保留追償協(xié)議書范文(通用10篇)

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保留追償協(xié)議書篇一

茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜，現(xiàn)乙方依法解除與甲方的.勞動關(guān)系，經(jīng)雙方一致確認：_________________勞動合同解除時間為本協(xié)議簽訂之日。

二、考慮到乙方在甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司處（特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營門店掛靠的其他公司）的工作年限以及其他實際情況，甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣________元（大寫）。

三、甲方需在本協(xié)議書簽字生效當日一次性向乙方（或其特別授權(quán)代理人）支付上述款項，乙方（或特別授權(quán)代理人）收款后應向甲方出具收條。

四、乙方承諾自本協(xié)議上述款項履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關(guān)聯(lián)公司主張權(quán)利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

五、甲、乙雙方應嚴格遵守本協(xié)議上述約定事項，若任何一方拒不履行本協(xié)議約定事項，違約方應向守約方承擔違約金________元。

六、因本協(xié)議書引起的任何爭議，甲、乙雙方應友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)人民法院提起訴訟。

七、本法院勞動糾紛和解書自甲、乙（或特別授權(quán)代理人）雙方簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。

甲方（蓋章）___________。

法定代表人（簽章）___________。

乙方（簽章）___________。

____年_____月_____日。

保留追償協(xié)議書篇二

鑒于患者曾于______年______月______日至______年______月______日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的.原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

某市______年度職工平均工資：_______________元。

某市______年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____________________元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：________________元。

第二條償項目及計算方法（略）。

第三條方同意于本協(xié)議生效后______日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

日期：______年______月______日

保留追償協(xié)議書篇三

鑒于患者__________曾于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的'原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

某市年度職工平均工資：__________元。

某市年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：__________元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__________元。

第二條賠償項目及計算方法（略）。

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的'依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

甲方：_______________醫(yī)院。

日期：__________

保留追償協(xié)議書篇四

乙方（校外指導學生生產(chǎn)實習單位）：

丙方（學生）：

學生在校外的科研、生產(chǎn)單位進行生產(chǎn)實習，是產(chǎn)、學、科研合作的一種良好方式，為學生直接面向社會、接觸社會、適應社會提高了機會，它既有利于提高學生掌握新科技、新技術(shù)的能力，也有利于提高我校學生理論聯(lián)系實際的水平，同時也為相關(guān)單位解決實際問題提供了一定的幫助。為加強管理，保證學生在校外生產(chǎn)實習的質(zhì)量和效果，經(jīng)雙方協(xié)商達成如下協(xié)議：

甲方的權(quán)利與義務：

為乙方提供相關(guān)生產(chǎn)實習學生的基本情況及學院生產(chǎn)實習的有關(guān)規(guī)定。

對乙方指定的生產(chǎn)實習指導教師進行資格審查，對校外指導教師的指導內(nèi)容進行審批。

指定一名校內(nèi)指導教師，負責了解生產(chǎn)實習的進展情況，協(xié)助校外指導教師指導生產(chǎn)實習。

督促檢查丙方認真遵守乙方的有關(guān)規(guī)章制度。督促校內(nèi)指導教師定期與學生聯(lián)系，檢查學生生產(chǎn)實習的有關(guān)情況（如生產(chǎn)實習進度、遵守規(guī)章制度、安全等），并與校外指導教師一起解決生產(chǎn)實習中存在的問題。

與乙方共同負責對丙方在實習期間的思想、安全意識、工作紀律等方面的教育。

與乙方反饋的有關(guān)學生的問題及時協(xié)調(diào)解決。

乙方的權(quán)利與義務：

負責提供學生生產(chǎn)實習的場所，并為學生完成生產(chǎn)實習所必須的儀器、設(shè)備及相關(guān)試驗（實驗）提供方便。

指定一名具有中級及以上職稱的技術(shù)人員擔任生產(chǎn)實習的指導教師。制定生產(chǎn)實習的題目和生產(chǎn)實習大綱，并交甲方審查備案。學生的生產(chǎn)實習要按實習大綱進行。

