有關(guān)食堂員工自帶餐具通知范文范本(4篇)

每個人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

有關(guān)食堂員工自帶餐具通知范文范本一

2、一斤糧，千粒汗，省吃儉用細(xì)盤算!

3、節(jié)約用水一點一滴，珍惜糧食一顆一粒。

4、一粥一飯當(dāng)思來之不易，半絲半縷恒念物力維艱。

5、一粒米，千滴汗，粒粒糧食汗珠換。

6、愛護公共設(shè)施，盡你我應(yīng)有的責(zé)任。

7、美好的食堂衛(wèi)生環(huán)境，來自我們每個人的自覺維護!

8、相互謙讓，親如一家。

9、滴水湊成河，粒米湊成籮。

10、用膳后應(yīng)當(dāng)，自覺清理剩菜殘羹。

11、病從口入，請注意飲食衛(wèi)生!

12、誰知盤中餐，粒粒皆辛苦!

13、吃飯不忘農(nóng)民苦，穿衣不忘工人忙!

14、若要生活好，勤勞，節(jié)儉，儲蓄三件寶!

15、抓好食品安全，構(gòu)建和諧社會。

16、節(jié)約好比燕銜泥，浪費猶如河缺口。

17、剩飯剩菜，請到入垃圾桶內(nèi)!

18、自覺遵守就餐紀(jì)律，養(yǎng)成飲食衛(wèi)生習(xí)慣!

19、用后請關(guān)水，滴滴清水廢之何忍!

20、讓大家吃得放心，吃得安心。

21、節(jié)約光榮，人見人贊;浪費可恥，誰聞?wù)l惡。

22、節(jié)約用水一點一滴，珍惜糧食一顆一粒!

23、誰知盤中餐，粒粒皆辛苦。

24、注重禮儀，文名用餐，愛護環(huán)境，人人有責(zé)!

25、關(guān)注食品安全，關(guān)愛生命健康。

26、快樂生活每一天，開心享受每一餐。

27、滴水湊成河，米湊成籮!

28、請勿將洗碗水倒在地上，違者重罰!

29、由儉入奢易，奢返儉難!

30、尊重勞動，反對浪費，珍惜糧食。

31、粒粒皆汗水，滴滴是金錢!

32、食品生產(chǎn)經(jīng)營者，是食品安全的第一。

33、自覺遵守飯?zhí)眉o(jì)律，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣。

34、天地“糧”心，珍食莫蝕。

35、知青的年代已過去，我們不用再“插隊”

36、放松心情，享受陽光愉快用餐。

37、倒下的剩飯，流走的血汗。

38、一粒米，一滴汗，粒粒糧食汗珠換!

39、保護環(huán)境清潔，請不要亂丟亂吐。

40、節(jié)約是美德，請珍惜盤中食物!

有關(guān)食堂員工自帶餐具通知范文范本二

甲方：（學(xué)校）__________________乙方：__________________根據(jù)甲乙雙方招投標(biāo)的有關(guān)規(guī)定，特對甲乙雙方履行的有關(guān)事項作如下規(guī)定：

甲方提供的場地和設(shè)施：商店設(shè)于學(xué)校老教學(xué)樓一樓西頭的一間和廁所旁邊的老商店。學(xué)校只提供營業(yè)用房和負(fù)責(zé)供電、供水到表，水電費用由承包人承擔(dān)，營業(yè)用房的裝修及各種設(shè)施設(shè)備均由乙方負(fù)責(zé)，裝修方案需征得甲方同意方可實施。

承包期限：自________年____月____日至________年____月____日止。

經(jīng)營內(nèi)容及范圍規(guī)定：乙方可經(jīng)營副食品、飲料、文具、百貨，但店內(nèi)不得煮、燒與學(xué)校食堂發(fā)生沖突的其他各種食品、飯菜出售，嚴(yán)格禁止向?qū)W生供應(yīng)煙、酒、撲克及不利于學(xué)校教育和不利于學(xué)生健康成長的經(jīng)營項目，發(fā)現(xiàn)不利于學(xué)校教育的經(jīng)營，學(xué)?？呻S時加以取締，經(jīng)勸阻無效的學(xué)?？山K止合同，由此造成的損失將由承包方承擔(dān)。

