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勞動仲裁申請書追加申請篇一

一、請求依法裁決被申請人為申請人_____________。

二、請求依法裁決被申請人為申請人_____________。

事實(shí)與理由：_________________。

_________________。

此致

_____________仲裁庭。

申請人：_________________。

勞動仲裁申請書追加申請篇二

地址：××。

法定代表人：××，電話：×××。

一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會養(yǎng)老s保險費(fèi)及滯納金合計18000元人民幣.

二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險費(fèi)滯納金合計20000元。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20xx年1月至今)。

事實(shí)與理由：

申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認(rèn)為,根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時,根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資.為維護(hù)申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

申請人：

xx年x月x日。

勞動仲裁申請書追加申請篇三

現(xiàn)住址：______(寫現(xiàn)在你居住的地址)聯(lián)系電話：_________。

委托代理人：(姓名)______性別：_____民族：_____。

現(xiàn)住址：______(寫現(xiàn)在你居住的地址)聯(lián)系電話：_________。

被訴人：_________(寫營業(yè)執(zhí)照里的企業(yè)名稱)。

法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：______。

地址：__________________。

聯(lián)系電話：__________。

1、請求被訴人立即支付_____年_____月至_____年_____月份應(yīng)付未付二倍工資______元給申訴人。

2、請求被訴人立即支付非法解除勞動合同的賠償金__________元給申訴人(賠償金=經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____)給申訴人。

3、請求被訴人支付_____年______月_____日至_____年_____月_____日延長工作時間和法定休假節(jié)日加班和未享受帶薪年休的勞動報酬__________元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________(上述金額)元_____50%=__________元給申訴人。(詳見附表)。

4、請求被訴人立即支付代通知金__________元(代通知金=上個月工資)給申訴人。

5、請求被訴人立即按相關(guān)的法律法規(guī)幫我補(bǔ)繳_____年_____月至今的社保。

裁令被訴人一次性支付上述請求共_________元給申訴人并補(bǔ)繳申訴人_____年入職至今的社保。

事實(shí)和理由：

申訴人自_____年_____月_____日進(jìn)入被訴人處工作，從事_____工作。被訴人沒有與申訴人簽訂書面勞動合同?？陬^約定工資為6000元，每月工資被訴人分兩次發(fā)放，在存折里發(fā)放工資_____元，余下的4000元工資在財務(wù)簽領(lǐng)。自入職以來被訴人沒有依法為我辦理參加社會保險手續(xù)(按相關(guān)規(guī)定單位要代扣代繳)，在被訴人處工作每月休息4天，每天工作_小時，連法定節(jié)假日(法定節(jié)假日包括新年1日、春節(jié)3日、清明1日、勞動1日、端午1日、中秋1日、國慶3日)也要工作，但被訴人從沒支付過加班費(fèi)，而且在_____年在沒得到我同意的情況下不安排我休年休假，也沒在年尾支付我年休假工資報酬。

申訴人從_____年_____月_____日進(jìn)入被訴人處工作后，并沒有嚴(yán)重違反被訴人的規(guī)章制度，在_____年12月31日后也沒有找我補(bǔ)簽無固定期限合同，我很失望(注：主動解除勞動合同方吃虧，也是案件的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，所以立場一定要堅定：被訴人是在無正當(dāng)理由解除勞動合同的情況下開除我的)，現(xiàn)在被訴人又無故解除申訴人，被訴人也沒有提前三十日以書面形式通知申訴人或額外支付申訴人一個月工資，解除時被訴人還拒支付申訴人賠償金。

根據(jù)我國勞動法律法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，被訴人應(yīng)支付申訴人如下經(jīng)濟(jì)賠償金：

3、加班費(fèi)：_____元/天__________天=__________元(月平均工資__________元，每月按20·83天法定上班時間計算日工資；每月上班_____天，即每月加班_天，上班共_____個月，加班共計_____天)及額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元(上述金額)_____50%=__________元。

