護(hù)理文書護(hù)理記錄范文(實用16篇)

總結(jié)是對我們經(jīng)歷的一段時間內(nèi)所學(xué)到的知識、經(jīng)驗和感悟進(jìn)行梳理和歸納的過程。總結(jié)能夠提高我們的自我認(rèn)知和學(xué)習(xí)效果。在下面的范文中，你可以找到一些寫總結(jié)時需要注意的事項和技巧。

護(hù)理文書護(hù)理記錄篇一

地點：精神三科會議室病區(qū)：精神3、4科。

住院號：xxxxxx床號：1床。

姓名：xxx診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

主查人：a護(hù)士（n4）指導(dǎo)者：科護(hù)士長記錄人：b護(hù)士。

參加人員:n1-n4護(hù)士：見附表查房目的：

4.了解抑郁癥護(hù)理最新的動態(tài)及發(fā)展。

查房內(nèi)容：

主查人：各位護(hù)理同仁大家中午好！今天我們進(jìn)行護(hù)理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個案，下面我們請管床護(hù)士介紹該病例的主要病情及護(hù)理措施。簡要病史：c護(hù)士（n2）:患者男28歲已婚江蘇人大專住院號：xxxxxx。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔(dān)心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見異常，患者仍然不放心，認(rèn)為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時突然扇自己耳光，稱對不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年x月x日送住院。健康史：既往史、個人史、家族史：無特殊。

入院查體：意識清，生命體征正常，身高：183cm體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無壓痛，無包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。

精神檢查：意識清晰，定時定向正確，對答切題，語速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無興趣，自知力缺如。風(fēng)險評估：暴力風(fēng)險評估5分，自殺風(fēng)險評估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫(yī)囑給予法莫替丁20mg口服后好轉(zhuǎn)。心臟科醫(yī)生會診，予美西律150mgpoq8h，查動態(tài)心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時完成一次mect治療，因頻發(fā)室早停mect治療。近來覺得雙上肢時有發(fā)脹的感覺，不再擔(dān)心自己會患腸癌這些事情，開始擔(dān)心心臟問題。焦慮情緒明顯。血壓波動在100-140mmg/60-90mmg。心率波動在60-92次/分。暴力風(fēng)險評估5分，自殺風(fēng)險評估4分。主要護(hù)理診斷：

1.有自傷自殺的危險與嚴(yán)重抑郁悲觀情緒有關(guān)2.生命體征的改變。

與室性早搏有關(guān)3.睡眠型態(tài)紊亂與睡眠差有關(guān)4.應(yīng)對無效與疾病知識缺乏有關(guān)主要護(hù)理措施：

1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵患者白天活動，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護(hù)理。

3.飲食護(hù)理：少量多餐，觀察病人的進(jìn)食量。

4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵患者抒發(fā)自己的想法，幫助患者回顧自己的優(yōu)點、長處、成就的機(jī)會來增加正向的看法。主查人（n4）：

1.病人方面：各項護(hù)理措施落實到位，達(dá)到查房的目的，病人對護(hù)理工作滿意。

論：

主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復(fù)習(xí)抑郁癥相關(guān)基本知識點，和焦慮的護(hù)理，還要討論室性早搏的護(hù)理，先相關(guān)知識的復(fù)習(xí)。請問抑郁癥護(hù)理觀察有哪些？d護(hù)士（n0）：

1.觀察情緒低落程度，有無悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無異常言語、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。

主查人：抑郁癥病人自殺風(fēng)險比較高，請講一下自殺應(yīng)急預(yù)案。

e護(hù)士（n0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評估病情，匯報醫(yī)生、護(hù)士長2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場急救3.配合醫(yī)生搶救4.家屬不在場，聯(lián)系患者家屬5.記錄、交班、上報。

主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來看，焦慮情緒仍比較明顯，請f護(hù)士復(fù)習(xí)一下焦慮的護(hù)理措施。f護(hù)士（n1）：

1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。

2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者主訴，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，并給予安慰、指導(dǎo)。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點和長處，提高自信心，消除不安全感。4.協(xié)作患者學(xué)習(xí)和訓(xùn)練新的應(yīng)對技巧。5.焦慮發(fā)作時陪伴患者，說話平緩，使用簡短語言。

主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻(xiàn)顯示，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀出現(xiàn)時，室性早搏并會發(fā)作，針對這位病人，應(yīng)采取哪些有效的護(hù)理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請大家進(jìn)行討論。

護(hù)士長（n4）：焦慮與早搏也有關(guān)系，焦慮情緒會加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。

h護(hù)士（n0）：室性早搏（prematurebeat）簡稱早搏,是指異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。臨床表現(xiàn):室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強(qiáng)和早搏后的代償間歇引起。有時患者會有心前區(qū)重?fù)舾屑邦^暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。

早搏預(yù)防：首先要保持規(guī)律的生活及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，不要過度熬夜，不要長時間看電視或長時間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進(jìn)行健身訓(xùn)練會帶來長久的益處。

第二，要戒煙及避免大量飲酒，因為吸煙及飲酒是引起冠心病的主要誘發(fā)因素。第三，要保持情緒穩(wěn)定，要擺正工作、生活和學(xué)習(xí)的關(guān)系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時到醫(yī)院就診。

主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請c護(hù)士為我們講一下本病國內(nèi)外護(hù)理研究新進(jìn)展、新動態(tài)。

c護(hù)士：我查閱有關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)在對抑郁癥有最新的護(hù)理方法。