商品價格及進貨規(guī)定：商店所銷售的物品應(yīng)通過正常合法渠道進貨，一律禁止進“三無”商品，霉變、過期食品進入商店，否則造成的一切損失由承包方自己承擔(dān)，與學(xué)校概不相干，學(xué)校概不承擔(dān)任何經(jīng)濟和其他一切責(zé)任。承包人應(yīng)保存好進貨憑證，購貨票據(jù)備查。每一商品均需明碼標(biāo)價。

合法經(jīng)營、文明經(jīng)營：承包人必須向工商、稅務(wù)、防疫等部門辦理工商登記、稅務(wù)登記及各種合法經(jīng)營、上崗手續(xù)，在承包經(jīng)營期內(nèi)須合法經(jīng)營，照章納稅，嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》等各項政策法規(guī)，對本商店內(nèi)外實行衛(wèi)生三包，自覺接受全校師生及上級部門的監(jiān)督，對師生反映強烈或受到上級部門通報的，學(xué)校將予一定的處罰，嚴(yán)重的可中止承包合同，中止合同后造成的損失由承包者承擔(dān)，愛護學(xué)校財產(chǎn)，損壞或丟失學(xué)校財物要負(fù)責(zé)維修或賠償。搞好防火、防盜安全措施。

經(jīng)營時，凡是商店承包人員不得進入食堂工作，保持工作的穩(wěn)定性，確因食堂需要由甲乙雙方商定。經(jīng)營時嚴(yán)禁在商店內(nèi)抹牌等嚴(yán)重影響學(xué)生學(xué)習(xí)和學(xué)校形象的活動。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)學(xué)校每次罰款______元不等。三次仍不改正的學(xué)校有權(quán)終止合同。

學(xué)校及食堂所需要的物資及辦公用品購買本著雙方自愿的前提下進行，校方會在雙方和諧、價格公平、質(zhì)量過硬的前提下盡可能的從商店購買。甲方所拿貨物原則上以學(xué)期為單位現(xiàn)金與商店結(jié)帳，若情況特殊但必須在同年內(nèi)結(jié)清。

商店承包有一定的風(fēng)險性，若有與上級政策相違背的以上級為準(zhǔn)，甲方將按照承包時間和金額比例退還給乙方。甲方同時收回商店。

此合同一式兩份甲乙方各持一份，雙方蓋章簽字生效。

甲方：（蓋章）____________

乙方：（簽字）____________

甲方：（簽字）____________

乙方：（蓋章）_______________

有關(guān)食堂員工自帶餐具通知范文范本三

甲方：?

乙方：

甲、乙方經(jīng)充分協(xié)商后簽訂本合同，雙方應(yīng)共同遵守，嚴(yán)格執(zhí)行，以辦好食堂，服務(wù)廣大師生。

具體合同條款如下：

一、甲方的權(quán)力與義務(wù)：

1、甲方于 年 月 日將第三食堂內(nèi)場地即原后山第二食堂(注：若后山新蓋食堂完工，則轉(zhuǎn)入后山新蓋食堂內(nèi)經(jīng)營)及學(xué)校固定資產(chǎn)(注：固定資產(chǎn)清單另付)提供給乙方使用。

2、甲方允許乙方在第三食堂內(nèi)經(jīng)營飲食、開水供應(yīng)。

不得經(jīng)營煙、酒、生活用品、食雜(面包、蛋糕除外)、文具、水果、冷飲。

乙方不得在食堂內(nèi)開設(shè)小賣部，否則視為違約。

3、甲方向第三食堂供水、供電(注：若停電，甲方應(yīng)及時發(fā)電;若自來水廠停水，甲方應(yīng)及時供井水，以確保乙方能正常營業(yè)。)

4、第三食堂的開業(yè)停業(yè)時間由甲方根據(jù)校歷安排統(tǒng)一規(guī)定;

5、甲方對乙方經(jīng)營的食堂存在衛(wèi)生、質(zhì)量、價格、服務(wù)態(tài)度等方面有檢查監(jiān)督權(quán)力，乙方應(yīng)服從甲方職能部門管理。

