8月18日前支付首期款501000元至被告的銀行賬戶，余款1169000元申請銀行貸款，此款在實(shí)際交付房屋及完成房屋權(quán)屬轉(zhuǎn)移登記時結(jié)算，并約定銀行放貸后5個工作日內(nèi)憑房屋交驗(yàn)單領(lǐng)取余款；第四條約定待銀行放貸后5個工作日內(nèi)交付房屋，雙方簽訂房屋交接單；第六條約定了逾期交房的違約責(zé)任，原告有權(quán)按累計(jì)已付款向被告追究違約利息。

前述合同簽訂前，原告于20__年8月繳納了意向金20000元，前述合同簽訂后，該意向金即轉(zhuǎn)為原告稅費(fèi)；此后原告按約于20__年8月向被告的銀行賬戶支付首期款501000元，并向興業(yè)銀行提交了抵押貸款申請資料。被告也已于20__年9月領(lǐng)取了首期款501000元；20__年9月，原告的按揭審批手續(xù)也已通過。此后，原告根據(jù)被告的要求，于20__年10月向其又交納了房屋交易稅費(fèi)5萬元。但被告一直未協(xié)助原告辦理房屋過戶登記手續(xù)。

原告認(rèn)為，原告與被告簽訂的《杭州市房屋轉(zhuǎn)讓合同》依法有效，被告不協(xié)助辦理房屋過戶手續(xù)的行為已構(gòu)成違約，應(yīng)依法承擔(dān)違約責(zé)任；且被告逾期過戶的行為給原告造成了多方面的損失，造成了原告置業(yè)成本的增加，并為處理逾期過戶事宜耗費(fèi)了大量的人力、財(cái)力、物力等，因此被告還應(yīng)賠償逾期過戶給原告造成的各種損失。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，根據(jù)《民事訴訟法》等相關(guān)法律的規(guī)定，特向貴院提起訴訟，望判如所請。

此致

杭州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民法院。

具狀人：金某。

20__?年12?月?23?日。

合同糾紛起訴狀篇十六

原告：___________________________，男，漢族，__________年__________月__________日出生，住_________________，電話：______________。

被告：___________________________，男，漢族，__________年__________月__________日出生，住_________________，電話：______________。

訴訟請求：_________________。

1、請求法院判令被告立即為原告辦理房屋所有權(quán)證;。

2、請求法院判令被告支付逾期辦理房屋所有權(quán)證的違約金;。

3、請求法院判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由：_________________原、被告雙方于__________年__________月__________日簽訂《商品房買賣合同》，合同約定被告應(yīng)當(dāng)于__________年__________月__________日之前為原告辦理房屋所有權(quán)證。然而直到__________年__________月__________日過后六個月，被告仍然未為原告辦理房屋所有權(quán)證。經(jīng)原告多次催告，被告仍以各種理由推脫其責(zé)任，被告的行為嚴(yán)重?fù)p害的了原告的利益。為此，原告為維護(hù)自身合法利益，特向人民法院提起訴訟，望貴院支持原告的訴訟請求。

此致

__________人民法院。

具狀人：_________________。

_____年_____月_____日。