丙方在乙方實習、實習期間的食宿與交通費用等方面的問題由乙方負責或協(xié)商解決。

定期與甲方指導教師聯(lián)系，通報學生的工作表現(xiàn)及實習進展情況，以保證學生的生產(chǎn)實習質(zhì)量。

負責學生在生產(chǎn)場所的`安全教育及管理工作，保證學生在生產(chǎn)實習場所的人身安全。

保證學生參加校內(nèi)教學與指定活動的時間，如有沖突，服從甲方活動安排。

與甲方共同負責對丙方在實習期間的思想、安全意識、工作紀律等方面的教育。

生產(chǎn)實習結(jié)束后，由乙方給出學生的評語及推薦成績。

丙方的權(quán)利與義務：

1、丙方生產(chǎn)實習所必須的基本條件由甲乙雙方協(xié)調(diào)解決。

2、生產(chǎn)實習期間，丙方必須嚴格遵守學校的有關(guān)規(guī)定，積極維護個人及學校利益。

3、丙方必須嚴格遵守乙方的勞動紀律，服從管理，不得從事違規(guī)或違紀的活動。若違反紀律，經(jīng)教育無效，乙方有權(quán)將丙方退回甲方，由甲另行安排生產(chǎn)實習。視情節(jié)輕重，甲方給予批評教育直至紀律處分。

4、對乙方提出的不合理要求丙方有權(quán)與指導老師和學院反映，由甲乙雙方協(xié)商解決，丙方不得與乙方管理人員爭辯，更不允許發(fā)生口角和沖突。

5、丙方在外期間，有責任、有義務維護個人及學校利益。不得違反?東北電力大學學生手冊?有關(guān)規(guī)定，由此造成的不良后果，完全由丙方個人承擔。

其他說明：

2、生產(chǎn)實習結(jié)束后，乙方安排丙方按時返校，準備整理材料和進行實習答辯等事宜。甲方邀請乙方在條件許可的情況下，安排指導教師或有關(guān)專家參與實習答辯。

3、本協(xié)議有效期自簽字之日起生效。

4、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙方各執(zhí)一份。

5、其它有關(guān)未盡事宜由甲、乙、丙方協(xié)商解決。

學生簽名：

聯(lián)系電話：

日期：

甲方。

負責人：

指導老師：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：

日期：

甲方單位蓋章：

乙方。

負責人：

指導老師：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：

日期：

乙方單位蓋章：

保留追償協(xié)議書篇五

甲方(要求保留勞動關(guān)系的職工)：

身份證號：

乙方(用人單位名稱)：

身份證號：

職工 (以下簡稱甲方)，與用人單位 (以下簡稱乙方)，就甲方自愿離開乙方工作崗位，雙方仍保留勞動關(guān)系以及協(xié)議期間雙方權(quán)利義務達成如下協(xié)議：

一、協(xié)議期限三年：自 年 月 日 起至 年 月 日止。

二、協(xié)議期間，甲、乙雙方的權(quán)利與義務：

1、甲方自愿離開乙方工作崗位自謀職業(yè)，乙方不再安排甲方就業(yè)，不支付甲方工資、四種社會保險費(養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育保險費用)有關(guān)費用，乙方為甲方保留改制時的身份臵換金(股權(quán))。

2、乙方保留甲方的勞動關(guān)系，列入乙方在冊職工，為甲方保存檔案材料。

甲方不再享受乙方在職職工的各項福利待遇。

3、甲方應按時足額繳納養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育等保險費用等國家強制性各種社會保險費，繳費基數(shù)以全省上年度行業(yè)職工月平均工資為標準，繳費費率按國家規(guī)定執(zhí)行(由乙方根據(jù)國家規(guī)定計算后告知甲方)。