1、激勵護(hù)理：激勵護(hù)理是持續(xù)激發(fā)動機(jī)的心理過程，是指管理者通過設(shè)計適當(dāng)?shù)莫剟畲胧{(diào)動被管理者的積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)其參與正確行為的動機(jī)，激勵水平與工作效能成正比，激勵水平越高，完成任務(wù)的努力程度和滿意度越強(qiáng)，工作效能就越大。激勵護(hù)理主要是指護(hù)理人員階段性的為患者布置任務(wù)，檢查任務(wù)的落實情況，給予適當(dāng)?shù)莫剟畲胧?，激發(fā)患者參與的主動性，誘導(dǎo)患者積極融入社交人群，提高生活適應(yīng)能力，發(fā)現(xiàn)生活的樂趣。

2、閱讀療法：指導(dǎo)患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內(nèi)科學(xué)和精神病學(xué)上的一種輔助治療方法，亦指通過有目的的閱讀幫助解決個人問題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導(dǎo)其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復(fù)干預(yù)方法，備受國內(nèi)外有關(guān)專家的關(guān)注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國正處于起步階段。

3、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)：延續(xù)性護(hù)理是將醫(yī)院服務(wù)延伸至患者家庭的一種護(hù)理模式，有利于解決患者出院后的健康問題，對于改善抑郁癥患者出院后的生活質(zhì)量，減少患者的復(fù)發(fā)率意義重大?？偨Y(jié)：

主查人：通過本次查房我們復(fù)習(xí)有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識，熟悉焦慮的護(hù)理和室性早搏相關(guān)知識，如何做好抑郁癥的護(hù)理，除了上述的護(hù)理措施，文獻(xiàn)中還有其它的護(hù)理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會支持、目標(biāo)設(shè)置、行動計劃設(shè)置，發(fā)揮自我性效能的作用。2.時間護(hù)理方法：指護(hù)理人員利用機(jī)體本身存在的生理節(jié)律，對患者心理因素、用藥時間、生理病理等方面進(jìn)行護(hù)理的一門新興學(xué)科，強(qiáng)調(diào)健康教育在合適時間進(jìn)行，使患者容易掌握健康教育的內(nèi)容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達(dá)到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以患者、家屬為對象，通過有計劃，有目的、有評價的教育過程，使患者了解健康知識，改變不健康的行為和認(rèn)知問題，是持續(xù)、循環(huán)、動態(tài)的觀察，首先評估患者學(xué)習(xí)需求，確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，制訂教育計劃，實施教育計劃，評價教育效果，使得健康教育規(guī)范化、程序化、科學(xué)化，從而調(diào)動抑郁癥患者維護(hù)自身健康的潛能，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，提高患者的社會適應(yīng)、生活自理等能力，在今后護(hù)理類似病人時可以借鑒以上方法。

護(hù)理文書護(hù)理記錄篇二

主查人：于艷梅。

病人床號：30床。

病人姓名：李洪波之子。

診斷：支氣管肺炎。

主要內(nèi)容：

1、責(zé)任護(hù)士楊秋妹簡述病情經(jīng)過：患兒反復(fù)發(fā)燒，咳嗽10余天入院，初步診斷為支氣管肺炎。

3、支氣管肺炎的護(hù)理要點。肺炎患兒的生活環(huán)境應(yīng)維持氣氛新鮮清潔。小兒得病期間，應(yīng)謝絕客人來訪，非凡是其余人有呼吸道感染時，應(yīng)與小兒隔離，防止交錯感染。居室要定時開窗，使氣氛流通，室內(nèi)不能抽煙，切不能門窗緊閉，造成室內(nèi)氣氛混濁。室內(nèi)溫度宜在18℃左右。

4、病人正確臥位患兒宜取半臥位把頭和上半身抬高，這樣可減輕呼吸困難的癥狀。臥床時，父母要經(jīng)常轉(zhuǎn)換患兒的體位，以促使痰液排出。

體的抵抗力?；疾∑陂g應(yīng)盡量讓小兒臥床休憩，患兒身體比較虛弱，充沛的休憩有利于小兒身體的康復(fù)。

6、健康教育評價：問患者家屬如何防止支氣管肺炎？加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)開展戶外活動，進(jìn)行體格鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體對氣溫變化的適應(yīng)能力。根據(jù)氣溫變化增減衣服，避免受涼或過熱。在呼吸道疾病流行期間，不要讓小孩到公共場所，以免交叉感染。積極預(yù)防營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血和各種傳染病，按時預(yù)防接種，增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力。

護(hù)理文書護(hù)理記錄篇三

本報訊(記者劉昊)本周末，全國140萬考生將走入考研初試考場，其中有近26萬考生將競爭北京高校的碩士研究生資格。今年考研，作弊考生將付出更大的代價，“污點”將被首次記入考生人事檔案，伴其終身。

9日至11日，全國140萬考生將競爭46.5萬個級研究生名額，錄取率僅為33%，競爭更為激烈。今年全國有25.8萬余人報考本市高校和科研院所研究生，來自本市各高校的考生也超過10萬人。競爭人大、北大、清華、北師大“四大名?！贝T士學(xué)位的考生均突破萬人，報考北大研究生的考生更是多達(dá)2.2萬余人。經(jīng)濟(jì)管理類、mba、法學(xué)等專業(yè)仍是考生青睞的熱門專業(yè)。清華經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院的報錄比竟高達(dá)87∶1。

今年研招，英語(二)科目將首次開考，供工商管理碩士等11個專業(yè)學(xué)位初試選用。此外，從今年考研起，我國開始調(diào)整研究生培養(yǎng)類型結(jié)構(gòu)，加大應(yīng)用型人才培養(yǎng)力度，減少學(xué)術(shù)型研究生的招生比例，擴(kuò)招專業(yè)學(xué)位研究生招生規(guī)模。

