病歷督導(dǎo)心得體會(huì)和感想 病案督導(dǎo)內(nèi)容及改進(jìn)(8篇)

心中有不少心得體會(huì)時(shí)，不如來(lái)好好地做個(gè)總結(jié)，寫(xiě)一篇心得體會(huì)，如此可以一直更新迭代自己的想法。我們想要好好寫(xiě)一篇心得體會(huì)，可是卻無(wú)從下手嗎？以下我給大家整理了一些優(yōu)質(zhì)的心得體會(huì)范文，希望對(duì)大家能夠有所幫助。

關(guān)于病歷督導(dǎo)心得體會(huì)和感想一

持續(xù)整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題:

病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。

整改措施：

組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

關(guān)于病歷督導(dǎo)心得體會(huì)和感想二

為加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（20xx年版》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情景制定我院病歷管理制度：

1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。

2、患者離院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。

3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病歷丟失。

5、病案室對(duì)所有病歷進(jìn)行編號(hào)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。

6、門(mén)診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個(gè)人保密的資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。

7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書(shū)寫(xiě)制度》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷，各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持。

1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

1、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長(zhǎng)歸檔時(shí)間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。

2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對(duì)后當(dāng)面簽收。

3、注意檢查首頁(yè)病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂

病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。

4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。

5、對(duì)已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病區(qū)應(yīng)及時(shí)交給病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

1、除為患者供給診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。

4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷。對(duì)死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢患者的病歷資料。

6、醫(yī)院職能部門(mén)因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時(shí)供給所需病歷。如無(wú)特殊情景，查閱部門(mén)應(yīng)在三周內(nèi)歸還。

8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國(guó)等離院時(shí)，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門(mén)應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。

醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)，并按規(guī)定供給病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)，受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人供給有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核。

1、患者本人或者其委托代理人；

2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

3、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明;

4、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書(shū)；

5、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

6、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。

7、醫(yī)院能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

8、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷:

（1）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。

（4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

9、按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病

歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印。

10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情景下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)教科確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。

11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場(chǎng)的`情景下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封。

2、醫(yī)院申請(qǐng)封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)院能夠在公證機(jī)構(gòu)公證的情景下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

3、醫(yī)教科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。

4、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。

5、開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情景下實(shí)施。

1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。

2、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。

3、各科主任對(duì)病歷質(zhì)量負(fù)全面職責(zé)。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對(duì)病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。

1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權(quán)者；

2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；

3、搶奪病歷者；

4、遺失病歷者。

關(guān)于病歷督導(dǎo)心得體會(huì)和感想三

篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進(jìn)措施 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進(jìn)措施 打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制

病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中的客觀，真實(shí)，完整的原始記錄和總結(jié)；是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平和管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來(lái)，隨著軍衛(wèi)一號(hào)軟件的廣泛應(yīng)用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識(shí)。我院自2003年實(shí)行電子病歷書(shū)寫(xiě)以來(lái)，書(shū)寫(xiě)格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。但隨著應(yīng)用時(shí)間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。

一:電子病歷常見(jiàn)質(zhì)量缺陷及原因分析 1.電子病歷常見(jiàn)質(zhì)量缺陷

張冠李戴 部分醫(yī)生過(guò)分依賴電子病歷及模板，或利用計(jì)算機(jī)特有的復(fù)制，粘貼功能，對(duì)病歷的復(fù)制，往往不能客觀地，真實(shí)的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個(gè)模式，缺乏個(gè)例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級(jí)錯(cuò)誤。

在各級(jí)醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制。沒(méi)有突出重點(diǎn)，沒(méi)有充分表達(dá)主任醫(yī)師的診斷分析能力。

電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實(shí)避免了入院記錄中一 般項(xiàng)目的漏項(xiàng)，首次病程記錄不規(guī)范，各級(jí)醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級(jí)醫(yī)師查房記錄常是局限于口號(hào)式的“四項(xiàng)原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題，多是僅有臺(tái)頭而沒(méi)有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫(xiě)為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個(gè)疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查等方面進(jìn)行個(gè)體化分析，因而沒(méi)有達(dá)到鑒別診斷的效果；有時(shí)甚至牛頭不對(duì)馬嘴。 4.病程記錄不及時(shí)甚至超前完成 國(guó)家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本

規(guī)范》明確規(guī)定，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄，超過(guò)7天甚至十幾天未寫(xiě)病程記錄，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M(jìn)行反復(fù)復(fù)制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同，只是填寫(xiě)日期不同；有時(shí)甚至日期已過(guò)去好幾年。還有個(gè)別醫(yī)生將病程早就復(fù)制好，只是加上了每3天一次的日期。

