2023年留校保證書(匯總18篇)

無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。相信許多人會覺得范文很難寫？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。

留校保證書篇一

9、若在暑假出現(xiàn)安全傷害事故，學生本人承擔全部責任和后果。

我同意并自愿接受以上條款的約定，并嚴格約束自己的行為。

申請留校居住人、保證人：專業(yè)班簽字。

蓋章。

_________年_________月_________日。

留校保證書篇二

我自愿申請寒假留在學生公寓住宿，并保證做到以下幾點：

一、我自愿申請寒假留校住宿，并按要求認真填寫《廣西民族大學寒暑假學生留校住宿審批表》，并經(jīng)家長（監(jiān)護人）同意、輔導(dǎo)員、班主任、學院審核批準，不弄虛作假，誠實守信。

二、離開公寓期間，個人的人身、財產(chǎn)等安全以及發(fā)生意外事故由本人負全部責任。

三、嚴格遵守國家法律和學校各項規(guī)章制度，認真履行大學生的各項職責。

四、嚴格自律，出入自覺登記，做好防火、防盜等安全保障工作，自覺維護公寓的`安全，愛護公物。

五、文明禮貌，與人和睦相處，按時作息，保持宿舍和個人衛(wèi)生。

六、服從管理員管理，嚴禁私自安排外來人員住宿。

七、不違章用電，不使用熱得快、電飯鍋、電磁爐，亂拉電線等。

八、不在宿舍內(nèi)煮飯菜，酗酒、猜碼。

九、晚上10：30前必須回所在宿舍住宿，如不按時歸宿，因此造成的一切后果由本人負責。

保證人簽名：xx。

xx年xx月xx日。

留校保證書篇三

系別：班級：樓號：宿舍號：聯(lián)系電話：

姓名性別政治面貌家庭。

住址家庭詳細。

聯(lián)系電話申請。

留校。

理由申請人。

保證。

1、嚴格遵守國家法律、法規(guī)和學院各項規(guī)章制度，作息時間、白天出樓時間與學院正常教學時間同步;白天不得在宿舍內(nèi)逗留、睡覺，甚至發(fā)生打撲克、打麻將等擾亂學院正常管理秩序的現(xiàn)象。如有出現(xiàn)，自愿離校并按《學生手冊》相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

2、自覺維護校園秩序，按規(guī)定到指定教室或考研自修室學習，上課期間不得在校園內(nèi)閑逛;中途離校、返校嚴格按規(guī)定辦理請、銷假手續(xù)。

3、宿舍內(nèi)務(wù)按《宿舍考核辦法》執(zhí)行，每天定時檢查并列入系部評比;晚上按時查寢，如發(fā)現(xiàn)未請假夜不歸宿或晚歸者，按《學生手冊》相關(guān)規(guī)定處理。

學生簽名：日期：年月日輔導(dǎo)員意見簽名：年月日系部意見年月日

注：

1、本表格由學生本人填寫，各系審批后統(tǒng)一報學務(wù)處;。

2、已獲準留校的學生中途離校必須向輔導(dǎo)員請假后才能離開;。

3、留校期間如發(fā)生違紀、違規(guī)事件，學院有權(quán)中止留校。

留校保證書篇四

1、我在假期間在學校已經(jīng)告知家長并征得家長同意，我在《xx年留校學生備案審查表》中填寫的`內(nèi)容真實有效，若有隱瞞或虛假，愿承擔一切責任。

2、我將自覺遵守學院學生管理相關(guān)規(guī)章管理制度。

3、如果要離校，我將向所在教學院輔導(dǎo)員請假。

4、每晚十點我將持學生證在宿舍管理員處登記，有事提前告知管理員。

5、我今年歲，作為成年人，我對自己的安全負責。對有意違反2、3、4條承諾及其他由于自身原因帶來的財物和人身傷害承擔全部責任。本承諾書一式兩份，由學生所在教學院和學生各執(zhí)一份。此份教學院留存。