依據(jù)考場規(guī)則，看錯準(zhǔn)考證號，坐錯座位應(yīng)考的考生；未按規(guī)定時間答題的考生；抄襲考生；在試卷上作標(biāo)記的考生，都將被取消該科考試的成績，將手機(jī)帶入考場的'考生，各科考試成績均無效。

以往，考研中作弊的考生，作弊記錄只被記入誠信檔案，并禁考一年，而今年考研，考生作弊記錄還將被同時記入人事檔案，不僅“污點”伴其終身，而且還將影響到今后的升學(xué)和就業(yè)。此外，考生的作弊記錄還將被通知學(xué)?；騿挝唬鞅卓忌€將被取消成績和錄取資格，嚴(yán)重作弊的社會考生還將受到黨紀(jì)或政紀(jì)處分，在校生將被直接開除學(xué)籍。

護(hù)理文書護(hù)理記錄篇四

姓名：床號：住院號：

血液種類：血量：血型：

血袋號：

核對護(hù)士雙簽字：

輸血前沖管生理鹽水量：

輸血開始時間：

患者全身及局部情況：

輸血反應(yīng)（無）（有）：

輸血結(jié)束時間：

輸血后沖管生理鹽水量：

科室：

第（）頁患者血型：滴速：簽字：

護(hù)理文書護(hù)理記錄篇五

光陰似箭，日月如梭。20__年很快過去了，在過去的一年里，在院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長及科主任的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我堅持“以病人為中心”的臨床服務(wù)理念，發(fā)揚救死扶傷的革命人道主義精神，立足護(hù)士本職崗位，善于總結(jié)工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)，踏踏實實做好醫(yī)療護(hù)理工作。在獲得病員廣泛好評的同時，也得到各級領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長的認(rèn)可。較好的完成了20__年度的工作任務(wù)。具體工作總結(jié)如下：

思想道德、政治品質(zhì)方面：能夠認(rèn)真貫徹黨的基本路線方針政策，通過報紙、雜志、書籍積極學(xué)習(xí)政治理論;遵紀(jì)守法，認(rèn)真學(xué)習(xí)法律知識;愛崗敬業(yè)，具有強(qiáng)烈的責(zé)任感和事業(yè)心，積極主動認(rèn)真的學(xué)習(xí)護(hù)士專業(yè)知識，工作態(tài)度端正，認(rèn)真負(fù)責(zé)。在醫(yī)療實踐過程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，規(guī)范操作。

專業(yè)知識、工作能力方面：我本著“把工作做的更好”這樣一個目標(biāo)，開拓創(chuàng)新意識，積極圓滿的完成了以下本職工作：協(xié)助護(hù)士長做好病房的管理工作及醫(yī)療文書的整理工作。認(rèn)真接待每一位病人，把每一位病人都當(dāng)成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。認(rèn)真做好醫(yī)療文書的書寫工作，醫(yī)療文書的書寫需要認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度端正、頭腦清晰。

我認(rèn)真學(xué)習(xí)科室文件書寫規(guī)范，認(rèn)真書寫一般護(hù)理記錄，危重護(hù)理記錄及搶救記錄。遵守規(guī)章制度，牢記三基(基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能)三嚴(yán)(嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法)。護(hù)理部為了提高每位護(hù)士的理論和操作水平，每月進(jìn)行理論及操作考試，對于自己的工作要高要求嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)。工作態(tài)度要端正，“醫(yī)者父母心”，本人以千方百計解除病人的疾苦為己任。我希望所有的患者都能盡快的康復(fù)，于是每次當(dāng)我進(jìn)入病房時，我都利用有限的時間不遺余力的鼓勵他們，耐心的幫他們了解疾病、建立戰(zhàn)勝疾病的信心，當(dāng)看到病人康復(fù)時，覺得是非常幸福的事情。

護(hù)理文書護(hù)理記錄篇六

手術(shù)室的護(hù)理查房分為四種，即業(yè)務(wù)查房、個案查房、教學(xué)查房、行政查房。由于手術(shù)室護(hù)理工作的特殊性，因此查房都以術(shù)前討論的形式進(jìn)行，而資料則是手術(shù)室護(hù)士通過術(shù)前訪視所收集。

訪視對象為患者和術(shù)者，對術(shù)者及麻醉師的訪視內(nèi)容主要針對關(guān)于術(shù)中配合的特殊要求，但各種查房的側(cè)重點不同。

1．業(yè)務(wù)查房主要針對無其它合并癥手術(shù)患者，側(cè)重常規(guī)術(shù)中配合與操作的薄弱環(huán)節(jié)展開討論。

2．個案查房主要針對病情復(fù)雜，合并癥較多或新開展手術(shù)的患者，該類手術(shù)也可由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室進(jìn)行術(shù)前討論的形式進(jìn)行，側(cè)重點因合并癥存在，術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及操作、配合的要點。

3．教學(xué)查房主要針對成形經(jīng)典術(shù)式，側(cè)重于術(shù)中配合、操作的基本理論問題和規(guī)范護(hù)理措施，內(nèi)容不一定深，但知識面要廣，內(nèi)容要新o4．行政查房針對管理例如：手術(shù)間物品、儀器的管理和規(guī)范技術(shù)操作，查房的內(nèi)容不一定多，但要抓住管理和操作過程中質(zhì)量的關(guān)鍵問題及環(huán)節(jié)，更重要的是通過行政查房后的改進(jìn)措施是否行之有效，才是行政查房的真正目的。

護(hù)理文書護(hù)理記錄篇七

在生活中我們可能會出現(xiàn)一些意外，比如說被開水或是油燙傷，這種情況出現(xiàn)后大家一定要掌握好正確的處理方法，如果處理不當(dāng)?shù)脑?，不僅無法使?fàn)C傷的情況得以緩解，還可能會加重病情，或留下難看的疤痕，那么，究竟?fàn)C傷如何處理好呢？下面，專家就來給我們介紹一下燙傷后的正確處理方法。

