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2023年保定徐水起訴申請書范本一

通過開展對全縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)行為專項(xiàng)檢查，進(jìn)一步推進(jìn)我縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作，依法依規(guī)嚴(yán)肅懲處違規(guī)違法醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，管好用好醫(yī)保基金，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩S護(hù)廣大參保人員的醫(yī)療保障合法權(quán)益。這次檢查結(jié)果作為對全縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店2020年的年度考核結(jié)果?。

2020年12月28日至2021年1月10日。

全縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店。

通過對醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供的用藥服務(wù)情況進(jìn)行檢查，全面檢查定點(diǎn)藥店是否仍符合醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入條件，為參保人員提供的用藥服務(wù)是否違反醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽訂的服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定，重點(diǎn)檢查定點(diǎn)零售藥店是否存在以下的違規(guī)行為：

（一）盜刷社會(huì)保障卡，為參保人員套取現(xiàn)金或購買化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品；

（二）為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)?；鹬С?；

（三）為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)；

（四）為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票；

（五）不符合定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入的主要條件要求（如營業(yè)面積縮減、營業(yè)時(shí)間藥師不在崗、員工不參加社會(huì)保險(xiǎn)等）。

（一）研究制定方案。2020年12月下旬，根據(jù)全市統(tǒng)一的檢查工作方案，結(jié)合本縣實(shí)際，制定具體實(shí)施方案，并將實(shí)施方案報(bào)市醫(yī)保局。

（二）全面監(jiān)督檢查。2020年12月28日起，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方資源，集中專門力量開展現(xiàn)場檢查工作，實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)零售藥店現(xiàn)場檢查全覆蓋（現(xiàn)場檢查表使用附件1）。同時(shí)，結(jié)合定點(diǎn)零售藥店自查自糾情況及日常監(jiān)管、智能監(jiān)控和投訴舉報(bào)等發(fā)現(xiàn)的線索，突出重點(diǎn)，開展深入細(xì)致的調(diào)查和檢查。

具體工作任務(wù)安排：每個(gè)局領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)一個(gè)檢查組負(fù)責(zé)縣本級一個(gè)片區(qū)定點(diǎn)藥店的檢查工作（具體檢查工作安排見附件2）

（三）處理違法違規(guī)問題。從專項(xiàng)檢查開始至結(jié)束，對現(xiàn)場檢查或市級抽查復(fù)核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍存在醫(yī)保違規(guī)問題的，及時(shí)依法依規(guī)從嚴(yán)頂格處理。

（四）檢查工作總結(jié)。梳理各種查實(shí)的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店違規(guī)案例，及時(shí)向社會(huì)通報(bào)，形成宣傳輿論攻勢。認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)檢查中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，把有效措施制度化、常態(tài)化。局醫(yī)藥價(jià)格和基金監(jiān)管股負(fù)責(zé)于2021年1月10日前，收集好所有檢查材料，將專項(xiàng)檢查工作形成總結(jié)，連同附件3及相關(guān)典型案例報(bào)送市醫(yī)保局。

2023年保定徐水起訴申請書范本二

根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》（安徽省人民政府第284號(hào)令）文件精神和省醫(yī)保局《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》、《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》及其實(shí)施細(xì)則（試行）等相關(guān)規(guī)定，按照國家、省、市關(guān)于開展打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全專項(xiàng)行動(dòng)要求，并結(jié)合我區(qū)實(shí)際特制定本方案。

通過對全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)管“全覆蓋”，加強(qiáng)對全區(qū)各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店管理，規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)行為，依法依規(guī)強(qiáng)化監(jiān)管、堵塞漏洞，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，加快建立健全醫(yī)?；痖L效監(jiān)管制度，切實(shí)維護(hù)參保人員合法權(quán)益。

包括日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查（含各部門聯(lián)合檢查）、雙隨機(jī)檢查、第三方審核、重點(diǎn)回頭看檢查、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)分析監(jiān)測等方式。

日常監(jiān)管：主要核查各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》、執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》的監(jiān)督管理，是“全覆蓋”監(jiān)管的主要手段。

專項(xiàng)檢查（含各部門聯(lián)合檢查）：主要是根據(jù)上級有關(guān)部門的醫(yī)保工作實(shí)際情況，在特定時(shí)期或特定的范圍，針對突出的問題開展的重點(diǎn)監(jiān)督檢查。

雙隨機(jī)檢查：隨機(jī)抽取檢查對象、隨機(jī)選派檢查人員進(jìn)行的監(jiān)督檢查。

第三方審核：由第三方審核機(jī)構(gòu)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院病案的抽查審核。

