最新放棄索賠申請(qǐng)書(shū)范本(優(yōu)秀9篇)

分類是將事物按照某種特定的標(biāo)準(zhǔn)或特征進(jìn)行歸類和整理，以便更好地理解和使用。如何有效地管理自己的情緒是每個(gè)人追求內(nèi)心平靜的課題。在下面的范文中，你可能會(huì)找到一些啟示和思考的點(diǎn)，希望對(duì)你寫好一篇總結(jié)有所幫助。

放棄索賠申請(qǐng)書(shū)范本篇一

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：

我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。

此致

**年**月**日困。

放棄索賠申請(qǐng)書(shū)范本篇二

申請(qǐng)人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區(qū)______街______號(hào)______房。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求______人民保險(xiǎn)公司______市______支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。

事實(shí)與理由：

______年______月______日______時(shí)______分，申請(qǐng)人______駕駛粵______號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289km+800m時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號(hào)大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：

一、申請(qǐng)人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。

二、______駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。

三、乘車人______，______不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請(qǐng)人向______市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報(bào)價(jià)單，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書(shū)或法院的判決書(shū)后，貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。

傷者_(dá)_____，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)______285726元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向______市______人民法院提起上訴，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)______254212元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。

申請(qǐng)人：______

______年______月______日

放棄索賠申請(qǐng)書(shū)范本篇三

發(fā)貨方。

收貨方。

第三方托運(yùn)單號(hào)。

索賠公司名稱起運(yùn)城市目的城市。

索賠代表人姓名身份證號(hào)碼保價(jià)聲明價(jià)值人民幣元聯(lián)系方式傳真索賠金額人民幣元。

托運(yùn)貨物清單請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息(若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)。

損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過(guò)程中受損貨物的詳細(xì)信息(若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)。

丟失全部部分破損潮濕污染。

在您的索賠得到解決前請(qǐng)保留所有包裝及貨物。

索賠所需文件索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請(qǐng)表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(shū)（非發(fā)貨人索賠時(shí)）。

以上請(qǐng)?zhí)峁┤吭Y料。請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。

1.托運(yùn)書(shū)。

2.運(yùn)單3.簽收單。

4.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購(gòu)單等）。

以上資料為正常索賠應(yīng)備資料，視案件具體情況，德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料。

本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請(qǐng)理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書(shū)等相關(guān)事宜，相應(yīng)法律風(fēng)險(xiǎn)由我司承擔(dān)。

本人/公司茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。

簽名蓋章。

索賠日期

放棄索賠申請(qǐng)書(shū)范本篇四

___保險(xiǎn)公司：

我叫___，男，身份證號(hào)碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級(jí)學(xué)生___(男，身份證號(hào)碼是：__________________，____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))的父親，被保險(xiǎn)人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于____年_月__日死亡。

此致

日期：20__年__月__日

放棄索賠申請(qǐng)書(shū)范本篇五

北京貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

_____年_____月_____日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡(jiǎn)稱收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

破損部位及程度費(fèi)用(元)。

上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00。

溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00。

橫梁：中間部分壓損800.00。

電機(jī)上罩50.00。

包裝箱450.00。

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00。

設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00。

費(fèi)用合計(jì)6100.00。

以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的.修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

北京有限責(zé)任公司。

_____年_____月_____日。

放棄索賠申請(qǐng)書(shū)范本篇六

性別：___。

年齡：______歲。

身份證號(hào)：____________。

住址：____________。

電話：____________。

申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的`本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

申請(qǐng)人:____________。

日期：_____年_____月_____日

放棄索賠申請(qǐng)書(shū)范本篇七

20_年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡(jiǎn)稱收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200_年_月_日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用(元)。

上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00。

溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00。

橫梁：中間部分壓損800.00。

電機(jī)上罩50.00。

包裝箱450.00。

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00。

設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00。

費(fèi)用合計(jì)6100.00。

以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的'修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

申請(qǐng)人：_____________。

_____年_____月_____日。

放棄索賠申請(qǐng)書(shū)范本篇八

我叫，男，漢族，___年___月______日出生，家住___市___鎮(zhèn)___村，身體殘疾，在小的時(shí)候生了一場(chǎng)高燒不退所導(dǎo)致的小兒麻痹癥，右半個(gè)身體不能自理，致使家庭導(dǎo)致困難，年收入還不能維持基本生活，又沒(méi)有勞動(dòng)能力或固定的生活來(lái)源，常常是吃了上頓沒(méi)有下頓，生活特別艱苦。

幸好，我聽(tīng)說(shuō)我的這種情況可以申請(qǐng)低保，心里非常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有黨能救我于水火之中。于是，幾經(jīng)思考，特向黨申請(qǐng)低保，以度過(guò)艱苦的時(shí)日。

我有理由相信偉大的`中國(guó)共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會(huì)給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手。請(qǐng)求政府根據(jù)，《農(nóng)村低?！方o予我最低的生活保障。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：

