一份完整soap病歷范文匯總(通用11篇)

一份完整soap病歷范文，SOAP病歷是美國(guó)臨床藥師協(xié)會(huì)推薦的藥歷書(shū)寫(xiě)格式，也是美國(guó)絕大多數(shù)藥師采用的一種格式。有助于藥師對(duì)患者的情況進(jìn)行全面、系統(tǒng)的了解和分析，從而制定更為合理、有效的藥物治療方案。以下是一些一份完整soap病歷范文，希望能幫助大家產(chǎn)生思考。

一份完整soap病歷范文匯總篇一

1、精辟和正確地表達(dá)主訴

主訴是患者就診時(shí)的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時(shí)限在后，通過(guò)主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對(duì)疾病的診斷思路。如間或咯血時(shí)間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時(shí)間與現(xiàn)病史時(shí)間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個(gè)月后來(lái)院化療而住院，可以寫(xiě)成食管癌術(shù)后6個(gè)月，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時(shí)間、治療需求即可。

2、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。過(guò)去史不能遺漏，重點(diǎn)是輸血史、藥物過(guò)敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢問(wèn)病史要按系統(tǒng)逐項(xiàng)進(jìn)行。體檢要認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行，按診斷學(xué)入院記錄的要求書(shū)寫(xiě)好，重點(diǎn)是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點(diǎn)、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo)，胸部叩診是否有實(shí)變，腹部的望、觸、叩、聽(tīng)檢查情況，重點(diǎn)是腸鳴音和移動(dòng)性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗(yàn)、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進(jìn)行選擇，反對(duì)大檢查，也反對(duì)無(wú)檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。

3、病程記錄

病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點(diǎn)要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時(shí)間的確定和治療經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸。首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級(jí)查房、三級(jí)查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級(jí)醫(yī)生參與，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對(duì)防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書(shū)寫(xiě)專(zhuān)門(mén)的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時(shí)間，爭(zhēng)取時(shí)間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按xxx要求書(shū)寫(xiě)完成。要重視會(huì)診醫(yī)生的意見(jiàn)，會(huì)診單要有具體會(huì)診時(shí)間。要重視手術(shù)主刀寫(xiě)手術(shù)記錄。請(qǐng)?jiān)和饨淌谑中g(shù)也要親自書(shū)寫(xiě)有關(guān)醫(yī)療文書(shū)，如寫(xiě)手術(shù)記錄和會(huì)診單等。

4、診斷

診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進(jìn)行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書(shū)寫(xiě)。各種癥狀不能寫(xiě)成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補(bǔ)充診斷要寫(xiě)入入院記錄和病志中。

5、醫(yī)囑

醫(yī)囑要有針對(duì)性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫(xiě)在前面。心衰、休克病人更應(yīng)如此。這點(diǎn)往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)。

6、關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚

大型搶救要有專(zhuān)門(mén)記錄，病人死亡時(shí)要有心電圖記錄。要認(rèn)真確實(shí)觀察病情變化，搶救要及時(shí)，搶救時(shí)間要準(zhǔn)確到幾點(diǎn)幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。

7、其它

（1）入院后的各種告之書(shū)要按時(shí)、準(zhǔn)確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。

（2）死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書(shū)寫(xiě)。對(duì)這點(diǎn)不能走過(guò)場(chǎng)，只有這樣才能吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，求得不斷提高，特別是對(duì)死因要認(rèn)真分析，科主任要聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)生的意見(jiàn)。討論7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。

（3）出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫(xiě)，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時(shí)化療之類(lèi)的空洞語(yǔ)言，應(yīng)該有藥物的名稱(chēng)、數(shù)量、用法、時(shí)間，出院后什么時(shí)間來(lái)院化療或傷口拆線等。如果沒(méi)寫(xiě)就有可能會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

（4）任何病人住院過(guò)程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時(shí)間只有幾天的病人。

（5）病歷首頁(yè)要嚴(yán)格按xxx的要求書(shū)寫(xiě)，項(xiàng)目要填寫(xiě)完整。如常漏寫(xiě)電話號(hào)碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱(chēng)、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁(yè)的診斷要一致，轉(zhuǎn)歸要真實(shí)。

