放棄尸檢申請(qǐng)書(匯總16篇)

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放棄尸檢申請(qǐng)書篇一

甲方：

乙方：(員工姓名)。

身份證號(hào)：

甲方同意乙方繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷及醫(yī)療等社會(huì)保險(xiǎn)，因乙方考慮從工資中扣除個(gè)人承擔(dān)的繳交部分會(huì)影響工資收入，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保，甲方按濟(jì)南市社保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予乙方一定的社保補(bǔ)貼，社保補(bǔ)貼每月隨本人工資一同發(fā)放，如日后員工反悔要求單位補(bǔ)交社保的，單位有權(quán)不予辦理，如員工已領(lǐng)取社保補(bǔ)貼而未參加其他形式的社?；蛏虡I(yè)保險(xiǎn)，造成社保無法享受的后果由員工自行承擔(dān)。

員工已仔細(xì)閱讀并充分理解說明內(nèi)容的，請(qǐng)簽字確認(rèn)。

特立此協(xié)議，協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

甲方簽字：

乙方簽字：

放棄尸檢申請(qǐng)書篇二

尊敬的xx：

你好！

根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》的規(guī)定和相關(guān)要求，xx有限公司與我簽訂勞動(dòng)合同并繳納社會(huì)保險(xiǎn)，我已全面了解《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》的內(nèi)容，并同意同公司簽訂勞動(dòng)合同，但結(jié)合我的實(shí)際情況和個(gè)人不確定因素，我申請(qǐng)放棄從年月日起繳納社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利，并鄭重承諾因此引起的任何經(jīng)濟(jì)、法律等糾紛與xx有限公司無關(guān)。

申請(qǐng)人：xx。

××××年×月×日。

放棄尸檢申請(qǐng)書篇三

甲方：

乙方：

居民身份證號(hào)碼：

甲方于20xx年xx月xx日到乙方處工作，當(dāng)日乙方通知甲方，乙方將統(tǒng)一為其在無錫市濱湖區(qū)社保中心購買社會(huì)保險(xiǎn)，并按照規(guī)定由雙方分別繳納參保費(fèi)用，甲方應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由乙方按照規(guī)定從其工資中代扣代繳。甲方在充分了解到社保的相關(guān)規(guī)定，清楚其在社保上的權(quán)利義務(wù)以及不購買社保可能存在的法律風(fēng)險(xiǎn)后，仍然決定不由乙方為其統(tǒng)一購買社會(huì)保險(xiǎn)。

在此情況下，根據(jù)甲方書面申請(qǐng)，雙方達(dá)成如下條款，以資共同遵守：

一、經(jīng)甲方申請(qǐng)，乙方同意不強(qiáng)制為乙方在社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理社會(huì)保險(xiǎn)。而由甲方自行決定或以個(gè)人名義在戶籍所在地參加社保，或在戶籍所在地參加農(nóng)村新型養(yǎng)老保險(xiǎn)和合作醫(yī)療保險(xiǎn)或其他保險(xiǎn)。乙方將因購買社會(huì)保險(xiǎn)而應(yīng)當(dāng)由單位繳納的參保費(fèi)用以現(xiàn)金形式補(bǔ)貼給乙方。該費(fèi)用由乙方按月與工資一并發(fā)放給甲方。

二、在工作期間，如有需要，甲方可以重新書面申請(qǐng)乙方為其辦理社保參保手續(xù)。甲方接到申請(qǐng)后，按照無錫市濱湖區(qū)社保機(jī)構(gòu)的規(guī)定，從社保機(jī)構(gòu)同意受理甲方的.參保的當(dāng)月起統(tǒng)一為甲方購買社保，并從社保機(jī)構(gòu)受理甲方的參保當(dāng)月起停止向甲方發(fā)放社保補(bǔ)貼，按規(guī)定從甲方工資中代扣代繳應(yīng)當(dāng)由甲方負(fù)擔(dān)的參保費(fèi)用。

三、若甲方向乙方提出申請(qǐng)，要求乙方補(bǔ)繳甲方入職后因甲方申請(qǐng)沒有統(tǒng)一購買社保期間的社保費(fèi)用的，乙方不予補(bǔ)繳。

四、在因甲方申請(qǐng)沒有統(tǒng)一購買社保期間，對(duì)因發(fā)生工傷或非工傷而造成的如在購買社保后應(yīng)當(dāng)由社保機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)的利益損失部分，由甲方自行全部負(fù)擔(dān)。