6、在甲方召開膳食工作會議(每月一次)，乙方(承包者)應(yīng)親自到場參加，聽取學(xué)生代表及職能部門意見，及時改正，提高服務(wù)質(zhì)量以利于乙方將食堂辦得更好;若兩次不親自參加，當(dāng)作不親自經(jīng)營管理，視為違約;

7、甲方保證在承包期內(nèi)不在校內(nèi)開設(shè)第四家食堂。

但甲方實驗室進行面包、蛋糕等工藝實驗或教工活動中心的正?；顒硬皇艽讼?。

8、乙方對第三食堂的水、電裝修及房屋結(jié)構(gòu)改造需經(jīng)甲方同意后方可施工;

二、乙方的權(quán)力與義務(wù)：

1、乙方對其承包的第三食堂享有獨立自主、自負(fù)盈虧的經(jīng)營自主權(quán)。

乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守《食品衛(wèi)生法》、《環(huán)境保護法》、《學(xué)校食堂與學(xué)生集體用餐衛(wèi)生管理規(guī)定》及學(xué)校的相關(guān)規(guī)定。

承包期內(nèi)乙方不得隨意中途停止?fàn)I業(yè)或不正常營業(yè)，或轉(zhuǎn)包他人經(jīng)營。

2、乙方在簽訂合同時應(yīng)向甲方上交風(fēng)險抵押金人民幣貳萬元整。

若乙方在合同期內(nèi)無違反本合同規(guī)定，甲方在合同期滿后應(yīng)如數(shù)退還乙方;承包期內(nèi)第三食堂內(nèi)的甲方固定資產(chǎn)由乙方負(fù)責(zé)管理使用，維修年檢一切費用由乙方自己承擔(dān)。

乙方應(yīng)于20 年9月1日前取得衛(wèi)生部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可證，從業(yè)人員個人健康證。

3、第三食堂的水電費由乙方自負(fù)，并按季度上交甲方財務(wù)科。

甲方每月補貼第三食堂70噸水，主要用于自來水廠停水時，供學(xué)生使用，乙方必須提供學(xué)生用水方便。

第三食堂內(nèi)嚴(yán)禁使用一次性泡沫快餐盒。

第三食堂油鍋爐使用柴油為燃料，其它加工項目可使用蜂窩煤為燃料。

食堂內(nèi)娛樂設(shè)施不得播放內(nèi)容反動或黃色音像制品。

在晚自習(xí)及上課時間不得播放音像制品。

4、食堂內(nèi)粗加工間、更衣間、倉庫、面點間等功能區(qū)區(qū)分應(yīng)明確。

食堂采購應(yīng)有廠家衛(wèi)生許可證及每批產(chǎn)品檢驗合格證的復(fù)印件。

餐具應(yīng)嚴(yán)格洗、消、沖、保潔。

應(yīng)配備大型消毒柜兩臺并正常使用，對餐具進行嚴(yán)格消毒。

應(yīng)保證消毒柜正常運行和使用。

食堂員工衣帽應(yīng)統(tǒng)

一、穿戴整齊，保持整潔，每個員工應(yīng)有冬、夏工作服各兩套。

食堂內(nèi)應(yīng)有健全的防鼠、防蠅、防塵“三防”措施(特別是分菜間、加工間、餐廳等場所的門窗)。

乙方應(yīng)認(rèn)真搞好食堂內(nèi)外衛(wèi)生，制訂食堂衛(wèi)生管理制度，建立食堂衛(wèi)生工作自查記錄。

食堂內(nèi)所有垃圾應(yīng)倒在甲方指定的地點，否則應(yīng)另支付衛(wèi)生管理費用每月 元。

5、乙方應(yīng)認(rèn)真做好防火、防盜及有關(guān)安全工作，若出現(xiàn)安全事故，其責(zé)任完全由乙方承擔(dān)。

承包期滿后，除可拆除的如空調(diào)、消毒柜、電視、音響及不影響裝修的設(shè)備外，其余改造設(shè)施歸甲方所有。

乙方應(yīng)向師生供應(yīng)符合衛(wèi)生要求的開水，每壺價格不得超過 元，每桶價格不得超過 元，并確保開水供應(yīng)。

6、乙方在承包期內(nèi)對食堂經(jīng)營負(fù)全責(zé)，必須參與有效管理，不能轉(zhuǎn)包，如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)包，甲方有權(quán)收回，風(fēng)險抵押金及承包金不予退還。

