政府賠償申請書如何寫 政府賠償申請書如何寫模板(5篇)

在日常的學(xué)習(xí)、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。相信許多人會覺得范文很難寫？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。

2023年政府賠償申請書如何寫一

法定代表人：______，職務(wù)：______

乙方：1、______，______之妻。身份證號碼：………。

2、______，______之子，身份證號碼：………。

3、______，______之父。身份證號碼：………。

4、______，______之母。身份證號碼：………。

乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于______年______月______日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于______年______月______日死亡。______，性別 ， 歲，身份證號碼：______，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：______，年齡：______歲，出生日期：______年______月______日，家庭住址： ;

母親：______，年齡：______歲，出生日期：______年______月______日，家庭住址： ;

配偶：年齡：______歲，出生日期：______年______月______日，家庭住址： ;

子女：年齡：______歲，出生日期：______年______月______日，家庭住址： ;

為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

一、賠償金額：

乙方及其近親屬自愿放棄基于______工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。

二、付款方式和期限：

甲方于______年______月______日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項(xiàng)在乙方的分配方式為：______人民幣 元，______人民幣 元，______人民幣 元，______人民幣 元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

三、違約責(zé)任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。

3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為______的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí) 份，自雙方簽章之日起生效。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

2023年政府賠償申請書如何寫二

用人單位:_____

勞動(dòng)者:姓名:_____，身份證號:_____，電話:_____根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》、《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《西安市人民政府辦公廳關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉和〈陜西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動(dòng)者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就勞動(dòng)者傷殘補(bǔ)償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時(shí)左右，_____在__________，做______________________________工作時(shí)，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動(dòng)者的此次事故屬于工傷事故。

第二條經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意放棄申請工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。

第三條經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇:

(1)醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為:__________;

(2)誤工費(fèi)(含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期)為:__________;

(3)其他費(fèi)用(含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等)為:_______________;

(4)前述費(fèi)用計(jì)人民幣:_______________。

對于前款約定的補(bǔ)償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動(dòng)者，不得拖延;勞動(dòng)者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)帶給經(jīng)公證的授權(quán)委托書。

第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動(dòng)者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止，各項(xiàng)社會保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止，雙方之間也無其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動(dòng)者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)手續(xù)(如工作交接等)。

第五條勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請求，若勞動(dòng)者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用人單位。

第六條本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償，勞動(dòng)者在取得補(bǔ)償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

第七條本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

第八條本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動(dòng)者執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第九條因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動(dòng)爭議仲裁委員會進(jìn)行仲裁。

第十條本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位(蓋章):勞動(dòng)者(簽字):__________

經(jīng)辦人(簽字):__________

2023年政府賠償申請書如何寫三

甲方：_________________市土地儲備中心

委托代理人：_____________，

聯(lián)系電話：_____________。

乙方：_____________

委托代理人：_____________

電話________________________

聯(lián)系地址：_____________。

經(jīng)____省人民政府批準(zhǔn)，因泉州____南____改造及立交橋建設(shè)工程建設(shè)需要，根據(jù)《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國土地管理法實(shí)施條例》、《____省實(shí)施〈中華人民共和國土地管理法辦法〉和相關(guān)法律、法規(guī)、政策的規(guī)定，甲、乙雙方依照《泉州____南____改造及立交橋建設(shè)工程征地拆遷補(bǔ)償安置實(shí)施方案》(以下簡稱《補(bǔ)償方案》)，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方房屋搬遷補(bǔ)償(含土地補(bǔ)償)安置事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一條乙方已搬遷房屋、附屬物狀況

根據(jù)乙方帶給的產(chǎn)權(quán)書證材料，結(jié)合相關(guān)法律、法規(guī)及《補(bǔ)償方案》所確定的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)甲、乙雙方核對，對乙方房屋、附屬物狀況確認(rèn)如下：

(一)房屋坐落：_____________。

(二)房屋產(chǎn)權(quán)屬所有(共有)。

(三)房屋用途：_____________【住宅】【店面】【工業(yè)用房】。

(四)房屋的總樓層數(shù)層(房屋所在的樓層數(shù)為第層)

(五)房屋的附屬物狀況：_____________(詳見附件一)。

(六)己搬遷房屋【有】【無】設(shè)置抵押權(quán)。已搬遷房屋已被抵押給?，F(xiàn)房屋所有權(quán)人與抵押權(quán)人按以下方式處理該房屋抵押權(quán)：_____________