講燙傷如何處理好。

手燙傷了如何緊急處理。

燙傷按病程輕重可分三度，

一度僅有皮膚發(fā)紅、灼痛，二度可以起皰，三度可深及皮下組織。一般開水燙傷多為一度或二度燙傷。

如果是。

一度燙傷。

可不必再特殊治療，或涂抹一些燙傷藥膏。

如果是。

二度燙傷。

有水泡者，如果水皰未破，可用消毒的針刺破皰，注意不要撕去皰皮，然后局部用消毒紗布包扎，保護(hù)皮下組織避免感染。待水泡內(nèi)液體被吸收后，水泡下創(chuàng)面就開始生長，逐漸愈合。也可局部涂些燙傷油膏。

以上就是專家關(guān)于燙傷如何處理問題的解答了，希望在平時生活中大家能夠多加小心，盡可能的避免出現(xiàn)燙傷的現(xiàn)象，要是不慎被開水燙傷了，則應(yīng)采取正確的處理方法，如果燙傷的面積比較大，情況比較嚴(yán)重，應(yīng)及時去醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療。

護(hù)理文書護(hù)理記錄篇八

護(hù)理記錄一直是醫(yī)護(hù)工作中的重要環(huán)節(jié)，在過去的幾年工作中，我也進(jìn)行了很多護(hù)理記錄的工作?？偨Y(jié)下來，我發(fā)現(xiàn)了一些心得體會，與大家分享一下。

護(hù)理記錄是醫(yī)護(hù)工作最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一，通過這個環(huán)節(jié)，醫(yī)護(hù)人員能夠記錄病人的各種病情、治療方案、觀察結(jié)果等。這些記錄對于診療和后續(xù)隨訪十分關(guān)鍵，因此，護(hù)理記錄一定要做到準(zhǔn)確、完整、規(guī)范化。

護(hù)理記錄的質(zhì)量對于病人的康復(fù)和診療結(jié)果有著至關(guān)重要的影響。因此，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行護(hù)理記錄工作時應(yīng)該注意一些事項。如規(guī)范記載，合理排版、完整保留病情等信息，清晰明了的描述病情，闡明病人對治療方案的反應(yīng)等等。

第三段：良好的護(hù)理記錄對患者康復(fù)的重要性。

良好的護(hù)理記錄能夠幫助醫(yī)護(hù)人員更好地了解病人的病情，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案、及時作出調(diào)整，提高病人就醫(yī)的安全性和舒適度，增加病人對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任和評價，促進(jìn)病人康復(fù)。

護(hù)理記錄是醫(yī)療工作中的重要資料，也是患者康復(fù)的重要保障。除了將其作為患者治療的重要依據(jù)外，良好的護(hù)理記錄也能夠支持醫(yī)院的科研工作、開展項目工作等。因此，科學(xué)規(guī)范、穩(wěn)定持久的護(hù)理記錄對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和整個社會都具有很重要的意義。

第五段：護(hù)理記錄的常見問題與完善策略。

在日常護(hù)理工作中，也會存在一些護(hù)理記錄不規(guī)范、不科學(xué)的問題。比如缺失記錄、不清晰說明、體征異常不及時記錄等等。面對這些問題我們應(yīng)該加強(qiáng)教育、吸取經(jīng)驗，完善各項護(hù)理規(guī)范，提高護(hù)理記錄的質(zhì)量和科學(xué)性，進(jìn)一步提高病人得到有效治療的幾率。

總之，護(hù)理記錄是醫(yī)護(hù)服務(wù)工作的重要環(huán)節(jié)，良好的護(hù)理記錄可以保障病患者得到更多的關(guān)注和更好的康復(fù)治療，更好地實現(xiàn)了“以人為本”的宗旨。通過持續(xù)規(guī)范護(hù)理記錄工作，我們可以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，讓更多的病人受益。

護(hù)理文書護(hù)理記錄篇九

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和人們對健康關(guān)注的提高，護(hù)理工作在醫(yī)療領(lǐng)域中的地位日益重要。護(hù)理記錄作為護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，對于提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)起著不可忽視的作用。在我多年的護(hù)理工作中，我深刻體會到了寫護(hù)理記錄的重要性，下面將就此展開敘述。

首先，寫護(hù)理記錄能夠提供有效的信息傳遞和溝通。護(hù)理工作需要多個環(huán)節(jié)的協(xié)作，包括醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬等多個角色。寫護(hù)理記錄能夠?qū)⒒颊叩那闆r、護(hù)理方案和重要觀察結(jié)果等信息記錄下來，并及時傳遞給其他工作人員。這樣做，有助于其他護(hù)理人員對患者情況有更全面的了解，更好地開展后續(xù)工作。同時，護(hù)理記錄也為醫(yī)生提供了重要的參考，幫助他們對患者的病情和治療方案進(jìn)行判斷，提供更好的診療服務(wù)。

其次，寫護(hù)理記錄能夠保證護(hù)理工作的連續(xù)性和完整性。護(hù)理工作需要精確的銜接和協(xié)調(diào)，任何環(huán)節(jié)的遺漏或者錯誤都可能對患者的健康造成不良影響。而寫護(hù)理記錄可以幫助護(hù)士將每一次護(hù)理操作和觀察結(jié)果有條不紊地記錄下來，確保每一位護(hù)士或者醫(yī)生在接手患者時都能了解前人的工作。這種連續(xù)性的護(hù)理工作模式，有助于提供更持續(xù)和全面的護(hù)理服務(wù)，提高患者的康復(fù)率和滿意度。