乙方在承包期間，不得在校內(nèi)飼養(yǎng)家禽家畜，否則視為違約。

乙方在經(jīng)營過程中，與甲方發(fā)生的一切經(jīng)濟往來，其手續(xù)必須由乙方親自辦理(不得委托辦理)。

7、乙方承包者應(yīng)在崗在位，親自參與食堂管理，傾聽甲方師生意見，不斷提高服務(wù)水平和飯菜質(zhì)量，在甲方召開膳食工作會議(每月一次)時，乙方應(yīng)到場參加，虛心聽取學(xué)生代表及職能部門意見，并及時進行整改。

乙方應(yīng)樹立熱情為廣大師生服務(wù)的觀念，降低成本，減輕用膳師生的負(fù)擔(dān)，努力做到飯熱、菜香、價廉物美，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

8、乙方不得干涉學(xué)生在校內(nèi)外選擇就餐的自由，乙方應(yīng)在分菜間設(shè)一個教工售菜窗口。

9、乙方不得與第一、第二食堂之間存在半成品及成品連代加工。

乙方的家屬及親戚均不得參與第一食堂及第二食堂的經(jīng)營與管理。

否則以轉(zhuǎn)包論處。

10、乙方的經(jīng)營場所以甲方提供的現(xiàn)有場所為限，乙方不得擴大經(jīng)營場所，不得在現(xiàn)有場所范圍外搭蓋。

11、若工商、稅務(wù)等校外行政部門需要收取有關(guān)費用(含稅費)由乙方自負(fù)。

12、第三食堂設(shè)備投入費用的部分人民幣 萬元整。

由乙方于中標(biāo)后兩天內(nèi)上交甲方財務(wù)科。

三、違約責(zé)任及解決辦法：

1、乙方若中途停止?fàn)I業(yè)，所交納承包費及風(fēng)險抵押金作為乙方不正常營業(yè)給甲方造成損失的補償，不予退還。

2、乙方因違反《食品衛(wèi)生法》、《環(huán)境保護法》、《學(xué)校食堂與學(xué)生集體用餐衛(wèi)生管理規(guī)定》給學(xué)校及師生造成損失，乙方應(yīng)負(fù)相關(guān)法律責(zé)任及全部經(jīng)濟責(zé)任。

3、合同期滿后，甲方所有固定資產(chǎn)應(yīng)完好交還學(xué)校，否則甲方將按實際收取修理費或賠償費。

4、乙方逾期無法辦理衛(wèi)生許可證及從業(yè)人員健康證，甲方有權(quán)責(zé)令乙方整改。

因乙方不具備上述兩證而被衛(wèi)生防疫部門處罰，乙方應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。

5、若乙方違反本合同的條款，甲方將有權(quán)責(zé)令其限期整改，并視情況直接從乙方所交的風(fēng)險抵押金中每次抵扣 元直至全部，做為乙方違約給甲方造成損失的補償，若使用超過 萬元，超出的部分由乙方如數(shù)交納。