電子病歷缺陷的分析

這些人員工作實(shí)習(xí)，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重，他們對(duì)考試考核，晉升比較重視，而對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病歷書(shū)寫(xiě)在考核中沒(méi)有多少分量，不會(huì)影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個(gè)病種病歷模板復(fù)制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€(gè)模板，造成前后矛盾，內(nèi)容部真實(shí)，反映不出患者的實(shí)際病情。 2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高

三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達(dá)能力差，從事醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)少，從醫(yī)時(shí)間短等不足。他們對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)所講述的內(nèi)容不能充分理解，股無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行書(shū)面表達(dá)。尤其對(duì)危重，疑難病例的描述，抓不住重點(diǎn)，很不到位。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量。 3.上級(jí)醫(yī)師重視不夠

部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術(shù)，撰寫(xiě)論文，對(duì)“三生”的電子病歷，未能結(jié)合患者病情認(rèn)真修改，只是在患者出院時(shí)進(jìn)行簽名認(rèn)同，未進(jìn)行必要的具體指導(dǎo)。 電子病歷質(zhì)量缺陷的控制

加強(qiáng)臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練。對(duì)新來(lái)院的三生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范；崗位責(zé)任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，提高法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。養(yǎng)成嚴(yán)格，細(xì)致，準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。平時(shí)對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行三基訓(xùn)練，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論，基本技能，促進(jìn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)的作用

個(gè)臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責(zé)任心強(qiáng)，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔(dān)任成員。每周對(duì)本科室出院病歷進(jìn)行科室自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正，杜絕問(wèn)題病歷出科?？浦魅螌?duì)本科室出院病歷進(jìn)行抽查，如有問(wèn)題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對(duì)出院歸檔病歷進(jìn)行最后把關(guān)核查，并按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，對(duì)不合格病歷及時(shí)退回并限時(shí)修改。使用甲級(jí)病案率達(dá)到95%，核查重點(diǎn)是疑難，危重，輸血，化療，及手術(shù)病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。 加大對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控力度

由質(zhì)控辦人員對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，每周至少抽出2個(gè)半天隊(duì)全院在院病歷進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)未能及時(shí)完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無(wú)真實(shí)內(nèi)容的發(fā)出警告，對(duì)病程記錄未按時(shí)完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量較好的完成。 建立獎(jiǎng)懲機(jī)制 激勵(lì)青年醫(yī)師

根據(jù)歸檔電子病歷評(píng)查結(jié)果，每季度評(píng)出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)上通報(bào)表?yè)P(yáng)，并發(fā)給獎(jiǎng)金。對(duì)有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰。每年舉行病歷展評(píng)會(huì)，評(píng)出最佳與最差病歷。

總之，病歷是重要的醫(yī)療文書(shū)，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個(gè)重要標(biāo)志，只有各級(jí)人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質(zhì)量。篇2：2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施 2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題 持續(xù)整改措施

2013年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)962份，抽查250份，甲級(jí)率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題: 病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問(wèn)題，具體情況如下： 1、應(yīng)標(biāo)識(shí)頁(yè)碼部分空項(xiàng)多；

3、主訴不規(guī)范，不精練；

醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。 整改措施：

各科室要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

關(guān)。 3、認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。 4、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無(wú)乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

篇3：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施 2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題 持續(xù)整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題: 病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

2、病歷首頁(yè)、眉欄有缺項(xiàng)，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書(shū)簽字不規(guī)范；

術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。 整改措施：1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。

組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

關(guān)于病歷督導(dǎo)心得體會(huì)和感想四

第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。

第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。

第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門(mén)部門(mén)或者配備專(兼)職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。

第四條 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)(急)診病歷檔案的，其門(mén)(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管;沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)(急)診病歷檔案的，其門(mén)(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。

住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第六條 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門(mén)同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度。

門(mén)(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。

第八條 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)(急)診病歷檔案患者的門(mén)(急)診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室;患者同時(shí)在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。

在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，其門(mén)(急)診病歷應(yīng)當(dāng)收回。

第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(mén)(急)診患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)(急)診病歷檔案。

第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。

住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門(mén)部門(mén)或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。

第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：

(一)患者本人或其代理人;

(二)死亡患者近親屬或其代理人;

(三)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

(一)申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

(二)申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;

(三)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

(四)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;

(五)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

關(guān)于病歷督導(dǎo)心得體會(huì)和感想五

（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情景由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理。

（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補(bǔ)貼。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。

（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的'醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。

（五）因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰。

（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫忙患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者，醫(yī)患雙方在場(chǎng)，雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。

關(guān)于病歷督導(dǎo)心得體會(huì)和感想六

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

（四）計(jì)算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對(duì)工作，按月造表及打印臺(tái)帳。

1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。

4、把好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷提高。

5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案資料的適當(dāng)保密工作。

6、住院病案一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計(jì)、登記、順號(hào)上架，不得丟失和破損，要堅(jiān)持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來(lái)查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實(shí)、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。

