青苗班申請(qǐng)書(shū)匯總 青苗費(fèi)申請(qǐng)書(shū)(四篇)

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有關(guān)青苗班申請(qǐng)書(shū)匯總一

乙方：

乙方地址： 市(縣) 鎮(zhèn)(鄉(xiāng)) 村

乙方身份證號(hào)：

根據(jù)《合同法》和《土地管理法》以及相關(guān)的法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)

商一致，并經(jīng)乙方村委會(huì)證明。現(xiàn)就甲方建設(shè)用地范圍內(nèi)的地上青苗進(jìn)行補(bǔ)償。達(dá)成如下協(xié)議：

一、 經(jīng)村委會(huì)證明乙方有權(quán)與甲方簽訂本協(xié)議。并且有權(quán)領(lǐng)取屬于乙方所有權(quán)或管轄范圍內(nèi)的青苗補(bǔ)償款。

二、 在甲方建設(shè)用地范圍內(nèi)，乙方享有補(bǔ)償權(quán)利的全部?jī)?nèi)容如下：以上青苗補(bǔ)償款合計(jì)為(小寫(xiě))： 元(大寫(xiě))：人民幣 元 乙方簽字：

三、甲乙雙方共同對(duì)甲方建設(shè)用地范圍內(nèi)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償?shù)膬?nèi)容和情況進(jìn)行核實(shí)并予以公示。如果公示之后無(wú)人對(duì)乙方的權(quán)利人身份、補(bǔ)償?shù)臄?shù)量、補(bǔ)償?shù)慕痤~、乙方與甲方簽訂本協(xié)議的權(quán)利、乙方領(lǐng)取補(bǔ)償款的權(quán)利等事項(xiàng)提出異議。則甲方將根據(jù)本協(xié)議約定的補(bǔ)償金，自協(xié)議簽訂 日起，一次性支付給乙方，乙方收到款項(xiàng)后不得以任何理由阻礙甲方施工。甲方不再支付任何款項(xiàng)給乙方。

四、協(xié)議實(shí)施后，地上所有物盡歸甲方所有，由甲方進(jìn)行處置，未經(jīng)甲方書(shū)面同意，乙方不得對(duì)已補(bǔ)償?shù)那嗝绲任锛皡^(qū)域內(nèi)的土地再次進(jìn)行種植和利用。

五、簽署本協(xié)議時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)向甲方提供其作為補(bǔ)償權(quán)利人的證明資料。包括身份證，家庭戶口本，農(nóng)村土地承包協(xié)議書(shū)等。

六、村委會(huì)作為本協(xié)議的見(jiàn)證方，對(duì)乙方的合法村民身份，被補(bǔ)償青苗所有人的身份及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)量、補(bǔ)償金額發(fā)放等相關(guān)事宜，給予見(jiàn)證、監(jiān)督、證明。

七、本協(xié)議如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成可以向當(dāng)?shù)胤ㄔ浩鹪V。本協(xié)議自甲乙簽訂之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)： 見(jiàn)證人(蓋章)：

甲方代表簽字： 乙方代表簽字： 見(jiàn)證人簽字：

簽訂日期： 年 月 日

有關(guān)青苗班申請(qǐng)書(shū)匯總二

甲方:______區(qū)______鎮(zhèn)______村村民委員會(huì)

乙方:上海______房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司

為支持甲方村鎮(zhèn)改造建設(shè)工作,甲方同意由乙方負(fù)責(zé)______村村鎮(zhèn)改造。為此,甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,就本協(xié)議項(xiàng)下甲方地塊的集體土地征地補(bǔ)償、甲方村鎮(zhèn)改造工作、村民動(dòng)遷安置等事宜,達(dá)成如下協(xié)議:

第一條地塊的位置和面積

2、該地塊的集體土地所有權(quán)現(xiàn)屬于甲方,包括該地塊內(nèi)原有道路、河流面積及周邊道路控制區(qū)。擬用于開(kāi)發(fā)建設(shè)住宅小區(qū)。