6、在合同期內(nèi)，若甲方需要收回第三食堂，則應(yīng)賠償乙方在第三食堂投入的經(jīng)濟損失。

7、若乙方將所承包的食堂轉(zhuǎn)包給他人經(jīng)營，則甲方有權(quán)中止合同。

乙方的風(fēng)險抵押金及所交承包費不予退還外，且停聘乙方或乙方擔(dān)保人三年。

8、甲方若違反本合同的有關(guān)約定，甲方應(yīng)賠償因甲方違約給乙方造成的相關(guān)經(jīng)濟損失。

四、承包期限：從 年 月 日起至 年 月 日止。

五、承包金額：

1、承包金額每年為人民幣： 元整。

2、承包金每年分兩次交納，乙方必須在每學(xué)期倒數(shù)第二周(以校歷表為準(zhǔn))向甲方交清下學(xué)期承包費(即半年承包費)。

本次交納承包金時間為 年 月? 日之前。

3、乙方逾期不交納承包金，視為乙方自動放棄第三食堂承包經(jīng)營權(quán)，以乙方中途停止論處。

甲方有權(quán)終止合同，收回第三食堂另行發(fā)包。

六、若因國家發(fā)生重大政策性調(diào)整，或發(fā)生自然災(zāi)害等不可抗拒的因素致使合同無法履行時，雙方可協(xié)商變更或解除合同，甲、乙雙方均不負(fù)連帶責(zé)任。

本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，合同自雙方簽訂之日起生效。

七、擔(dān)保人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)連帶責(zé)任。

本合同由甲方分別抄送人保科、財務(wù)科、總務(wù)科。

甲方：?

乙方：

年 月 日

有關(guān)食堂員工自帶餐具通知范文范本四

甲方：(以下簡稱甲方)

乙方：(以下簡稱乙方)

甲、乙雙方經(jīng)過多次共同商討、洽談，甲方?jīng)Q定將工廠食堂承包給乙方經(jīng)營，由乙方為甲方提供膳食及服務(wù)。雙方本著公平、自愿、互惠互利的原則達(dá)成下列之協(xié)議事項：

一、經(jīng)營方式

1、由甲方提供經(jīng)營和服務(wù)的場地，食堂員工宿舍、供乙方使用，食堂設(shè)備有如下兩種方案：

方案一：食堂設(shè)備由甲方將廚房設(shè)備清單交乙方簽字蓋章確認(rèn)后雙方各執(zhí)一份,經(jīng)營期間乙方負(fù)責(zé)廚房廚具更新或維修,費用自理.但合同期滿乙方按清單交還設(shè)備，如有損壞或遺失按市場折舊添補。

方案二：食堂設(shè)備由乙方負(fù)責(zé)投資，合同期限五年。期間雙方若終止合作，甲方必須購買乙方投資的廚房設(shè)備，按每年折舊20%計算，合作期滿后設(shè)備歸甲方所有。乙方將廚房設(shè)備清單交甲方簽字蓋章認(rèn)可后雙方各執(zhí)一份，經(jīng)營期間乙方負(fù)責(zé)廚具更新或維修，費用處理。

2、由乙方按照雙方約定的每周菜譜標(biāo)準(zhǔn)和承諾之服務(wù)要求實行自負(fù)盈虧的經(jīng)營和管理。

二、結(jié)算方式

1、由甲方以工人每人元/天，職員每人元/天的伙食費標(biāo)準(zhǔn)，以現(xiàn)金方式每月10日前結(jié)付上月伙食費給乙方，如、逾期未付伙食費，甲方應(yīng)向乙方支付3%的滯納金。(如需發(fā)票，稅金由貴廠承擔(dān))。

三、雙方的責(zé)任

1、甲方責(zé)任

⑴甲方每天18:00前將第二天的就餐人數(shù)以聯(lián)絡(luò)單的方式報給乙方，乙方按甲方所報人數(shù)準(zhǔn)備飯菜，并按報餐人數(shù)與甲方結(jié)算餐費。注：(如屬甲方

原因未能及時將就餐人數(shù)通知乙方，造成乙方不能按時做好食堂就餐的充分準(zhǔn)備，從而影響甲方生產(chǎn)，其責(zé)任應(yīng)由甲方自己承擔(dān))。

⑵甲方負(fù)責(zé)協(xié)助維護食堂的就餐秩序。

2、乙方責(zé)任

⑴乙方在甲方規(guī)定的場所內(nèi)，嚴(yán)格按照甲方的要求和規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)為員工供應(yīng)可口的飯菜確保所采購糧油、蔬菜、調(diào)味品等原材料衛(wèi)生符合國家標(biāo)準(zhǔn)。

⑵負(fù)責(zé)廚房范圍內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生，餐廳內(nèi)清潔及消毒工作。