(七)其他：_____________

第二條房屋搬遷補(bǔ)償安置方式：_____________乙方自愿選取以下第種補(bǔ)償安置方式。

1、貨幣補(bǔ)償。

2、產(chǎn)權(quán)調(diào)換。

3、貨幣補(bǔ)償、產(chǎn)權(quán)調(diào)換相結(jié)合。

乙方可選取產(chǎn)權(quán)調(diào)換，也可選取貨幣補(bǔ)償，或者兩種方式相結(jié)合。乙方選取的補(bǔ)償方式一經(jīng)確定，不得隨意變更。乙方選取產(chǎn)權(quán)調(diào)換的部分，由甲方帶給安置房;雙萬就擬調(diào)換房屋的戶型、套數(shù)、面積等相關(guān)事宜簽訂《產(chǎn)權(quán)調(diào)換意向書》。

根據(jù)雙方簽字確認(rèn)的【《泉州____南____改造及立交橋建設(shè)工程(征地)拆遷區(qū)域內(nèi)住宅狀況及補(bǔ)償認(rèn)定表》】、【《泉州____南____改造及立交橋建設(shè)工程(征地)拆遷區(qū)域內(nèi)店面狀況及補(bǔ)償認(rèn)定表》】、【《泉州____南____改造及立交橋建設(shè)工程(征地)拆遷區(qū)域內(nèi)工業(yè)用房狀況及補(bǔ)償認(rèn)定表》】(附件

二)所認(rèn)定的補(bǔ)償安置面積，其中乙方自愿選取平方米的住宅作產(chǎn)權(quán)調(diào)換，平方米的店面作產(chǎn)權(quán)調(diào)換，平方米的工業(yè)用房作產(chǎn)權(quán)調(diào)換(異地安置)。

第三條協(xié)議雙方協(xié)商同意選取下列第種方式確定己搬遷房屋的貨幣補(bǔ)償金額：

第一種：_經(jīng)當(dāng)事人充分協(xié)商，雙萬自愿按《補(bǔ)償方案》及其附表所列的標(biāo)準(zhǔn)，確定已搬遷房屋的補(bǔ)償金額，具體如下：

(一)住宅。根據(jù)雙方簽字確認(rèn)的《泉州____南____改造及立交橋建設(shè)工程(征地)拆遷區(qū)域內(nèi)住宅狀況及補(bǔ)償認(rèn)定表》(附件二)、合法建筑面積平方米，補(bǔ)償金額小_。

2、違法、違章部分，其中：

(1)手續(xù)不完整部分建筑面積平方米，補(bǔ)償金額小_;

(2)無手續(xù)部分建筑面積平方米，補(bǔ)償金額小_。

3、經(jīng)有權(quán)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)的住宅用地，尚未基建的，土地面積畝(平方米)，補(bǔ)償金額小_。

以上1、2、3三項(xiàng)合計(jì)補(bǔ)償金額元。

(二)店面。根據(jù)雙方簽字確認(rèn)的《泉州____南____改造及立交橋建設(shè)工程(征地)拆遷區(qū)域內(nèi)店面狀況及補(bǔ)償認(rèn)定表》(附件二)

1、合法建筑面積平方米，補(bǔ)償金額小_;

2、違章建筑面積平方米，補(bǔ)償金額小_;以上1、2兩項(xiàng)合計(jì)補(bǔ)償金額元。

(三)工業(yè)用房。根據(jù)雙方簽字確認(rèn)的《泉州____南____改造及立交橋建設(shè)工程(征地)拆遷區(qū)域內(nèi)工業(yè)用房狀況及補(bǔ)償認(rèn)定表》(附件二)：

1、經(jīng)批準(zhǔn)合法使用的土地面積(平方米)，扣除未繳納土地規(guī)費(fèi)元后，補(bǔ)償金額小_。

2、未經(jīng)批準(zhǔn)的土地面積畝(平方米)，補(bǔ)償金額小_。

3、合法建筑面積平方米，補(bǔ)償金額小_。

4、使用未經(jīng)批準(zhǔn)土地違法基建房屋的建筑面積平方米，補(bǔ)償金額小_。

5、土地已批但未經(jīng)規(guī)劃建設(shè)部門批準(zhǔn)違章基建房屋的建筑面積平方米，補(bǔ)償金額小_。

6、超層高部分的建筑面積平方米，補(bǔ)償金額小_。以上16項(xiàng)合計(jì)工業(yè)用房的搬遷補(bǔ)償金額元。

第二種：協(xié)議雙方以(房地產(chǎn)價(jià)格評估機(jī)構(gòu))對房屋市場價(jià)格和安置市場價(jià)格同時(shí)進(jìn)行評估所出具的號《房地產(chǎn)估價(jià)報(bào)吉》為依據(jù)，協(xié)商確定房屋的補(bǔ)償金額，房屋的補(bǔ)償金額(含房屋的裝潢補(bǔ)償、土地使用權(quán)補(bǔ)償)具體如下：