再次，寫護(hù)理記錄能夠為護(hù)理質(zhì)量的評估和提升提供參考。作為一項重要的護(hù)理文書，護(hù)理記錄中保存了護(hù)士對患者的觀察、護(hù)理操作和護(hù)理效果等重要信息。這些信息在日后可以成為評估護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，了解到底患者在接受護(hù)理過程中是否得到了充分照顧，并根據(jù)不同情況進(jìn)行及時改進(jìn)和提升。此外，護(hù)理記錄也可以提供數(shù)據(jù)支持，為醫(yī)療決策提供依據(jù)，使醫(yī)療管理者能夠更好地分析和改進(jìn)護(hù)理工作，提高整體的醫(yī)療質(zhì)量。

最后，寫護(hù)理記錄能夠養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣和工作態(tài)度。準(zhǔn)確和及時地完成護(hù)理記錄是每位護(hù)士的基本職責(zé)，也是對患者負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。護(hù)理工作需要嚴(yán)謹(jǐn)和細(xì)致的態(tài)度，而寫護(hù)理記錄要求我們時刻保持專注和良好的溝通能力。通過不斷記錄和總結(jié)，我發(fā)現(xiàn)自己的護(hù)理水平也在不斷提高，逐漸形成了正確的護(hù)理觀念和方法。同時，寫護(hù)理記錄也能使我時刻保持警醒，時刻提醒自己不可松懈，做好每一次護(hù)理工作。

總結(jié)起來，充分認(rèn)識到寫護(hù)理記錄的重要性有助于提高護(hù)理工作的質(zhì)量和效果。護(hù)理記錄不僅是信息傳遞和溝通的渠道，也是保證護(hù)理工作連續(xù)性和完整性的重要工具。同時，寫護(hù)理記錄對于評估和提升護(hù)理質(zhì)量起到重要的作用，并能夠培養(yǎng)良好的職業(yè)習(xí)慣和工作態(tài)度。盡管寫護(hù)理記錄可能需要花費額外的時間和精力，但作為護(hù)士不能忽視這一重要環(huán)節(jié)，應(yīng)該時刻保持高度的重視和積極的態(tài)度。只有這樣，我們才能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理文書護(hù)理記錄篇十

查房內(nèi)容：腦出血的護(hù)理護(hù)士長或主持人：今天我們查房是一位腦出血患者，本次查房的目的：

1、通過護(hù)理查房復(fù)習(xí)腦出血的相關(guān)知識，要求大家掌握腦出血病人各期的護(hù)理要點。

2、檢查指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對病人的健康教育及護(hù)理措施的落實情況。

3、解決護(hù)理疑難問題，進(jìn)一步完善、修訂護(hù)理計劃。

主持人：請xxx介紹該病的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)理、治療原則、臨床表現(xiàn)等。

主持人：現(xiàn)在請責(zé)任護(hù)士介紹病人病情：

責(zé)任護(hù)士xxx：病人的基本情況:姓名、性別、年齡、床號、診斷，入院時間，發(fā)病誘因，癥狀體征，病人的陽性化驗結(jié)果，病人的特殊檢查結(jié)果，病人的手術(shù)情況、主要用藥、特殊治療、病人存在的護(hù)理問題、重要的護(hù)理措施，需要查房解決的問題。床邊查體：（病人的現(xiàn)在具體情況）。

護(hù)士xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問題：xxx，護(hù)理措施：1.2.護(hù)師xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問題：xxx，護(hù)理措施：1.2.主管護(hù)師xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問題：xxx，護(hù)理措施：1.討論或補(bǔ)充：科護(hù)士長：護(hù)理部副主任：護(hù)理部主任：護(hù)士長xxx總結(jié)：

要求：

1、各層級護(hù)士提出護(hù)理問題時一定要先提出現(xiàn)存的、首要解決的重要護(hù)理問題，再提出可能或潛在的一般護(hù)理問題。

2、查房時現(xiàn)場查看病人。

3、教學(xué)查房要事先通知實習(xí)護(hù)生，熟悉病歷、患者情況、等相關(guān)知識。查房過程中要以實習(xí)護(hù)生發(fā)言為主，帶教老師作補(bǔ)充，護(hù)士長或主帶教老師做總結(jié)。

4、護(hù)理人員發(fā)言時要注明職稱。

5、主管護(hù)師、護(hù)士長以上管理人員發(fā)言要有前瞻性，體現(xiàn)?？魄把厮?，并有具體指導(dǎo)性意見。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要求：

1、病區(qū)備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本，記錄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及新入科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，記錄時體現(xiàn)分層培訓(xùn)，與科室分層培訓(xùn)計劃一致，參加人員有個人親筆簽名。

2、病區(qū)護(hù)理人員備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本，記錄病區(qū)內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和入科培訓(xùn)內(nèi)容。

3、醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本記錄院級培訓(xùn)內(nèi)容，包括科護(hù)士長、控感辦、護(hù)理部等講課內(nèi)容。

護(hù)理文書護(hù)理記錄篇十一

第一段：引言（100字）。

護(hù)理記錄是護(hù)士日常工作中的一項重要任務(wù)，它記錄了患者的基本信息、病情觀察、診療過程等內(nèi)容，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間傳遞信息的重要載體。在我實習(xí)期間，我逐漸意識到良好的護(hù)理記錄不僅能確?；颊甙踩€有助于醫(yī)患溝通和醫(yī)療質(zhì)量的提升。通過總結(jié)和反思，我獲得了一些寶貴的心得體會。

