工傷認定復議申請書范本(精選8篇)

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工傷認定復議申請書范本篇一

上訴人(原審原告)銘揚(廈門)印刷包裝有限公司(以下簡稱銘揚公司)。法定代表人姚光義，總經(jīng)理。委托代理人張霖清，福建法正聯(lián)盟律師事務所律師。委托代理人張雪玲，福建法正聯(lián)盟律師事務所實習律師。被上訴人(原審被告)廈門市人民政府，法定代表人劉賜貴，市長。委托代理人賈國先、林雙華，被上訴人(原審第三人)孔德成。委托代理人李小軍，北京市中銀律師事務所廈門分所律師。上訴人銘揚公司因訴廈門市人民政府工傷認定行政復議一案，不服廈門市中級人民法院廈行初字第3號行政判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，審理了本案，現(xiàn)已審理終結。原審查明：年2月27日14時30分許，孔德成在銘揚公司工作時右手被機器割傷，經(jīng)廈門鷺海醫(yī)院診斷為右手1-5指離斷傷。年12月25日，孔德成申請廈門市勞動爭議仲裁委員會勞動仲裁。年2月25日，廈門市勞動爭議仲裁委員會作出廈勞仲案[]0394號裁決，認定孔德成與銘揚公司自年12月起至今存在勞動關系。銘揚公司不服仲裁裁決，提起民事訴訟。年6月9日，廈門市同安區(qū)人民法院作出()同民初字第1703號民事判決，判決駁回銘揚公司的訴訟請求。銘揚公司不服，提起上訴。年9月30日，廈門市中級人民法院作出()廈民終字第2395號民事判決，駁回銘揚公司的上訴，維持一審判決。年11月9日，孔德成向廈門市勞動和社會保障局申請工傷認定，同年12月30日，廈門市勞動和社會保障局作出第06007號《不予受理決定書》，認定孔德成受傷至提出申請時已超過一年的時間，根據(jù)《工傷保險條例》第十七條及《廈門市實施〈工傷保險條例〉規(guī)定》第十九條第一項規(guī)定，對孔德成的工傷認定申請不予受理。年2月8日，孔德成向廈門市人民政府申請行政復議。年4月7日，廈門市人民政府作出廈府行復[]9號行政復議決定，決定撤銷廈門市勞動和社會保障局第06007號《不予受理決定書》，并責令廈門市勞動和社會保障局在收到行政復議決定之日起60日內依法重新處理。

簽名：

日期：年月日

工傷認定復議申請書范本篇二

日益嚴重、日漸頻繁的工傷事故對勞動者及其親屬造成損害,并且這種損害在非公有制經(jīng)濟中救濟困難,已經(jīng)成為我國嚴重的社會問題。那么工傷認定復議。

申請書。

上訴人(原審原告)銘揚(廈門)印刷包裝有限公司(以下簡稱銘揚公司)。法定代表人姚光義，總經(jīng)理。委托代理人張霖清，福建法正聯(lián)盟律師事務所律師。委托代理人張雪玲，福建法正聯(lián)盟律師事務所實習律師。被上訴人(原審被告)廈門市人民政府，法定代表人劉賜貴，市長。委托代理人賈國先、林雙華，被上訴人(原審第三人)孔德成。委托代理人李小軍，北京市中銀律師事務所廈門分所律師。上訴人銘揚公司因訴廈門市人民政府工傷認定行政復議一案，不服廈門市中級人民法院廈行初字第3號行政判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，審理了本案，現(xiàn)已審理終結。原審查明：年2月27日14時30分許，孔德成在銘揚公司工作時右手被機器割傷，經(jīng)廈門鷺海醫(yī)院診斷為右手1-5指離斷傷。年12月25日，孔德成申請廈門市勞動爭議仲裁委員會勞動仲裁。年2月25日，廈門市勞動爭議仲裁委員會作出廈勞仲案0394號裁決，認定孔德成與銘揚公司自年12月起至今存在勞動關系。銘揚公司不服仲裁裁決，提起民事訴訟。年6月9日，廈門市同安區(qū)人民法院作出同民初字第1703號民事判決，判決駁回銘揚公司的訴訟請求。銘揚公司不服，提起上訴。年9月30日，廈門市中級人民法院作出廈民終字第2395號民事判決，駁回銘揚公司的上訴，維持一審判決。年11月9日，孔德成向廈門市勞動和社會保障局申請工傷認定，同年12月30日，廈門市勞動和社會保障局作出第06007號《不予受理決定書》，認定孔德成受傷至提出申請時已超過一年的時間，根據(jù)《工傷保險條例》第十七條及《廈門市實施〈工傷保險條例〉規(guī)定》第十九條第一項規(guī)定，對孔德成的工傷認定申請不予受理。年2月8日，孔德成向廈門市人民政府申請行政復議。年4月7日，廈門市人民政府作出廈府行復9號行政復議決定，決定撤銷廈門市勞動和社會保障局第06007號《不予受理決定書》，并責令廈門市勞動和社會保障局在收到行政復議決定之日起60日內依法重新處理。