3、該地塊相鄰地塊(以下簡(jiǎn)稱集資建房地塊),位置及四至詳見(jiàn)附件一,甲方將用于村鎮(zhèn)改造集資建房、集中安置該地塊的動(dòng)遷村民。

第二條土地補(bǔ)償費(fèi)

1、補(bǔ)償費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):每平方米人民幣_(tái)_____元。

前述補(bǔ)償費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已含因征地及動(dòng)遷而發(fā)生的全部費(fèi)用,包括但不限于土地補(bǔ)償費(fèi)、安置補(bǔ)助費(fèi)、地上附著物和果樹(shù)、青苗等的補(bǔ)償費(fèi)、村民養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)等費(fèi)用以及地上地下建筑物、構(gòu)筑物(村民住宅除外)的補(bǔ)償費(fèi)、稅費(fèi)、新菜地開(kāi)發(fā)建設(shè)基金、稅費(fèi)等所有費(fèi)用(含存入土地征用專項(xiàng)賬戶費(fèi)用)。

2、補(bǔ)償費(fèi)總額:按土地面積68萬(wàn)平方米,每平方米______元計(jì)算,補(bǔ)償費(fèi)總額為_(kāi)_____萬(wàn)元,該費(fèi)用一次性包死,固定不變,不因任何因素變化而調(diào)整。

3、村民及企業(yè)動(dòng)遷安置補(bǔ)償事宜,按本協(xié)議約定執(zhí)行。

4、除本協(xié)議約定的費(fèi)用外,乙方無(wú)需再因該地塊的征用而向甲方或甲方之外的任何第三人(含該土地上的村民、企業(yè))支付其他任何費(fèi)用。

第三條土地補(bǔ)償費(fèi)的支付

1、乙方按本協(xié)議約定的土地征用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),編制征地方案,該征地方案和本協(xié)議經(jīng)相關(guān)政府部門(mén)批準(zhǔn)后,乙方根據(jù)發(fā)展規(guī)劃,分期辦理土地征用手續(xù),在每宗土地征用批復(fù)下達(dá)后三個(gè)月內(nèi),雙方按照本協(xié)議約定的補(bǔ)償費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和每宗土地批準(zhǔn)征用的面積結(jié)算土地征用補(bǔ)償費(fèi)用,乙方按結(jié)算值一次性支付甲方。

2、乙方在支付第一宗土地補(bǔ)償費(fèi)用的同時(shí),直接扣除已支付甲方的部分補(bǔ)償費(fèi)______萬(wàn)元后將余款支付甲方,并由甲方記入乙方已付款帳目。

3、甲方收款的同時(shí),應(yīng)當(dāng)向乙方開(kāi)具合法發(fā)票。

第四條集體土地征用及規(guī)劃手續(xù)的辦理

該地塊由集體土地征用(收)、轉(zhuǎn)用審批以及變更為國(guó)有土地、該地塊規(guī)劃為住宅小區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)用地的手續(xù),由乙方負(fù)責(zé)辦理、甲方協(xié)助。辦理過(guò)程中政府收取的費(fèi)用,由乙方承擔(dān)。具體辦理期限,雙方再行協(xié)商。

第五條相關(guān)手續(xù)的辦理

1、本協(xié)議簽訂后,甲方負(fù)責(zé)、乙方協(xié)助,積極申請(qǐng)?jiān)摰貕K由政府招拍掛方式(以下統(tǒng)稱掛牌)出讓交易等手續(xù)。甲方應(yīng)及時(shí)提供資料、手續(xù)。

