最新遺產繼承調解申請書(精選15篇)

通過總結與反思，我們能夠更好地認識自己和改進自己的行為。在總結中應客觀真實地反映自己的經歷和體會，避免夸大或虛假。探索總結的藝術，愿這些范文能為大家?guī)盱`感和思路。

遺產繼承調解申請書篇一

地址職務（崗位）

法定代表人職務

委托代理人

被申請人：姓名性別

地址職務（崗位）

法定代表人職務

委托代理人

事由：因××××（事由）產生爭議，申請調解。

調解請求：

事實與理由：

為此，向××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解

（申請人簽名或蓋章）

年月日

--

申請人：××市×××養(yǎng)魚場

地址：××市××區(qū)××街

代表人：孫××，男，××市×××養(yǎng)魚場場長。

申請人孫××對××省高級人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民終字第39號民事判決，申請再審。

請求事項：

1、請求最高人民法院對××礦務局所屬××煉油廠因排放有毒污水造成漁民魚害事故給予損失賠償一案調卷再審，改正二審判決錯誤，依法計算直接損失金額，并追加間接損失補償，以維護申請人的合法權益，并使國家的環(huán)保政策和有關法律以正確有效地實施。

2、訴訟費用應由××礦務局××煉油廠全部承擔。

事實與理由：

××市×××魚場（以下簡稱養(yǎng)魚場）因遭受××市礦務局××煉油廠（以下簡稱煉油廠）排放有毒生產污水而造成的魚業(yè)災害而索賠一案，經××市中級人民法院于1996年6月14日作出一審判決（見附件1）。判決認定×××養(yǎng)魚場魚害產生的直接原因，確為煉油廠排放有毒污水所致，對此，煉油廠應承擔民事賠償責任。該判決認定的災害事實，有××省淡水漁業(yè)環(huán)境監(jiān)督監(jiān)測站作出的《×××××魚塘死魚事故調查與鑒定意見》，××市漁政監(jiān)督管理站作出的《×××湖污染事故前養(yǎng)殖魚類資源量認定標準》及××省水產局關于上述《認定標準》中有關污染前該魚塘養(yǎng)殖魚種及數(shù)量的計算數(shù)額的肯定意見等科學鑒定意見作為事實依據（見附件2、3、4）。該判決對賠償?shù)慕痤~是根據我國農業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》的標準，較為合理地判定煉油廠應賠償?shù)臄?shù)字，即584,160.34元。（《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》見附件5）。盡管數(shù)字采用了計算方法中的下限數(shù)字，有的應賠償?shù)臄?shù)字也有所忽略（見附件3中的“幾點說明”），再者對污染事故的間接損失尚未予以考慮，但是，總的說來一審判決還是基本上維護了養(yǎng)魚場當前的合法權益，彌補了養(yǎng)魚場所受的直接損失。但是一審被告不服提出上訴，經省高院于1996年11月29日作出終審判決書，出人意料地卻將煉油廠應賠償?shù)慕痤~，由584，160.34元，突然改為：264,000元，且訴訟費判定由受害人養(yǎng)魚場承擔一半。這一判決不僅顯失公正，更主要的是缺乏科學的依據和合法的計算損失的法定標準，在認定事實和適用法律上均有錯誤。

基于上述情況，申請人特向最高人民法院提出申請，懇請國家最高的執(zhí)法機關主持公正，依法再審，予以改判。為此，現(xiàn)就再申請?zhí)岢鲆韵聨c理由：

1、二審法院改判煉油廠賠償金額，減少判給魚場32萬多元的直接損失一事，是違背事實和法律的。在一、二審中對于煉油廠因排放有毒生產污水給養(yǎng)魚場造成嚴重的'漁業(yè)災害的基本事實，在許多科學的調查和鑒定意見的證實下，都是一致承認的。二審法院不僅對事實沒有提出任何異議，而且明確“被上訴人（即養(yǎng)魚場--引者注）的魚害產生原因是上訴人（即煉油廠--引者注）的工業(yè)污水污染所致（見二審判決，附件6）”但是二審法院在損失計算方法上，卻拋開農業(yè)部明文下達的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》（見附件5），改弦更張，另搞一套，用所謂走訪的“省淡水水產研究的座談記錄”作為依據，用估算的方法，得出損失數(shù)應為264,000元。根據農業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》的第（三）種計算方法的公式是f（魚的死亡量）=m（畝放苗種數(shù)）×（成活率）×n（起捕規(guī)格，公斤/尾）－f（已捕產量）×s（受污面積）×p（受污水產生物死亡率%）?！痢潦袧O政監(jiān)督管理站正是嚴格按這一公式計算出養(yǎng)魚場損失的鰱、鳙兩種魚的成魚和魚種的數(shù)目的。因連續(xù)兩年放養(yǎng)魚苗，一種已為成魚，一種仍為魚種。成魚為：19,700斤×23尾/斤（等于m×s）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕規(guī)格）=118,968公斤，因尚未捕成魚，故不減去f。死亡率雖未達100%，但受到污染的魚已不能食用，實際損失率應為100%。魚種為：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遺憾的是二審法院對這種依照有關專業(yè)部門規(guī)定的法定計算方法不予采用，卻采用走訪得來的估算材料，作為改判減少損失賠償?shù)囊罁?，實在是難以服人的。

