通過總結(jié)，我們能夠洞察自身的優(yōu)點(diǎn)與不足，不斷完善自我。寫總結(jié)時(shí)，我們可以參考他人的成功經(jīng)驗(yàn)，借鑒他們的做法和方法。為了讓大家更好地理解總結(jié)的重要性，我們特地準(zhǔn)備了一些相關(guān)范文供大家參考。

慈善貧困救助申請書匯總篇一

尊敬的江西城市學(xué)院各位領(lǐng)導(dǎo)：

您們好，

此刻，我懷著非常深痛的心情陳述此申請。校11級建筑工程學(xué)院學(xué)生。數(shù)日前我班同學(xué)姚建君患重病入院，至今昏迷不醒，病情甚是嚴(yán)重，令整個(gè)班級同學(xué)為之乍然，我們懷著沉重的心情給姚建君同學(xué)一一慰問。但是，我們還想幫助他更多。

姚建君，11級建筑工程學(xué)院建工四班同學(xué)，在校表現(xiàn)良好，曾積極參加院、校各種活動(dòng);四川達(dá)州人，家庭收入以務(wù)農(nóng)為主，上有一姐，家庭較為貧困;現(xiàn)在治療于四川大學(xué)中西醫(yī)科院。2年底初步發(fā)現(xiàn)患有惡性皮膚病，期間停學(xué)養(yǎng)病，初，病情惡化，休學(xué)回家養(yǎng)病;4月中旬病情再次惡化，初步確診為惡性敗血癥;5月初確證為嚴(yán)重的抗藥性惡性敏感敗血癥，姚建君同學(xué)至今不斷昏迷，在治療希望極為渺茫的情況下費(fèi)用最少也在30萬以上，對于一個(gè)貧困的家庭來說這無疑是個(gè)天大的打擊。我們每天懷著沉痛的心情為姚建君同學(xué)每天祈禱，每天鼓勵(lì)他勇敢的面對，但是我們更希望能實(shí)際的幫助他渡過難關(guān)，所以，我們只為委此申請懇請學(xué)校帶動(dòng)并組織我們?yōu)橐ň瑢W(xué)祈禱并募捐。

花樣年紀(jì)，不應(yīng)這樣，我們應(yīng)該活在理想的路上.面對如此絕寰的遭遇，孰能不痛?

我們無權(quán)輕慢人生只有一次的蓬勃生命。我們聯(lián)書再次懇請領(lǐng)導(dǎo)允許我們這次募捐。

恩謝!

此致

敬禮

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

慈善貧困救助申請書匯總篇二

桂陽縣慈善總會(huì)領(lǐng)導(dǎo)：

我叫劉xx，女，中共黨員，今年70歲，喪偶。身份證號(hào)碼：xxxxxxxx；現(xiàn)戶籍桂陽縣鹿峰街道南塔社區(qū)解放路x號(hào)。

我于19xx年至19xx年在原城郊鄉(xiāng)洞水大隊(duì)參加了基層工作。曾擔(dān)選為村委婦女主任、民兵營長等職務(wù)，任職時(shí)間長達(dá)；因當(dāng)時(shí)城郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)府黨組織管理人員管理不善將我個(gè)人檔案遺失，導(dǎo)致我申報(bào)“基層干部的補(bǔ)助”未能成功。基層工作雖任務(wù)重，事務(wù)繁雜，但本人兢兢業(yè)業(yè)，任勞任怨。扎扎實(shí)實(shí)完成了上級領(lǐng)導(dǎo)安排的任務(wù)，曾多次受到了黨組織的表揚(yáng)。

近年來，我因年老多病、物價(jià)飛漲，自己沒有任何經(jīng)濟(jì)來源，子女們也無固定的.工作。今年9月、10月、12月分別三次，因心臟擴(kuò)大、腦血管阻塞、腎結(jié)石、膽囊炎入住醫(yī)院，個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)用近0元?，F(xiàn)特向慈善總會(huì)申請救助。萬分感謝！

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

慈善貧困救助申請書匯總篇三

親愛的老師，同學(xué)們：

早春的校園里書聲瑯瑯，當(dāng)我們沉醉在花季絢麗多彩的生活中時(shí)，我校512班的曹逸鑫同學(xué)此刻卻面臨著白色的病房，病痛的折磨和生死的選擇。