2、甲方如與土地儲(chǔ)備部門(mén)簽訂涉及該地塊的協(xié)議的,須征得乙方同意。需與土地儲(chǔ)備部門(mén)商談涉及收購(gòu)、拆遷補(bǔ)償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、支付方式等內(nèi)容的事宜,甲方現(xiàn)不可撤銷地委托乙方為獨(dú)家全權(quán)代理人與土地儲(chǔ)備部門(mén)商談,補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)高于或低于雙方約定標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)均由乙方自行承擔(dān)。土地儲(chǔ)備部門(mén)支付的收購(gòu)該地塊的全部收購(gòu)、補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用,全部歸乙方。

第六條土地動(dòng)遷及凈地交付

1、甲方負(fù)責(zé)該地塊動(dòng)遷并凈地交付乙方,移交期限及標(biāo)準(zhǔn)另行協(xié)商。

2、甲方在動(dòng)遷騰地過(guò)程中,征用地塊范圍內(nèi)的房屋動(dòng)遷、村民安置及其他相關(guān)問(wèn)題均由甲方負(fù)責(zé)處理、解決,乙方不承擔(dān)責(zé)任?，F(xiàn)有承包合同,甲方負(fù)責(zé)解除、終止,因此而產(chǎn)生的責(zé)任、費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)承擔(dān)。

3、該地塊凈地交付乙方前,甲方保證與該地塊及地上建筑物、構(gòu)筑物、附著物等有關(guān)的債務(wù)問(wèn)題已解決完畢,稅費(fèi)、水、電等已全部結(jié)清。甲方應(yīng)當(dāng)在交付凈地前全部繳清,否則乙方可代繳并自應(yīng)支付甲方的款項(xiàng)中扣除。

第七條村民的動(dòng)遷補(bǔ)償安置

1、原則:甲方負(fù)責(zé)村民住宅、村辦及本村人員開(kāi)辦的企業(yè)廠房動(dòng)遷工作。村民住宅,采取以集中安置為主、安置用房不足時(shí)以貨幣補(bǔ)償為輔的方式。動(dòng)遷合法用地用房的企業(yè),以貨幣化補(bǔ)償方式給予適當(dāng)補(bǔ)償。

乙方負(fù)責(zé)非本村人員在該地塊開(kāi)辦企業(yè)的動(dòng)遷,甲方給予協(xié)助,動(dòng)遷補(bǔ)償費(fèi)由乙方承擔(dān)。

3、集中安置:

甲方負(fù)責(zé)出資并建設(shè)村民及村辦及本村人員開(kāi)辦企業(yè)的動(dòng)遷房,動(dòng)遷地塊由甲方另行選定,不在本協(xié)議約定的68.5萬(wàn)平方米內(nèi)。

4、其他:

(1)甲方負(fù)責(zé)做好該地塊上的動(dòng)遷村民、企業(yè)及房屋、其他附屬物、附著物的調(diào)查摸底工作、政策解釋工作,及時(shí)凍結(jié)戶口及建筑物。摸底工作必須在乙方監(jiān)督下進(jìn)行,摸底結(jié)果必須經(jīng)乙方認(rèn)可。甲方保證摸底結(jié)果的準(zhǔn)確性,如因不準(zhǔn)確而增加動(dòng)遷費(fèi)用或動(dòng)遷時(shí)間、難度的,責(zé)任由甲方承擔(dān)。

(2)甲方應(yīng)及時(shí)提供該地塊內(nèi)的土地利用情況及土地、房屋產(chǎn)權(quán)證明,保證資料的真實(shí)性、合法性、準(zhǔn)確性及有效性。

第八條甲方的承諾

1、本協(xié)議項(xiàng)下的地塊的所有權(quán)、使用權(quán)屬于甲方。甲方保證有權(quán)就本協(xié)議項(xiàng)下的土地征用補(bǔ)償費(fèi)事宜簽訂本協(xié)議。甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定及時(shí)足額向有關(guān)村民、企業(yè)支付補(bǔ)償費(fèi)用,保證按政府規(guī)定、要求管理和使用乙方支付的補(bǔ)償費(fèi)。乙方對(duì)此不承擔(dān)任何責(zé)任。