甲方應至少提前一季度將所需繳納的各種社會保險費交到公司財務部門,乙方收到款項后為甲方代辦社會保險的有關(guān)手續(xù)。

因甲方原因遲繳各種社會保險費超過一個月的，乙方停止為其代辦社會保險的有關(guān)手續(xù)。

遲繳或不繳導致各種社會保險的后果由甲方負責。

遇上級對繳費基數(shù)、費率進行調(diào)整時，其社會保險繳費基數(shù)、費率應按省、市政策規(guī)定即使予以調(diào)整。

4、甲方在協(xié)議期間按規(guī)定繳納各項社保費用后，其繳費年限累計計算，達到退休年齡時，由乙方為甲方辦理退休手續(xù)。

5、協(xié)議期間甲方要求調(diào)離或解除勞動關(guān)系時，乙方予以辦理有關(guān)手續(xù)。

6、協(xié)議期間因不可抗力或根據(jù)國家法律法規(guī)規(guī)定應解除(或終止)勞動合同時，本協(xié)議自行終止。

7、乙方除本協(xié)議確定的給予甲方代繳社會保險費、保存檔案材料待遇外，不再向甲方承擔其它義務。

8、三年協(xié)議期滿后，如甲方要求回乙方上班，乙方在有崗位空缺時，應優(yōu)先安排甲方上崗。

如甲方繼續(xù)要求簽定保留勞動關(guān)系協(xié)議，乙方應給予續(xù)簽。

三、雙方約定的其它事項：

1、甲方不按本協(xié)議約定履行義務的，乙方有權(quán)終止本協(xié)議，符合國家規(guī)定應解除勞動關(guān)系的，乙方依法與甲方解除勞動關(guān)系。

2、乙方不按本協(xié)議約定履行義務的，甲方可向乙方所在地市、縣勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。

四、本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各持一份，進入本人檔案一份，報集團公司備案一份。

甲方：(蓋章) 年 月 日

乙方：(蓋章) 年 月 日

甲方：山東金元建設(shè)集團濰坊第一分公司

乙方：

由乙方提出書面申請書，經(jīng)分公司領(lǐng)導辦公會研究決定同意后，乙方在分公司保留勞動關(guān)系，經(jīng)雙方本著自愿平等、互惠互利的原則友好協(xié)商一致，達成該協(xié)議書內(nèi)容，望雙方共同遵守執(zhí)行。

一、停職期限：自xx年xx月xx日至xx年xx月xx日。

二、1.保留勞動關(guān)系期間，乙方必須用現(xiàn)金向甲方繳納社會保險xx元(其中：養(yǎng)老保險xx元，醫(yī)療保險xx元，失業(yè)保險xx元，工傷保險xx元，生育保險xx元，大額醫(yī)療xx元。

)由甲方給乙方代繳，同時乙方向甲方繳納管理費6000元。

1----3月繳費基數(shù)按xx元，4------12月繳費基數(shù)按xx元，今后按照上級主管部門調(diào)整社會保險基數(shù)或比例，甲方按調(diào)整后的'標準執(zhí)行。

2.雙方在簽協(xié)議時，乙方先向甲方繳納全年度的所需費用。

三、保留勞動關(guān)系期間，乙方工資。

獎金、各種津補貼、勞保福利等都停止執(zhí)行。

乙方發(fā)生疾病時，按照醫(yī)保有關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。

四、乙方?jīng)]有甲方授權(quán)委托聲明的，不得以甲方名義從事政治、經(jīng)濟活動，擾亂單位聲譽時按照分公司內(nèi)部管理制度規(guī)定執(zhí)行。