簽名：

日期：年月日

申請人:xx縣xx中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)xx號。

負責人:xxx,職務:廠長。

被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:。

負責人:,職務:局長。

申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字xx號關于認定xxx為因工負傷的決定,現(xiàn)依法提出復議申請。

二、請求復議機關依法作出xxx的受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

事實與理由:。

一、xxx的受傷不符合認定為工傷的條件。

(一)xxx并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午xxx受傷當時,xxx所在的生產組因為機長xxx去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,xxx住在廠內,尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。

(二)xxx在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內受傷。xxx吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。

(三)xxx受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,xxx的工作崗位是鋸木,而不是切板,xxx剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排xxx操作旋切機,xxx擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。

簽名：

日期：年月日

勞社月日作出的工傷認定決定(號)，向xx人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的認定為工傷。復議請求:。

《工傷認定決定書》關于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定。

一、請求復議機關撤銷被申請人作出的決定。

沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù),應當予以撤銷,請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部復議請求。

此致xxx縣人民政府

申請人:xxxx。

20xx年月日。

工傷認定復議申請書范本篇三

8月12日，陳某在某建設工程有限公司所屬項目工地內突發(fā)疾病，被送醫(yī)院搶救無效于當日死亡。死亡醫(yī)學證明書載，直接導致陳某死亡的疾病或情況為猝死，心源性猝死可能性大，發(fā)病至死亡大概時間間隔約3小時。

4月3日，陳某之妻楊某向區(qū)人力資源和社會保障局申請工傷認定。206月1日，該區(qū)人社局作出《認定工傷決定書》，認定陳某的事故“視同工傷”。

某建設工程有限公司訴至法院，稱根據(jù)死亡醫(yī)學證明、派出所詢問筆錄，陳某去世時間為早上7點左右。而公司員工上班時間是早上9點，因此，陳某去世時不屬于工作時間，也不屬于為工作做準備的時間，故不屬于法律規(guī)定的視同工傷情形，請求撤銷《認定工傷決定書》。

某區(qū)人力資源和社會保障局辯稱，經(jīng)調查核實，陳某發(fā)病時間與建筑施工企業(yè)日常實際工作時間吻合，符合工傷保險條例第十五條第一款第(一)項關于在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內搶救無效死亡的，屬于工傷認定范圍的規(guī)定。

一審法院判決駁回某建設工程有限公司的訴訟請求后，該公司上訴至北京市第二中級人民法院。

北京二中院審理認為，依據(jù)工傷保險條例的規(guī)定，職工在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的，視同工傷。職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。據(jù)此，8月19日，北京二中院終審駁回該公司上訴，維持一審法院判決。

法官說法。

本案中，現(xiàn)有證據(jù)可以證明“陳某與某建設工程有限公司存在勞動關系，在該公司工地擔任安全員，208月12日，陳某在公司工地內突發(fā)疾病，于當日死亡”的事實，某建設工程有限公司認為陳某所受傷害并非工傷，但其所提供的證據(jù)并不能支持該主張，且陳某不存在不得認定為工傷或者視同工傷的法定情形。某區(qū)人力資源和社會保障局所作《認定工傷決定書》，事實認定清楚，適用法律正確，程序合法，依法應予以支持。

工傷認定復議申請書范本篇四

申請人：

請求撤銷被申請人作出的揚江人社工認字(2015)第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結論，依法認定***在2015年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。

事實及理由：

申請人因對被申請人于2015年6月19日作出的揚江人社工認字(2015)第663號《工傷認定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請行政復議。