遺產繼承調解申請書篇二

、寫明申請雙方當事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等等等。

二、寫明申請的請求

請求是正文的第一項內容，即是申請人提要解決的問題，要達到的目的。根據案件的特點，提出請求主要有；請求要表述明確、具體?？梢葬槍Ψ骄唧w行為的性質以及自己的權益受損害的程度，依法提出恰如其份的請求。

（二）事實與理由

這部分要寫清楚提出請求的事實根據和法律依據。

事實是人民法院審理案件的依據，申請書必須寫明對方侵犯申請人合法權益的事實經過、原因及造成的結果，指出爭議的焦點。

理由是在敘述事實的基礎上，依據法律法規(guī)進行分析，論證申請請求合理合法。例如，對被告侵犯起訴人人身權和財產權的案件，原告要著重論述被告實施的具體行為所依據的事實不真實、證據不充分；或者該處罰過重，侵害了原告正當權益等。其理由應根據案件的不同而有所側重，但引用法律、法規(guī)條文必須準確，理由務必充分。

（三）證據和證據來源、證人姓名和住址

這部分內容要求原告就訴訟請求、列舉的事實、闡述的理由所舉之證據，應當詳細、分明，以便人民法院在辦案過程中核對查實。

遺產繼承調解申請書篇三

2、________________________________。

3、________________________________。

人民調解委員會已將申請人民調解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調解委員會進行調解。

遺產繼承調解申請書篇四

男方：姓名，性別，年齡，文化、民族、工作單位、住址、身份證號。

女方：姓名，性別，年齡，文化、民族、工作單位、住址、身份證號。

年月日雙方相識戀愛，年月日登記結婚。為保障自己在百年歸世后，對方的生活不受更大的影響，晚年生活更有保障，根據《婚姻法》第19條、《繼承法》第16條規(guī)定的精神，雙方經深思和協(xié)商達成以下協(xié)議，以資共同遵守：

一、現(xiàn)有財產雙方確認現(xiàn)有財產狀況如下：

1、個人財產：

2、夫妻共同財產：

二、獨立繼承在婚姻存續(xù)期間，任何一方先于另一方死亡，其遺產均由生存的一方獨立繼承，其他繼承人不得繼承，但已喪失勞動能力又無生活來源的繼承人除外，即已喪失勞動能力又無生活來源的繼承人應當享受按正常情況下應繼承的份額。被繼承人之死亡是由于生存一方故意、過失造成的或對其生前有嚴重虐待行為造成，生存的一方無繼承權。

三、效力及權利限制雙方同意賦予本合同內容具有遺囑繼承的效力，任何一方在無本協(xié)議書第二條第二款事由的情況下，不得再立遺囑處理遺產，否則，后立之遺囑無論是否公正，均屬無效遺囑。同時，也不得通過贈與行為而使本協(xié)議內容落空。

四、無效遺囑與贈與為保障本協(xié)議書第二條內容的實現(xiàn)，雙方同意賦予相關的利害關系人有依據本協(xié)議內容請求法院確認下列行為無效之權利：

1、價值1萬元以上的贈與行為;。

2、死亡前半年內價值1000元以上的贈與行為;。

3、本協(xié)議之后所立遺囑;。

4、其他使本協(xié)議書第一條內容無法實現(xiàn)的其它行為。但上列行為是經雙方同意的除外。

五、附則本協(xié)議由雙方簽字后生效，不得反悔。本協(xié)議一式二份，雙方各持一份。

男方：女方：

20xx年xx月xx日。

遺產繼承調解申請書篇五

被申請人：_______________。

糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協(xié)議：

2.________________與________________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協(xié)議的方式、地點、期限：_______________。

2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費用。

本工傷糾紛調解協(xié)議書一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名)_____________。