日期：xx年xx月xx日

留校保證書篇五

本人在留校察看期間（自處分后1年內(nèi)），將切實增強自律意識，嚴格遵守國家法律法規(guī)和學院規(guī)章制度，服從院系管理，聽從老師教導(dǎo)，認真學習，積極進取。為以實際行動改正錯誤，本人特作出以下鄭重保證：

1、嚴格遵守國家各項法律法規(guī)，不與校外不良人員交往，不發(fā)生任何違法違紀行為。

2、嚴格遵守學院各項規(guī)章制度，服從學院管理，聽從老師教導(dǎo)，不發(fā)生任何違紀行為。

3、嚴格遵守學院的出勤和作息管理規(guī)定，準時參加學院要求的一切學習活動，努力完成各項學習任務(wù)。

4、保證努力提高個人修養(yǎng)，增強公德意識，誠實守信，舉止文明，尊敬師長，團結(jié)同學。

5、保證不吸煙酗酒，不沉溺網(wǎng)絡(luò)，不尋釁滋事，不與他人發(fā)生任何形式的肢體沖突。

6、及時主動地向班主任或輔導(dǎo)員匯報自己的思想動態(tài)，每月遞交一份書面思想?yún)R報。

7、承諾按時繳納規(guī)定的各項費用，不拖欠學費。

8、補充保證條款：

若留校察看期間本人言行有違上述任意一項保證內(nèi)容的，我接受學院按自動退學處理，或處以開除學籍的處分。

附：家長將與學院保持聯(lián)系，以共同加強監(jiān)督教育引導(dǎo)。

保證人簽名：xx。

家長簽名：xx。

監(jiān)督方(系部)：xxx。

20xx年x月xx日。

留校保證書篇六

本人承諾：

1、已告知家長本人留宿事宜并經(jīng)家長同意。

2、不在宿舍存放、使用以下電器：電爐子、電熱杯、電飯鍋、“熱得快”、電水壺、電熨斗、電吹風、電熱毯、個人小風扇、小臺燈以及未經(jīng)學校批準使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

3、不在宿舍內(nèi)存放、使用各種火源：蠟燭、酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具以及其它種類火源。宿舍內(nèi)不掛布簾和床、墻帷子。

4、宿舍內(nèi)使用微機原則上每宿舍不超過2臺，使用微機時，嚴格遵守《學生宿舍自備微機協(xié)議》中的有關(guān)規(guī)定，不通過微機觀看任何帶有反動、*穢等不健康內(nèi)容的文字、圖片、圖象或影碟等。

5、不隨意出入異性學生公寓、宿舍內(nèi)不留宿異性。

6、不晚歸，未經(jīng)學院(部)負責聯(lián)系人許可，不準在外留宿。

7、未經(jīng)學生公寓服務(wù)中心許可不留宿他人。

8、不在宿舍內(nèi)酗酒、賭博、吸煙。

9、不在宿舍區(qū)打架斗毆、聚眾滋事。

10、不參加任何性質(zhì)的傳銷活動。

如果本人在假期在校住宿期間違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會公共行為準則、學校的規(guī)章制度或者紀律，實施按本人年齡和認知能力應(yīng)當知道具有危險或者可能危及他人的行為的，造成傷害事故的，本人愿依法承擔相應(yīng)的責任。本保證書一式三份學校、學院(部)、學生個人各一份。

日期：xx年x月x日

留校保證書篇七

本人因 ，欲在寒假留校住宿，學校及學院（部）已經(jīng)明確告知我相關(guān)安全要求以及注意事項，為此，本人向?qū)W校做出如下保證：

1。已告知家長本人留宿事宜并經(jīng)家長同意。

2。不在宿舍存放、使用以下電器：電爐子、電熱杯、電飯鍋、"熱得快"、電水壺、電熨斗、電吹風、電熱毯、個人小風扇、小臺燈以及未經(jīng)學校批準使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

3。不在宿舍內(nèi)存放、使用各種火源：蠟燭、酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具以及其它種類火源。宿舍內(nèi)不掛布簾和床、墻帷子。

4。宿舍內(nèi)使用微機原則上每宿舍不超過2臺，使用微機時，嚴格遵守《學生宿舍自備微機協(xié)議》中的有關(guān)規(guī)定，不通過微機觀看任何帶有反動、淫穢等不健康內(nèi)容的文字、圖片、圖象或影碟等。