（6）各種簽名不能別人代寫(xiě)，要醫(yī)生本人簽字。

（7）各種修改要按衛(wèi)計(jì)委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

病歷既是醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄，也是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，所以日常在對(duì)于病歷的書(shū)寫(xiě)具有嚴(yán)格的規(guī)范！

一般情況；體溫℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對(duì)答切題，體檢合作。

皮膚： 無(wú)明顯黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。

淋巴結(jié)： 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。

頭顱： 無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無(wú)禿發(fā)。

眼部：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生。雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無(wú)水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。

耳部：耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，無(wú)耳垂紋，聽(tīng)力粗測(cè)正常。

鼻部：無(wú)鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見(jiàn)血痂，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)無(wú)異常，鼻竇無(wú)壓痛。

口腔：口唇輕度發(fā)紺、無(wú)皰疹，7∣6中齲。齒齦無(wú)腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫?？谇徽衬o(wú)潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，懸雍垂居中。

頸部柔軟，對(duì)稱(chēng)，頸靜脈怒張，未見(jiàn)動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。

胸廓 無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90o，胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱(chēng)。

肺臟 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。

 觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦感。

 叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。

 聽(tīng)診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。

心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無(wú)隆起。

 觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。無(wú)心包摩擦感。

 叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。

 右(cm)肋間左(cm)

2Ⅱ6

3Ⅲ7

4Ⅳ12

 4Ⅴ13

聽(tīng)診：心率120±/min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙Ⅳ級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及Ⅲ級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和Ⅰ級(jí)吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)不增強(qiáng)。P2=A2P2無(wú)亢進(jìn)或分裂。無(wú)心包摩擦音。

一份完整soap病歷范文匯總篇二

姓名：XX 出生地：XX

性別：XX 民 族：漢

年齡：２３歲 職 業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：XXXX

入院時(shí)間：20XX年XX月XX日10時(shí)20分 記錄日期：20XX年XX月2日

病史陳述者：患者本人

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時(shí)。

現(xiàn)病史：

患者于昨天上午8時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性隱疼，逐漸加劇，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測(cè)），腹痛劇烈時(shí)伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，今晨6時(shí)疼痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹。在本單位醫(yī)務(wù)室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無(wú)明顯療效。病后患者未進(jìn)食，大小便如常，睡眠差，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史、輸血史、亦無(wú)藥物過(guò)敏史。

個(gè)人史：未到過(guò)外地，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水性接觸史。軟少量酒，每天抽煙20支左右，能勝任本職工作，無(wú)毒物接觸史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無(wú)其他特殊病史。

體查：T℃,P 96次/min,R 20次/min,BP 130/80mmHg,營(yíng)養(yǎng)發(fā)育良好，神志清楚，合作，自動(dòng)體位，急性痛苦病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未捫及，頭顱五官無(wú)異常，咽無(wú)充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，無(wú)頸靜脈充盈。胸廓形態(tài)正常，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，無(wú)胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齊，心音正常，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。腹部檢查見(jiàn)外科情況。脊椎四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。肛門(mén)外生殖器未見(jiàn)明顯異常，雙膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。

外科情況：腹部平坦，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)局限性隆起，未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音存在，無(wú)明顯亢進(jìn)。結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+），腰大肌試驗(yàn)（+），閉孔肌試驗(yàn)（-）。

門(mén)診化驗(yàn)結(jié)果：

血常規(guī)：Hb /L ,WBC 12*109/L,N 。

BT及CT：BT30″，CT 2′3″。

尿常規(guī)：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

一份完整soap病歷范文匯總篇三

性別：女住址：xx市xx路xx號(hào)。

婚姻：已婚可靠程度：可靠。

主訴：勞累后心悸、氣促，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。

現(xiàn)病史：十五年前（1979年）無(wú)明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促，短時(shí)休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全”（用藥不詳）。當(dāng)時(shí)能勝任一般工作，未進(jìn)行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無(wú)水腫。此后輕微勞動(dòng)，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛。