4、代通知金：上個月的工資__________元；

5、補(bǔ)繳_____年_____月至今的社保。

此致

敬禮！

申請人：_______________。

__________年__________月__________日。

勞動仲裁申請書追加申請篇四

被申請人核工業(yè)第七研究設(shè)計院。地址：__市__區(qū)并__路西一巷五號。

法定代表人劉__院長。

1、依法裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系(養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等)手續(xù)至__市某建筑設(shè)計院，并賠償申請人經(jīng)濟(jì)損失一萬元。

2、依法裁決被申請人承擔(dān)本案的仲裁費(fèi)用和律師代理費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

申請人原系被申請人員工，___年大學(xué)畢業(yè)分配至被申請人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。___年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發(fā)期，被申請人在沒有任何事實(shí)依據(jù)的情況下，違反法定程序?qū)⑸暾埲顺?，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導(dǎo)致申請人的權(quán)利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，但是被申請人卻提出種.種無理條件，甚至提出數(shù)萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案?，F(xiàn)申請人已在__市某建筑設(shè)計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉(zhuǎn)手續(xù)。根據(jù)《勞動法》及最高人民法院的相關(guān)司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關(guān)系，理應(yīng)及時辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，給申請人造成經(jīng)濟(jì)損失，也應(yīng)當(dāng)依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系手續(xù)至__市建筑設(shè)計院，并賠償申請人經(jīng)濟(jì)損失一萬元，以保護(hù)勞動者的合法權(quán)益。

此致

___年七月十九日。

勞動仲裁申請書追加申請篇五

申訴人：_________，女，漢族，62歲，系_________退休職工，住_________。

被訴人：_________公司。

聯(lián)系電話：_________。

法定代表人：_________，系該公司董事長。

住所地：_________。

被訴人：_________有限責(zé)任公司。

聯(lián)系電話：_________。

法定代表人：_________，系該公司總裁。

住所地：_________。

_____請求：

一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從19_________年8月1日至庭審之日的崗位工資_________0元并由第一被訴人_________公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位_________廠的職工，因當(dāng)時的政策需要借調(diào)到_________廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。

在19_________年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的'崗位工資。

_______年12月辦理正式退休手續(xù)時，也沒有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。

_________廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請_____，請依法公正裁決。

此致

_________市。

申訴人：_________。

_________年_________月_________日。

申請人:_________________(簽名)。

_________年_________月_________日。

勞動仲裁申請書追加申請篇六

地址:xx。

法定代表人:xx，電話:xxx。

一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會養(yǎng)老保險費(fèi)及滯納金合計xxxx元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險費(fèi)滯納金合計xxxxx元。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計xxx元(xxxx年1月至今)。

事實(shí)與理由:。

申請人于xxx5年3月x日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動關(guān)系。

申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的.勞動合同。

申請人認(rèn)為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資。

為維護(hù)申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

勞動仲裁申請書追加申請篇七

申請人：_________，身份證號：__________，住住址：____________，通訊方式：____________，代理人：_________，電話：_____________。

被申請人：_______________有限公司。

法定代表人：________，職務(wù)：________，住所地：____________，通訊方式：_________。

1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)賠償金，合計人民幣元。

2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額合計人民幣元。

3、請求裁決被申請人支付__年__月__日至__年__月__日的加班費(fèi)合計人民幣元。

__年__月__日申請人應(yīng)聘到________有限公司，職位為_____，月基本工資為_______元，入職后被申請人以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為申請人購買職工基本社保。__年__月__日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由，在未經(jīng)培訓(xùn)也未經(jīng)調(diào)崗的情況下直接通知申請人被辭退了，并要求次日不用來上班了。

1、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申請人依法應(yīng)當(dāng)獲得________元的雙倍工資差額賠償。

2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規(guī)定，被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，應(yīng)當(dāng)支付經(jīng)濟(jì)賠償金________元。

3、自__年__月__日至__年__月__日，申請人一直每周工作6天，每天工作達(dá)10小時，被申請人均未支付加班費(fèi)，實(shí)際延長加班時長合計________小時，休息日加班合計________天，因此應(yīng)支付加班費(fèi)合計________元。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申請人的主張。