第二段：重視護(hù)理記錄的重要性（250字）。

護(hù)理記錄是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)。準(zhǔn)確詳細(xì)的護(hù)理記錄能幫助醫(yī)生了解患者病情的變化，作出相應(yīng)的診療決策。而不規(guī)范或缺乏護(hù)理記錄的情況下，醫(yī)生可能會錯過關(guān)鍵信息，從而延誤患者的治療時機(jī)。護(hù)理記錄還有助于團(tuán)隊內(nèi)部協(xié)作和信息共享，減少重復(fù)工作和溝通失誤。同時，護(hù)理記錄也為患者提供了權(quán)益保障，當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生時，護(hù)理記錄可以作為證據(jù)來維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

第三段：規(guī)范護(hù)理記錄的技巧與方法（350字）。

良好的護(hù)理記錄需要注意幾個方面的技巧與方法。首先，要保證記錄的準(zhǔn)確性和完整性。每一次護(hù)理操作都要及時、詳細(xì)地記錄下來，包括時間、方式、頻次等。同時，在記錄時要注意客觀、精確地描述患者的癥狀和體征，避免主觀臆斷。其次，護(hù)理記錄要盡量用簡潔明了的文字，不使用模糊的詞匯或縮寫，以免出現(xiàn)歧義。合理的使用段落和標(biāo)點符號是組織護(hù)理記錄的重要手段，能夠使記錄更加清晰易讀。此外，要及時更新護(hù)理記錄，記錄患者的病情變化和護(hù)理措施的效果，從而有針對性地調(diào)整護(hù)理方案。

在實習(xí)期間，我逐漸認(rèn)識到護(hù)理記錄的重要性，并通過實踐中不斷摸索，提高了自己的護(hù)理記錄水平。首先，我明白了護(hù)理記錄應(yīng)該客觀準(zhǔn)確，不能受到任何主觀因素的影響。通過與患者進(jìn)行深入的交流和觀察，我能更好地記錄患者的癥狀和體征，為醫(yī)生提供更有價值的參考。其次，我意識到護(hù)理記錄的及時性對于醫(yī)療工作的順利進(jìn)行至關(guān)重要。我會在護(hù)理操作完成后及時更新護(hù)理記錄，記錄患者的病情變化，并隨時向醫(yī)生匯報，以便及時采取應(yīng)對措施。此外，我在實踐中也發(fā)現(xiàn)，護(hù)理記錄的規(guī)范與整潔可以提高工作效率和溝通效果。我會盡量使用簡潔明了的文字，不使用歧義詞匯，實現(xiàn)護(hù)理記錄的易讀性和易懂性。

第五段：總結(jié)（350字）。

通過這段時間的實習(xí)和總結(jié)，我深刻體會到護(hù)理記錄對于護(hù)理工作的重要性。不僅要重視護(hù)理記錄的作用，還需要不斷學(xué)習(xí)和提高自己的護(hù)理記錄技巧。良好的護(hù)理記錄能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊叩陌踩蜋?quán)益，促進(jìn)醫(yī)患之間的良好溝通。作為一名護(hù)士，我將繼續(xù)努力學(xué)習(xí)和實踐，提高自己的護(hù)理記錄水平，為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)。同時，我也希望能夠倡導(dǎo)和推廣良好的護(hù)理記錄習(xí)慣，為整個醫(yī)療團(tuán)隊的協(xié)作和發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

總結(jié)：護(hù)理記錄是護(hù)士日常工作中不可或缺的一環(huán)。規(guī)范準(zhǔn)確的護(hù)理記錄對于醫(yī)患雙方都具有重要意義。通過不斷實踐和反思，我認(rèn)識到護(hù)理記錄的重要性，并逐漸提高了自己的護(hù)理記錄水平。良好的護(hù)理記錄能提高醫(yī)療質(zhì)量，確保患者的安全和權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)患之間的良好溝通。我將繼續(xù)努力提升自己的護(hù)理記錄技巧，并倡導(dǎo)良好的護(hù)理記錄習(xí)慣，為整個醫(yī)療團(tuán)隊的協(xié)作和發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

護(hù)理文書護(hù)理記錄篇十二

在一個相對的部門負(fù)責(zé)兩種情況下，任一治療周期長，腎臟病，腎功能衰竭的病人更常見的，需要透析來維持生命，腎功能衰竭的患者，腎臟病，沒有成就感，因為面對明顯的患者腎臟疾病的面總是給人們一個感覺病人的臉也沒有洗早去的部腎臟病感到不舒服，因為每天面對一些無法治愈的疾病，每周透析三次，基本上維持一個正常生活的患者，經(jīng)常遇到患者沒有錢透析，腎功能衰竭，腎內(nèi)科實習(xí)的日子感覺很黯淡的一天，醫(yī)生沒有成就感，但慢慢開始喜歡腎內(nèi)科，因為在許多腎功能衰竭患者，在樂觀的生活，他們沒有透析，每周三次對生活失去了信心，他們是強(qiáng)大的活著，不是因為疾病，失去的快樂，每次我看到那些血液透析患者開心的笑了，感覺有用的成就感。

護(hù)理文書護(hù)理記錄篇十三

二、地點：急診科。

三、主持人：章莉護(hù)士長。

四、參加人員：副主任護(hù)師：陶瓊主管護(hù)師：萬艷芳。

五、查房內(nèi)容：消化道潰瘍出血期的護(hù)理。

章莉護(hù)士長：今天是中醫(yī)護(hù)理查房，查房內(nèi)容為：消化道潰瘍出血期的護(hù)理，通過查房提高大家對消化道潰瘍認(rèn)識的同時，對本病的護(hù)理有一個整體的了解。