20xx年2月18日，曹逸鑫同學(xué)放學(xué)回家后，突然嘔吐不止，在被急忙送到醫(yī)院后，他被確診為畸胎瘤癌癥晚期。

大多數(shù)人也許并不了解這種可怕的惡性腫瘤?；チ鲈从诙喙δ艿脑寂呒?xì)胞，相比其他腫瘤，畸胎瘤在早期多為隱型，起惡性傾向隨年齡的增長而呈上升趨勢，是一種隨時(shí)能爆發(fā)的腫瘤。

早在20xx年5月，曹逸鑫就被確診為畸胎瘤，后轉(zhuǎn)至湘雅醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療。誰知半年后的11月，曹逸鑫舊病復(fù)發(fā)，再次趕赴長沙進(jìn)行了手術(shù)并術(shù)后放療。經(jīng)歷了兩次的手術(shù)治療，一家人原以為將從此遠(yuǎn)離疾病的困擾，可病魔就是如此地?zé)o情，20xx年10月底，曹逸鑫又因腰部疼痛難忍而再次來到醫(yī)院，結(jié)果在背椎部被檢查出一個(gè)新腫瘤。此后，父母親帶著被病痛折磨的逸鑫，來到北京進(jìn)行了一次龍骨矯正手術(shù)，由于腫瘤的部位太靠近大動(dòng)脈，故只能維持定期的放療與化療，可病情的發(fā)展速度之快，令人始料未及，于是便出現(xiàn)了之前的一幕。

曹逸鑫的家庭情況并不寬裕，然而自從得病以來，家里已經(jīng)先后為逸鑫花去了25萬的醫(yī)療費(fèi)了，其中大多數(shù)是逸鑫父母東拼西湊借來的'，而癌癥晚期的事實(shí)讓這個(gè)原本已負(fù)債累累的家庭雪上加霜，無奈的父母只能終日以淚洗面。

老師們，同學(xué)們，我們怎能忍心看著一朵絢爛的花季之花在眼前黯然凋零呢?所謂“一方有難，八方支援?！睘榱烁嗟赝炀纫蓥蔚纳Ｎ覀兿蛉熒l(fā)出倡議：讓我們獻(xiàn)出自己的愛心，伸出援助之手，為在病榻上的曹逸鑫同學(xué)解囊相助，挽救他的生命。春天來了，請不要讓一顆青春的心在風(fēng)中凋零。

此致

敬禮！

申請人：

日期：

慈善貧困救助申請書匯總篇四

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

您好!我是xx，35歲，來自河南鄧州，是貴公司部的一名普通員工。20xx年進(jìn)入貴公司工作，20xx年轉(zhuǎn)入包裝部。在工作期間，能夠嚴(yán)格遵守貴公司的規(guī)章制度，每天按時(shí)上下班，認(rèn)真對待自己的工作，恪守己職。

然而，“天有不測風(fēng)云”，今年11月，我發(fā)生意外，重重地摔在地上，當(dāng)時(shí)疼痛難忍，后送至醫(yī)院就診，被醫(yī)生告知是粉碎性骨折。這件事對于我及我的家庭都是一個(gè)不小的打擊。一直以來，作為家中惟一的勞動(dòng)力和頂梁柱，我一直都感覺自己肩上的擔(dān)子特別重，想想自己都已是一家之主了，卻還這樣一直漂泊在外，不能給家人創(chuàng)造一個(gè)穩(wěn)定舒適的家也不能在年邁的父母跟前盡自己該盡的責(zé)任與義務(wù)。也不能在家人最需要的時(shí)候陪在他們身邊。