調解員(簽名)_____________。

________________年__________月___________日。

遺產繼承調解申請書篇六

尊敬的人民政府：

聯(lián)系電話：

申請事項：請求政府就被申請人占據的申請人的土地作出調解。

事實與理由：

20xx年12月，某村中學因擴建，另選校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，當時因聽聞國家相關征地補償費（每平方米48元）與某村中學給出的補償費（每平方米15元）懸殊太多，懷疑其中有侵吞，剝奪因素，擔心自己以后的生活問題，所以遲遲沒有簽字同意領取補償費。

村委和某村中學又以調整土地交換的方式與我進行調解，提出的調解方案為調換其他村民土地給我，土地按相等面積平等交換。被申請人周主動與我商量，說與我家多年來無矛盾糾紛，理應優(yōu)先考慮，希望我能與他交換。我因被申請人周是老黨員，老村委。以為其思想覺悟高，明事理，覺得與他交換不會有糾紛產生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中，無法種植。便于20xx年5月經村委，某村中學調解，同意與被申請人交換。同時還交換了某村中學代表周某貴和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交換土地1400平方米，周某貴拿出交換土地50平方米，周圭拿出交換土地120平方米。按相等面積平等交換和征地所給15元每平方米的價格?？傉嫉?180.16平方米補償費36272.4元，周某雄領取21000元，周某貴領取750元，周圭領取2100元，剩余12422.4元歸我。

后因某村中學施工停頓，部分征地被閑置，20xx年我父親吳某偉在我被征土地上耕地，被申請人周家人看見并阻止，之后被申請人周家便將我被征土地出租與別人耕種，連同我與他交換面積剩余部分一同霸占，我父親向村委和文閣鄉(xiāng)領導反映，要求被申請人周歸還交換剩余部分，被申請人反而叫我交還他拿出交換土地，違背交換協(xié)議，由于在此期間，我將被申請人交換給我的部分土地湊合我自己原有土地在政府的危房改造幫助下建了房屋，無法恢復原狀，被申請人周便提出要我將房子搬走的要求。至今仍拒不歸還和我交換剩余面積土地。鑒于多次請求處理無效，特此申請上級政府依法調解裁決。

xxx。

20xx年xx月xx日。

遺產繼承調解申請書篇七

申請人茲申請上海信誠律師事務所律師為本人所立遺囑提供律師見證。

此致

_______________律師事務所。

申請人：__________________。

_______________年__________月__________日。

遺產繼承調解申請書篇八

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的`“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

此呈。

xx縣公安局xx派出所。

遺產繼承調解申請書篇九

甲方（遺贈人）：xxx（寫明姓名、住址）。

乙方（受贈人）：xxx（寫明姓名、住址）。

甲乙雙方就遺贈事宜達成協(xié)議如下：

一、甲方所有的xxx（寫明遺贈財產的基本情況），在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權的證明為：（寫明證明甲方擁有所有權的證據名稱，如贈與房屋，就應有房產所有權證）。

二、乙方應于每月十日前給付甲方生活費xxxx元，醫(yī)療補助費xxxx元（可以約定其他費用）。

三、乙方應在甲方去世后三十日內辦理贈與財產的所有權轉移手續(xù)。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產可按法定繼承處理。

四、甲方應負對遺贈財產的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將財產損壞或者送給他人的，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回；甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協(xié)議。

五、乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協(xié)議。如果連續(xù)三個月不給付費用的，甲方有權終止協(xié)議。

六、本協(xié)議自xx日起生效（可以寫自公證之日起生效）。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

甲方：（簽字、蓋章）。

乙方：（簽字、蓋章）。

20xx年xx月xx日。

遺產繼承調解申請書篇十

繼承人：___，被繼承人之母。

繼承人：___，被繼承人之妻。

繼承人：___，被繼承人之女。

繼承人：___，被繼承人之_。

用電器。因被繼承人未留下任何遺囑，經協(xié)商，達成如下遺產分割協(xié)議：

1、股票由__、__平均分配。

2、房產由__取得，__需向未取得房產的__、__、__各補償__萬元。

3、存款由__、__、__等_人平均分配，各得__萬元。

4、家具及家用電器由__、__取得。

5、如有其他爭議可通過協(xié)商處理。

本協(xié)議自各方簽字之日起生效。

本協(xié)議正本__份，協(xié)議人各執(zhí)一份。

各方當事人簽字：

20xx年x月x日。

遺產繼承調解申請書篇十一

原告：石_________，女，_______年_____月______日出生，漢族，原籍______省______縣，農民，現(xiàn)住______省______縣_______鄉(xiāng)______村。