五、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或捺印后生效。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力。

甲方：乙方：

日期：日期：

放棄尸檢申請(qǐng)書篇四

校學(xué)生處：

學(xué)校、學(xué)院和輔導(dǎo)員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)(合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))，并多次教育引導(dǎo)和督促我參保，我也知曉了大學(xué)生醫(yī)保的基本內(nèi)容，知曉大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)政策，并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫(yī)保申請(qǐng)書填寫說明》。本著自愿原則，我再三考慮決定不參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由此可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及附帶事項(xiàng)全部由我本人自行負(fù)責(zé)。

特此申請(qǐng)。

申請(qǐng)人(簽字)：__________________________。

__________級(jí)_____________專業(yè)____________班。

____________年____________月_____________日。

輔導(dǎo)員簽字：_______________________________。

院(部)簽章：_____________________________。

校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)簽章：___________。

____________年____________月_____________日。

放棄尸檢申請(qǐng)書篇五

根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》的規(guī)定和相關(guān)要求，xx有限公司與我簽訂勞動(dòng)合同并繳納社會(huì)保險(xiǎn)，我已全面了解《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》的內(nèi)容，并同意同公司簽訂勞動(dòng)合同，但結(jié)合我的實(shí)際情況和個(gè)人不確定因素，我申請(qǐng)放棄從x年x月x日起繳納社會(huì)保險(xiǎn)的`權(quán)利，并鄭重承諾因此引起的任何經(jīng)濟(jì)、法律等糾紛與xx有限公司無關(guān)。

xxx。

日期：20xx年x月x日

放棄尸檢申請(qǐng)書篇六

重慶長(zhǎng)信企業(yè)策劃有限公司依據(jù)《重慶市社會(huì)保險(xiǎn)條例》，為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)，因個(gè)人原因現(xiàn)本人以書面形式自愿放棄公司為本人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。

本人承諾：本人及本人家屬日后均不得以任何理由向重慶長(zhǎng)信企業(yè)策劃有限公司提出任何要求或抗辯、申訴?？谡f無憑，特立此申請(qǐng)書為證。

具體原因?yàn)椋篲______________________。

身份證號(hào)碼：_______________________。

申請(qǐng)人：_______________________。

_____年_____月_______日。

放棄尸檢申請(qǐng)書篇七

申請(qǐng)人：

身份證號(hào)：

申請(qǐng)人因個(gè)人原因自愿向單位申請(qǐng)不繳納社會(huì)保險(xiǎn)，同時(shí)申請(qǐng)單位不再代扣代繳個(gè)人承擔(dān)的部分、工資按照全額發(fā)放。

如因未繳納保險(xiǎn)所發(fā)生的所有糾紛和責(zé)任，我自愿認(rèn)可、自行負(fù)責(zé)，與單位無關(guān)。

特此申請(qǐng)。

申請(qǐng)人：

放棄尸檢申請(qǐng)書篇八

甲方于______年_____月_____日到乙方處工作，當(dāng)日乙方通知甲方，乙方將統(tǒng)一為其在無錫市濱湖區(qū)社保中心購買社會(huì)保險(xiǎn)，并按照規(guī)定由雙方分別繳納參保費(fèi)用，甲方應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由乙方按照規(guī)定從其工資中代扣代繳。甲方在充分了解到社保的相關(guān)規(guī)定，清楚其在社保上的權(quán)利義務(wù)以及不購買社?？赡艽嬖诘姆娠L(fēng)險(xiǎn)后，仍然決定不由乙方為其統(tǒng)一購買社會(huì)保險(xiǎn)。

在此情況下，根據(jù)甲方書面申請(qǐng)，雙方達(dá)成如下條款，以資共同遵守：

一、經(jīng)甲方申請(qǐng)，乙方同意不強(qiáng)制為乙方在社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理社會(huì)保險(xiǎn)。而由甲方自行決定或以個(gè)人名義在戶籍所在地參加社保，或在戶籍所在地參加農(nóng)村新型養(yǎng)老保險(xiǎn)和合作醫(yī)療保險(xiǎn)或其他保險(xiǎn)。乙方將因購買社會(huì)保險(xiǎn)而應(yīng)當(dāng)由單位繳納的參保費(fèi)用以現(xiàn)金形式補(bǔ)貼給乙方。該費(fèi)用由乙方按月與工資一并發(fā)放給甲方。