曾在本市某醫(yī)院門(mén)診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬(wàn)u,一日2次，“鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復(fù)正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日?；顒?dòng)。三天前體溫波動(dòng)在37.39℃之間，下午較高，無(wú)寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。()曾自服“apc”o.5g,一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來(lái)我院就診。門(mén)診以“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來(lái)睡眠差，食欲減退，大便尚正常。

既往史：體質(zhì)差，3歲患過(guò)“麻疹”,14歲時(shí)曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛病史。

呼吸系統(tǒng)：無(wú)潮熱、盜汗、胸痛等病史。

循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心前區(qū)疼痛及高血壓病史。

消化系統(tǒng)：無(wú)上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。

血液系統(tǒng)：無(wú)蒼白、鼻妞、皮下出血史。

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無(wú)多飲、多食、多尿及情緒易激動(dòng)病史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識(shí)障礙等病史。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。

個(gè)人史：生于蘭州，自幼上學(xué)，20歲參加印染工作，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過(guò)，無(wú)煙酒哈好。

婚姻史：25歲結(jié)婚，配偶健康，感情好。

月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng)，不多，色正常，無(wú)血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無(wú)異味。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無(wú)明顯心悸、悶氣加重史。

家族史：父母健康，家族中無(wú)類(lèi)似病人，亦無(wú)傳染、遺傳疾病。

體格檢查。

t37.8cp108次/分r38次/分bp98/6ommhg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。

皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見(jiàn)黃染、皮診、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。

琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個(gè)約1ic.的淋巴結(jié)，質(zhì)稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領(lǐng)下、碩部鎖骨上、腋下、滑車(chē)上、腹股溝及胭窩淋巴結(jié)均未觸及。

頭部及其器官：

頭顱：無(wú)畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤(rùn)澤，分布均勻。

眼：眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫，無(wú)下垂及閉合困難，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)突出、料視、震顫，結(jié)膜稍蒼白，無(wú)充血、出血點(diǎn)、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等團(tuán)，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。

耳：耳廓無(wú)畸形，無(wú)結(jié)節(jié)，外耳道無(wú)分泌物，耳屏、乳突無(wú)壓痛。

鼻：無(wú)畸形，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，鼻通氣良好，中隔無(wú)彎曲，鼻瀚膜正常，無(wú)出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛。

口：口唇輕度發(fā)‘，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍，無(wú)“’?平”齲‘，齒，無(wú)紅腫溢濃，無(wú)鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫，咽輕度充血，右側(cè)扁桃體腫大工度，無(wú)膿性分泌物。

兩側(cè)腮腺不腫大，無(wú)壓痛。

頸部：柔軟。兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，可見(jiàn)頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，氣管居中，甲狀腺未觸及。

胸部：胸部對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，無(wú)腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無(wú)壓痛，兩側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)，無(wú)腫塊。

肺臟：

望診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，呼吸急促，節(jié)律整齊。

觸診：兩側(cè)呼吸活動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦感。

聽(tīng)診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽(tīng)診語(yǔ)音無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：

望診：心前區(qū)無(wú)隆起，心前區(qū)可見(jiàn)彌散性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在第5肋間左鎖骨中線外1cm,。

觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。

叩診：心界向左擴(kuò)大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：

聽(tīng)診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及sm4/6級(jí)，吹風(fēng)樣，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：dm中等度，隆隆樣，局限不傳導(dǎo)；p2a2.未聞及二尖瓣開(kāi)瓣音、奔馬律及心包摩擦音。

血管：

撓動(dòng)脈：脈率108次/分，律齊，搏動(dòng)細(xì)弱。

腹部：

望診：腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及胃腸蟠動(dòng)波。觸診：腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及波動(dòng)感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。

叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無(wú)移動(dòng)性濁音。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。

肛門(mén)及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無(wú)癤腫及膿性分泌物，尿道口無(wú)炎癥，無(wú)肛門(mén)裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。

脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛?；顒?dòng)自如。四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，無(wú)畸形，無(wú)柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無(wú)病理反射及腦膜刺激征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：

x線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見(jiàn)左房段有顯著壓跡。

心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型p波），雙側(cè)心室肥大。

病情摘要。

xxx,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時(shí)急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，嚴(yán)重時(shí)大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0.smg,可以參加s?；顒?dòng)。三天前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過(guò)“化膿性扁桃體炎”,以后經(jīng)常咽痛。