五、為了聯(lián)系方便，乙方要將自己的家庭住址或通訊方式及時通知甲方。

六、乙方要求續(xù)簽保留勞動關(guān)系協(xié)議或回單位上班時，必須在協(xié)議期滿一個月前向甲方提出書面申請。

七、乙方出現(xiàn)下列情況之一，甲方可以不在通知乙方的情況下，按曠工有關(guān)規(guī)定處理。

1.乙方不及時向甲方繳納協(xié)議中規(guī)定的費用超過15天以上。

2.因乙方未能及時繳納所需社會保險及其管理費用，每逾期拖延一天將承擔違約金200元。

3.協(xié)議期滿不辦理續(xù)簽保留勞動關(guān)系協(xié)議，又不回單位上班，超過15天以上。

八、乙方既不辦理停薪留職也不繳納所有社會保險費用的分公司將追究其一切法律責任。

本協(xié)議書一式叁份，甲方貳份，乙方壹份。

并附乙方身份證復印件。

單位(蓋章)：山東金元建設(shè)集團濰坊第一分公司xx乙方(簽字、手印)：

電話：

年xx月xx日

保留追償協(xié)議書篇六

乙方：__。

由于乙方個人原因，甲方同意乙方保留勞動關(guān)系，在外自謀職業(yè)，經(jīng)雙方協(xié)商，就相關(guān)事宜訂立本協(xié)議，以便共同遵守。

一、協(xié)議期限：從__年__月__日起到__年__月__日止，共計__年整。

二、協(xié)議期間，甲方保留乙方國有企業(yè)職工身份，并計算其工齡。

三、保留勞動關(guān)系期間，乙方在外務工所發(fā)生工傷的應由用人（務工）單位負責辦理工傷賠付，甲方不負連帶責任。

四、保留勞動關(guān)系期間，甲方只發(fā)給乙方生活費元，不享受工資、效益薪酬、過節(jié)費、勞保等福利待遇。

五、保留勞動關(guān)系期間，乙方按__基數(shù)繳交養(yǎng)老保險；__基數(shù)繳交醫(yī)保；__基數(shù)繳交失業(yè)險；__基數(shù)繳交住房公積金。其中個人承擔部份甲方從乙方的'生活費中扣除。

六、保留勞動關(guān)系期間，如乙方因病、殘而基本喪失勞動能力，甲方將按公司相關(guān)辦法處理。

七、保留勞動關(guān)系期間，乙方必須遵紀守法，如從事非法活動，公司將按《員工獎懲辦法》處理。

八、協(xié)議期滿后，乙方愿意回原單位工作，須在一個月前提出申請；保留勞動關(guān)系期滿后一個月內(nèi)，乙方未申請回原單位或未續(xù)簽協(xié)議的，甲方可以按自動離職予以處理。

九、本協(xié)議在履行期間，如遇企業(yè)重組、改制，協(xié)議提前終止。

十、在協(xié)議執(zhí)行期間，雙方不得隨意變更或解除協(xié)議，若有未盡事宜，應由雙方根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定進行協(xié)商，作出補充規(guī)定。補充規(guī)定與本協(xié)議具有同等效力。

甲方（蓋章）：__。

乙方（簽章）：__。

________年________月________日。

________年________月________日。

保留追償協(xié)議書篇七

乙方：_________________（員工）。

茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、對于之違紀事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關(guān)系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整；乙方支付甲方之補助費用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補助。

三、本協(xié)議書簽訂后，甲方須在三日內(nèi)向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的.事項，乙方應按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項，甲方（或者特別授權(quán)代理人）收到后應簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。勞動糾紛調(diào)解書由提供！

七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案二份。

甲方：_________________。

___年___月___日。

乙方：_________________。

___年___月___日。

保留追償協(xié)議書篇八

法定代表人：cc。

乙方：xxb服飾有限公司。

住所地：xx市xx區(qū)。

法定代表人：dd。

丙方（保證人）：

甲、乙方之間的擔保追償權(quán)糾紛一案已由xx市中級人民法院受理，現(xiàn)甲、乙、丙三方經(jīng)友好協(xié)商就該糾紛事宜達成和解，特簽訂如下協(xié)議，以資遵守：

一、乙方認可并承諾分期償還甲方起訴的欠款本金x萬元和利息、追償費用等合計xx萬元；鑒于該金額中的利息僅計算至20xx年8月7日，之后仍以原定月利率18‰計算利息直至乙方全部償還完畢。具體還款計劃如下：