二、在工作期間，如有需要，甲方可以重新書面申請(qǐng)乙方為其辦理社保參保手續(xù)。甲方接到申請(qǐng)后，按照無錫市濱湖區(qū)社保機(jī)構(gòu)的規(guī)定，從社保機(jī)構(gòu)同意受理甲方的參保的當(dāng)月起統(tǒng)一為甲方購買社保，并從社保機(jī)構(gòu)受理甲方的參保當(dāng)月起停止向甲方發(fā)放社保補(bǔ)貼，按規(guī)定從甲方工資中代扣代繳應(yīng)當(dāng)由甲方負(fù)擔(dān)的參保費(fèi)用。

三、若甲方向乙方提出申請(qǐng)，要求乙方補(bǔ)繳甲方入職后因甲方申請(qǐng)沒有統(tǒng)一購買社保期間的社保費(fèi)用的，乙方不予補(bǔ)繳。

四、在因甲方申請(qǐng)沒有統(tǒng)一購買社保期間，對(duì)因發(fā)生工傷或非工傷而造成的如在購買社保后應(yīng)當(dāng)由社保機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)的利益損失部分，由甲方自行全部負(fù)擔(dān)。

五、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或捺印后生效。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力。

附：居民身份證復(fù)印件。

甲方：_____________乙方：_____________。

放棄尸檢申請(qǐng)書篇九

乙方：__(員工姓名)。

身份證號(hào)：

甲方同意乙方繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷及醫(yī)療等社會(huì)保險(xiǎn)，因乙方考慮從工資中扣除個(gè)人承擔(dān)的繳交部分會(huì)影響工資收入，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保，甲方按濟(jì)南市社保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予乙方一定的社保補(bǔ)貼，社保補(bǔ)貼每月隨本人工資一同發(fā)放，如日后員工反悔要求單位補(bǔ)交社保的，單位有權(quán)不予辦理，如員工已領(lǐng)取社保補(bǔ)貼而未參加其他形式的社?；蛏虡I(yè)保險(xiǎn)，造成社保無法享受的后果由員工自行承擔(dān)。員工已仔細(xì)閱讀并充分理解說明內(nèi)容的，請(qǐng)簽字確認(rèn)。

特立此協(xié)議，協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)：

學(xué)校、學(xué)院和輔導(dǎo)員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)(合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))，并多次教育引導(dǎo)和督促我參保，我也知曉了大學(xué)生醫(yī)保的基本內(nèi)容，知曉大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)政策，并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫(yī)保申請(qǐng)書填寫說明》。本著自愿原則，我再三考慮決定不參加20__年度大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由此可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及附帶事項(xiàng)全部由我本人自行負(fù)責(zé)。

申請(qǐng)人(簽字)：____。

_年_月__日。

放棄尸檢申請(qǐng)書篇十

（身份證號(hào)）在武漢煦語衛(wèi)生用品有限公司工作期間，公司按規(guī)定為本人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。因個(gè)人原因需要，現(xiàn)本人慎重申請(qǐng)，將公司及個(gè)人應(yīng)繳納部分社保，以工資的形式發(fā)放，社保由本人自行繳納。本人自愿放棄公司代繳的養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育和其他等社會(huì)保險(xiǎn)。

本人承諾：因未辦理社會(huì)保險(xiǎn)造成的一切責(zé)任由本人承擔(dān)。在本人與公司勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間或者不論何種原因解除勞動(dòng)關(guān)系以后，本人絕不會(huì)就社會(huì)保險(xiǎn)問題通過政府勞動(dòng)部門及司法機(jī)關(guān)提起仲裁、起訴和實(shí)施其他對(duì)公司不利的行為，也不會(huì)就本人社保問題以任何方式對(duì)公司提出任何要求，本人自行承擔(dān)放棄辦理社保造成的不利后果。如社會(huì)保險(xiǎn)管理部門要求公司繳納或補(bǔ)繳本人社保，補(bǔ)繳金額由我本人承擔(dān)。