2、應(yīng)給付村民的安置補(bǔ)償費(fèi)、地上附著物和果樹(shù)、青苗補(bǔ)償?shù)妊a(bǔ)償費(fèi),以及辦理村民養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等費(fèi)用已包含在前述單價(jià)中,甲方負(fù)責(zé)支付給村民,乙方不再負(fù)責(zé)支付。

3、甲方負(fù)責(zé)直接發(fā)放村民補(bǔ)償款,核實(shí)并發(fā)放村民果樹(shù)補(bǔ)償款,辦理村民養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn),并負(fù)責(zé)安置村民就業(yè)及解決相關(guān)事宜。

第九條其他

1、如果國(guó)務(wù)院及各級(jí)相關(guān)政府部門(mén)改變土地補(bǔ)償及安置補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),乙方支付甲方補(bǔ)償費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變,仍按本協(xié)議約定執(zhí)行,乙方不再向土地部門(mén)交納任何集體土地補(bǔ)償費(fèi)和安置費(fèi)。

2、乙方開(kāi)發(fā)的住宅小區(qū)建成并投入使用后,如乙方負(fù)責(zé)招聘該小區(qū)物業(yè)負(fù)責(zé)綠化、清潔衛(wèi)生等的工作人員,在同等條件下優(yōu)先錄用甲方村民。

3、甲方同意按照乙方要求的時(shí)間將本協(xié)議項(xiàng)下之乙方權(quán)利義務(wù)轉(zhuǎn)讓給乙方指定的第三方,由該第三方繼續(xù)履行本協(xié)議。

第十條違約責(zé)任

1、甲方逾期辦理完畢集體土地征用(收)、轉(zhuǎn)用審批以及變更為國(guó)有土地的手續(xù)或規(guī)劃手續(xù)的,或甲方逾期交付地塊的,每逾期一日,均須向乙方支付人民幣_(tái)_____萬(wàn)元違約金,逾期達(dá)九十日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,甲方應(yīng)負(fù)責(zé)退還乙方因本協(xié)議已發(fā)生的全部費(fèi)用并支付給乙方______萬(wàn)元作為補(bǔ)償。

2、乙方如未能按協(xié)議規(guī)定付款,每逾期一日,應(yīng)當(dāng)按應(yīng)付補(bǔ)償款的日萬(wàn)分之一支付甲方違約金。

3、甲、乙雙方如未履行本協(xié)議任何一項(xiàng)約定,造成對(duì)方損失的,應(yīng)予賠償。

第十一條爭(zhēng)議解決

雙方因本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議的,應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成時(shí),任何一方可向本協(xié)議項(xiàng)下地塊所在地人民法院起訴。

第十二條協(xié)議簽訂即具有法律約束力,任何一方不得變更或解除。未盡事宜,雙方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

第十三條本協(xié)議經(jīng)雙方簽字、蓋章并村民代表大會(huì)通過(guò)之日生效。

甲方保證本協(xié)議已由村民代表大會(huì)通過(guò),后附《村民代表大會(huì)決議》。

第十四條本協(xié)議一式陸份,雙方各執(zhí)叁份,具有同等法律效力。

甲方:______區(qū)______鎮(zhèn)______村村民委員會(huì)

負(fù)責(zé)人:______

乙方:上海______房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司

法定代表人:______

簽署日期:______年______月______

有關(guān)青苗班申請(qǐng)書(shū)匯總?cè)?/h3>

甲方：___

乙方：___

為加快___縣城區(qū)燃?xì)庵攸c(diǎn)工程的建設(shè)，盡快使廣大居民用上干凈、節(jié)能的天然氣，根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策，結(jié)合實(shí)際情況，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商對(duì)施工范圍內(nèi)青苗、樹(shù)木、道路、水利設(shè)施的損壞達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：