體檢：t37.8cp108次/分r38次/分bp13.1/kpa（98/6omrnhg）。

半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽(yáng)性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動(dòng)彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴(kuò)大，心腰部突出，心率快，律整，p2a2,心尖部可聞及sm4/6級(jí)吹風(fēng)樣，粗糙，向左膠下傳導(dǎo)，dm中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無(wú)移動(dòng)性濁音。白細(xì)胞12109/l（12000/mm』），血沉40rnm/h,x線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。

心電圖：左房肥大，雙側(cè)心室肥大。

初步診斷：

1.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大。

心功能班級(jí)。

2.上呼吸道感染。

一份完整soap病歷范文匯總篇四

姓名:XXX 性別:男 年齡:65 職業(yè):個(gè)體工商戶 就診時(shí)間:XXXX年11月15日
S (主觀資料) :
主訴:間斷頭暈3月，加重2+天。
現(xiàn)病史:3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，偶感頭疼，情緒激動(dòng)可誘發(fā)，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶氣短、眼花耳鳴等不適，未重視及未就醫(yī)。2+天前頭暈加重，頭疼頻發(fā)，頭暈時(shí)間延長(zhǎng)程度加重，遂來(lái)院就診?；疾∫詠?lái)精神一般，睡眠欠佳，飲食及大小便如常，體重?zé)o明顯變化。自覺(jué)頭暈影響生活。平素體健，否認(rèn)“高血壓、心臟病”等病史，否認(rèn)過(guò)敏史。吸煙45年，15支/日，未戒煙；偶飲酒。已婚已育，與妻子、子女同住，家庭關(guān)系不和。說(shuō)話較多，常與妻子、子女爭(zhēng)吵，情緒經(jīng)常激動(dòng)，經(jīng)濟(jì)條件一般，有職工醫(yī)保，很少主動(dòng)就醫(yī)。
父親患“高血壓”，67歲死于腦中風(fēng)，長(zhǎng)期大量吸煙:母親患“高血壓心臟病”。
0 (客觀資料) :
面紅體胖，性格開(kāi)朗。
血壓180/110mmHg，HR96次/分。眼底動(dòng)脈節(jié)段性變細(xì)縮窄，反光增強(qiáng)。
A (評(píng)估) :
目前診斷:原發(fā)性高血壓(II 期)
鑒別診斷:繼發(fā)性高血壓，嗜鉻細(xì)胞瘤，腦腫瘤
存在的健康問(wèn)題程度及預(yù)后:1）頭暈頭疼，影響生活2）長(zhǎng)期存在不良吸煙史，家庭關(guān)系不和睦3）性格急躁，容易激動(dòng)4）不愿意就醫(yī)，醫(yī)從性不佳
P (計(jì)劃) :
診斷計(jì)劃: 1、 心電圖檢查、X線胸（了解心臟情況）; 2、 血糖、血脂測(cè)定，腎功能檢查；3必要時(shí)行頭顱CT或頭顱MRI。
治療計(jì)劃: 1、口服降血壓藥; 2、低鹽飲食，逐步控制食鹽量至不超過(guò)6g/d; 3、低脂飲食，咸少富含膽固醇食物，增食膳食纖維; 4、 控制飲; 5、控制體重，增加運(yùn)動(dòng)量；6.戒煙戒酒
健康教育計(jì)劃: 1、有關(guān)高血壓知識(shí)指導(dǎo)、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià); 2、生活方式和行為指導(dǎo); 3、自我保健知識(shí)指導(dǎo); 4、病人家屬的教育。5.改善家庭關(guān)系，控制情緒，保持心情愉悅

一份完整soap病歷范文匯總篇五

一、主觀性資料（Subjective）

1.1 患者信息

姓名

年齡

性別

職業(yè)