______年______月______日。

【延伸】。

一、到戶口所在地居委會(huì)提出書(shū)面申請(qǐng)并填寫一式四份的特殊困難救濟(jì)申請(qǐng)表加蓋公章，并出具相關(guān)證明材料，（戶口雹身份證、殘疾證，檢查原件留復(fù)印件一份）。

三、材料齊全后交區(qū)殘聯(lián)，由區(qū)殘聯(lián)開(kāi)會(huì)討論審批。四類補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：重殘每月200元，低保每月100元，半年審批一次；殘疾大學(xué)生學(xué)費(fèi)補(bǔ)助：大專每年3000元，本科生每年4000元，研究生每年5000元；臨時(shí)困難根據(jù)殘疾人的實(shí)際困難給予補(bǔ)助（包括子女讀書(shū)、住房困難、安裝假肢、重病住院等無(wú)法支付費(fèi)用）標(biāo)準(zhǔn)為1000--3000元，每年申請(qǐng)一次。

聯(lián)規(guī)定每周三下午為辦理殘疾人證時(shí)間），區(qū)殘聯(lián)由街道辦證材料日起計(jì)，五個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。

沒(méi)有專門的殘疾人補(bǔ)助.如果是殘疾人,一般可以領(lǐng)取的補(bǔ)助是最低生活保障金。

最低生活保障金。

申請(qǐng)辦理城市居民最低生活保障金的人員，要以戶為單位，持戶口本、居民身份證和收入證明等，向戶口所在地的居（村）委會(huì)提出書(shū)面申請(qǐng)。對(duì)于人戶分離的申請(qǐng)人員，由申請(qǐng)人現(xiàn)居住地的居（村）委會(huì)協(xié)助做好調(diào)查取證工作，并將有關(guān)證明提供給申請(qǐng)人戶口所在地的居（村）委會(huì)。申請(qǐng)低保家庭成員戶口不在同一地區(qū)，要向其家庭主體戶口所在地區(qū)居委會(huì)提出申請(qǐng)，其他不在此地的成員，應(yīng)提供由其戶口所在地的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)出據(jù)的有關(guān)證明等。

如何申請(qǐng)最低生活保障金？

專家解答：按照國(guó)務(wù)院發(fā)布的《城市居民最低生活保障條例》，持有非農(nóng)業(yè)戶口的城市居民，凡共同生活的家庭成員人均收入低于當(dāng)?shù)爻鞘芯用褡畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的，均有權(quán)從當(dāng)?shù)厝嗣裾@得基本生活物質(zhì)幫助的權(quán)利。申請(qǐng)享受城市居民最低生活保障待遇，由戶主向戶籍所在地的街道辦事處或者鎮(zhèn)人民政府提出書(shū)面申請(qǐng)，并出具有關(guān)證明，填寫《城市居民最低生活保障待遇審批表》，由城市居民所在地的街道辦事處或鎮(zhèn)人民政府初審，并將有關(guān)材料和初審意見(jiàn)報(bào)送縣級(jí)人民政府民政部門審批。

下列三類人員可以申請(qǐng)城市居民最低生活保障金：

1、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的居民；

3、在職人員和下崗人員在領(lǐng)取工資或最低工資、基本生活費(fèi)后以及退休人員領(lǐng)取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的居民。

放棄索賠申請(qǐng)書(shū)范本篇九

原告：李某，男，年月日出生，漢族，省縣人，現(xiàn)住，身份證號(hào)：電話：

被告一：王某，男，年月日出生，漢族，省縣人，現(xiàn)住，身份證號(hào)：，電話：

被告二：某公司，住所地：

法定代表人：，聯(lián)系電話：

被告三：某保險(xiǎn)公司，住所地：

負(fù)責(zé)人：，聯(lián)系電話：

訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)__元。

2、被告某保險(xiǎn)公司在其保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)對(duì)上述款項(xiàng)承擔(dān)賠付責(zé)任;。

3、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)。

事實(shí)和理由：

__x1年7月27日3時(shí)30分許，被告王某駕駛被告某公司所有的云a6666號(hào)轎車在北京路倒車時(shí)，未確保安全，碰撞行人李某，致李某受傷的交通事故。該事故經(jīng)縣公安交通警察大隊(duì)出具字[__x1]第340號(hào)《交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定：被告王某應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。(見(jiàn)證據(jù)1)云a6666號(hào)轎車已在被告某保險(xiǎn)公司處投保交強(qiáng)險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn)，保單號(hào)分別為。(見(jiàn)證據(jù)6)。

事故發(fā)生后，被告王某在沒(méi)有標(biāo)明現(xiàn)場(chǎng)位置、沒(méi)有報(bào)警的情況下，用云a6666號(hào)轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫(yī)院進(jìn)行治療55天，被告王某已支付全部醫(yī)療費(fèi)。經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息一個(gè)月。(見(jiàn)證據(jù)2)。

原告李某于__x1年12月1日經(jīng)神馬司法鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復(fù)查，并服用藥物治療，后續(xù)治療費(fèi)__x0元，自受傷之日起全休4個(gè)月?！?見(jiàn)證據(jù)3)。

綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。據(jù)此，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》、《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》特請(qǐng)求貴院在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

人民法院。

具狀人：