5。不隨意出入異性學生公寓、宿舍內(nèi)不留宿異性。

6。不晚歸，未經(jīng)學院（部）負責聯(lián)系人許可，不準在外留宿。

7。未經(jīng)學生公寓服務(wù)中心許可不留宿他人。

8。不在宿舍內(nèi)酗酒、賭博、吸煙。

9。不在宿舍區(qū)打架斗毆、聚眾滋事。

10。不參加任何性質(zhì)的傳銷活動。

如果本人在寒假在學校住宿期間違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反-社-會公共行為準則、學校的規(guī)章制度或者紀律，實施按本人年齡和認知能力應(yīng)當知道具有危險或者可能危及他人的行為的，造成傷害事故的，本人愿依法承擔相應(yīng)的責任。本保證書一式三份學校、學院（部）、學生個人各一份。

留校保證書篇八

我自愿申請暑假留在學生公寓住宿，并保證做到以下幾點：

一、我自愿申請暑假留校住宿，并按要求認真填寫《廣西民族大學寒暑假學生留校住宿審批表》，并經(jīng)家長(監(jiān)護人)同意、輔導(dǎo)員(班主任)、學院審核批準，不弄虛作假，誠實守信。

二、入住和離開均自覺到樓棟管理員處辦理手續(xù)。離開公寓期間，個人的人身、財產(chǎn)等安全以及發(fā)生意外事故由本人負全部責任。

三、嚴格遵守國家法律和學校各項規(guī)章制度，認真履行大學生的各項職責。

四、嚴格自律，出入自覺登記，做好防火、防盜等安全保障工作，自覺維護公寓的安全，愛護公物。

五、文明禮貌，與人和睦相處，按時作息，保持宿舍和個人衛(wèi)生。

六、服從管理員管理，不私自安排外來人員住宿。

七、不違章用電，不使用熱得快、電飯鍋、電磁爐等違章電器，不亂拉電線等。

八、不在宿舍內(nèi)煮飯菜，酗酒、猜碼。

九、晚上10：30前按時回所在宿舍住宿，如不按時歸宿，因此造成的一切后果由本人負責。

留校保證書篇九

本人因，欲在寒假留校住宿，學校及學院（部）已經(jīng)明確告知我相關(guān)安全要求以及注意事項，為此，本人向?qū)W校做出如下保證：

1。已告知家長本人留宿事宜并經(jīng)家長同意。

2。不在宿舍存放、使用以下電器：電爐子、電熱杯、電飯鍋、"熱得快"、電水壺、電熨斗、電吹風、電熱毯、個人小風扇、小臺燈以及未經(jīng)學校批準使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

3。不在宿舍內(nèi)存放、使用各種火源：蠟燭、酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具以及其它種類火源。宿舍內(nèi)不掛布簾和床、墻帷子。

4。宿舍內(nèi)使用微機原則上每宿舍不超過2臺，使用微機時，嚴格遵守《學生宿舍自備微機協(xié)議》中的有關(guān)規(guī)定，不通過微機觀看任何帶有反動、淫穢等不健康內(nèi)容的文字、圖片、圖象或影碟等。

5。不隨意出入異性學生公寓、宿舍內(nèi)不留宿異性。

6。不晚歸，未經(jīng)學院（部）負責聯(lián)系人許可，不準在外留宿。

7。未經(jīng)學生公寓服務(wù)中心許可不留宿他人。

8。不在宿舍內(nèi)酗酒、賭博、吸煙。

9。不在宿舍區(qū)打架斗毆、聚眾滋事。

10。不參加任何性質(zhì)的傳銷活動。

如果本人在寒假在學校住宿期間違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反-社-會公共行為準則、學校的規(guī)章制度或者紀律，實施按本人年齡和認知能力應(yīng)當知道具有危險或者可能危及他人的行為的，造成傷害事故的，本人愿依法承擔相應(yīng)的`責任。本保證書一式三份學校、學院（部）、學生個人各一份。