一、施工路段

1、人民路西段路南長(zhǎng)___米,寬___米，計(jì)___畝

2、開(kāi)源路中段路東長(zhǎng)___米,寬___米，計(jì)___畝

合計(jì)畝。

二、損壞設(shè)施的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1、對(duì)施工沿線實(shí)際損壞的青苗面積進(jìn)行丈量，作一次性補(bǔ)償，每畝補(bǔ)償___元，計(jì)___元。

2、一般喬木的補(bǔ)償1至2年按元/株，胸徑10cm以下(含10cm)元/株，胸徑10cm以上按元/株，經(jīng)濟(jì)林木按河南省人民政府豫政【1989】113號(hào)文件所附《河南省國(guó)家建設(shè)征用土地上附著物補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)(修訂本)》，參照當(dāng)?shù)氐牟煌闆r進(jìn)行補(bǔ)償。

3、損壞的道路，河渠，水井等設(shè)施按國(guó)家現(xiàn)行預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格，并結(jié)合實(shí)際情況給予一次性補(bǔ)償，每段___元，計(jì)___元，其恢復(fù)由甲方按照原狀恢復(fù)。其他費(fèi)用由乙方承擔(dān)。各項(xiàng)補(bǔ)償合計(jì)___元。

4、管道施工經(jīng)過(guò)多處民宅，每按實(shí)際占用面積一次性處按補(bǔ)償___元，計(jì)___元。

三、工期要求

1、土地征用時(shí)間以甲方開(kāi)工報(bào)告為準(zhǔn)。

2、乙方在工程開(kāi)工前做好各項(xiàng)協(xié)調(diào)工作，確保工程的順利建設(shè)。

四、付款方式及辦法

1、甲方對(duì)準(zhǔn)乙方結(jié)算，乙方對(duì)準(zhǔn)各村、組和農(nóng)戶結(jié)算。

2、放線后按實(shí)際丈量的面積計(jì)算，甲方預(yù)付乙方青苗等補(bǔ)償款總額的100%(按5米寬計(jì)算)。

3、待工程完工后，以實(shí)際損壞和占用面積計(jì)算為準(zhǔn)。

五、甲、乙雙方的職責(zé)

1、甲方職責(zé)

(1)按實(shí)際損壞和占用面積進(jìn)行補(bǔ)償，做到實(shí)事求是。

(2)按合同及時(shí)支付乙方補(bǔ)償款。

(3)教育施工人員遵紀(jì)守法，杜絕違法亂紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生。

2、乙方職責(zé)

(1)做好管線沿線各村、組和農(nóng)戶的協(xié)調(diào)工作，保證工程順利實(shí)施。

(2)各村、組所轄部門(mén)不能以任何理由干擾施工。

(3)甲方支付給乙方青苗補(bǔ)償款，乙方必須做到?？顚Ｓ?，不得挪作他用，乙方負(fù)責(zé)對(duì)各農(nóng)戶清算補(bǔ)償，如不能及時(shí)兌現(xiàn)給農(nóng)戶，造成的后果由乙方承擔(dān)。

六、雙方違約責(zé)任

1、付款不及時(shí)造成的損失由甲方承擔(dān)。

2、協(xié)調(diào)工作不力或村民無(wú)理取鬧影響正常施工造成損失由乙方負(fù)責(zé)。

七、未盡事宜，雙方另行商定。

八、本合同簽字蓋章后生效，望共同遵守。

九、此協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，報(bào)____________有限公司一份。

甲方：___

法定代表人(簽章)：___

法定委托代理人(簽章)：___

___年___月___日

乙方：___

法定代表人(簽章)：___

法定委托代理人(簽章)：___

___年___月___日

有關(guān)青苗班申請(qǐng)書(shū)匯總四

甲方：河南省豫南燃?xì)?限公司新蔡燃?xì)夤こ袒I建處

乙方：新蔡縣十里鋪大梁莊村委

為加快新蔡縣城區(qū)燃?xì)庵攸c(diǎn)工程的建設(shè)，盡快使廣大居民用上干凈、節(jié)能的天然氣，根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策，結(jié)合實(shí)際情況，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商對(duì)施工范圍內(nèi)青苗、樹(shù)木、道路、水利設(shè)施的損壞達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：

