病歷保全申請書范本(實用19篇)

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病歷保全申請書范本篇一

保全事項：

請求依法凍結(jié)被申請人名下的_________（財產(chǎn)名稱）

事實及理由：

申請人因與被申請人_____________一案即將向貴院提起訴訟，因發(fā)現(xiàn)被申請人有效資產(chǎn)將被轉(zhuǎn)賣，故現(xiàn)依據(jù)民事訴訟法相關(guān)規(guī)定，向貴院提出訴前財產(chǎn)保全申請。

望準予為謝！

此致

______區(qū)人民法院

申請人：___________

____年____月____日

病歷保全申請書范本篇二

住所地：___。

法定代表人：_____。

被申請人：_____，___，___年___月出生，漢族。

住所地：

因_____訴___公司拖欠租賃費糾紛一案，貴院于______年___月___日下發(fā)（______）___民初字第___號《民事裁定書》，該裁定書將申請人銀行存款___元予以凍結(jié)，現(xiàn)申請人對上述裁定不服，依法申請復(fù)議。

復(fù)議請求。

請求法院依法撤銷（______）___民初字第___號《民事裁定書》，并將申請人被凍結(jié)的___元銀行存款予以解凍。

事實和理由。

申請人為獨立的民事主體，與上述拖欠租賃費糾紛一案的原告_____和被告___公司都從來沒有過業(yè)務(wù)往來，申請人不是上述拖欠租賃費糾紛一案的當事人。另外，經(jīng)貴院通知以無獨立請求權(quán)的第三人身份出庭的北京市a公司與申請人亦為不同的`民事主體，產(chǎn)權(quán)各自獨立、財務(wù)也各自獨立核算（見申請人營業(yè)執(zhí)照）。申請人作為上述案件的案外人，貴院（______）___民初字第___號《民事裁定書》將申請人的銀行存款___元予以凍結(jié)顯屬錯誤?，F(xiàn)申請人根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉若干問題的意見》第110條、《最高人民法院關(guān)于人民法院民事執(zhí)行中查封、扣押、凍結(jié)財產(chǎn)的規(guī)定》第三十一條、三十二條、特請求法院依法撤銷（______）___民初字第___號《民事裁定書》，并將申請人被凍結(jié)的___元銀行存款予以解凍。

此致

______人民法院。

___年___月___日。

病歷保全申請書范本篇三

申請人：

地址：

法定代表人：

被申請人：

地址：

法定代表人：

請求事項：

凍結(jié)被申請人銀行存款人民幣__萬元或查封被申請人價值__萬元的財產(chǎn)。

財產(chǎn)保全費用由被申請人承擔(dān)。

事實和理由：

申請人訴被申請人買賣合同貨款糾紛一案，已由貴院受理。為確保貴院作出的`生效法律文書能得到順利執(zhí)行，特向貴院申請訴訟財產(chǎn)保全。望貴院依法裁定如上請求。

附：財產(chǎn)線索：

被申請人開戶行及帳號：

戶名：

開戶行：

帳號：

被申請人的財產(chǎn)存放地：

申請人將提供價值約__萬的__車一輛進行擔(dān)保。

此致

__人民法院

申請人：

申請時間：

_____人民法院：

我單位與________因_____經(jīng)濟合同糾紛一案，你院正在審理。

根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，為保證判決的執(zhí)行，特請你院采取

_____保全措施。

擔(dān)保事項：____________________________

申請人：_______(蓋章)

法定代表人：_____(簽章)

____年__月__日

款，責(zé)令被申請人提供擔(dān)?；蚍稍试S的其它方法。

以上為訴訟保全申請書范本。

病歷保全申請書范本篇四

申請人：______住所地______；營業(yè)執(zhí)照號______，組織機構(gòu)代碼證號______。

被申請人：______，男，漢族，1990年11月19日生，無固定職業(yè)，身份證號______；住所地______。

請求事項：

1、請求依法扣押被申請人車牌號為貴b重型解放牌車一輛，申請保全的.數(shù)額為人民幣195390.96萬元（該車輛現(xiàn)停放于，車牌號貴1，車架號，發(fā)動機號，車輛型號）。