留校保證書篇十

本人由于特殊原因假期不能回家，特向?qū)W校申請假期留在學生宿舍居住。假期留校居住期間，我愿意服從學校統(tǒng)一安排和管理，自覺遵守各項規(guī)章制度，維護學校正常的秩序。具體保證如下：

一、服從學校統(tǒng)一安排和管理，嚴格遵守學校各項規(guī)章制度；

三、不在宿舍內(nèi)留宿外來人員；

四、負責宿舍的消防安全，不在宿舍內(nèi)使用明火和電爐、熱得快、電熱毯等電器；

五、負責承擔宿舍在假期發(fā)生的水電費用，并提前預(yù)繳，據(jù)實結(jié)算；

六、留校期間若違反校紀校規(guī)，愿意接受學校按有關(guān)規(guī)定作出的處理；

七、留校期間的一切安全責任自負。

保證人：

xx年xx月xxx日

留校保證書篇十一

學生學號因個人需求，欲申請假期留宿公寓房間，住宿時間xx年xx月xx日，至xx年xx月xx日，共天，住宿期間我保證：

1.我保證自覺遵守學校學生公寓管理條例，不違規(guī)違紀，聽從本樓管理員的管理;。

2.不隨意占用他人寢室及床位;不帶親戚、朋友、異性進入宿舍;。

4.離開宿舍關(guān)閉所有電源，鎖好門窗;。

5.保證時刻注意自身及財產(chǎn)的安全。

6.違反上述規(guī)定取消假期住宿資格。

20xx年x月x日。

留校保證書篇十二

假期期間，我自愿留校住宿，為維護良好的`住宿秩序和廣大同學們的住宿安全，我保證做到以下幾點：

1、留宿期間嚴格遵守學院學生管理相關(guān)規(guī)章管理制度，堅決服從公寓人員的管理，隨身攜帶好學生證、樓宇出入證以配合公寓管理人員的檢查。

2、自覺遵守作息制度，晚間按時回宿舍休息。

3、不留宿外來人員，不在宿舍內(nèi)自炊，不點蠟燭。

4、自覺遵守各項安全衛(wèi)生管理制度及其它校規(guī)校紀，保持室內(nèi)外衛(wèi)生清潔，不使用任何違章電器等。

5、離開學校，主動向管理人員說明情況并登記好離校時間。

6、注意人身安全，不去危險偏僻的地方、不去游泳場及江河湖泊游泳。

7、不參與非法社團組織，不參加未經(jīng)批準的各類集會、游行，言行文明。

8、凡在假期留宿期間，在校內(nèi)外發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全問題，均由我本人承但。

（本表一式三份，學生處、系部、本人各一份）。

保證人：__________________________________。

______年_______月_______日。

留校保證書篇十三

本人因xxxx，欲在寒假留校住宿，學校及學院（部）已經(jīng)明確告知我相關(guān)安全要求以及注意事項，為此，本人向?qū)W校做出如下保證：

1、已告知家長本人留宿事宜并經(jīng)家長同意。

2、不在宿舍存放、使用以下電器：電爐子、電熱杯、電飯鍋、"熱得快"、電水壺、電熨斗、電吹風、電熱毯、個人小風扇、小臺燈以及未經(jīng)學校批準使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

3、不在宿舍內(nèi)存放、使用各種火源：蠟燭、酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具以及其它種類火源。宿舍內(nèi)不掛布簾和床、墻帷子。

4、宿舍內(nèi)使用微機原則上每宿舍不超過2臺，使用微機時，嚴格遵守《學生宿舍自備微機協(xié)議》中的有關(guān)規(guī)定，不通過微機觀看任何帶有反動、淫穢等不健康內(nèi)容的`文字、圖片、圖象或影碟等。

5、不隨意出入異性學生公寓、宿舍內(nèi)不留宿異性。

6、不晚歸，未經(jīng)學院（部）負責聯(lián)系人許可，不準在外留宿。

7、未經(jīng)學生公寓服務(wù)中心許可不留宿他人。

8、不在宿舍內(nèi)酗酒、賭博、吸煙。

9、不在宿舍區(qū)打架斗毆、聚眾滋事。

10、不參加任何性質(zhì)的傳銷活動。

如果本人在寒假在學校住宿期間違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反-社-會公共行為準則、學校的規(guī)章制度或者紀律，實施按本人年齡和認知能力應(yīng)當知道具有危險或者可能危及他人的行為的，造成傷害事故的，本人愿依法承擔相應(yīng)的責任。本保證書一式三份學校、學院（部）、學生個人各一份。