聯(lián)系方式

1.2 主訴

患者的主要癥狀描述

癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、頻率和持續(xù)時(shí)間

1.3 病史

既往疾病史

家族疾病史

過(guò)敏史

1.4 用藥史

當(dāng)前正在使用的藥物

藥物過(guò)敏或不良反應(yīng)史

二、客觀性資料（Objective）

2.1 體格檢查

生命體征：體溫、心率、呼吸、血壓等

相關(guān)系統(tǒng)檢查：如心肺聽(tīng)診、腹部觸診等

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢驗(yàn)等結(jié)果

影像學(xué)檢查：如X光、CT、MRI等結(jié)果

2.3 其他檢查結(jié)果

血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果

微生物培養(yǎng)結(jié)果（如糞便、尿液等）

三、臨床評(píng)估（Assessment）

3.1 疾病診斷

根據(jù)患者癥狀和檢查結(jié)果得出的初步診斷

3.2 藥物治療效果評(píng)估

對(duì)當(dāng)前治療方案的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)

分析癥狀改善或惡化的原因

3.3 藥物安全性評(píng)估

評(píng)估當(dāng)前用藥方案的安全性

識(shí)別并預(yù)防潛在的藥物不良反應(yīng)

四、治療計(jì)劃（Plan）

4.1 藥物治療

調(diào)整或優(yōu)化當(dāng)前藥物治療方案

說(shuō)明藥物的劑量、給藥途徑和時(shí)間間隔

4.2 監(jiān)測(cè)與隨訪

安排必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查

設(shè)定隨訪時(shí)間和內(nèi)容

4.3 用藥指導(dǎo)

提供患者用藥的注意事項(xiàng)和建議

強(qiáng)調(diào)藥物不良反應(yīng)的識(shí)別和處理

4.4 轉(zhuǎn)診或會(huì)診建議

如需進(jìn)一步治療或評(píng)估，提出轉(zhuǎn)診或會(huì)診的建議

這份SOAP病歷提供了一個(gè)基本的框架，可以根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和補(bǔ)充。重要的是確保病歷記錄全面、準(zhǔn)確、清晰，以便為患者的藥物治療提供有力的支持。

一份完整soap病歷范文匯總篇六

一、主觀性資料（Subjective）

患者李先生，58歲，退休工人，身高175cm，體重85kg。主訴長(zhǎng)期頭暈、頭痛，尤其在勞累后加重，已持續(xù)兩年?；颊邿o(wú)過(guò)敏史，但曾有輕度胃潰瘍病史，已治愈。患者目前服用降壓藥物，但自感效果不佳，希望調(diào)整治療方案。

二、客觀性資料（Objective）

查體顯示李先生血壓160/100mmHg，心率80次/分，律齊。眼底檢查未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)正常，腎功能正常，血脂偏高。心電圖示左心室肥厚。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示血壓波動(dòng)較大，控制不佳。

三、臨床評(píng)估（Assessment）

根據(jù)李先生的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為慢性高血壓，伴有左心室肥厚和高血脂。目前降壓藥物治療效果不佳，可能與藥物劑量不足或藥物選擇不當(dāng)有關(guān)?？紤]到患者曾有胃潰瘍病史，應(yīng)避免使用可能刺激胃黏膜的藥物。

四、治療計(jì)劃（Plan）

藥物治療調(diào)整：建議李先生更換為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物，如纈沙坦，起始劑量為80mg/日，根據(jù)血壓控制情況逐漸調(diào)整劑量。同時(shí)，加用他汀類(lèi)藥物控制血脂。

生活方式干預(yù)：建議李先生減少鈉鹽攝入，增加鉀、鈣、鎂等元素的攝入；適量增加有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑等；控制體重，減輕肥胖對(duì)血壓的影響。

監(jiān)測(cè)與隨訪：建議李先生每周至少測(cè)量血壓兩次，并記錄血壓值；每月復(fù)查血脂和肝腎功能；每三個(gè)月進(jìn)行一次心電圖檢查，以評(píng)估心臟功能。

用藥指導(dǎo)：向李先生解釋藥物的作用機(jī)制、劑量調(diào)整方法和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并告知如何預(yù)防和處理不良反應(yīng)。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)定期隨訪的重要性，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。

通過(guò)以上SOAP病歷的記錄，我們對(duì)李先生的高血壓病情有了全面的了解，并為他制定了個(gè)性化的藥物治療管理方案。通過(guò)藥物治療調(diào)整、生活方式干預(yù)和定期監(jiān)測(cè)隨訪，我們有信心幫助李先生有效控制血壓，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