8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問(wèn)題，不斷提出改善辦法。

10、患者門(mén)診須要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。

11、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過(guò)一個(gè)月。

12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無(wú)關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14、復(fù)印時(shí)，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門(mén)間的流動(dòng)，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。

關(guān)于病歷督導(dǎo)心得體會(huì)和感想七

為了切實(shí)維護(hù)患者的合法權(quán)益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序，根據(jù)衛(wèi)生部20xx年9月1日發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，結(jié)合我院工作實(shí)際，進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化我院病歷復(fù)印的管理工作，特作如下規(guī)定：

一、住院病歷復(fù)印時(shí)間： 根據(jù)我院工作實(shí)際及相關(guān)規(guī)定，原則上我院住院病人復(fù)印病歷的時(shí)間為患者出院 72小時(shí)后。

二、住院病歷復(fù)印唯一合法地點(diǎn)：病案復(fù)印室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復(fù)印(復(fù)印時(shí)間：本院正常辦公時(shí)間)。

三、病歷復(fù)印合法人員：根據(jù)相關(guān)法規(guī)，以下四種人為病歷復(fù)印的合法人員，病歷屬于患者的隱私 ，其他人員無(wú)權(quán)復(fù)印患者的病歷

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近親屬或其代理人;

3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);

4、公檢法部門(mén)。

四、病歷復(fù)印必須向醫(yī)院提供有關(guān)證明材料：

1、申請(qǐng)人如為患者本人的，必須提供申請(qǐng)人有效居民身份證原件或戶口本原件。

2、代理人申請(qǐng)復(fù)印病案應(yīng)持患者有效身份證原件及代理人有效身份證原件、并簽名。

3、申請(qǐng)復(fù)印未成年人病案需持監(jiān)護(hù)人有效身份證、患者戶口本或出生證原件。

4、申請(qǐng)人如是死亡患者近親屬應(yīng)當(dāng)提供患者的有效身份證明原件、死亡證明、近親屬的身份證、能證明與死者近親屬關(guān)系的 法定證明材料 。如申請(qǐng)人為死者近親屬代理人，還要有代理人身份證、死者近親屬簽名及按指印的委托書(shū)。

5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員須提供保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)公司工作人員身份證、患者或其代理人簽名按指印的委托書(shū)。保險(xiǎn)公司核?？撇殚啽艏韧袩o(wú)住院史，須提供承辦人員身份證、保險(xiǎn)公司介紹信、保險(xiǎn)合同上注明查詢以往住院史。 患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、申請(qǐng)人如為公安、檢察、法院等執(zhí)行公務(wù)的， 查閱或復(fù)印病歷必須出具證明材料、本人工作證件、身份證件，須兩人以上且已立案，并先到醫(yī)務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科開(kāi)具證明到病案室進(jìn)行查閱或復(fù)印。

五、病歷復(fù)印的內(nèi)容：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)只為申請(qǐng)人提供復(fù)印的病歷資料是：住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單 、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)。醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

六、新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)患者復(fù)印病歷、封存病歷的權(quán)力、內(nèi)容以及復(fù)印病歷收費(fèi)等問(wèn)題做了明確的規(guī)定：

1.患者本人親自來(lái)院復(fù)印病歷的，須攜帶身份證或戶口簿等有效證件原件。

2.患者親屬代理(被委托)復(fù)印客觀病歷的，除上述證件外，還應(yīng)攜帶代理人的身份證或戶口簿 等有效身份證件。

3.正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案復(fù)印室去復(fù)印。

4.糾紛病歷由科室領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)人或當(dāng)班工作人員直接與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，按照《條例》規(guī)定辦理。

5.按《條例》中規(guī)定可以復(fù)印的客觀病歷包括：門(mén)(急)診病歷，住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢查報(bào)告單)、醫(yī)學(xué)影象檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單 、病理報(bào)告、護(hù)理記錄及出院總結(jié)。

6.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。

7.按照規(guī)定病歷復(fù)印需收取一定的工本費(fèi)用。

備注：申請(qǐng)人需提供復(fù)診號(hào)(門(mén)診號(hào))或住院號(hào)等相關(guān)信息，以便調(diào)取病歷。

關(guān)于病歷督導(dǎo)心得體會(huì)和感想八

篇一：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進(jìn)措施 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進(jìn)措施 打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制

病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中的客觀，真實(shí)，完整的原始記錄和總結(jié)；是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平和管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來(lái)，隨著軍衛(wèi)一號(hào)軟件的廣泛應(yīng)用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識(shí)。我院自2003年實(shí)行電子病歷書(shū)寫(xiě)以來(lái)，書(shū)寫(xiě)格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。但隨著應(yīng)用時(shí)間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。