在外打拼已有些年了，卻因自己沒讀過什么書，沒xx，一直也都沒有遇到過好的機(jī)會(huì)，也沒找過什么像樣的工作。但是很幸運(yùn)，20xx年我有幸加入了貴公司，對于我這樣一個(gè)普通的打工者來說，為了改善家中的環(huán)境，為了讓我親人們過上穩(wěn)定的日子，我特別珍惜自己的每一次工作機(jī)會(huì)，并且也一直都省吃儉用，從不敢隨便論花錢，平時(shí)生病了，都是盡量扛，實(shí)在不行才去看病。因?yàn)槲抑雷约撼鰜泶蚬さ哪康暮臀倚闹械睦硐耄椅乙睬宄刂纼H靠我在外面打工掙錢來維持生活，改善家中的貧困的環(huán)境，的確有難度，但是我對自己有信心，因?yàn)槲矣匈Y本，我有一個(gè)健康的身體。

我堅(jiān)信只要自己沒有倒下，每天憑借自己的雙手勞動(dòng)，無論再苦再累，有朝一日必能讓我的家人過上穩(wěn)定的生活。我想要的生活談不上說多么的.有錢，最起碼在父母生病的時(shí)候自己還可以拿出些錢來給他們看，小孩兒上學(xué)的時(shí)候可以不為學(xué)費(fèi)發(fā)愁，在村里有個(gè)藏頭避雨之處，我就已經(jīng)很心滿意足了。但是現(xiàn)在連自己唯一的資本-身體也垮掉了，這次意外的粉碎性骨折使我不能在短期之內(nèi)投入到工作之中，治病的這段時(shí)間我不僅不能賺錢而且因此所需一系列醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等，對我們那本就不富裕且已是負(fù)債累累風(fēng)雨飄搖的家庭來說無疑是雪上加霜。

這件事，對于家中年邁且無勞動(dòng)能力的父母和一直陪著我辛苦勞累卻無怨無悔的妻子以及兩個(gè)未成年的小孩兒來說，除了讓他們擔(dān)心和心痛之外也別無它法?？粗H人焦急擔(dān)心的樣子，我心里特別痛苦，真恨自己為什么這么沒用，作為家中的支柱連這種問題都還要父母家人為我擔(dān)心，為了幫我治病，年邁的父母親拿出平時(shí)省吃儉用的錢來給我，然而他們不知道攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比來說真的是杯水車薪。

在這種無奈的情況之下，我實(shí)在沒有別的什么xx法，聽說了公司有這樣的愛心基金制度，我就想到向公司求助，請求公司可以在我最困難之時(shí)幫助我以解我的燃眉之急，以后必定永記公司的這份恩情，身體痊愈之后也一定會(huì)在今后的工作中更加的努力，盡職盡責(zé)的完成我的本職工作，并力所能及的幫助公司的其他同事，報(bào)答公司的恩情!

鑒于上述情況，我欲申請貴公司的愛心基金，特懇請愛心基金會(huì)給予幫助!請公司領(lǐng)導(dǎo)能夠慎重的考慮我的情況!

此致

敬禮!

申請人：

申請時(shí)間：

慈善貧困救助申請書匯總篇五

尊敬的區(qū)慈善會(huì)領(lǐng)導(dǎo):。

你們好!

我是中南大學(xué)行政管理專業(yè)13級本科生aa，xx年畢業(yè)于aa一中，經(jīng)過三年的艱苦奮斗，終于考上了被列為985、211工程的國家重點(diǎn)大學(xué)aa大學(xué)。本來這一消息讓我們?nèi)胰硕汲两诰薮蟮南矏傊?，可是就在這一幸福的時(shí)刻，我母親被診斷出患有乳腺癌，這一晴天霹靂頓時(shí)讓我們家轉(zhuǎn)喜為悲。

我們一家五口，在媽媽被確診癌癥前家庭就不富裕，爸爸沒有固定的職業(yè)，收入微薄，外公外婆都近八十歲了，外公xx年鼻咽癌治療用去一大筆錢還留下了又聾又盲的后遺癥，外婆雙股骨壞死不能走路，平時(shí)家里主要經(jīng)濟(jì)來源都是媽媽的工資。現(xiàn)在媽媽患病后放化療花盡家里本來就不多的積畜，還欠下了同事親人的錢。在媽媽住院的那段時(shí)間里，爸爸也辭掉工作照顧媽媽。