重點(diǎn)回頭看檢查：是在日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、雙隨機(jī)檢查及第三審核中突出的、集中的問題進(jìn)行回頭檢查。

網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)分析監(jiān)測：是對各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析、測算，監(jiān)控違法、違規(guī)現(xiàn)象等。

20-年對全區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)100%全覆蓋檢查，檢查監(jiān)管頻次不低于1.5次/家，原則上每半年進(jìn)行一次。

監(jiān)管檢查工作是省市區(qū)打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)的工作重點(diǎn)，是專項(xiàng)行動(dòng)的深化與延伸，為強(qiáng)化工作職責(zé)，落實(shí)責(zé)任，成立兩個(gè)工作小組，每組5名成員（其中含隨機(jī)抽取醫(yī)保專家?guī)斐蓡T2名），在各批次監(jiān)管檢查中交叉執(zhí)行。

即日起至20-年年底。

（一）規(guī)范醫(yī)保行為。通過監(jiān)督檢查，核對全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基本數(shù)據(jù)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本臺(tái)賬。檢查中要宣傳醫(yī)保各項(xiàng)政策要求和法律法規(guī)規(guī)定，對發(fā)現(xiàn)的各種不規(guī)范行為，及時(shí)指出，要求整改，并予以記錄。情節(jié)嚴(yán)重的，采取暫停結(jié)算、拒付（追回）費(fèi)用、扣除違規(guī)費(fèi)用、終止協(xié)議等手段給予糾正。通過監(jiān)督檢查中的宣傳教育、糾錯(cuò)改正，使我區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)一步得到規(guī)范。

（二）嚴(yán)查違法騙保行為。對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，依法依規(guī)從嚴(yán)、從快、從重給予行政處罰。加強(qiáng)與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管、審計(jì)、監(jiān)察等部門密切配合，移交相關(guān)違法違規(guī)線索，依法給予處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

（三）建立長效機(jī)制。認(rèn)真梳理檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合我區(qū)工作實(shí)際，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提升監(jiān)管能力，堵塞風(fēng)險(xiǎn)漏洞，建立健全基金長效監(jiān)管制度體系。加快醫(yī)?；鸨O(jiān)管誠信體系建設(shè)，建立激勵(lì)約束機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員責(zé)任意識(shí)，自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》遵守情況、《醫(yī)療價(jià)格服務(wù)目錄》遵守情況、《醫(yī)保藥品目錄》遵守情況、《醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議》簽訂及遵守情況；

2、是否存在重復(fù)、分解、過度、超限制范圍、冒名頂替、掛名住院等違規(guī)診療行為；

3、是否存在降低入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院情況；

4、是否存在用藥不規(guī)范行為：超量用藥、重復(fù)用藥、超限制范圍用藥等；

5、是否存在以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動(dòng)，誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)等；

6、是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)擅自使用診療項(xiàng)目，并納入醫(yī)?；鹬Ц缎袨?；

7、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師積分考核，按照《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔20-〕12號(hào)）文件執(zhí)行，對存在違規(guī)行為的醫(yī)保醫(yī)師，現(xiàn)場告知扣分處理事項(xiàng)，并出具《醫(yī)保醫(yī)師扣分告知書》。

8、其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

（二）定點(diǎn)衛(wèi)生室或診所

監(jiān)督檢查包括《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》遵守情況。參保就診人員就診時(shí)是否嚴(yán)格核驗(yàn)身份信息，門診日志登記是否完整，是否為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務(wù)，其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

（三）?定點(diǎn)零售藥房

監(jiān)督檢查包括《醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》遵守情況，營業(yè)證照（《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《執(zhí)業(yè)藥師注冊證》）是否齊全并懸掛上墻，執(zhí)業(yè)藥師是否在崗。店內(nèi)是否擺放、銷售除經(jīng)營藥品、醫(yī)療保健器械、消毒用品、醫(yī)用材料外其他物品（如各類生活日用品）（贈(zèng)品或積分兌換用品不得擺放在店內(nèi)經(jīng)營區(qū)域），其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

城區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均系市、區(qū)兩級醫(yī)保共同定點(diǎn)，為避免多點(diǎn)檢查、重復(fù)檢查等現(xiàn)象，與市局會(huì)同協(xié)商，由市局統(tǒng)一安排采取聯(lián)合檢查和日常監(jiān)管相結(jié)合。

認(rèn)真謀劃，熟練掌握醫(yī)保法規(guī)政策，根據(jù)打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)部署和要求，有重點(diǎn)、有針對性的監(jiān)督檢查，務(wù)求“全覆蓋”監(jiān)督檢查取得實(shí)效，確保監(jiān)督檢查不走形式、不走過場。