此致

申請人：_____________。

_________年________月________日。

勞動仲裁申請書追加申請篇八

申請請求：

1、請求依法裁決被申請人支付申請人_____年_____月至_____年_____月期間的加班工資10233.2元。

2、依法裁決被申請人支付申請人_____年_____月份工資960元。

3、依法裁決被申請人自_____年_____月起每月按960元支付申請人生活費(fèi)直至被申請人安排申請人工作止。

4、依法裁決被申請人補(bǔ)足申請人_____年_____月至_____年_____月期間最低工資差額部分1200元。

5、依法裁決被申請人返還_____年_____月至_____年_____月期間的依法應(yīng)由被申請人繳納的社會保險費(fèi)2600元。

6、依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交_____年_____月至_____年_____月期間以及_____年_____月至_____年_____月期間的`社會保險。

事實(shí)與理由：

20__________年5月，申請人進(jìn)入被申請人處從事機(jī)械加工工作，自20__年1月被申請人才為申請人繳納社會保險，但繳納社會保險時，被申請人要求承擔(dān)全部保險費(fèi)用的一半，否則就不為申請人繳納。申請人在被申請人處工作期間，雙休日僅休息一天，節(jié)假日有時也加班，但被申請人未支付申請人相應(yīng)的加班工資。被申請人每月支付的工資也低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)。20__年3月，被申請人找理由就沒有安排申請人工作，但沒有支付申請人相應(yīng)的生活費(fèi)。被申請人的上述行為已違反了勞動法的相關(guān)規(guī)定。綜上所述，為了依法維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴委提起仲裁，請求依法裁決。

此致

敬禮

申請人：________。

________年________月______日。

勞動仲裁申請書追加申請篇九

申請人：王x，男，x年x月x日生，原系x公司職員，住廣州市海珠區(qū)，電話：

被申請人：x有限公司，地址：廣州市越秀區(qū)。

法定代表人：電話：020-。

請求事項：

1、被申請人向申請人支付失業(yè)保險待遇損失860_80%_5=3440元;。

2、被申請人向申請人補(bǔ)交兩個月的基本養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險;。

3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金860元(3440_0.25=860元);。

4、合計人民幣4300元。

事實(shí)與理由：

申請人于20__年4月應(yīng)聘到x有限公司，20__年3月聘用合同到期，雙方不再續(xù)約。由于公司管理人員管理水平極其有限，解聘時沒有為申請人提供解除勞動關(guān)系證明，沒有提醒或為申請人辦理勞動手冊，沒有提醒或為申請人辦理失業(yè)待遇核定手續(xù)，沒有提醒或為申請人辦理失業(yè)證，等等?？傊瑤缀鯖]有任何手續(xù)或提醒。

以至申請人在此后的求職和生活中屢屢碰壁，也失去幾次工作機(jī)會和按時享受失業(yè)保險待遇的機(jī)會，給申請人造成了一定的經(jīng)濟(jì)損失和精神壓力。申請人在與一些單位和部門機(jī)構(gòu)打交道的過程中，才明白這些手續(xù)的重要性，積極督促被申請人提供一些便利，辦理了勞動手冊和失業(yè)證。

此外，被申請人在申請人兩個月的試用期間，沒有交納任何社會保險費(fèi)用。

基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《失業(yè)保險條例》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

申請人：

二o___年三月十四日。

勞動仲裁申請書追加申請篇十

工作單位：__________________，住址：__________________。

被申請人單位名稱：____________________________，

代表人姓名：___________，職務(wù)：______________，

單位注冊登記地：______________________________。

請求事項：

1、要求被申請人辦理退工手續(xù)；

2、要求被申請人支付_______年春節(jié)三天的加班工資_______元；

3、要求被申請人支付二個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______元。

事實(shí)和理由：

申請人張某于______年___月經(jīng)招聘進(jìn)入被申請人某某電器（上海）有限公司工作，雙方簽訂了期限自_______年___月___日至_______年___月___日止的`勞動合同，約定申請人在被申請人處擔(dān)任銷售員，每月工資_________元，當(dāng)月工資于下月5日發(fā)放。

被申請人為申請人辦理了招工錄用手續(xù)。

工作期間，申請人任勞任怨，有時根據(jù)被申請人的安排加班加點(diǎn)，但被申請人從未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資。