(一)住宅補(bǔ)償金額元(其中合法建筑面積平方米);

(二)店面補(bǔ)償金額元(其中合法建筑面積平方米);

(三)工業(yè)用房補(bǔ)償金額元(其中合法建筑面積平方米)

個(gè)性說明：

1、以上補(bǔ)償金額已含裝潢補(bǔ)償金額。

2、【住宅】【店面】的補(bǔ)償金額已含土地使用補(bǔ)償金。

第四條房屋附屬物項(xiàng)目的補(bǔ)償金額

房屋附屬物項(xiàng)目實(shí)行貨幣補(bǔ)償，不作產(chǎn)權(quán)調(diào)換，依據(jù)雙方簽字確認(rèn)的《房屋附屬物登記表》，乙方房屋附屬物的補(bǔ)償金額小_(詳見附件一)。

第五條被征收土地的補(bǔ)償金額按以下標(biāo)準(zhǔn)確定

1、未經(jīng)批準(zhǔn)建設(shè)用地畝(不分征收土地的原地類)，按

4。63萬元畝給予補(bǔ)償(包括土地補(bǔ)償費(fèi)、安置補(bǔ)助費(fèi)、地上附著物補(bǔ)償費(fèi))，_________________。

2、征收非建設(shè)用地畝(不分征收土地的地類)，按

4。63萬元畝補(bǔ)償(包括土地補(bǔ)償費(fèi)、安置補(bǔ)助費(fèi)、地上附著物和青苗補(bǔ)償費(fèi))，_________________。

3、果樹補(bǔ)償金額元，其中：

甲方：________________

乙方：________________

_____年_____月_____日

2023年政府賠償申請書如何寫四

拆遷人(以下簡稱甲方)：

單位名稱： 地址： 法定代表人：

職務(wù)： 郵編： 電話：

委托代理人：

單位名稱： 地址： 法定代表人：

職務(wù)： 郵編： 電話：

被拆遷人(以下簡稱乙方)：

單位名稱： 地址： 法定代表人：

職務(wù)： 郵編： 電話：

委托代理人：

單位名稱： 地址： 法定代表人：

職務(wù)： 郵編： 電話：

房屋承租人(使用人)(以下簡稱丙方)：

單位名稱： 地址： 法定代表人：

職務(wù)： 郵編： 電話：

委托代理人：

單位名稱： 地址： 法定代表人：

職務(wù)： 郵編： 電話：

甲方因________________建設(shè)需要，經(jīng)批準(zhǔn)取得_________號《房屋拆遷許可證》，根據(jù)《城市房屋拆遷管理?xiàng)l例》、《xx省城市房屋拆遷管理辦法》及___________等規(guī)定，對乙方的房屋進(jìn)行拆遷，甲、乙、丙_____方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就房屋拆遷補(bǔ)償安置達(dá)成如下協(xié)議：

第一條 被拆除房屋現(xiàn)狀

(一)房屋所在地點(diǎn)_________，建筑面積__________平方米(其中有證建筑面積________平方米，房屋使用面積 ___________，房屋產(chǎn)權(quán)證號_________)，房屋的用途_________，房屋的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)_______，房屋的結(jié)構(gòu) _________，房屋的總樓層數(shù)__________，房屋所在的樓層數(shù)___________，房屋的朝向______________。

(二)房屋內(nèi)部設(shè)施及裝潢情況：

(三)房屋的附屬物及構(gòu)筑物情況：

(四)機(jī)械設(shè)備情況：

第二條 乙方或丙方基本情況

(一)被拆除房屋為住宅時(shí)：

1、乙方有正式戶口________人(其中常住人口_________人)，分別是(姓名、性別、年齡、與戶主關(guān)系等)。

2、丙方有正式戶口_________人，分別是(姓名、性別、年齡、與戶主關(guān)系等)：____________________________________________。