我永遠(yuǎn)忘不了：媽媽xx3年9月2日在廣州做手術(shù)，我9月3日獨(dú)自一人拿著媽媽同事華姨給我的生活費(fèi)踏上了我的大學(xué)之路。我要感恩母親給了我堅(jiān)強(qiáng)，感恩親朋友好友經(jīng)濟(jì)上的莫大支持。

勤工助學(xué)崗位工作以外，我還在外面找個(gè)各種各樣的兼職，包括家教、代理、服務(wù)員、發(fā)傳單等，通過各種辦法來掙取生活費(fèi)，減輕家里的負(fù)擔(dān)。除了勤工儉學(xué)之外，我把大部分空余時(shí)間都花在了學(xué)習(xí)上，因此我的成績在本專業(yè)也總是名列前茅。雖然我知道家里的情況很不樂觀，但我依然熱心幫助其他有需要的同學(xué)，積極參加公益活動(dòng)，并且獲得了中國扶貧基金會(huì)頒發(fā)的"中國扶貧基金會(huì)優(yōu)秀服務(wù)工作者證書"和"中國扶貧基金會(huì)二志愿者證書"。

我慶幸我生存在一個(gè)有愛心的社會(huì)，左鄰右舍的.接濟(jì)和社區(qū)居委領(lǐng)導(dǎo)的問候給予我們莫大的安慰和溫暖，為了讓我能順利完成學(xué)業(yè)，真誠希望高明慈善會(huì)給我一個(gè)助學(xué)的機(jī)會(huì)，一解我求學(xué)之路的燃眉之急。我會(huì)以200%的努力好好學(xué)習(xí)，爭取上進(jìn)!只要自己一有能力，就馬上回饋社會(huì)，幫助所有有需要的人。我要努力成為一個(gè)能對國家和社會(huì)做出特殊和巨大貢獻(xiàn)的人。

此致

敬禮!

申請人：

日期：

慈善貧困救助申請書匯總篇六

婦女聯(lián)合會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫王海港，家住杜村鄉(xiāng)魏家灣村，一家老小共有六口人;父母親、妻子、女兒和兒子。

兒子王浩鑫今年4歲，20xx年x月x日突發(fā)高燒，到縣醫(yī)院治療，高燒不退醫(yī)生建議轉(zhuǎn)院治療，連夜冒雪租車到省兒童醫(yī)院，經(jīng)專家會(huì)診，確診為神經(jīng)母細(xì)胞瘤四期，左腎嚴(yán)重受壓，治患率僅有20%—30%，復(fù)發(fā)性極強(qiáng)。

聽到如此噩耗，猶如晴天霹靂，這讓一個(gè)原本不富裕的家庭倍受打擊，兒子在醫(yī)院化療時(shí)，一次次面對惡心嘔吐、高燒，上吐下瀉的痛苦;有時(shí)面臨十來天滴水不進(jìn)的煎熬，每一次面對生與死的考驗(yàn)，我堂堂男兒，想到無法替兒子承受痛苦也難以抑制眼中的淚水，可孩子看到前來給他輸液扎針的護(hù)士總是面帶微笑，報(bào)以親切的問候：“阿姨好，扎針我不怕疼!”每當(dāng)聽到大夫的一次次查房時(shí)分析病情的嚴(yán)重性，他總是以乞求的眼神望著大夫。我必須竭盡全力去給我兒子治病，渴望有奇跡出現(xiàn)。

從住進(jìn)醫(yī)院那天起，至今連續(xù)化療四次，僅治療費(fèi)已花去21萬元，已花光家里所有積蓄，又借遍了親戚朋友的錢。目前，還得籌備大筆到北京手術(shù)的費(fèi)用，由于孩子年幼，病重，醫(yī)生考慮進(jìn)行兩次手術(shù)，四個(gè)科室主治大夫同時(shí)手術(shù)，治療費(fèi)用預(yù)計(jì)高達(dá)60—80萬元。面對這個(gè)天文數(shù)字，我簡直不堪重負(fù)。

此刻，我作為父親看到孩子對生命渴望的眼神，聽到一個(gè)乳臭未干的孩子那親切的話語中道出的堅(jiān)強(qiáng)、勇敢，怎能忍心因拿不起籌不夠高額的手術(shù)費(fèi)而放棄救助這個(gè)鮮活的生命呢!