上述《工傷認定決定書》僅僅只用寥寥幾個字“經(jīng)審定”就當然得出“***于2015年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，認定為工傷”之結論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認定決定書》既未載明死者***的工亡認定申請所依據(jù)的事實及相關證據(jù)，更未列明其調查核實的經(jīng)過和依據(jù)，顯而易見，被申請人所作《工傷認定決定書》違反人力資源和社會保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工傷認定辦法》第十九條關于“工傷認定決定應當載明下列事項：(三)受傷害部位、事故時間和診治時間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論”之規(guī)定，屬于認定事實不清，程序違法。

其次，***是在2015年1月12日凌晨5時左右騎電動車發(fā)生的交通事故，時值冬日，凌晨5點天還未亮，五點鐘就去上班，時間也有點太早了。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故”，才屬于應當認定工傷的情形。對“上下班途中”的理解，應作“合理時間”和“合理路線”的限定。本案中，***發(fā)生交通事故的時間是在凌晨5時，并不是在上班途中的合理時間，所以申請人認為被申請人的《工傷認定決定書》明顯適用法律錯誤。

綜上所述，被申請人揚江人社工認字(2015)第663號《工傷認定決定書》事實不清，適用法律錯誤，程序違法，嚴重侵犯了申請人的合法權益。特向貴府申請行政復議，依法撤銷被申請人揚江人社工認字(2015)第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結論，還申請人以公道。

此致

揚州市江都區(qū)人民政府。

申請人:*************。

工傷認定復議申請書范本篇五

認定是否工傷是社保機構的專屬權利，仲裁和法院不能干涉，這是行政權與司法權的嚴格劃分，除非遇到極有勇氣的仲裁員或法官，否則沒人愿意越界的。下面是本站小編給大家整理的一些關于aa的模板，希望對大家有用。

申請人：中國口口銀行口口市支行，地址：口口區(qū)口口街46號，負責人：口口，職務：行長。委托代理人：口口,中國口口銀行口口市支行組織人事部經(jīng)理。委托代理人：口口，中國口口銀行口口市支行個人業(yè)務部副經(jīng)理。被申請人：口口市口口區(qū)勞動和社會保障局，地址：口口區(qū)口口處江城大道236號，負責人：口口，職務：局長。

申請人因不服被申請人二00七年六月七日作出的工傷認定決定(口口勞社傷險認決字[20xx]803號)，向口口區(qū)人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的口口勞社傷險認決字[20xx]803號《工傷認定決定書》關于口口不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。事實及理由：申請人計劃財會部員工口口受申請人指派于20xx年3月2日前往口口市參加口口農行組織的全系統(tǒng)財務、安全保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查，當日晚飯后8時許口口與同事散步返回住宿樓(口口行口口市分行干部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在口口勞社傷險認決字[20xx]803號《工傷認定決定書》中認為：口口是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定口口的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟賠償?shù)牧⒎康?屬于認定事實和適用法律錯誤。理由如下：口口受申請人指派于20xx年3月2日前往口口市參加口口行組織的全系統(tǒng)財務、安全保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務做準備，包括口口在內的所有參加人員必須于3月2日集中在口口分行報到并接受統(tǒng)一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯后8時許口口與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。

勞社月日作出的工傷認定決定(號)，向人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的認定為工傷。復議請求:。

《工傷認定決定書》關于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定。

一、請求復議機關撤銷被申請人作出的決定。

申請人：性別：女年齡：歲單位：職業(yè)：住址：市區(qū)小區(qū)120幢35號被申請人：市勞動和社會保障局地址：市路x號法定代表人：職務：申請人因不服被申請人年x月日作出的《工傷認定結論。

通知書。

》(20xxx勞工傷認326號)具體行政行為，向市人民政府提出復議申請，要求撤銷該具體行政行為。事實及理由：我丈夫王系市公司職工，x年x月被借調至市區(qū)單位，從事崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許，在單位辦公室突發(fā)病，同事當即撥打120急求電話，市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并以“呼吸心跳驟停”收住院，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血;深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，單位、公司領導十分關心，聘請專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。公司于20xx年3月30日向市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同認定工傷范圍。我認為市勞動和社會保障局作出的結論不正確。

理由：一是王系在單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證;二、王突發(fā)疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院的診斷。

證明書。

及搶救經(jīng)過為證。

因此我認為：王符合《工傷保險條例》第三章第十五條第(一)項的規(guī)定，在工作時間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。王的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入;做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王在48小時內不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫(yī)療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王發(fā)病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護弱者的原則。提請復議。

工傷認定復議申請書范本篇六

申請人:汪某某，男，xxx年5月9日生，漢族，無業(yè)，住xx市xxxxx.