2、被申請人承擔(dān)全部的保全費用。

事實和理由：

20__年9月25日被申請人向申請人借款人民幣25萬元用于購買汽車，貸款到期后，被借款人拒絕償還，截止20__年8月22日尚有貸款本息合計195390.96元沒有按時清償，為此，申請人于20__年9月10日向人民法院提起訴訟。為防止被申請人轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，實現(xiàn)申請人之合法債務(wù)，根據(jù)我國民事訴訟法的規(guī)定，特向貴院申請訴訟財產(chǎn)保全，請求貴院依法查封被申請人的車輛。

此致

__縣人民法院。

申請人：

20__年9月11日。

病歷保全申請書范本篇五

申請人：×××(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)。

被申請人：×××(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)。

請求事項：

請求人民法院對被申請人的下列財產(chǎn)進行訴訟保全：

1.……。

2.(寫明財產(chǎn)的位置、數(shù)量、金額等情況)。

本申請人提供如下?lián)＃?/p>

1.……。

2.……。

特此申請。

此致

×××人民法院。

申請人：×××(簽或者蓋章)。

×年×月×日。

病歷保全申請書范本篇六

各級領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx，男，xxx年出生，現(xiàn)年xxx歲，xx年到xxx廠參加工作。近年來，隨著年齡的增長，身體患有多種疾病，特向領(lǐng)導(dǎo)提出病退申請。

主要癥狀：不論是上班，還是走路，總是覺著心慌氣短，時而胸痛胸悶三年有余，勞累時加重，伴有心前區(qū)痛疼憋氣，經(jīng)醫(yī)院檢查，屬嚴重的心臟動脈硬化，已不能從事正常的勞動和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成不可想的后果。另外，多年來一直患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎只要下雨陰天，腰腿就會痛的無法行走，有時一連幾天不能下床，給自己的生活和行動帶來許多不便。

由于以上多種病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困難，因此我敬重的向領(lǐng)導(dǎo)提出病退的申請，請領(lǐng)導(dǎo)能夠批準。

申請人：xx

xx年x月x日

病歷保全申請書范本篇七

阿勒泰市中醫(yī)醫(yī)院：

我因需要，特申請復(fù)印患者病歷有關(guān)資料。請給予批準及辦理?；颊咭话阗Y料：性別，年齡，住院號（門急診號），入院科室，入院時間，出院時間。

申請人簽名及身份證號申請人與患者關(guān)系申請時間。

一、按照有關(guān)規(guī)定申請人可以復(fù)印以下表格中病歷有關(guān)內(nèi)容；

二、申請復(fù)印須交納一定的費用（單張0.5元）；

三、

申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請人為患者本人的，應(yīng)當提供有效身份證明材料；

5、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱，復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

四、可復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容如下：

住院記錄、出院記錄（即入院記錄）、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、醫(yī)囑單、特殊檢查同意書、化驗單資料、特殊檢查資料、病理報告、護理記錄、體溫單、門（急）診病歷、24小時內(nèi)死亡記錄、24小時內(nèi)出院記錄、再次或多次入院記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查單。

1、主管醫(yī)師意見及所需復(fù)印項目（由主管醫(yī)師填寫）：

主管醫(yī)師簽名：

2、復(fù)印張數(shù)（由病案室填寫）：共張，共計元。

病案室簽名：

年月日注：有關(guān)證明材料復(fù)印件附后，此單由病案室保存。

病歷保全申請書范本篇八

申請人趙____，女，____年__月__日出生，漢族，住____市____縣____鎮(zhèn)____糧油管理所宿舍____號，電話________。被申請人王____，女，1973年4月19日出生，漢族，住____省____縣____鎮(zhèn)____街三號樓宿舍，電話_______。請求事項：

2、被申請人承擔(dān)全部的保全費用。

事實與理由：

20____年5月22日，被申請人車輛（蘇cp1____8東風(fēng)雪鐵龍轎車）與申請人在龐莊菜市場南發(fā)生交通事故，導(dǎo)致申請人受傷住院。為防止被申請人轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，維護申請人的'合法權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定特向貴院申請訴前財產(chǎn)保全。請求貴院依法扣押被申請人的肇事車輛。

____年____月____日。

病歷保全申請書范本篇九

份證號碼：（患者本人）。

申請事項：復(fù)制申請人本人在成都天祥骨科醫(yī)院住院期間醫(yī)院已完成的病歷資料事實與理由：

一、申請人本人因右腳受傷，于2016年1月29日進入成都天祥骨科醫(yī)院住院治療，現(xiàn)傷情逐漸好轉(zhuǎn)，患者為了解本人損傷詳情及治療恢復(fù)情況需要復(fù)制病歷。