可仔細(xì)想來，僅憑我這個(gè)以種地為生的不富裕的家庭，父親患高血壓、頸椎病，還有渾身的皮膚病，幾乎不能干體力活;母親患下肢靜脈曲張，也不能干重體力活;僅靠我和妻子種地來維持生活，妻子身體也不夠強(qiáng)壯并患高血壓。上有老下有小，面對如此高昂的費(fèi)用，我只有向社會(huì)提出捐款申請，實(shí)屬無奈!

懇請愛心人士伸出您的援助之手，救救我年幼的兒子，給我兒子擁有生命機(jī)會(huì)，我兒子浩鑫長大后，一定會(huì)努力回報(bào)社會(huì)，感謝每一位愛心人士。假如依然未能留住這個(gè)年幼的生命，我也會(huì)化悲痛為力量，將兒子器官捐獻(xiàn)，延續(xù)與小浩鑫一樣正在遭受病痛折磨的患兒的生命!因?yàn)槲覀兌加袗?，都想挽留住每一朵綻放的花朵，救助每一個(gè)生命，衷心祝愿：好人一生平安!

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

慈善貧困救助申請書匯總篇七

尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我叫***，現(xiàn)年**歲，家住**市**鎮(zhèn)**村**組**號(hào)，現(xiàn)是**公司一名普通的職工，因家庭經(jīng)濟(jì)困難，經(jīng)過再三考慮，特申請貧困助學(xué)金。

我的家庭是一個(gè)四口之家：媽媽、老婆、女兒還有我。媽媽是一位農(nóng)民，因?yàn)闆]有文化、沒有本錢，只好在家務(wù)農(nóng)以種田為生，現(xiàn)在已經(jīng)**歲、田地也已經(jīng)征用，現(xiàn)在在家養(yǎng)老;老婆沒有工作在外打臨時(shí)工收入微薄;女兒今年參加高考馬上要快上學(xué)需交學(xué)費(fèi)，我雖然有一份工作，由于家庭收入來源甚微，支出的項(xiàng)目比較多。全家人的生活十分困難，讓我非常的揪心。

幸好，我聽說我們的這種情況可以向園區(qū)申請貧困助學(xué)金，我異常高興，全家人商量之后，為維持我們家庭的基本生活，支持女兒完成學(xué)業(yè)，特申請貧困救濟(jì)助學(xué)金。

我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手。

此致

敬禮！

20xx年x月x日。

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慈善貧困救助申請書匯總篇八

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

安源區(qū)高坑鎮(zhèn)富田小學(xué)，創(chuàng)辦于1977年。學(xué)校坐落于風(fēng)景秀麗的富田村，緊挨320國道，至今已走過32年的風(fēng)雨歷程。在三十幾年的歲月中，富田小學(xué)在各級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、幾代教師的辛勤努力下，現(xiàn)如今已經(jīng)發(fā)展成為一所“管理理念先進(jìn)、教學(xué)特色鮮明、教學(xué)質(zhì)量一流、育人環(huán)境優(yōu)美、師資力量雄厚”的鄉(xiāng)村學(xué)校。

學(xué)校占地3196平方米，建筑面積1843平方米。xx年9月新教學(xué)樓建成并投入使用，學(xué)校校園環(huán)境優(yōu)美，布局典雅，風(fēng)格獨(dú)特，是培育人才的理想搖籃。學(xué)?，F(xiàn)有7個(gè)教學(xué)班，學(xué)生150人。擁有教職工14人，其中：小學(xué)高級教師7人，本科學(xué)歷占任課教師的.30%，大專學(xué)歷占25%，中專學(xué)歷占45%，教師學(xué)歷全部達(dá)標(biāo)。

多年來，學(xué)校始終堅(jiān)持以“三個(gè)”面向?yàn)橹羔?，?jiān)持以質(zhì)量求生存、以特色謀發(fā)展，向管理要效益的辦學(xué)宗旨，以培育英才為己任，在繼承中創(chuàng)新、在創(chuàng)新中發(fā)展，為求用先進(jìn)的教育思想、現(xiàn)代的科學(xué)體系、現(xiàn)代的教育手段、規(guī)范的辦學(xué)行為，優(yōu)化學(xué)校人文環(huán)境，全面推進(jìn)素質(zhì)教育。