（一）簡要病史：

患者林杰，男，85歲，因“嘔血，黑便1天”于2015年3月2日10:00入院?；颊呷朐呵耙煌頍o明顯誘因出現(xiàn)嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物1次，伴鮮紅色血塊，非噴射性，量約500ml，伴頭暈、乏力，無心悸、反酸、噯氣，無腹脹、腹痛、排黑便2次，呈糊狀，每次量約100ml?；颊哂谌朐寒?dāng)天7am再次出現(xiàn)嘔吐鮮紅色胃內(nèi)容物2次，非噴射性，量約1000ml，伴頭暈、黑朦、乏力、胸悶、心悸，無神志不清、暈厥、抽搐，無腹脹、腹痛、腹瀉、黑便。于我院急診查血常規(guī)：wbc8.61*10^9/l,hb110g/l,plt103*10^9/l,擬“上消化道出血”收入院。起病以來，患者面色萎黃，無畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、無厭油、身目黃染，無尿頻、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃納和睡眠欠佳，近期沒有明顯消瘦。否認(rèn)“高血壓、心臟病、糖尿病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史；否認(rèn)藥物食物過敏史；否認(rèn)外傷史和手術(shù)史。無輸血史?；颊卟皇葻?，飲白酒40余年，每天約100ml。

測t36.3c，p62次/分，r18次/分，bp144/64mmhg?？企w查結(jié)果：神清，面色萎黃，營養(yǎng)稍差，皮膚未見黃染、皮下出血點和瘀斑，未見蜘蛛痣，肝掌（+），全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。腹平軟，腹部無壓痛，無反跳痛，全腹未捫及包塊，肝脾未及，膽囊未及。murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛及反跳痛；雙腎區(qū)無叩擊痛，叩診肝脾濁音界存在、肝區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。雙下肢輕度浮腫。

完善了“三大常規(guī)、胸片、心電圖、胃腸鏡”等檢查。3月4日行胃鏡檢查提示：

1、食道靜脈曲張。

2、復(fù)合多發(fā)潰瘍。

3、門脈高壓性胃病。床邊b超提示消化及泌尿系統(tǒng)未見明顯異常。大便潛血陽性?，F(xiàn)患者一般情況較前稍好轉(zhuǎn)，無嘔血，無解黑便，無心悸氣促、無惡心、反酸、噯氣、無腹脹腹痛、精神睡眠可、建議患者行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，暫禁食。

（二）入院診斷。

中醫(yī)診斷：血癥。

西醫(yī)診斷：消化道潰瘍出血期。

（三）治療方案。

1、西醫(yī)治療：禁食、抑酸、補(bǔ)液等對癥。

2、中醫(yī)治療：涼血止血，收斂生肌。

（四）護(hù)理診斷。

1、體液不足與消化道出血相關(guān)。

2、活動無耐力可能與周圍失血性衰竭相關(guān)。

3、皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān)。

4、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與長期禁食（五)護(hù)理目標(biāo)。

1、患者體液得到補(bǔ)充。

2、患者臥床期間生活護(hù)理得到落實。

3、患者臥床期間皮膚完整無破損。

4、患者住院期間得到足夠的營養(yǎng)。

1、一般護(hù)理：

（1）休息與臥位：臥床休息，平臥位，抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流并保持腦部供血。定時更換體位，注意保暖。

（2)保持呼吸道順暢：嘔血時頭偏向一側(cè)，防止窒息和誤吸；必要時用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)分泌物、血液、嘔吐物；給予吸氧。

2、飲食護(hù)理：禁食。期間保持熱量供給，維持水、電解質(zhì)，積極預(yù)防和糾正體液不足。止血后1~2天，進(jìn)食高熱量、高維生素的溫良流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，以免加重腹水和誘發(fā)肝性腦??；避免粗糙、堅硬、刺激性食物，細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈再次出血。少量多餐。

3、心理護(hù)理：患者多易產(chǎn)生緊張、恐懼的心理反應(yīng)。觀察患者心理變化，關(guān)心、安慰患者，解釋病情及治療方案，說明安靜休息的重要性，耐心聽取并解答患者及家屬的提問，減輕他們的疑惑。及時清除血跡，以減少對患者的不良刺激。

4、病情觀察：

（1）檢測指標(biāo)：生命體征，必要時心電監(jiān)護(hù)；精神和意識狀態(tài)；觀察皮膚和甲床顏色，四肢溫度和濕度，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時，留置導(dǎo)尿，保持尿量30ml/h；觀察嘔吐物和糞便性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮、糞便潛血，以了解貧血程度及出血是否停止；監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

頭暈、心悸、乏力，出血量400~500ml；急性周圍循環(huán)衰竭，甚至出血性休克，出血量1000ml。（4）出血是否停止判斷：有下列跡象，認(rèn)為有繼續(xù)出血或者再出血，須及時處理：

a、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；

b、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，顏色轉(zhuǎn)為暗紅，伴有腸鳴音亢進(jìn)；

d、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與血細(xì)胞比容不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；

e、在補(bǔ)液足量、尿量正常情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；

f、門靜脈高壓的患者原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大也提示出血未止。（5）原發(fā)病觀察：肝硬化并發(fā)出血的患者，注意觀察有無并發(fā)感染、腹水、黃疸的加重、肝性腦病等情況發(fā)生。并遵醫(yī)囑及時清除腸道內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。

5、對癥護(hù)理：嘔血時頭偏向一側(cè)，防止誤吸；迅速建立靜脈通道，及時補(bǔ)充血容量，并做好輸血準(zhǔn)備；隨時做好口腔護(hù)理。行胃管沖洗時，觀察有無新的出血。

6、用藥護(hù)理：

為調(diào)整輸液、輸血量和速度的依據(jù)，避免引起急性肺水腫。（2）使用垂體后葉素應(yīng)注意觀察有無頭暈、面色蒼白、嘔吐、排便及腸絞痛等癥狀，靜脈滴注不宜過快，否則易引起高血壓、心律失常、心絞痛甚至心肌梗死，禁用于高血壓、冠心病或者孕婦。使用奧曲肽應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，注意觀察有無不良反應(yīng)，嚴(yán)格控制速度。