二、我國《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十七條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理患者本人復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)；第二十一條規(guī)定：按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)制。

此致：成都市天祥骨科醫(yī)院

2016年3月27日。

附：1、申請人《身份證》復(fù)印件1份。

2、申請人《入院證》復(fù)印件1份。

病歷保全申請書范本篇十

法定代表人：_____，男，_____歲，經(jīng)理。

委托代理人：_____，男，_____歲，副經(jīng)理。

法定代表人：_____，男，_____歲，董事長。

因申請人與被申請人購銷合同質(zhì)量糾紛一案，申請訴訟證據(jù)保全。

申請理由：

因可以作為申請人與被申請人購銷合同質(zhì)量糾紛一案證據(jù)的購銷合同供貨樣品有可能被藏匿，該證據(jù)現(xiàn)存放在被申請人處。為此，特申請法院對上述證據(jù)實施保全。

此致

_____市_____區(qū)人民法院。

申請人：__________有限公司。

法定代表人：__________。

__________年_____月_____日。

病歷保全申請書范本篇十一

申請人：(基本情況)。

被申請人：(基本情況)。

請求事項：

(寫明要求保全的財產(chǎn))。

事實和理由：

(寫明要求保全的財物情況，包括申請人與被申請人的關(guān)系，申請人和被申請人與要求保全財物的.關(guān)系及財物名稱、數(shù)量、質(zhì)量、形狀、花色、品種、所在地點及現(xiàn)狀等。申請的理由主要寫明需要保全的財物遭受侵害情況及采取財產(chǎn)保全措施的重要性及緊迫性及在判決執(zhí)行中的意義)。

證據(jù)和證據(jù)來源：

寫明能夠證明申請請求的證據(jù)的名稱、件數(shù)和證據(jù)來源。有證人的，應(yīng)寫明證人的姓名和住址。(若證據(jù)在申請人手里，應(yīng)隨同申請書一并遞交法院;若證據(jù)不在申請人手里，應(yīng)向人民法院提供證據(jù)線索)。

此致

人民法院。

附：(證據(jù))。

申請人：

病歷保全申請書范本篇十二

申請人：，女，漢族，xx年1月30日出生，無業(yè)，住xx鄉(xiāng)某村某號，郵編：，聯(lián)系電話：。

被申請人：，男，x族，x年5月6日出生，業(yè)主，住xx鄉(xiāng)某村某號，郵編：，聯(lián)系電話：。

請求事項：請求對北京某美容美發(fā)廳的財產(chǎn)采取凍結(jié)、查封等保全措施。

事實與理由：申請人x與被申請人系夫妻關(guān)系，北京某美容美發(fā)廳系個體工商戶，業(yè)主是郭剛，該店財產(chǎn)系夫妻共同財產(chǎn)。與(女，19歲，河南人)非法同居，造成夫妻感情破裂，并且沒有和好的希望，準備向貴院提起訴訟，考慮到郭剛隨時都可能轉(zhuǎn)移、出賣財產(chǎn)，從而造成執(zhí)行困難的情況，申請人特向貴院申請采取財產(chǎn)保全措施，以利起訴、審判、執(zhí)行的順利進行。

此致

申請人：

病歷保全申請書范本篇十三

申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。

被申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。

被申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。

請求人民法院對被申請人下列財產(chǎn)及債權(quán)采取財產(chǎn)保全措施：

2、通知被申請人的債務(wù)人__________不得向被申請人清償債務(wù)。

事實與理由。

申請人訴被申請人欠款糾紛一案已向貴院提起訴訟，因被申請人可能隨時會轉(zhuǎn)移、隱匿財產(chǎn)，從而導(dǎo)致判決不能執(zhí)行，為保證訴訟的順利進行和申請人的債權(quán)得以順利實現(xiàn)，申請人特依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第九十二條的.規(guī)定申請貴院對被申請人的上述財產(chǎn)及債權(quán)進行財產(chǎn)保全，望貴院予以批準。

此致

__________人民法院。

申請人：_________________。

_______年_______月_______日。

病歷保全申請書范本篇十四

根據(jù)《民事訴訟法》第九十三條規(guī)定，申請人提出訴前財產(chǎn)保全申請，應(yīng)當提供擔(dān)保，提供擔(dān)保是訴前財產(chǎn)保全的必備條件。申請人起訴前，法院無法確認申請人是否真正享有___項民事權(quán)利，其將來是否提起訴訟也是一個不確定狀態(tài)，一旦發(fā)生保全錯誤，申請人逃避承擔(dān)責(zé)任，將可能使被申請人的財產(chǎn)因此而受到不必要損失。