被告：石_________，男，_______年_____月______日出生，漢族，原籍______省______縣，農民，現(xiàn)住______省______縣_______鄉(xiāng)______村。

被告：石_________，男，_______年_____月______日出生，漢族，原籍______省______縣，農民，現(xiàn)住______省______縣_______鄉(xiāng)______村。

訴訟請求：

請求法院保護婦女合法繼承權，判令二被告返還應由原告合法繼承的全部財產，即所有遺產的三分之一。全部遺產清單附后。

事實與理由：

原告父親石________，于_______年______月______日病故，死后留有住房四套。被告石_______、石_______兄弟二人，拉攏本家族一些人，以“嫁出的女，潑出的水”和“女人不是石家后人，沒有繼承權”為由，剝奪了我的合法繼承權，將原告父親遺留的房屋及其他財產變賣，然后分掉。原告多次索要，二被告不但分文不給，還多次咒罵原告，并毆打了原告。

原告對父親盡到了贍養(yǎng)義務，在結婚后的7年里，每月送給父親500元生活費。不僅如此，在父親患病的一年多時間里，給父親買的食品、藥物，總計有8000元。在父親病重的一個月時間里，整日住在父親家，伺候父親。

《中華人民共和國繼承法》第和條明確規(guī)定，“繼承權男女平等”。第十條第二款還規(guī)定，“兄弟姐妹”同屬一個繼承順序，有平等的繼承權。據此，原告曾多次請求當?shù)卮迕裎瘑T會及鄉(xiāng)政府協(xié)助解決這繼承糾紛，但由于當?shù)胤饨ㄋ枷氡容^嚴重，某些干部受“重男輕女”和族權思想的影響，對此糾紛一直沒有取得處理結果。請求法院，依照事實和法律，確保婦女的合法地位和權益，判處石________、石_______二人歸還原告應當繼承的合法財產。

證據和證據來源，證人姓名和住址：

我對父親石_______盡到了贍養(yǎng)義務，我的姑姑石_______可以證實。她住在______省_______縣_______鄉(xiāng)______村。

我沒有繼承到應得的財產，并且遭到二被告的咒罵、毆打，有被告石______的鄰居郭_______可以證實。

二被告將石______遺留的四間房屋賣掉，有買房人朱_______可以證實，他住在_______省_______縣_____鄉(xiāng)_____村。

此致

原告：石_____________。

______年_____月____日。

遺產繼承調解申請書篇十二

地址職務（崗位）。

法定代表人職務。

委托代理人。

被申請人：姓名性別。

地址職務（崗位）。

法定代表人職務。

委托代理人。

事由：因xxxx（事由）產生爭議，申請調解。

事實與理由：

為此，向xx勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。

（申請人簽名或蓋章）。

20xx年x月x日。

遺產繼承調解申請書篇十三

尊敬的人民政府：

法定代表人（負責人）：周xx。

被申請人（原審原告）：唐xx，男，出生于1972年8月7日，住所地：潼南縣xx村9組xx號。

申請人因不服重慶市沙坪壩區(qū)人民法院（2011）沙法民初字第359號《民事調解書》，特依照《民事訴訟法》第一百八十二條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請再審。

1、撤銷（2011）沙法民初字第3509號《民事調解書》；

2、改判駁回被申請人訴訟請求；

3、本案訴訟費用由被申請人承擔。

申請人現(xiàn)有證據證明重慶市沙坪壩區(qū)人民法院《2011》沙法民初字第359號《民事調解書》協(xié)議內容：雙方從2010年10月28日起建立勞動關系，違反法律規(guī)定，應當再審。

一、原審調解在程序上沒有遵循《民事訴訟法》第7條關于人民法院審理民事案件必須以事實為根據、以法律為準繩的原則，主持雙方達成的調解協(xié)議與事實完全不符。

1、本申請人并未將該工程發(fā)包人不具備用工主體資格的組織或自然人。申請人通過招標方式將承建的某某住房項目部分勞務分包給重慶碩豐建設集團有限公司（以下簡稱碩豐公司），碩豐公司委托代理人為王小碧。碩豐公司的所有簽章也是真實的，是該單位曾經使用的公章。而碩豐公司系通過報紙公告聲明原公章作廢，本單位顯然沒有能力核實該公章真假。