⑶乙方食堂工作人員須接受甲方監(jiān)督，并遵守甲方廠紀(jì)廠規(guī)。

⑷乙方廚房工作人員應(yīng)持有效健康證書，并每年定期進行健康檢查，向甲方提供健康證明復(fù)印件。上班時應(yīng)穿工衣、戴工帽，打菜時應(yīng)戴口罩。

⑸乙方廚房工作人員意外事故，其法律責(zé)任和經(jīng)濟責(zé)任概由乙方自行負(fù)責(zé)。

⑹乙方應(yīng)對員工提出的意見積極做出改善。

⑺乙方定期對食堂進行全面消毒除四害“蚊、老鼠、蟑螂、蒼蠅”等，且要做好記錄。

⑻乙方每周六提交下星期菜譜供甲方審核，批準(zhǔn)后由乙方公布實施。

⑼乙方負(fù)責(zé)每天做好24小時菜的留樣工作，如出現(xiàn)食堂集體食物中毒事件，經(jīng)政府職能部門鑒定，屬乙方責(zé)任，乙方必須承擔(dān)全部責(zé)任。

四、伙食費分布情況

1、員工餐每人元/天：早餐元，有稀飯、榨菜、咸菜、饅頭、米(河)粉湯、面湯等品種換著吃。中晚餐各元，共菜湯(根據(jù)廠方需求分川菜、粵菜等供員工選擇)，葷素，由員工選葷素。

2、職員餐每人元/天，早餐元，有皮蛋瘦肉粥、揚州炒飯、肉絲面及面點等輪換供應(yīng)，中晚餐各元，從菜湯中選_____菜湯，葷素。

3、夜宵臨時決定人數(shù)，費用按元/人另計。甲方在當(dāng)晚18:00前提供夜宵人數(shù)作為乙方與甲方結(jié)算依據(jù)。

4、夜宵臨時決定，費用按_______元/人另計。甲方在當(dāng)晚18：00前提供的實際夜宵，并安實際報餐人數(shù)與甲方結(jié)算餐費。

五、合同終止及違約責(zé)任

1、若因甲方不能按約定之期限付款給乙方，而且已超過本合約之約定的最大期限，甲方還沒有書面付款承諾行動時，乙方有權(quán)拒絕提供本合約書約定之相關(guān)事項和服務(wù)，因此而造成的甲方損失乙方不負(fù)擔(dān)責(zé)任，乙方有權(quán)采取措施追回甲方欠款并按日3‰,計收滯納金.

2、市場主要原材料價格持續(xù)上漲達(dá)一個月不能下調(diào)(以媒體公布為準(zhǔn)，上漲幅度達(dá)到10%)時，乙方以書面報告形式向甲方提出書面伙食費調(diào)整申請，若甲方未能根據(jù)市場實際情況做出相應(yīng)調(diào)整，乙方有權(quán)單方面終止合同。

3、乙方保證廚房的衛(wèi)生和質(zhì)量符合合同規(guī)定，

4、甲方違反本合同第二項第一節(jié)結(jié)算方式，乙方有權(quán)終止合同.

5、甲乙雙方終止合同必須經(jīng)過雙方同意或是合同到期。無論何種情況終止合同(以終止合同前一個月的伙食費為標(biāo)準(zhǔn))：單方面無故終止合同，毀約方必須向?qū)Ψ劫r償一個月伙食費(以終止合同前一個月伙食費標(biāo)準(zhǔn))。

六、本合同從年月日至年月日有效期為年。逾期雙方無異議則自動順延。

七、本合同一式正本兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份自雙方簽字蓋章之日起即時生效，具有同等法律效力。

八、簽約生效后，即具有法律效力，簽約雙方須嚴(yán)格遵守國家的相關(guān)法律法規(guī)，切實執(zhí)行合同各條款。

九、附件：雙方蓋章確認(rèn)的以下文件是本合同不可分割的部分。

1、食堂設(shè)備清單

十、本合同未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決，如協(xié)商未果，則提交深圳仲裁委員會仲裁解決。

十一、雙方確認(rèn)簽署并(蓋章)：

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日