擔(dān)保人：____________。

被擔(dān)保人：____________。

擔(dān)保人因________________________糾紛一案，向貴院申請財產(chǎn)保全，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》之相關(guān)規(guī)定需提供相應(yīng)的擔(dān)保，擔(dān)保人愿以自有財產(chǎn)為申請人提供擔(dān)保，并自愿承擔(dān)如因保全過錯造成被申請人財產(chǎn)損失的.連帶賠償責(zé)任。

20____年__月____日。

病歷保全申請書范本篇十五

【文書樣式】。

申請人：

申請人與因一案，已于年月日向你院提起訴訟?，F(xiàn)該案證據(jù)即將滅失(或者是以后難以取得)，為此，申請給予保全證據(jù)。

現(xiàn)將案件事實、理由和具體請求目的分述如下:。

此致人民法院上訴人:

申請人:。

{填寫說明}。

(1)說明案件已受理在案。

(3)求目的，即要求怎樣保全，采取什么保全措施要具體寫明。可以請求采取拍照、錄像、繪圖、制作模型、記錄證人的證言等等。

病歷保全申請書范本篇十六

住址：xx。

法定代表人：xx。

事實和理由：

申請人與被申請人于（對雙方的爭議事由情況進行描述）。鑒于上述情況，被申請人的.轉(zhuǎn)移財產(chǎn)企圖明顯，情況緊急，根據(jù)《民事訴訟法》第93條規(guī)定，懇請貴院依法支持申請人的訴前財產(chǎn)保全請求。

申請人以自己名下的人民幣定期存款20萬元（附件5：@@@銀行定期存款單）為此項申請?zhí)峁?dān)保。如申請錯誤，申請人愿賠償被申請人因財產(chǎn)保全行為所遭受的損失。

此致

xxx人民法院。

病歷保全申請書范本篇十七

申請事項：請求依法保全證據(jù)，對申請人建筑工程21層框架工程量、建筑設(shè)備(塔吊一部、施工電梯一部、攪拌機一部、砂漿攪拌機一部、截斷機一部、成型機兩臺、鋼筋約40噸、腳手架鋼管5萬米、模板5萬平方米、方木(4.5cm×8cm×3m)6萬根、電焊機、對焊機各一臺、電料)等申請人所有的建筑設(shè)施及設(shè)備予以保全。事實和理由：申請人訴平頂山市天賜宏基房地產(chǎn)開發(fā)有限公司建設(shè)工程施工合同糾紛一案，貴院現(xiàn)已受理，在訴訟期間，被告擅自將申請人強行趕出工地，又另找其他施工隊進入工地、利用申請人的上述建筑設(shè)備及建筑材料在原有基礎(chǔ)上進行施工，企圖混淆申請人已建筑的工程量和占有申請人的施工材料，造成案件難以查清事實和以上施工設(shè)備和建筑材料的滅失，為了防止以上情況的出現(xiàn)，根據(jù)《民事訴訟法》第74條的規(guī)定，特申請法院對上述證據(jù)予以保全，請予批準!

此致

平頂山市中級人民法院。

申請人：河南省光大建筑安裝有限公司。

20xx年3月31日。

病歷保全申請書范本篇十八

請求事項：

請求查封被申請人價值人民幣300000的財產(chǎn)。

事實與理由：

申請人訴被申請人因民間借貸糾紛一案貴院已經(jīng)受理，為使本案在審結(jié)后能得到順利執(zhí)行，以切實地維護申請人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第九十二條、第九十六條的規(guī)定，申請人特提出申請，請求查封被申請人價值人民幣300000的財產(chǎn)。

申請人提供的被申請人可供查封的`財產(chǎn)線索為：位于東莞市鳳崗鎮(zhèn)的某某路某某號房屋。

____市____人民法院。

__年__月__日。

病歷保全申請書范本篇十九

申請人：___，男，漢族，年月日出生，?。篲____身份證號碼：_______________手機：_______.

請求事項：申請撤銷我訴______民間借貸糾紛，我于____年____月向貴院提交申請訴訟保全的書面申請，現(xiàn)因被申請人財產(chǎn)已轉(zhuǎn)移，特申請對該訴訟保全撤銷。特此申請。

此致

____區(qū)人民法院。

申請人：