轉(zhuǎn)診的申請書簡短 轉(zhuǎn)診申請表樣板(7篇)

人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。

轉(zhuǎn)診的申請書簡短一

經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)______同志轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。

二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我市省級公費(fèi)醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項(xiàng)目及藥品費(fèi)用由個人承擔(dān)。

三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項(xiàng)目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的_____標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi)，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。

四、高額診療項(xiàng)目（含單項(xiàng)費(fèi)用等于或大于______元的檢查項(xiàng)目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍的項(xiàng)目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單）和《省級公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。

本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

轉(zhuǎn)診人簽字：

年月日

享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：

年月日年月日

轉(zhuǎn)診的申請書簡短二

經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn) 同志轉(zhuǎn)醫(yī)院診斷治療 疾病，轉(zhuǎn)診時限為 月。

為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報銷;凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。

二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施?省級公費(fèi)醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項(xiàng)目及藥品費(fèi)用由個人承擔(dān)。

三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項(xiàng)目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi)，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)(普通人員每天12元，保健人員每天25元)。

四、高額診療項(xiàng)目(含單項(xiàng)費(fèi)用等于或大于1000元的檢查項(xiàng)目)，應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍的項(xiàng)目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票(門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單)和《省級公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。

本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

轉(zhuǎn)診人簽字：

年月日

享受單位簽字(蓋章)： 省公醫(yī)辦(蓋章)：

年月日

轉(zhuǎn)診的申請書簡短三

江西省級公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書

經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)______同志轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。

二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我市省級公費(fèi)醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項(xiàng)目及藥品費(fèi)用由個人承擔(dān)。

三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項(xiàng)目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的_____標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi)，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。

四、高額診療項(xiàng)目（含單項(xiàng)費(fèi)用等于或大于______元的檢查項(xiàng)目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍的項(xiàng)目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單）和《省級公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。

本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

轉(zhuǎn)診人簽字：

年月日

享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：

年月日年月日

轉(zhuǎn)診的申請書簡短四

各定點(diǎn)醫(yī)院，各參保單位、參保人：

為加強(qiáng)醫(yī)保基金管理、規(guī)范參保人的就醫(yī)行為，杜絕冒名住院等欺詐醫(yī)?；鹦袨榈陌l(fā)生，根據(jù)《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(花府[20xx]2號)等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就參保人的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診事項(xiàng)規(guī)定如下：

一、所有轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診原則上轉(zhuǎn)往上一級的定點(diǎn)(指定)醫(yī)院，并按規(guī)定在首診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，每次轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請自批準(zhǔn)之日起二天內(nèi)有效。轉(zhuǎn)出醫(yī)院主診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)書寫病歷、開具診斷證明書，并如實(shí)填寫日期。

二、所有轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診必須轉(zhuǎn)往區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院或花都區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)管理中心(簡稱區(qū)醫(yī)保中心)指定的廣州市15間指定醫(yī)院。每次住院都必須辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則不能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

三、需門診特定項(xiàng)目治療的，應(yīng)按規(guī)定先由參保人或其親屬攜帶相關(guān)的資料辦理門診特定項(xiàng)目申請，經(jīng)區(qū)醫(yī)保中心審批同意后，參保人在選定的醫(yī)院內(nèi)就醫(yī)的，才可享受相應(yīng)的待遇。門診特定項(xiàng)目審批與轉(zhuǎn)診在本醫(yī)保年度內(nèi)有效，新醫(yī)保年度需重新辦理審批。

四、因病情需要，在區(qū)內(nèi)醫(yī)院門診就醫(yī)時直接轉(zhuǎn)廣州住院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院須填寫《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治申請表》，并經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)科審核蓋章，主管院長簽字同意。本表一式二份，區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)出醫(yī)院保存一份，月結(jié)時由轉(zhuǎn)出醫(yī)院送醫(yī)保中心，另一份由參保人或其親屬攜帶本表到轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章，零報時與其它資料一并交醫(yī)保中心。同時，轉(zhuǎn)出醫(yī)院要做好書面登記備案工作，并報知區(qū)醫(yī)保中心。參保病人或親屬要在轉(zhuǎn)院后的2個工作日內(nèi)持《申請表》到區(qū)醫(yī)保中心監(jiān)督檢查科備案。

五、因病情需要，區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院的或區(qū)內(nèi)住院轉(zhuǎn)往廣州指定醫(yī)院住院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院須填寫《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治申請表》，需經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)科審核蓋章，主管院長簽字同意，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)錄入備案。本表一式二份，一份由轉(zhuǎn)出醫(yī)院隨月結(jié)報表送區(qū)醫(yī)保中心(此份不需轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章)，另一份由參保人或其親屬攜帶到轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章，零報時與其它資料交醫(yī)保中心。

六、參保人凡未經(jīng)區(qū)內(nèi)就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院同意而自行轉(zhuǎn)院或直接到我區(qū)指定的廣州市15間指定醫(yī)院住院治療的，參保人或其親屬應(yīng)在參保病人入院后2個工作日內(nèi)攜帶參保人身份證、醫(yī)?？ǖ絽^(qū)醫(yī)保中心監(jiān)督檢查科辦理《自行前往廣州指定醫(yī)院住院登記表》。出院前及時出示該表給所住醫(yī)院的主診醫(yī)生核對身份，并填寫住院日期、診斷及簽名，由該院住院部蓋章。報銷醫(yī)療費(fèi)用時，需攜帶該表及相關(guān)報銷資料，但統(tǒng)籌基金各段支付比例仍按規(guī)定減少35%。非急危重?fù)尵鹊牟∪?，未在?guī)定時間內(nèi)辦理《自行前往廣州指定定點(diǎn)醫(yī)院住院登記表》的不能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