1、人民路西段路南長(zhǎng)???米寬???米，計(jì)???畝;

2、開(kāi)源路中段路東長(zhǎng)???米寬???米，計(jì)???畝;

合計(jì)???畝。

1、對(duì)施工沿線實(shí)際損壞的青苗面積進(jìn)行丈量，作一次性補(bǔ)償，每畝補(bǔ)償700元，計(jì)???元。

2、一般喬木的補(bǔ)償1至2年按?元/株，胸徑10cm以下(含10cm)?元/株，胸徑10cm以上按???元/株，經(jīng)濟(jì)林木按河南省人民政府豫政【1989】113號(hào)文件所附《河南省國(guó)家建設(shè)征用土地上附著物補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)(修訂本)》，參照當(dāng)?shù)氐牟煌闆r進(jìn)行補(bǔ)償。

3、損壞的道路，河渠，水井等設(shè)施按國(guó)家現(xiàn)行預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格，并結(jié)合實(shí)際情況給予一次性補(bǔ)償，每段(眼)???元，計(jì)???元，其恢復(fù)由甲方按照原狀恢復(fù)。其他費(fèi)用由乙方承擔(dān)。各項(xiàng)補(bǔ)償合計(jì)???元。

4、管道施工經(jīng)過(guò)多處民宅，每按實(shí)際占用面積一次性處按補(bǔ)償???元，計(jì)???元。

三、工期要求

土地征用時(shí)間以甲方開(kāi)工報(bào)告為準(zhǔn)。乙方在工程開(kāi)工前做好各項(xiàng)協(xié)調(diào)工作，確保工程的順利建設(shè)。

四、付款方式及辦法

1、甲方對(duì)準(zhǔn)乙方結(jié)算，乙方對(duì)準(zhǔn)各村、組和農(nóng)戶結(jié)算。

2、放線后按實(shí)際丈量的面積計(jì)算，甲方預(yù)付乙方青苗等補(bǔ)償款總額的100%(按5米寬計(jì)算)。待工程完工后，以實(shí)際損壞和占用面積計(jì)算為準(zhǔn)。

五、甲、乙雙方的職責(zé)

1、甲方職責(zé)

(1)按實(shí)際損壞和占用面積進(jìn)行補(bǔ)償，做到實(shí)事求是。

(2)按合同及時(shí)支付乙方補(bǔ)償款。

(3)教育施工人員遵紀(jì)守法，杜絕違法亂紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生。

2、乙方職責(zé)

(1)做好管線沿線各村、組和農(nóng)戶的協(xié)調(diào)工作，保證工程順利實(shí)施。

(2)各村、組所轄部門(mén)不能以任何理由干擾施工。

(3)甲方支付給乙方青苗補(bǔ)償款，乙方必須做到專款專用，不得挪作他用，乙方負(fù)責(zé)對(duì)各農(nóng)戶清算補(bǔ)償，如不能及時(shí)兌現(xiàn)給農(nóng)戶，造成的后果由乙方承擔(dān)。

六、雙方違約責(zé)任

1、付款不及時(shí)造成的損失由甲方承擔(dān)。

2、協(xié)調(diào)工作不力或村民無(wú)理取鬧影響正常施工造成損失由乙方負(fù)責(zé)。

未盡事宜，雙方另行商定。

本合同簽字蓋章后生效，望共同遵守。

此協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，報(bào)河南省豫南燃?xì)?限公司一份。

甲方：

法定代表人(簽章)：

法定委托代理人(簽章)：

乙方：

法定代表人(簽章)：

法定委托代理人(簽章)：

x年xx月