留校保證書篇十四

1.已告知家長本人留宿事宜并經(jīng)家長同意。

2.不在宿舍寄存、使用以下電器:電爐子、電熱杯、電飯鍋、“熱得快”、電水壺、電熨斗、電吹風、電熱毯、個人小風扇、小臺燈和未經(jīng)學校批準使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

3.不在宿舍內(nèi)寄存、使用各種火源:酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具和其它種類火源。宿舍內(nèi)不掛布簾和床、墻帷子。

4.宿舍內(nèi)使用微機原則上每宿舍不超過2臺，使用微機時，嚴格遵守《學生宿舍自備微機協(xié)議》中的有關(guān)規(guī)定，不通過微機觀看任何帶有反動、x穢等不健康內(nèi)容的文字、圖片、圖象或影碟等。

5.不隨便出進異性學生公寓、宿舍內(nèi)不留宿異性。

6.不晚回，未經(jīng)學院(部)負責聯(lián)系人許可，不準在外留宿。

7.未經(jīng)學生公寓服務(wù)中心許可不留宿他人。

8.不在宿舍內(nèi)酗酒、賭博、吸煙。

9.不在宿舍區(qū)打架斗毆、聚眾滋事。

10.不參加任何性質(zhì)的傳銷活動。

舉如本人在假期在校住宿期間違反法律法規(guī)的規(guī)定，違xxx公共行為準則、學校的.規(guī)章制度或紀律，實施按本人年齡和認知能力應(yīng)當知道具有危險或可能危及他人的行為的，造成傷害事故的，本人愿依法承當相應(yīng)的責任。本保證書一式三份學校、學院(部)、學生個人各一份。

xxx。

xxxx年xx月xx日。

文檔為doc格式。

留校保證書篇十五

1、已告知家長本人留宿事宜并經(jīng)家長同意。

2、不在宿舍寄存、使用以下電器：電爐子、電熱杯、電飯鍋、“熱得快”、電水壺、電熨斗、電吹風、電熱毯、個人小風扇、小臺燈和未經(jīng)學校批準使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

3、不在宿舍內(nèi)寄存、使用各種火源：酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具和其它種類火源。宿舍內(nèi)不掛布簾和床、墻帷子。

4、宿舍內(nèi)使用微機原則上每宿舍不超過2臺，使用微機時，嚴格遵守《學生宿舍自備微機協(xié)議》中的有關(guān)規(guī)定，不通過微機觀看任何帶有反動、x穢等不健康內(nèi)容的文字、圖片、圖象或影碟等。

5、不隨便出進異性學生公寓、宿舍內(nèi)不留宿異性。

6、不晚回，未經(jīng)學院（部）負責聯(lián)系人許可，不準在外留宿。

7、未經(jīng)學生公寓服務(wù)中心許可不留宿他人。

8、不在宿舍內(nèi)酗酒、賭博、吸煙。

9、不在宿舍區(qū)打架斗毆、聚眾滋事。

10、不參加任何性質(zhì)的.傳銷活動。

舉如本人在假期在校住宿期間違反法律法規(guī)的規(guī)定，違xxx公共行為準則、學校的規(guī)章制度或紀律，實施按本人年齡和認知能力應(yīng)當知道具有危險或可能危及他人的行為的，造成傷害事故的，本人愿依法承當相應(yīng)的責任。本保證書一式三份學校、學院（部）、學生個人各一份。

保證人：xxx。

日期：20xx年xx月xx日

留校保證書篇十六

由于特殊原因假期不能回家，特向?qū)W校申請假期留在學生宿舍居住。假期留校居住期間，我愿意服從學校統(tǒng)一安排和管理，自覺遵守各項規(guī)章制度，維護學校正常的秩序。具體保證如下：