七、本區(qū)、廣州市兩級基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有條件進(jìn)行檢查、治療、搶救的患者，需轉(zhuǎn)往廣州市15間指定醫(yī)院以外的醫(yī)院就診住院的，由區(qū)醫(yī)保中心根據(jù)病人病情需要指定兩家三級醫(yī)院的專家會診同意后，由會診醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明并到區(qū)醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，獲準(zhǔn)后，方能轉(zhuǎn)院。兩家會診醫(yī)院須填寫《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治申請表》，經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)科審核蓋章，主管院長簽字同意。該《轉(zhuǎn)院診治申請表》一式二份，二份都由會診醫(yī)院填寫，并由參保人或親屬到區(qū)醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，獲準(zhǔn)后，方能轉(zhuǎn)院。參保人入院時，由參保人攜帶二份本表到轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章確認(rèn)，零報時與其它資料交醫(yī)保中心。

八、所有轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診參保病人和自行轉(zhuǎn)院、直接到我區(qū)指定的廣州市15間指定醫(yī)院住院治療的參保病人應(yīng)在出院后的一個月內(nèi)向區(qū)醫(yī)保中心提出辦理醫(yī)療費(fèi)報銷申請。不按規(guī)定時間內(nèi)備案的、逾期辦理報銷申請的或報銷時無法按規(guī)定提供相應(yīng)表格材料的，不能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

九、可轉(zhuǎn)往廣州的指定醫(yī)院(不含分院)名單：

綜合性醫(yī)院：廣東省人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。

?？漆t(yī)院：中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)附屬眼科醫(yī)院、廣州市腦科醫(yī)院(精神病醫(yī)院)、廣州市胸科醫(yī)院(肺結(jié)核病醫(yī)院)、廣州市腫瘤醫(yī)院、廣州市第八人民醫(yī)院(傳染病醫(yī)院)。

十、參保人員自行到本區(qū)、區(qū)醫(yī)保中心指定的區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院以外的醫(yī)院診療住院的，醫(yī)療費(fèi)用全部由本人自負(fù)，統(tǒng)籌基金不予支付。

十一、原規(guī)定與本通知不符的，按本通知的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十二、本通知自二〇〇七年七月一日起執(zhí)行。

社會保險管理中心：

我單位參保人員 (社會保障號 )，于 年 月 日在 院 科診治，因病情需要轉(zhuǎn)往 進(jìn)一步診治，請予以審核并辦理有關(guān)手續(xù)為感。

注：此證明如無單位公函無效。

(參保單位簽章) (定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章)

年 月 日 年 月 日

轉(zhuǎn)診的申請書簡短五

曹縣參合人員轉(zhuǎn)診證明：

(門診、住院)

患者 (男、女)年齡 歲，住 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村，合作醫(yī)療證號，因患 病，需轉(zhuǎn)往 醫(yī)院診治。

預(yù)計入院時間： 轉(zhuǎn)診單位(蓋章)

年 月 日 年 月 日

注：1、本證明只限一次轉(zhuǎn)診使用，20xx年參合有效。每辦理一次住院或檢查需轉(zhuǎn)診一次。

2、報銷住院費(fèi)用時需憑此轉(zhuǎn)診證明及《合作醫(yī)療證》、身份證(或戶口本)、所住醫(yī)院的住院發(fā)票、醫(yī)療藥品費(fèi)用清單、住院病歷復(fù)印件、診斷證明、縣外就診患者回訪單(請去鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦索取)，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理報銷手續(xù)。

3、報銷慢性病門診費(fèi)用時需憑此轉(zhuǎn)診證明及《合作醫(yī)療證》、身份證(或戶口本)、門診發(fā)票、門診病歷、門診清單或處方，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理報銷手續(xù)。

4、縣轉(zhuǎn)診辦地址：曹縣人民醫(yī)院新院區(qū)門診樓4樓。聯(lián)系電話：。

轉(zhuǎn)診的申請書簡短六

經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)同志轉(zhuǎn)

醫(yī)院診斷治療疾病，轉(zhuǎn)診時限為月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。

二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施省級公費(fèi)醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項(xiàng)目及藥品費(fèi)用由個人承擔(dān)。

三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項(xiàng)目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi)，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。

四、高額診療項(xiàng)目（含單項(xiàng)費(fèi)用等于或大于1000元的檢查項(xiàng)目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍的項(xiàng)目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單）和《省級公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。

本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

轉(zhuǎn)診人簽字：年月日

享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：

年月日年月日

轉(zhuǎn)診的申請書簡短七

經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)__________同志轉(zhuǎn)____________醫(yī)院診斷治療____________疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。

二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施省級公費(fèi)醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項(xiàng)目及藥品費(fèi)用由個人承擔(dān)。

三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項(xiàng)目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的_____標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi)，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。

四、高額診療項(xiàng)目（含單項(xiàng)費(fèi)用等于或大于1000元的檢查項(xiàng)目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍的項(xiàng)目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單）和《省級公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理。

六、其他事宜：__________________________________________

以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

轉(zhuǎn)診人簽字：________________

________年_______月_______日

享受單位簽字（蓋章）：______

________年_______月_______日

省公醫(yī)辦（蓋章）：__________

________年_______月_______日