本人簽訂此聲明承諾書完全出于自身真實(shí)意愿，自簽訂之日即時(shí)生效。

特此慎重承諾！

申請(qǐng)人：

放棄尸檢申請(qǐng)書篇十一

尊敬的團(tuán)組織：

我叫xx，經(jīng)反復(fù)深思，考慮再三后，決定自愿放棄中國共青團(tuán)籍。

入黨先入團(tuán)，入團(tuán)的目的是為了入黨。進(jìn)入光榮的中國共產(chǎn)黨，為實(shí)現(xiàn)共產(chǎn)主義而奮斗曾經(jīng)是我的志向。然而，自從我上了大學(xué)，逐漸與社會(huì)接觸，現(xiàn)實(shí)與理想不斷沖擊，我心中出現(xiàn)了很多未能解決的疑惑，我對(duì)我的信仰產(chǎn)生了動(dòng)搖。我不可以帶著這些疑惑盲目前進(jìn)。所以我已不打算入黨。

小學(xué)時(shí)，我是光榮的少先隊(duì)員，帶上紅領(lǐng)巾，曾經(jīng)撒向大地的革命先烈的鮮血在我身上流躺，時(shí)刻準(zhǔn)備著為共產(chǎn)主義事業(yè)貢獻(xiàn)力量。初中時(shí)，憑借著優(yōu)秀的成績(jī)，我成功地進(jìn)入了共青團(tuán)，我離入黨越來越近，我的心也曾急切著入黨。然而時(shí)至今日，即將可以申請(qǐng)入黨的時(shí)候，我卻猶豫了。繁瑣的組織關(guān)系變更，每周上黨課寫思想?yún)R報(bào)，都要付出大量的時(shí)間精力作為代價(jià)，而作為一個(gè)有科研任務(wù)的博士新人，我明白魚與熊掌不可兼得的道理。另外，團(tuán)的章程第一章第十一條規(guī)定中寫到，團(tuán)員年滿二十八周歲未擔(dān)任職務(wù)者應(yīng)辦理離團(tuán)手續(xù)。這樣看來，離開共青團(tuán)，于不打算入黨的人而言其實(shí)是遲早的事情。

放棄團(tuán)籍不是結(jié)束。從某種意義上說，結(jié)束是一個(gè)新的開始，希望團(tuán)組織批準(zhǔn)我放棄團(tuán)籍的決定。

此致敬禮

聲明人：

放棄尸檢申請(qǐng)書篇十二

校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)：

學(xué)校、學(xué)院和輔導(dǎo)員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)(合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))，并多次教育引導(dǎo)和督促我參保，我也知曉了大學(xué)生醫(yī)保的基本內(nèi)容，知曉大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)政策，并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫(yī)保申請(qǐng)書填寫說明》。本著自愿原則，我再三考慮決定不參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由此可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及附帶事項(xiàng)全部由我本人自行負(fù)責(zé)。

申請(qǐng)人(簽字)：__________________________。

輔導(dǎo)員簽字：_______________________________。

院(部)簽章：_____________________________。

校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)簽章：___________。

放棄尸檢申請(qǐng)書篇十三

員工姓名：身份證號(hào)碼：

單位名稱：

簽定勞動(dòng)合同日期：?年月日至年月日

申請(qǐng)不購買社保日期：年月日至年月日

本人進(jìn)入有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“公司”）后，成為該公司正式員工，現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下承諾和要求（申請(qǐng)和承諾）：

一、本人作為公司正式員工，由于不愿意繳納社保中員工個(gè)人繳納部分的款項(xiàng)，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會(huì)保險(xiǎn)（養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷），同時(shí)申請(qǐng)公司以工資獎(jiǎng)金形式給予本人發(fā)放社保補(bǔ)助（大寫）元。

二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會(huì)保險(xiǎn)，因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān)，給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān)，一切后果自負(fù)。

三、本人在做出本承諾書后，不得在事后以公司未為本人購買社會(huì)保險(xiǎn)為由要求與公司提前解除勞動(dòng)合同或要求公司承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

四、本人在工作期間或離職后，如若出現(xiàn)要求公司補(bǔ)辦在為其工作期間的社保，本人自愿將在職期間每月工資中的社保補(bǔ)助給予清還，并賠償公司損失部分。

五、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實(shí)意愿，自簽訂之日起，即時(shí)生效。

承諾人（簽字/指紋）：

放棄尸檢申請(qǐng)書篇十四

本人系公司，工號(hào)，本年度本人應(yīng)休年休假天數(shù)為天，已休年休假天，剩余年休假天，因_________（原因），申請(qǐng)放棄本年度未休年休假天，且本人已知曉放棄年休假的后果。