1、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)管理。將日常醫(yī)務(wù)審核與實(shí)地檢查有機(jī)結(jié)合，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自覺執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的法律意識(shí)。

2、著力提高監(jiān)督檢查整改力度。被監(jiān)督檢查對象必須按照要求做好整改，并上報(bào)《整改報(bào)告》，接受巡查驗(yàn)收。對拒不整改的，暫停刷卡直至取消定點(diǎn)資格。

3、及時(shí)上報(bào)監(jiān)督檢查工作情況。監(jiān)督檢查工作結(jié)束后，監(jiān)督檢查小組要將監(jiān)督檢查工作開展情況及發(fā)現(xiàn)問題以書面形式報(bào)告，并做好巡查驗(yàn)收工作。

4、認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)督檢查工作紀(jì)律。不準(zhǔn)接受被監(jiān)督檢查對象安排的住宿；不準(zhǔn)接受被監(jiān)督檢查對象安排的宴請、旅游、娛樂和無償提供的交通、通訊工具；不準(zhǔn)接受被監(jiān)督檢查對象安排的紀(jì)念品、禮品、禮金和各種有價(jià)證券或報(bào)銷任何因公因私費(fèi)用；不準(zhǔn)向被監(jiān)督檢查對象提出其他與監(jiān)督檢查工作無關(guān)的要求。

2023年保定徐水起訴申請書范本三

【政策文件】：關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用范圍的通知

【發(fā)文字號(hào)】：渝人社發(fā)[2014]188號(hào)

【執(zhí)行時(shí)間】：2015年1月1日

【相關(guān)內(nèi)容】：為了進(jìn)一步完善重慶職工醫(yī)保制度，規(guī)范醫(yī)保個(gè)人賬戶使用流程，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金使用效率，重慶社保局下發(fā)了本通知。本通知于2015年1月1日實(shí)行，其主要對職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用范圍、及違規(guī)使用懲處進(jìn)行了明確規(guī)定說明。

【政策文件】：關(guān)于調(diào)整重慶市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知

【發(fā)文字號(hào)】：渝府辦發(fā)[2014]97號(hào)

【執(zhí)行時(shí)間】：2015 年1月1日

【相關(guān)內(nèi)容】：通知規(guī)定，從2014年1月起，大額醫(yī)保用人單位繳費(fèi)比例由1%調(diào)整為1.5%; 個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每人2元/月 調(diào)整為3元/月，之后每年在上年標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加1元/月，到2016年達(dá)到5元/月，以后根據(jù)我市物價(jià)情況和醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ冗m時(shí)調(diào)整。同時(shí)還規(guī)定，從2015年1月1日起，大額醫(yī)?；鹌鸶毒€由3.2萬元調(diào)整到 3.7萬元，之后每年遞增5000元，到2017年達(dá)到4.7萬元，以后根據(jù)全市職工社會(huì)平均工資增長、大額醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ惹闆r適時(shí)調(diào)整。

【政策文件】：重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法

【執(zhí)行時(shí)間】：2012年1月1日

【相關(guān)內(nèi)容】：制定本辦法主要目的就是為了規(guī)范和加強(qiáng)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)管理。本辦法于2012年正式執(zhí)行，其總共三十條，主要對參保人就醫(yī)購藥流程、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé)、門診特殊疾病治療等就醫(yī)規(guī)定進(jìn)行了詳細(xì)說明。

【政策文件】：重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病管理暫行辦法

【執(zhí)行時(shí)間】：2012年5月25日

【相關(guān)內(nèi)容】：制定本辦法主要目的在于加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病管理，保障參保居民特殊疾病就醫(yī)的基本需求。本辦法一共分為七個(gè)章節(jié)，其主要對特殊疾病病種范圍、特殊疾病申報(bào)流程、特殊疾病就醫(yī)管理、特殊疾病費(fèi)用報(bào)銷等事項(xiàng)進(jìn)行了詳細(xì)說明。

最新動(dòng)態(tài)

動(dòng)態(tài)一：新增四川省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

【相關(guān)內(nèi)容】：為進(jìn)一步提高重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力，方便我市和四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨省異地就醫(yī)，經(jīng)與四川省有關(guān)部門協(xié)商，決定將四川大學(xué)華西醫(yī)院等10家醫(yī)院和第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(重慶西南醫(yī)院)等10家醫(yī)院作為雙方首批異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)及時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

動(dòng)態(tài)二：取消醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)留保證金

【相關(guān)內(nèi)容】：從2015年1月起，重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)全額結(jié)算支付，不再從應(yīng)支付額中預(yù)留保證金。對2015年以前的預(yù)留保證金，請于2015年1月底前完成清算，2015年2月底前完成資金撥付。