(二)被拆除房屋是非住宅時(shí)：

1、乙方情況：_________________________________

2、丙方情況：_________________________________

第三條 房屋拆遷補(bǔ)償

選擇第________種方式：

1、貨幣補(bǔ)償。2、房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換。

第四條 被拆遷房屋的貨幣補(bǔ)償方式

(一)貨幣補(bǔ)償金額的確定選擇第_________種方式：

1、根據(jù)當(dāng)?shù)卣嫉呢泿叛a(bǔ)償基準(zhǔn)價(jià)由當(dāng)事人協(xié)商確定價(jià)格。

2、根據(jù)當(dāng)事人共同推薦的評估機(jī)構(gòu)評估的市場價(jià)格確定。

3、當(dāng)事人對評估機(jī)構(gòu)的選定意見不統(tǒng)一時(shí)，按房屋拆遷管理部門確定的評估機(jī)構(gòu)評估的市場評估價(jià)確定。

4、當(dāng)事人約定的其他作價(jià)方式。

(二)房屋裝潢作價(jià)方式：________________________________

(三)被拆遷房屋補(bǔ)償金額:_______________________________

1、房屋貨幣補(bǔ)償金額。被拆遷房屋建筑面積__________平方米，按建筑面積每平方米_________元計(jì)價(jià)，小計(jì) ____________元。

2、裝潢補(bǔ)償金額___________元(若房屋貨幣補(bǔ)償金額含裝潢補(bǔ)償，此項(xiàng)可不另行計(jì)算)。

3、附屬物及構(gòu)筑物補(bǔ)償金額____________元。

以上三項(xiàng)合計(jì)補(bǔ)償金額________________元。

(四)房屋貨幣補(bǔ)償?shù)膸欧N __________，補(bǔ)償金額由甲方于______年_____月_____日前支付給乙方，支付方式：_______________________。

(五)實(shí)行貨幣補(bǔ)償?shù)模追綄Ρ讲辉俪袚?dān)安置責(zé)任，由乙方對丙方進(jìn)行安置。

第五條 房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換補(bǔ)償方式

(一)甲方提供位于_________________，結(jié)構(gòu)____________，用途_____________，房屋號 _________，建筑面積_________平方米的現(xiàn)房、期房，產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋的樓層、房號的確定方法： ___________________________________________________ 。

產(chǎn)權(quán)調(diào)換的安置房屋應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：

1、甲方提供給乙方的安置房屋，應(yīng)當(dāng)符合國家質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn);

2、房屋內(nèi)應(yīng)當(dāng)有以下設(shè)施：

______________________________________________。

3、房屋裝飾與設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)見附件二

4、新建房屋竣工后質(zhì)量應(yīng)經(jīng)_____________________登記備案。

第六條 違約責(zé)任

本協(xié)議屬甲乙雙方自愿簽訂，自雙方簽字后生效，任何一方不得違約，否則，按標(biāo)的額10%支付違約金，造成對方經(jīng)濟(jì)損失的，依法賠償損失。

第七條 其他

本協(xié)議書未盡事宜，由甲、乙、丙____方另行協(xié)商后簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

本協(xié)議一式______份，具有同等的法律效力。

甲方(簽章)：

委托代理人：

年 月 日

乙方(簽章)：

委托代理人：

年 月 日

丙方(簽章)：

委托代理人：

年 月 日

2023年政府賠償申請書如何寫五

合同編號:no_____

簽訂時(shí)光:年月日

簽訂《征地拆遷補(bǔ)償協(xié)議書》說明

1、本協(xié)議文本簽約之前，協(xié)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀本協(xié)議資料。

2、為體現(xiàn)協(xié)議當(dāng)事人的自愿原則，本協(xié)議文本中相關(guān)條款后都有空白行，供協(xié)議當(dāng)事人自行約定或補(bǔ)充約定。協(xié)議當(dāng)事人能夠?qū)ξ谋緱l款的資料進(jìn)行修改、增補(bǔ)或刪減。協(xié)議簽訂生效后，未被修改的文本印刷文字視為雙方同意的資料。

3、本協(xié)議文本中涉及到的選取、填寫資料以手寫項(xiàng)為優(yōu)先。

4、對協(xié)議文本中選取資料、空格部位填寫及其他需要?jiǎng)h除或添加的資料，協(xié)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)協(xié)商確定。中選取資料，以劃√方式選定;對于實(shí)際狀況未發(fā)生或當(dāng)事人不作約定時(shí)，應(yīng)在空格部位打，以示刪除;對于涉及不到的條款，應(yīng)用鋼筆直接劃去。

5、本協(xié)議條款由晉江市土地管理部門負(fù)責(zé)解釋。

征地拆遷補(bǔ)償協(xié)議書

立協(xié)議雙方:

甲方:晉江市土地儲備中心

委托代理人:，聯(lián)系電話：。

乙方：

法定代表人：電話;聯(lián)系地址：。

委托代理人：電話;聯(lián)系地址：。

經(jīng)福建省人民政府批準(zhǔn)，因泉州大橋南片區(qū)改造及立交橋建設(shè)工程建設(shè)需要，根據(jù)《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國土地管理法實(shí)施條例》、《福建省實(shí)施〈中華人民共和國土地管理法辦法〉和相關(guān)法律、法規(guī)、政策的規(guī)定，甲、乙雙方依照《泉州大橋南片區(qū)改造及立交橋建設(shè)工程征地拆遷補(bǔ)償安置實(shí)施方案》(以下簡稱《補(bǔ)償方案》)，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方房屋搬遷補(bǔ)償(含土地補(bǔ)償)安置事宜達(dá)成如下協(xié)議:

第一條乙方已搬遷房屋、附屬物狀況

根據(jù)乙方帶給的產(chǎn)權(quán)書證材料，結(jié)合相關(guān)法律、法規(guī)及《補(bǔ)償方案》所確定的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)甲、乙雙方核對，對乙方房屋、附屬物狀況確認(rèn)如下:

(一)房屋坐落:。

(二)房屋產(chǎn)權(quán)屬所有(共有)。

(三)房屋用途:【住宅】【店面】【工業(yè)用房】。

(四)房屋的總樓層數(shù)層(房屋所在的樓層數(shù)為第層)

(五)房屋的附屬物狀況:(詳見附件一)。

(六)己搬遷房屋【有】【無】設(shè)置抵押權(quán)。已搬遷房屋已被抵押給?，F(xiàn)房屋所有權(quán)人與抵押權(quán)人按以下方式處理該房屋抵押權(quán):

(七)其他:第二條房屋搬遷補(bǔ)償安置方式:乙方自愿選取以下第種補(bǔ)償安置方式。1、貨幣補(bǔ)償。

2、產(chǎn)權(quán)調(diào)換。3、貨幣補(bǔ)償、產(chǎn)權(quán)調(diào)換相結(jié)合。

乙方可選取產(chǎn)權(quán)調(diào)換，也可選取貨幣補(bǔ)償，或者兩種方式相結(jié)合。乙方選取的補(bǔ)償方式一經(jīng)確定，不得隨意變更。乙方選取產(chǎn)權(quán)調(diào)換的部分，由甲方帶給安置房;雙萬就擬調(diào)換房屋的戶型、套數(shù)、面積等相關(guān)事宜簽訂《產(chǎn)權(quán)調(diào)換意向書》。

根據(jù)雙方簽字確認(rèn)的【《泉州大橋南片區(qū)改造及立交橋建設(shè)工程(征地)拆遷區(qū)域內(nèi)住宅狀況及補(bǔ)償認(rèn)定表》】、【《泉州大橋南片區(qū)改造及立交橋建設(shè)工程(征地)拆遷區(qū)域內(nèi)店面狀況及補(bǔ)償認(rèn)定表》】、【《泉州大橋南片區(qū)改造及立交橋建設(shè)工程(征地)拆遷區(qū)域內(nèi)工業(yè)用房狀況及補(bǔ)償認(rèn)定表》】(附件二)所認(rèn)定的補(bǔ)償安置面積，其中乙方自愿選取平方米的住宅作產(chǎn)權(quán)調(diào)換，平方米的店面作產(chǎn)權(quán)調(diào)換，平方米的工業(yè)用房作產(chǎn)權(quán)調(diào)換(異地安置)。

第三條協(xié)議雙方協(xié)商同意選取下列第種方式確定己搬遷房屋的貨幣補(bǔ)償金額:

第一種:經(jīng)當(dāng)事人充分協(xié)商，雙萬自愿按《補(bǔ)償方案》及其附表所列的標(biāo)準(zhǔn)，確定已搬遷房屋的補(bǔ)償金額，具體如下:

(一)住宅。根據(jù)雙方簽字確認(rèn)的《泉州大橋南片區(qū)改造及立交橋建設(shè)工程(征地)拆遷區(qū)域內(nèi)住宅狀況及補(bǔ)償認(rèn)定表》(附件二)

l、合法建筑面積平方米，補(bǔ)償金額小計(jì)元。

2、違法、違章部分，其中:

(1)手續(xù)不完整部分建筑面積平方米，補(bǔ)償金額小計(jì)元;