1.乙方于20xx年10月23日前，向甲方支付x萬元，甲方收到該款項后向法院申請解凍乙方的企業(yè)基本銀行賬戶。

2.乙方于20xx年11月22日前向甲方支付x萬元,甲方收到。

該款項后向法院申請解凍乙方的其他銀行賬戶。

3.乙方于20xx年12月22日前向甲方支付至還款當日的全部剩余款項，甲方收到該款項后向法院申請解除對乙方所采取的.所有財產(chǎn)保全措施。

4.乙方逾期支付上述任何一筆款項，除視為其余款項的還款期限均已屆滿外，乙方還應支付違約金50萬元。

二、丙方自愿共同為乙方履行該協(xié)議各項義務提供連帶保證。

三、乙方逾期還款的，甲方可要求丙方履行代為還款責任；必要時甲方向法院申請對乙方和丙方的強制執(zhí)行。

四、本案案件受理費x元、訴訟保全費x元由甲乙雙方平均分擔。

五、本和解協(xié)議一式四份，各方各執(zhí)一份，人民法院留存一份，自首期x萬元還款到甲方賬戶之日起生效。

甲方：

法定代表人：

乙方：

法定代表人：

丙方：

簽署日期：

保留追償協(xié)議書篇九

甲方訴乙方機動車輛保險合同糾紛一案，現(xiàn)甲乙雙方本著自愿公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成本和解協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。

第一條。

乙方確定甲方的機動車輛保險定損額為__________________元人民幣__________________）。因甲方無法提供病歷，加扣醫(yī)療費用的'___%，同時因甲方投保車輛系第二次出險，也須加扣相應金額的___%。最后確定實際賠付金額為__________________元人民幣（__________________）。乙方在收到甲方符合理賠條件的有關(guān)票證之日（全套理賠票證原件已交付乙方）起10個工作日內(nèi)一次性支付。

第二條。

甲方在收到上述第一條所述賠款________元人民幣后，2個工作日內(nèi)，向________縣人民法院撤回起訴。訴訟費用由甲方承擔，與乙方無關(guān)。

第三條。

有關(guān)甲方出險車輛的全部殘值由乙方收回，甲方保證不得短少，否則扣減本協(xié)議第一條約定的相應的賠付金額。

第四條。

本協(xié)議簽訂履行后，甲乙雙方無其他爭執(zhí)。

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。經(jīng)雙方代表簽字或蓋章后即生效。

甲方：________乙方：________。

代理人：________。

保留追償協(xié)議書篇十

乙方：________服飾有限公司。

住所地：________市________區(qū)。

丙方（保證人）：________。

甲、乙方之間的擔保追償權(quán)糾紛一案已由________市中級人民法院受理，現(xiàn)甲、乙、丙三方經(jīng)友好協(xié)商就該糾紛事宜達成和解，特簽訂如下協(xié)議，以資遵守：

一、乙方認可并承諾分期償還甲方起訴的欠款本金____萬元和利息、追償費用等合計________萬元；鑒于該金額中的利息僅計算至________年8月7日，之后仍以原定月利率18‰計算利息直至乙方全部償還完畢。具體還款計劃如下：

1、乙方于________年________月________日前，向甲方支付____萬元，甲方收到該款項后向法院申請解凍乙方的企業(yè)基本銀行賬戶。

2、乙方于________年________月________日前向甲方支付____萬元，甲方收到該款項后向法院申請解凍乙方的其他銀行賬戶。

3、乙方于________年12月22日前向甲方支付至還款當日的全部剩余款項，甲方收到該款項后向法院申請解除對乙方所采取的所有財產(chǎn)保全措施。

4、乙方逾期支付上述任何一筆款項，除視為其余款項的'還款期限均已屆滿外，乙方還應支付違約金50萬元。

二、丙方自愿共同為乙方履行該協(xié)議各項義務提供連帶保證。

三、乙方逾期還款的，甲方可要求丙方履行代為還款責任；必要時甲方向法院申請對乙方和丙方的強制執(zhí)行。

四、本案案件受理費____元、訴訟保全費____元由甲乙雙方平均分擔。

五、本和解協(xié)議一式四份，各方各執(zhí)一份，人民法院留存一份，自首期____萬元還款到甲方賬戶之日起生效。

甲方：________。

乙方：________。

丙方：________。

簽署日期：________