被申請人：xx市勞動和社會保障局。

法定代表人：刁**，職務：局長。

請求事項：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字(xxxx)第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于xxxx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

事實與理由：

xxxx年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字(xxxx)第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于xxxx年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

一、該工傷認定書認定事實不清，證據(jù)不足。

申請人在事故發(fā)生時就職于xx**餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據(jù)《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定申請人的此種情況應認定為工傷。

另外，被申請人僅根據(jù)xx**餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

在一、二審訴訟階段，xx**餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系，且不承認申請人在xx**餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，xx**餐飲管理有限公司向xx市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人xxxx年8月至10月在南廣學院工作。另外，xx**餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與**公司法定代表人張國珍有親屬關系。此證人出庭作證，否認申請人xxxx年9月份在xx**餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人xxxx年9月份在xx**公司工作與其存在勞動關系。因此，申請人認為，xx**公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，xx**公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與**公司法定代表人存有利害關系，故申請人認為**公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了**公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

現(xiàn)申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求。

此致

江蘇省勞動和社會保障廳。

申請人：

xxxx年月日。

工傷認定復議申請書范本篇七

復議申請應當在法定期限內申請復議，那么，下面是本站小編給大家整理收集的工傷認定復議。

申請書。

供大家閱讀參考。

申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號。

負責人:,職務:廠長。

被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:。

負責人:,職務:局長。

申請人因不服被申請人x年12月2日作出的xx字[]號關于認定為因工負傷的決定,現(xiàn)依法提出復議申請。

一、請求復議機關撤銷被申請人作出的x人勞社字[]號關于認定為因工負傷的決定;。

二、請求復議機關依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷認定決定。

事實與理由:。

一、受傷不符合認定為工傷的條件。

(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。x年10月8日上午受傷當時,所在的生產組因為機長去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,住在廠內,尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。

(二)在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。

(三)受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。

2、開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產組根本無法工作,在沒有工作安排的情況下,擅自開機的目的顯然不是為了工作,不是為老板加工木材,完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規(guī)開機。

二、被申請人認定為因工負傷證據(jù)不足,程序嚴重違法,沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù)。

(一)被申請人所依據(jù)的證據(jù)僅是幾個不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據(jù)申請人調查均與存在親屬等利害關系,完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作為證據(jù)使用。

(二)被申請人未向申請人作任何調查,甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯(lián)系,直到看到被申請人的認定書,申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經(jīng)啟動了工傷認定程序,被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認定,是嚴重違反法律規(guī)定的。

(三)被申請人在向等人單方調查核實的過程中經(jīng)常只有一人進行,嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規(guī)的規(guī)定。

綜上所述,受傷并不符合認定為工傷或視同工傷的條件,其受傷完會是自己的過錯造成的,應當自行承擔全部責任,被申請人認定為因工負傷的決定沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù),程序嚴重違法,嚴重偏袒一方,應當予以撤銷,請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部復議請求。

此致

xx縣人民政府。

申請人:xx縣中板廠。

二oo年月日。

申請人:汪某某，男，x年5月9日生，漢族，無業(yè)，住xx市.

被申請人：xx市勞動和社會保障局。

法定代表人：刁，職務：局長。

請求事項：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字()第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于x年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

事實與理由：

x年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字()第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于x年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

一、該工傷認定書認定事實不清，證據(jù)不足。

申請人在事故發(fā)生時就職于餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據(jù)《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定申請人的此種情況應認定為工傷。

另外，被申請人僅根據(jù)餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

在一、二審訴訟階段，餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系，且不承認申請人在餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，餐飲管理有限公司向xx市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人x年8月至10月在南廣學院工作。另外，餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與**公司法定代表人張國珍有親屬關系。此證人出庭作證，否認申請人x年9月份在餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人x年9月份在*公司工作與其存在勞動關系。因此，申請人認為，*公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，*公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與**公司法定代表人存有利害關系，故申請人認為**公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了**公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