(2)無手續(xù)部分建筑面積平方米，補(bǔ)償金額小計(jì)元。

3、經(jīng)有權(quán)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)的住宅用地，尚未基建的，土地面積畝(平方米)，補(bǔ)償金額小計(jì)元。

以上1、2、3三項(xiàng)合計(jì)補(bǔ)償金額元。

(二)店面。根據(jù)雙方簽字確認(rèn)的《泉州大橋南片區(qū)改造及立交橋建設(shè)工程(征地)拆遷區(qū)域內(nèi)店面狀況及補(bǔ)償認(rèn)定表》(附件二)

1、合法建筑面積平方米，補(bǔ)償金額小計(jì)元;

2、違章建筑面積平方米，補(bǔ)償金額小計(jì)元;

以上1、2兩項(xiàng)合計(jì)補(bǔ)償金額元。

(三)工業(yè)用房。根據(jù)雙方簽字確認(rèn)的《泉州大橋南片區(qū)改造及立交橋建設(shè)工程(征地)拆遷區(qū)域內(nèi)工業(yè)用房狀況及補(bǔ)償認(rèn)定表》(附件二):

1、經(jīng)批準(zhǔn)合法使用的土地面積(平方米)，扣除未繳納土地規(guī)費(fèi)元后，補(bǔ)償金額小計(jì)元。

2、未經(jīng)批準(zhǔn)的土地面積畝(平方米)，補(bǔ)償金額小計(jì)元。

3、合法建筑面積平方米，補(bǔ)償金額小計(jì)元。

4、使用未經(jīng)批準(zhǔn)土地違法基建房屋的建筑面積平方米，補(bǔ)償金額小計(jì)元。

5、土地已批但未經(jīng)規(guī)劃建設(shè)部門批準(zhǔn)違章基建房屋的建筑面積平方米，補(bǔ)償金額小計(jì)元。

6、超層高部分的建筑面積平方米，補(bǔ)償金額小計(jì)元。以上1—6項(xiàng)合計(jì)工業(yè)用房的搬遷補(bǔ)償金額元。

第二種:協(xié)議雙方以(房地產(chǎn)價(jià)格評估機(jī)構(gòu))對房屋市場價(jià)格和安置房市場價(jià)格同時(shí)進(jìn)行評估所出具的號《房地產(chǎn)估價(jià)報(bào)吉》為依據(jù)，協(xié)商確定房屋的補(bǔ)償金額，房屋的補(bǔ)償金額(含房屋的裝潢補(bǔ)償、土地使用權(quán)補(bǔ)償)具體如下:

(一)住宅補(bǔ)償金額元(其中合法建筑面積平方米);

(二)店面補(bǔ)償金額元(其中合法建筑面積平方米);

(三)工業(yè)用房補(bǔ)償金額元(其中合法建筑面積平方米)

個(gè)性說明:

1、以上補(bǔ)償金額已含裝潢補(bǔ)償金額。

2、【住宅】【店面】的補(bǔ)償金額已含土地使用補(bǔ)償金。

第四條房屋附屬物項(xiàng)目的補(bǔ)償金額

房屋附屬物項(xiàng)目實(shí)行貨幣補(bǔ)償，不作產(chǎn)權(quán)調(diào)換，依據(jù)雙方簽字確認(rèn)的《房屋附屬物登記表》，乙方房屋附屬物的補(bǔ)償金額小計(jì)元(詳見附件一)。

第五條被征收土地的補(bǔ)償金額按以下標(biāo)準(zhǔn)確定

1、未經(jīng)批準(zhǔn)建設(shè)用地畝(不分征收土地的原地類)，按4。63萬元/畝給予補(bǔ)償(包括土地補(bǔ)償費(fèi)、安置補(bǔ)助費(fèi)、地上附著物補(bǔ)償費(fèi))，小計(jì)元。

2、征收非建設(shè)用地畝(不分征收土地的地類)，按4。63萬元/畝補(bǔ)償(包括土地補(bǔ)償費(fèi)、安置補(bǔ)助費(fèi)、地上附著物和青苗補(bǔ)償費(fèi))，小計(jì)元。

3、果樹補(bǔ)償金額元，其中:

樹種，株，補(bǔ)償單價(jià)元/株，小計(jì)元

樹種，株，補(bǔ)償單價(jià)元/株，小計(jì)元

樹種，株，補(bǔ)償單價(jià)元/株，小計(jì)元

樹種，株，補(bǔ)償單價(jià)元/株，小計(jì)元

樹種，株，補(bǔ)償單價(jià)元/株，小計(jì)元