在教育教學(xué)改革的大潮中，學(xué)校各項(xiàng)工作蒸蒸日上、蓬勃發(fā)展，取得了不錯(cuò)的成果。學(xué)校先后被高坑鎮(zhèn)評為“德育工作先進(jìn)單位”、“教學(xué)工作先進(jìn)單位”;教師吳建國、肖根華、彭建軍等教師先后被評為“安源區(qū)優(yōu)秀教師”、“優(yōu)秀班主任”等光榮稱號(hào)。32篇教師論文在國家級、省級、市級、區(qū)級獲獎(jiǎng)，并有多名學(xué)生在全區(qū)、全鎮(zhèn)學(xué)科競賽中獲得好名次。

近年來，隨著人口出生率的減少，學(xué)校生源在減少，政府對教育的投入也有限，我校在更新教學(xué)設(shè)備、完善教育設(shè)施、獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀師生方面顯得無能為力，學(xué)校發(fā)展遇到了一定的困難。我校熱切期盼好心人和企業(yè)能夠提供資助，幫助我校度過困難，使我校的教育質(zhì)量提升一個(gè)新的層次。

在此，我謹(jǐn)代表富田小學(xué)全體師生，向貴公司提出教育基金申請，請求領(lǐng)導(dǎo)實(shí)地考查和批準(zhǔn)。富小的教師將以優(yōu)異的教學(xué)成績來回報(bào)你們的厚愛，富小的學(xué)生將以感恩的心努力學(xué)好科學(xué)文化知識(shí)，將來更好的回報(bào)社會(huì)，回報(bào)家鄉(xiāng)。特此申請。

此致

敬禮！

申請人：

日期：

慈善貧困救助申請書匯總篇九

敬愛的校領(lǐng)導(dǎo)：

正值花樣年華的我們有幸在xxxxxxx這樣美麗的學(xué)校充實(shí)快樂的學(xué)習(xí)生活著。然而，當(dāng)我們在寬敞明亮的教室努力學(xué)習(xí)，開拓美好前程的時(shí)候;當(dāng)我們和朋友縱情歡笑，暢談人生理想的時(shí)候;當(dāng)我們在校園里呼吸著清新宜人的空氣，感嘆人生中這段絢麗多彩的青春的時(shí)候有人卻遭受著痛苦，悄然而逝。

“天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍?！痹趚x級xx(x)班有這樣一個(gè)同學(xué)，他叫xxx，贛州xx人，學(xué)習(xí)刻苦認(rèn)真成績優(yōu)異，為人善良與大家相處的很好，今年xx歲，誰也不會(huì)想到他的生命就這樣被定格在這花季般絢爛的年華。就在前幾天傳來噩耗，他因意外在家里摔了一跤，撞擊了腦部，病情惡化而逝。他家人悲痛萬分，幾近精神崩潰，這讓本就不富裕的家庭倍受打擊，他患有先天性心臟病，幾乎花光家里所有的積蓄，他媽媽因擔(dān)心他的病情在學(xué)校陪讀，先后在第一食堂和第三食堂工作，異常艱辛。在了解到他的情況后，我們第一時(shí)間組織了班上的同學(xué)進(jìn)行了愛心捐款活動(dòng)，并在次日班長和其他幾位同學(xué)代表班級去到他家進(jìn)行慰問并把我們所籌愛心款交給他父母，他家的情況真的很貧困，父母神情異常痛苦悲痛，讓人實(shí)在不忍!“一方有難，八方來援”我們覺得只靠我們一個(gè)班的力量是不夠的，我們旅游商貿(mào)是一個(gè)大家庭大集體，學(xué)子們都有情有愛，如果大家攜起手來，伸出援助之手，有了大家的幫助和支持，他們一定會(huì)度過難關(guān)!

xx酒管(x)班特代表其家長申請募捐，請領(lǐng)導(dǎo)予以批準(zhǔn)申請，感謝為盼。

此致

敬禮

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。