現(xiàn)申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求。

此致

江蘇省勞動和社會保障廳。

申請人：

工傷認定復議申請書范本篇八

行政復議申請書(不服工傷認定)

申請人：重慶某某科技有限公司，住所地：重慶市沙坪壩區(qū)某某街140號；法定代表人：鄧某，聯(lián)系電話：135940……。

被申請人：重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局,地址：重慶市沙坪壩區(qū)小龍坎新街；法定代表人：方旺來；電話：86281xx-x。

申請復議的請求：

請求撤銷沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字第375號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結論，依法認定侯某在2015年5月27日的受傷為非因工受傷、不屬于工傷。

主要事實與理由：

申請人因對沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局于2015年11月27日作出的沙勞社傷險認決字第375號《工傷認定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請行政復議。

上述《工傷認定決定書》僅僅只用寥寥五個字"經(jīng)調查核實"就當然得出"侯某于2015年5月27日因工作原因導致左手指受傷情況屬實"之結論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認定決定書》既未載明勞動者侯某的工傷認定申請所依據(jù)的事實及相關證據(jù)，更列明其調查核實的經(jīng)過和依據(jù)，顯而易見，被申請人所作《工傷認定決定書》違反勞動和社會保障部發(fā)布、自2004年1月1日起施行的《工傷認定辦法》第十六條關于"工傷認定決定應當載明下列事項：(三)受傷部位、事故時間和診治時間或職業(yè)病名稱、傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論"之規(guī)定，屬于認定事實不清，程序違法。

其次，侯某雖系在工作場所受傷，但其受傷時并非上班時間，且在受傷前一直跟其丈夫鬧離婚，經(jīng)常無端辱罵其他同事，甚至于常常念叨不想活之情形，加之侯某受傷時，并沒有任何痛苦的表情，即便當同事發(fā)現(xiàn)后叫她，她亦表現(xiàn)出一副無所謂之狀，這是全廠皆知的事實--我們提供了在場員工的證明，也向被申請人提交的證人出庭作證的申請書，但被申請人的《工傷認定決定書》對此只字不提，毫無只言片語。從侯某受傷的前后表現(xiàn)，足以肯定其系自傷自殘。根據(jù)《工傷保險條例》第十六條規(guī)定之"自殘或者自殺的"，屬于不得認定為工傷或者視同工傷的情形。被申請人的《工傷認定決定書》明顯適用法律錯誤。

行政復議申請書

申請人：中國口口銀行口口市支行，地址：口口區(qū)口口街46號，負責人：口口，職務：行長。

委托代理人：口口, 中國口口銀行口口市支行組織人事部經(jīng)理。

委托代理人：口口，中國口口銀行口口市支行個人業(yè)務部副經(jīng)理。

被申請人：口口市口口區(qū)勞動和社會保障局，地址：口口區(qū)口口處江城大道236號，負責人：口口，職務：局長。

申請人因不服被申請人二00七年六月七日作出的工傷認定決定(口口勞社傷險認決字

[2015]803號)，向口口區(qū)人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的口口勞社傷險認決字[2015]803號《工傷認定決定書》關于口口不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

事實及理由：

申請人計劃財會部員工口口受申請人指派于2015年3月2日前往口口市參加口口農行組織的全系統(tǒng)財務、安全保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查，當日晚飯后8時許口口與同事散步返回住宿樓(口口行口口市分行干部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在口口勞社傷險認決字[2015]803號《工傷認定決定書》中認為：口口是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定口口的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解（轉載自中國教育文摘http://，請保留此標記。），不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟賠償?shù)牧⒎康?屬于認定事實和適用法律錯誤。理由如下：

起返回住宿樓，正是其按分行要求統(tǒng)一行動的具體表現(xiàn)，應為工作原因。被申請人將“口口因工外出期間與同事外出散步返回口口行口口市分行干部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當?shù)??！豆ｋU條例》第十六條規(guī)定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的?？诳诘氖軅粚儆谶@三種情形中的任何一種。

口口區(qū)人民政府

申請人:公章

二00七年七月十七日

附：申請書副本壹份。

證據(jù)材料( )份。?