一、服從學校統(tǒng)一安排和管理，嚴格遵守學校各項規(guī)章制度；

三、不在宿舍內(nèi)留宿外來人員；

四、負責宿舍的消防安全，不在宿舍內(nèi)使用明火和電爐、熱得快、電熱毯等電器；

五、負責承擔宿舍在假期發(fā)生的水電費用，并提前預(yù)繳，據(jù)實結(jié)算；

六、留校期間若違反校紀校規(guī)，愿意接受學校按有關(guān)規(guī)定作出的處理；

七、留校期間的一切安全責任自負。

保證人：xxx。

20xx年xx月xx日。

留校保證書篇十七

我自愿申請寒假留在學生公寓住宿，并保證做到以下幾點：

一、我自愿申請寒假留校住宿，并按要求認真填寫《廣西民族大學寒暑假學生留校住宿審批表》，并經(jīng)家長（監(jiān)護人）同意、輔導(dǎo)員、班主任、學院審核批準，不弄虛作假，誠實守信。

二、離開公寓期間，個人的人身、財產(chǎn)等安全以及發(fā)生意外事故由本人負全部責任。

三、嚴格遵守國家法律和學校各項規(guī)章制度，認真履行大學生的各項職責。

四、嚴格自律，出入自覺登記，做好防火、防盜等安全保障工作，自覺維護公寓的安全，愛護公物。

五、文明禮貌，與人和睦相處，按時作息，保持宿舍和個人衛(wèi)生。

六、服從管理員管理，嚴禁私自安排外來人員住宿。

七、不違章用電，不使用熱得快、電飯鍋、電磁爐，亂拉電線等。

八、不在宿舍內(nèi)煮飯菜，酗酒、猜碼。

九、晚上10：30前必須回所在宿舍住宿，如不按時歸宿，因此造成的一切后果由本人負責。

保證人簽名：xxx

xx年xx月xx日

留校保證書篇十八

乙方：（同學）。

為加強假期留校住宿學生的管理，規(guī)范學生的行為，依據(jù)《普通高等學校學生安全教育及管理暫行規(guī)定》和《湛師基礎(chǔ)教育學院學生宿舍管理規(guī)定》簽訂本協(xié)議。

一、甲方對假期申請留校住宿的學生實行審批備案制度。凡假期自愿申請留校住宿的學生,應(yīng)符合學院規(guī)定假期留宿的條件，告知家長后方可向所在教學系提出書面申請，并填寫《假期學生住宿申請表》。經(jīng)教學系審查核準后簽訂本協(xié)議，報學生科備案。

二、乙方基于原因，乙方自愿申請辦理假期留宿手續(xù)，愿意在甲方安排的宿舍里住宿。

三、乙方承諾在假期自愿留校住宿期間履行以下責任和義務(wù)：

1、保證申請留校住宿理由的真實，假期留校住宿一事已告知家長。自行承擔因申請理由不實或未履行告知家長義務(wù)的一切后果。

2、中途退宿應(yīng)向所在學系辦理手續(xù)，并報學生科備案。

3、服從學院的統(tǒng)一管理和住宿安排，承擔擅自變更住宿所產(chǎn)生的一切后果。自覺接受學院安全管理，服從宿管部門的管理，自覺遵守作息時間等一切規(guī)定。

4、自覺遵守國家法律、法規(guī)，遵守校紀校規(guī)，遵守公共秩序，維護學院聲譽和大學生的自身形象。

5、在假期留校住宿期間，自行承擔安全責任。在住宿場所內(nèi)外發(fā)生的安全責任事故與甲方無關(guān)。

四、甲方享有以下權(quán)利和義務(wù)：

1、根據(jù)乙方申請，負責統(tǒng)一安排乙方假期的住宿；

2、不定期檢查乙方履行本協(xié)議的情況。如發(fā)現(xiàn)乙方違反協(xié)議，有權(quán)取消乙方留校住宿的資格，責令其離校。

五、本協(xié)議一式三份，自簽字蓋章之日生效。甲方與乙方各執(zhí)一份，學生科備案一份。

甲方代表：（蓋章）年月日。

乙方：年月日。