一:電子病歷常見(jiàn)質(zhì)量缺陷及原因分析 1.電子病歷常見(jiàn)質(zhì)量缺陷

張冠李戴 部分醫(yī)生過(guò)分依賴電子病歷及模板，或利用計(jì)算機(jī)特有的復(fù)制，粘貼功能，對(duì)病歷的復(fù)制，往往不能客觀地，真實(shí)的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個(gè)模式，缺乏個(gè)例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級(jí)錯(cuò)誤。

在各級(jí)醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制。沒(méi)有突出重點(diǎn)，沒(méi)有充分表達(dá)主任醫(yī)師的診斷分析能力。

電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實(shí)避免了入院記錄中一 般項(xiàng)目的漏項(xiàng)，首次病程記錄不規(guī)范，各級(jí)醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級(jí)醫(yī)師查房記錄常是局限于口號(hào)式的“四項(xiàng)原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題，多是僅有臺(tái)頭而沒(méi)有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫(xiě)為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個(gè)疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查等方面進(jìn)行個(gè)體化分析，因而沒(méi)有達(dá)到鑒別診斷的效果；有時(shí)甚至牛頭不對(duì)馬嘴。 4.病程記錄不及時(shí)甚至超前完成 國(guó)家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本

規(guī)范》明確規(guī)定，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄，超過(guò)7天甚至十幾天未寫(xiě)病程記錄，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M(jìn)行反復(fù)復(fù)制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同，只是填寫(xiě)日期不同；有時(shí)甚至日期已過(guò)去好幾年。還有個(gè)別醫(yī)生將病程早就復(fù)制好，只是加上了每3天一次的日期。

電子病歷缺陷的分析

這些人員工作實(shí)習(xí)，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重，他們對(duì)考試考核，晉升比較重視，而對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病歷書(shū)寫(xiě)在考核中沒(méi)有多少分量，不會(huì)影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個(gè)病種病歷模板復(fù)制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€(gè)模板，造成前后矛盾，內(nèi)容部真實(shí)，反映不出患者的實(shí)際病情。 2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高

三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達(dá)能力差，從事醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)少，從醫(yī)時(shí)間短等不足。他們對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)所講述的內(nèi)容不能充分理解，股無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行書(shū)面表達(dá)。尤其對(duì)危重，疑難病例的描述，抓不住重點(diǎn)，很不到位。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量。 3.上級(jí)醫(yī)師重視不夠

部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術(shù)，撰寫(xiě)論文，對(duì)“三生”的電子病歷，未能結(jié)合患者病情認(rèn)真修改，只是在患者出院時(shí)進(jìn)行簽名認(rèn)同，未進(jìn)行必要的具體指導(dǎo)。 電子病歷質(zhì)量缺陷的控制

加強(qiáng)臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練。對(duì)新來(lái)院的三生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范；崗位責(zé)任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，培養(yǎng)他們的責(zé)任感，提高法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。養(yǎng)成嚴(yán)格，細(xì)致，準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。平時(shí)對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行三基訓(xùn)練，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論，基本技能，促進(jìn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)的作用

個(gè)臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責(zé)任心強(qiáng)，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔(dān)任成員。每周對(duì)本科室出院病歷進(jìn)行科室自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正，杜絕問(wèn)題病歷出科?？浦魅螌?duì)本科室出院病歷進(jìn)行抽查，如有問(wèn)題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對(duì)出院歸檔病歷進(jìn)行最后把關(guān)核查，并按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，對(duì)不合格病歷及時(shí)退回并限時(shí)修改。使用甲級(jí)病案率達(dá)到95%，核查重點(diǎn)是疑難，危重，輸血，化療，及手術(shù)病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。 加大對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控力度

由質(zhì)控辦人員對(duì)在院病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，每周至少抽出2個(gè)半天隊(duì)全院在院病歷進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)未能及時(shí)完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無(wú)真實(shí)內(nèi)容的發(fā)出警告，對(duì)病程記錄未按時(shí)完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量較好的完成。 建立獎(jiǎng)懲機(jī)制 激勵(lì)青年醫(yī)師

根據(jù)歸檔電子病歷評(píng)查結(jié)果，每季度評(píng)出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)上通報(bào)表?yè)P(yáng)，并發(fā)給獎(jiǎng)金。對(duì)有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰。每年舉行病歷展評(píng)會(huì)，評(píng)出最佳與最差病歷。

總之，病歷是重要的醫(yī)療文書(shū)，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個(gè)重要標(biāo)志，只有各級(jí)人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質(zhì)量。篇二：2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施 2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題 持續(xù)整改措施

2013年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)962份，抽查250份，甲級(jí)率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題: 病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問(wèn)題，具體情況如下：

醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。 整改措施：

各科室要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

關(guān)。

篇三：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題持續(xù)整改措施 2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題 持續(xù)整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份，抽查300份，甲級(jí)率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問(wèn)題: 病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。 整改措施：

組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。