負 責 人：******，該公司總經(jīng)理

被申請人：岳陽市勞動和社會保障局，地址：岳陽市得勝南路，

負 責 人： ，職務：局長。

申請人因不服被申請人作出的岳市勞工傷認字[2015]516《工傷認定決定書》，向岳陽市人民政府提出復議申請。

復議請求：撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認字[2015]516《工傷認定決定書》，認定李國清不屬工傷。

事實及理由：******、******兩人在2015年11月掛靠申請人的名下在岳化05廠接了個小工程，申請人并沒有收取任何的管理費用。他們于該月的22日將沒有技術含量的sbs車間變壓站土建工程交由陳******施工隊承包施工，簽訂《工程包工合同》。該《工程包工合同》約定：施工方在施工過程中造成的安全、質量事故概由施工方自己承擔。李******不是******、******兩人請來的民工，更不是申請人的職工，與******、******兩人及申請人都不存在勞動關系。李******是由施工方陳******請來臨時做事的民工。李******的受傷，應屬雇員工傷，而非勞動法范疇的工傷。

申請人認為，李******只是被臨時受陳******的雇傭，為陳******工作，在工作中受傷應屬雇員工傷，屬人身損害賠償范疇，并非屬于勞動法范疇的工傷。其受傷只能向雇傭者主張權利，與******、******并無關系，更與申請人無任何關系。到目前為此，申請人也從未收到過相關職能部門的《工傷認定決定書》。申請人雖然在2015年6月24日在岳陽市仲裁委出庭時向該委提出過此事，但并未得到該委的說明。直到2015年9月17日該委向申請人送達《仲裁裁決書》后，我們到被申請人處查閱復制相關資料時才發(fā)現(xiàn)******、******兩人在《岳陽市工傷認定申請表》用人單位一欄內，冒充申請人名義簽署“同意申報工傷認定”意見，并加蓋偽造的申請人印章。并在毫無申請人任何授權的情況下私自簽收《工傷認定決定書》。

綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第九條之規(guī)定，特提起行政復議，請求撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認字[2015]516《工傷認定決定書》，認定李******不屬工傷的決定。

此致

岳陽市人民政府

申請人: 岳陽******建筑工程有限公司

二00九年十一月十一日

附：1、本申請書副本一份；

2、岳市勞工傷認字[2015]516《工傷認定決定書》一份；

文章來源自房地產e網(wǎng)

申請人:xx縣xx中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)xx號。

負責人:xx-x,職務:廠長。

被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:

負責人:? ,職務:局長

申請人因不服被申請人2015年12月2日作出的xx字[2015]xx號關于認定xx-x為因工負傷的決定,現(xiàn)依法提出復議申請。

復議請求:

二、請求復議機關依法作出xx-x的受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

事實與理由:

一、xx-x的受傷不符合認定為工傷的條件。

(一)xx-x并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。2015年10月8日上午xx-x受傷當時,xx-x所在的'生產組因為機長xx-x去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,xx-x住在廠內,尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。

(二)xx-x在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內受傷。xx-x吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。

(三)xx-x受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,xx-x的工作崗位是鋸木,http://而不是切板,xx-x剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排xx-x操作旋切機,xx-x擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。

2、xx-x開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產組根本無法工作,xx-x在沒有工作安排的情況下,擅自開機的目的顯然不是為了工作,不是為老板加工木材,完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規(guī)開機。

二、被申請人認定xx-x為因工負傷證據(jù)不足,程序嚴重違法,沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù)。

(一)被申請人所依據(jù)的證據(jù)僅是幾個不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據(jù)申請人調查均與xx-x存在親屬等利害關系,完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作為證據(jù)使用。

(二)被申請人未向申請人作任何調查,甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯(lián)系,直到看到被申請人的認定書,申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經(jīng)啟動了工傷認定程序,被申請人僅憑xx-x等人的一面之詞就輕率認定,是嚴重違反法律規(guī)定的。

(三)被申請人在向xx-x等人單方調查核實的過程中經(jīng)常只有一人進行,嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規(guī)的規(guī)定。

綜上所述,xx-x的受傷并不符合認定為工傷或視同工傷的條件,其受傷完會是自己的過錯造成的,應當自行承擔全部責任,被申請人認定xx-x為因工負傷的決定沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù),程序嚴重違法,嚴重偏袒xx-x一方,應當予以撤銷,請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部復議請求。

此致

xx縣人民政府

申請人:xx縣xx中板廠

二oo? 年 月 日