一份完整soap病歷范文匯總篇七

1.體格檢查：

體溫:36.8℃

脈搏:92次/min

呼吸:15次/min

血壓:134/87mmHg

體重:78Kg

一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正力體型，神志清晰，自主體位，表情安靜，面容無(wú)特殊，對(duì)答言語(yǔ)稍笨，檢查合作。

其他頭部及其器官、眼、耳、鼻、口、胸部、腹部及脊柱查體無(wú)異常。

四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、活動(dòng)無(wú)受限、雙下肢無(wú)水腫，左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。

2.專(zhuān)科情況：

患者神清，精神可，查體合作，言語(yǔ)清晰。

粗測(cè)認(rèn)知功能基本正常。

Brunnstrom分期，右上肢-右手-右下肢，IV -IV-IV，左側(cè)肢體VI期。

右上肢屈肘肌張力1+級(jí)、屈指肌肌張力1+級(jí)別，右下肢大腿內(nèi)收肌群肌張力1級(jí)、右小腿三頭肌肌張力3級(jí)、右脛后肌肌張力3級(jí)。

右側(cè)肩前屈肌群3級(jí)、肩外展肌群3級(jí)、屈肘肌群3級(jí)、腕伸肌群2級(jí)、屈髖肌群4級(jí)、伸髖肌群4級(jí)、伸膝肌群4級(jí)、屈膝肌群4級(jí)，左側(cè)肢體肌力均5級(jí)。坐位平衡3級(jí)，站位平衡2級(jí)。

生理性反射存在，右側(cè)腱反射（+），右側(cè)Hoffmann征（+），右側(cè)Babinski征（+）。

右側(cè)踝陣攣（+）。右側(cè)較左側(cè)深、淺感覺(jué)對(duì)稱(chēng)。腦膜刺激征（-）。

改良Barthel指數(shù)70分，日常生活基本自理。

3.輔助檢查：2020-09-15顱腦磁共振平掃（1.5T）+腦血管成像+彌散加權(quán)成像（DWI）：1.橋腦左部急性期腦梗塞；左側(cè)放射冠區(qū)及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腦梗塞；2.雙側(cè)額頂葉深部及側(cè)腦室旁白質(zhì)、放射冠缺血灶；局部腦萎縮；3.腦動(dòng)脈硬化；左側(cè)大腦前動(dòng)脈A3段、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P2-3段管腔輕度變窄；4.雙側(cè)篩竇炎。

4.臨床診斷：1.腦梗死恢復(fù)期 右側(cè)偏癱2.型糖尿病3.多發(fā)性腦動(dòng)脈狹窄4.雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化形成 5.右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化形成 6.雙側(cè)下肢動(dòng)脈粥樣硬化形成 7.剝脫性角質(zhì)松解癥。

5.康復(fù)評(píng)估：

1.患者神清，能言語(yǔ)交流，查體配合，右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙；

2.Brunnstrom分期：右上肢4期，右手5期，右下肢5期，左側(cè)6期； 

3.ROM：右側(cè)肢體被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度均正常；

4.改良Ashworth分級(jí)：右側(cè)肘屈肌群肌張力1+級(jí)、前臂旋前肌群肌張力1+級(jí)，掌屈肌群肌張力2級(jí)、踝跖屈肌群肌張力3級(jí)；

5.肌力：肩前屈肌群3級(jí)、肩外展肌群3級(jí)、屈肘肌群3級(jí)、腕伸肌群2級(jí)、屈髖肌群4級(jí)、伸髖肌群4級(jí)、伸膝肌群4級(jí)、屈膝肌群4級(jí)；

6.感覺(jué)：右側(cè)較左側(cè)差； 

7.平衡：坐位平衡3級(jí)，站位平衡3級(jí)； 

8.體轉(zhuǎn)：翻身獨(dú)立，臥-坐-站獨(dú)立完成，可獨(dú)行，偏癱步態(tài)；

9.ADL：日常生活基本自理

10.疼痛：左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，Vas評(píng)分5分。