申請(qǐng)人：

本人系公司（部門）員工（姓名），工號(hào)，本年度本人應(yīng)休年休假天數(shù)為天，已休年休假天，剩余年休假天，因__________(原因），申請(qǐng)放棄本年度未休年休假天，且本人已知曉放棄年休假的后果。

申請(qǐng)人：

本人系公司（部門）員工（姓名），工號(hào)，本年度本人應(yīng)休年休假天數(shù)為天，已休年休假天，剩余年休假天，因_________（原因），申請(qǐng)放棄本年度未休年休假天，且本人已知曉放棄年休假的后果。

申請(qǐng)人：放棄年休假申請(qǐng)書[篇2]部門姓名放棄休假天數(shù)天內(nèi)容我因個(gè)人原因，放棄享受單位安排的年月日至年月日的帶薪休假，我承諾：若當(dāng)年12月31日前，單位無法安排我休假，我自愿放棄這幾天的帶薪年休假。

本人簽字：

日期：年月日部門負(fù)責(zé)人

簽字分管所長(zhǎng)。

簽字考勤員簽字。

注意事項(xiàng)：

1、本申請(qǐng)單由申請(qǐng)職工自己填寫，不得代填。

2、職工放棄年度休假須經(jīng)部門負(fù)責(zé)人和分管所領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。3、申請(qǐng)單應(yīng)由部門考勤員確認(rèn)后，于休假前一天交人事處備查。4、職工自愿放棄由單位安排的休假，我所不支付3倍工資進(jìn)行補(bǔ)償。

天，且本人已知曉。

放棄年休假的后果。

天，且本人已知曉放。

申請(qǐng)人：

天，且本人已知曉放。

棄年休假的后果。

申請(qǐng)人：

本人已熟知《職工帶薪年休假條例》、《企業(yè)職工帶薪年休假實(shí)施辦法》及煤業(yè)公司帶薪年休假相關(guān)規(guī)定，了解個(gè)人放棄年休假后應(yīng)享受的工資待遇。但因個(gè)人原因，本人自愿提出放棄本年度休假。

此致

敬禮申請(qǐng)人：xuexila20xx年x月x日

我因個(gè)人原因，放棄享受單位安排的年月日至年月日的帶薪休假，我承諾：若當(dāng)年12月31日前，單位無法安排我休假，我自愿放棄這幾天的帶薪年休假。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：xuexila20xx年x月x日。

本因個(gè)人原因，放棄享受xx公司安排的年月日至年月日的帶薪休假，我承諾：若當(dāng)年12月31日前，單位安排我休假但因個(gè)人原因，我自愿放棄這幾天的帶薪年休假。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：xuexila20xx年x月x日。

放棄尸檢申請(qǐng)書篇十五

姓名：

身份證號(hào)碼：

性別：

本人所在公司（xx公司）為員工繳納公積金，并已將繳存公積金的相關(guān)信息詳細(xì)告知本人，經(jīng)本人慎重考慮，本人不愿意繼續(xù)繳納住房公積金，故請(qǐng)公司不要為我繼續(xù)繳納公積金，即本人自愿放棄公司為本人繳納公積金的權(quán)利。

本人鄭重承諾：此行為純屬于個(gè)人要求，日后因此發(fā)生的任何與住房公積金相沖突的事件由本人自己承擔(dān)，均與公司無關(guān)。并承諾不得以此為由要求解除與公司的勞動(dòng)關(guān)系和要求公司作任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

申請(qǐng)人：

日期：

放棄尸檢申請(qǐng)書篇十六

校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)：

學(xué)校、學(xué)院和輔導(dǎo)員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)(合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))，并多次教育引導(dǎo)和督促我參保，我也知曉了大學(xué)生醫(yī)保的基本內(nèi)容，知曉大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)政策，并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫(yī)保申請(qǐng)書填寫說明》。本著自愿原則，我再三考慮決定不參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由此可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及附帶事項(xiàng)全部由我本人自行負(fù)責(zé)。

申請(qǐng)人(簽字)：__________________________。

__________級(jí)_____________專業(yè)____________班。

____________年____________月_____________日。

輔導(dǎo)員簽字：_______________________________。

院(部)簽章：_____________________________。

校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)簽章：___________。

____________年____________月_____________日。