_______年___月___日，被申請人向申請人發(fā)出提前解除勞動合同通知書。

該通知書上寫明，申被雙方的勞動關(guān)系于_______年___月___日解除，被申請人將支付申請人工資至_______年___月___日。

申請人在被申請人處工作至_______年___月___日，但被申請人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

申請人認(rèn)為，根據(jù)《______市單位招工、退工管理辦法》的規(guī)定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關(guān)系后，應(yīng)在7日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù)。

現(xiàn)申被雙方勞動關(guān)系已于_______年___月___日解除，故要求被申請人辦理退工手續(xù)。

根據(jù)《勞動法》相關(guān)規(guī)定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。

現(xiàn)被申請人未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補(bǔ)足申請人20xx年春節(jié)期間的加班工資。

根據(jù)《______市勞動合同條例》，用人單位與勞動者解除勞動關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

現(xiàn)申請人在被申請人處工作滿_____個月，故要求被申請人按________元/月支付申請人二個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

綜上，申請人向貴會提出申請，要求依法保護(hù)勞動者的合法權(quán)益。

此致

申請人：________。

_______年___月___日。

勞動仲裁申請書追加申請篇十一

請求事項：

1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元。

2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金10068.70元。

3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金184元。

4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金17.50元。

事實(shí)和理由：

__年2月23日申請人與被申請人建立勞動關(guān)系，__年2月26日雙方續(xù)簽勞動合同，合同約定勞動期限至__年2月22日終止，其中__年2月23日至__年3月5日申請人擔(dān)任實(shí)驗員崗位，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時制度，__年3月6日至今申請人擔(dān)任現(xiàn)場調(diào)度崗位，實(shí)行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

__年8月15日至__年3月5日申請人擔(dān)任實(shí)驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強(qiáng)烈要求下，被申請人于__年3月6日調(diào)換申請人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度，實(shí)行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴(yán)重違反勞動法的規(guī)定，總工作時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權(quán)益。

__年_月_日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。

基于以上事實(shí)，被申請人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定，并給申請人工作、生活造成嚴(yán)重影響，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

申請人：___。

__年_月_日。

勞動仲裁申請書追加申請篇十二

被申請人：_________________市__________旅游汽車服務(wù)有限公司,地址：_________________市_______________區(qū)__________街__________號(通訊地址：_________________路__________號______________大廈__________號)。

請求事項。

1、被申請人向申請人支付所欠工資_____________元;。

2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請人出差墊付款_____________元;。

事實(shí)與理由。

系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

應(yīng)報銷的業(yè)務(wù)款項不予發(fā)放?；谝陨鲜聦?shí)，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

申請人：_______________。

______________年_________月________日。

勞動仲裁申請書追加申請篇十三

請求事項：

1、被申請人支付申請人工資__________元;。

2、一次性傷殘補(bǔ)助金__________元;。

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金__________元;。

4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金__________元。

5、護(hù)理費(fèi)_______________元;。

6、住院伙食費(fèi)__________元;。

7、返還押金__________元。

以上合計人民幣_______________元。

事實(shí)和理由：

_________年__________月__________日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約_____________/月。_________年__________月__________日__________時左右申請人駕駛_______________號貨車從__________至__________路段經(jīng)__________，往____________________方向行駛時發(fā)生交通事故。_______________勞動和社會保障局于_________年__________月__________日認(rèn)定為工傷，_________年__________月_______________日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時間至_________年__________月__________日止，第二次醫(yī)療期從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請人支付了，但從_________年_________月直至現(xiàn)在_________年_________月_________日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資_________________元(_________年_________月至_________年_________月_________日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷_____費(fèi)，所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金_________元(_________/月_______________個月);2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_________元(_________/月_________個月);3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_________元(_________/月_________個月);申請人住院、治療_________個月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)_________元(_________元/月_________個月);申請人住院共計_________天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)_________元(_________天_________元/天)，被申請人還應(yīng)該返還押金_________元;合計人民幣__________________元。

現(xiàn)具申請，請求你委依法______________。

此致

__________________勞動爭議______________委員會。

申請人：__________________。

_________年_________月_________日。