2、被申請人受雇于李明全，與李明全一起從吳飛、胡小羽處承攬基礎孔樁水鉆勞務，不屬于《勞動和社會保障部關于確立勞動關系有關事項的通知》第四條規(guī)定之不具備用工主體的組織或自然人招用的勞動者。代表碩豐公司與申請人簽訂《勞務分包合同》的是王小碧。而與李明全作為乙方簽訂基礎水鉆工作分包合同的是吳飛和胡小羽私人，并非碩豐公司，更非王小碧。雙方簽訂的《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協(xié)議》約定，甲方將挖孔樁、獨立樁柱基及條形基礎部分的水鉆勞務以包干價方式承包給乙方。被申請人與李明全是表親，受雇于李明全。被申請人妻子王元翠還代表李明全領取勞務費用，在其領款時出具給胡小羽的《擔保證明》的前言部分載明："某某項目5-10#樓挖孔樁水鉆部份承攬人李明全班組的全權代表王元翠承諾"。顯然，《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協(xié)議》和《擔保證明》充分證明被申請人與吳飛和胡小羽等人之間系承攬關系，既非受雇于吳飛和胡小羽，更不是吳飛或胡小羽招用的勞動者。因本申請人并非《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協(xié)議》的當事人，也不知曉《擔保證明》證據，故在原審中未能舉示這兩份證據材料，以致原審法院未查清案情。

二、原審調解達成的協(xié)議內容不符合法律規(guī)定。

1、被申請人與申請人之間沒有直接的法律關系，更不存在直接的勞動關系。

2、新證據證明的事實是：被申請人僅僅是受雇于李明全，與李明全一起承攬了基礎孔樁水鉆部分工作。因此，本案不能適用《勞動和社會保障部關于確立勞動關系有關事項的通知》第四條規(guī)定，認定申請人將工程發(fā)包給不具備用工主體資格的組織或自然人，對該組織或自然人招用的勞動者承擔用工主體責任。

三、原審調解的履行，將給本申請人造成經濟利益不當受損的后果，悖離了民事訴訟調解應當貫徹程序效率與實體正義兼顧的價值取向，也違背了民事訴訟調解制度主要在于解決糾紛、恢復秩序、實現(xiàn)和保障社會和諧的目的。但是申請人卻根據原審調解協(xié)議在認定工傷后，以其承包的勞務費收入9000余元作為每月工資標準要求本申請人賠償其傷殘八級的工傷待遇26萬余元--按正常的社平工資標準，八級工傷待遇僅有10萬余元。無論是承攬關系，還是雇用關系，被申請人在工作中受傷都完全可以依據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定獲得相應的賠償。申請人在與被申請人不存在事實上和法律上的勞動關系之基礎的情況下，在原審主持下與被申請人達成調解協(xié)議，自然悖離了民事訴訟調解應當貫徹程序效率與實體正義兼顧的價值取向。

綜上，原審民事調解書未對基本事實進行認定，導致調解協(xié)議內容意思表示不真實；在實體處理上沒有遵循《合同法》第4條、第5條之公平原則和誠實信用原則，導致當事人履行民事調解協(xié)議內容后顯失公平，違反法律規(guī)定，應當予以撤銷。

申請人：xxx建設有限公司重慶分公司。

20xx年10月6日。

遺產繼承調解申請書篇十四

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址。法人及社會組織的名稱、地址、法人代表姓名和職務）：

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 糾紛事實及申請事項：______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 特申請__________________人民調解委員會予以調解。

人民調解協(xié)議書

編號:___________

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址。法人及社會組織的名稱、地址、法人代表姓名和職務）：

______________________________________________________________________________________________________________________ 糾紛簡要情況：__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ 經調解，自愿達成如下協(xié)議________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 履行協(xié)議的方式、地點、期限：

__________________________________________________________ 本協(xié)議一式________ 份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人（簽名或蓋章）____________

調解筆錄

回訪記錄

遺產繼承調解申請書篇十五

姓名：______________。

性別：______________。

身份證號碼：______________。

住所：______________。

郵編：______________。

姓名：______________。

性別：______________。

身份證號碼：______________。

住所：______________。

郵編：______________。

申請人與被申請人就糾紛一案，申請人提出(寫明申請人的具體仲裁請求)。

__________________。

__________________。

本調解書經雙方當事人簽收發(fā)生法律效力，一方當事人逾期不履行的，另一方當事人可以向被申請人住所地或者財產所在地的基層人民法院申請執(zhí)行。

申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)。

被申請人：_________________(簽名、蓋章或者按指印)。

首席仲裁員_______________。

仲裁員_______________。

仲裁員_______________。

(農村土地承包仲裁委員會蓋章)。

______年______月______日。