章莉護(hù)士長：消化道潰瘍是一種多因素疾病，像幽門螺桿菌感染。因為消化性潰瘍病人在應(yīng)用根除螺桿菌的治療后，潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降，這表明潰瘍的形成和幽門螺桿菌有關(guān)。還有胃酸分泌過多也可導(dǎo)致潰瘍。消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸、胃蛋白酶對粘膜自身消化所致，而胃蛋白酶原的激活需要鹽酸，由此可見，胃潰瘍的形成和胃酸的分泌量有著密不可分的關(guān)系。

陶瓊（副主任護(hù)師）：我認(rèn)為還有一個很重要的原因是服用非甾體抗炎藥(如阿司匹林)，這類藥物可以直接作用于胃、十二指腸粘膜，透過細(xì)胞膜彌散入粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)高濃度的非甾體抗炎藥可以產(chǎn)生細(xì)胞毒而損壞胃黏膜屏障。此外，這類藥物還可以抑制體內(nèi)還氧化酶的活性而干擾了胃、十二指腸黏膜內(nèi)的前列腺素的合成，使前列腺素減少，削弱了其對胃、十二指腸黏膜的保護(hù)作用導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。

萬艷芳（主管護(hù)師）：此外呢，我覺得還有一些原因可以引發(fā)消化道潰瘍，比如胃排空延緩和膽汁反流，胃腸肽的作用，如胃腸肽影響胃酸的分泌；遺傳因素：家族胃潰瘍史者比一般家族發(fā)病率高三倍；環(huán)境因素：吸煙飲酒等刺激胃酸分泌增加，比一般人可增加91.5%，吸煙飲酒引起血管收縮，抑制胰液和膽汁的分流減弱在十二指腸內(nèi)中和胃酸的能力，導(dǎo)致十二指腸酸性化；精神因素：根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學(xué)模式觀點看，消化性潰瘍屬于典型的身心疾病范疇之一等等。

唐文娟（護(hù)師）：我認(rèn)為應(yīng)該從觀察病情，維持血容量，飲食這些方面來進(jìn)行護(hù)理。還可以對患者實施心理護(hù)理。

吳丹（護(hù)士）：我認(rèn)為可以提出的護(hù)理診斷有：血容量不足：與大量失血有關(guān)。針對這項護(hù)理診斷可以采取的護(hù)理措施有：侯小琴同學(xué)：取平臥位，臥床休息，頭偏向一側(cè)。建立多條暢通的靜脈通路，及時補(bǔ)充血容量。遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，預(yù)防失血性休克的發(fā)生。

羅麗萍（護(hù)師）：應(yīng)用一些止血藥物或給予冰鹽水洗胃。嚴(yán)密觀察生命體征，尿量和周圍循環(huán)情況。觀察有無鮮紅色血液持續(xù)從胃管引出，以判斷有無活動性出血和止血效果。此外。還需要暫時禁食，出血停止后可以進(jìn)流質(zhì)或無渣半流質(zhì)飲食。還應(yīng)該注意心理護(hù)理，緩解病人的焦慮及恐慌情緒，安慰病人，及時清理口鼻腔內(nèi)的嘔吐物，情緒緊張不能緩解者，可以適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。立即建立多條靜脈通道，快速準(zhǔn)確的實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥的搶救措施，觀察治療效果及不良反應(yīng)。

熊妍（護(hù)師）：還可以提出的護(hù)理診斷有：有誤吸的危險。與消化道大量出血時引發(fā)嘔吐致嘔吐物進(jìn)入口鼻腔有關(guān)。可以采取的護(hù)理措施有：嘔吐時讓病人頭偏向一側(cè)，及時清理嘔吐物，必要時用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的嘔吐物，保持呼吸道通暢，給予吸氧。

我認(rèn)為還可以提出的護(hù)理診斷有：活動無耐力。與失血性循環(huán)衰竭有關(guān)。可以采取的護(hù)理措施有：精神上的安靜和減少活動有利于出血停止，所以讓病人多臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位，注意保暖。治療和護(hù)理應(yīng)該有計劃的執(zhí)行，讓病人有充足的睡眠和休息。協(xié)助病人完成日常生活活動，做好生活護(hù)理，如入廁、口腔清潔等。

吳娟娟（護(hù)師）由于消化道出血期病人應(yīng)盡量臥床休息，所以對于老年患者我們應(yīng)該注意防壓瘡，從而可以提出的護(hù)理診斷可以是：有皮膚完整性受損的危險，與長期臥床有關(guān)。所對應(yīng)的護(hù)理措施有：定時翻身；使用水囊、水墊、氣墊床；在壓瘡易發(fā)部位使用賽膚潤等。

章莉護(hù)士長總結(jié)：通過這次護(hù)理查房，我們掌握了消化道潰瘍發(fā)生的原因以及出血期的護(hù)理。也讓我們對護(hù)理查房的程序及技巧有了更加熟練的掌握，經(jīng)過指點，我們認(rèn)識到了自身的不足之處。

護(hù)理文書護(hù)理記錄篇十四

護(hù)理記錄是護(hù)士日常工作中的重要任務(wù)，準(zhǔn)確詳細(xì)的護(hù)理記錄對于提高護(hù)理質(zhì)量和保證患者安全至關(guān)重要。在我實習(xí)的這些日子里，我深切體會到了護(hù)理記錄的重要性和技巧。在與患者交流、觀察和記錄的過程中，我感受到了自己的成長和進(jìn)步，同時也對未來的護(hù)理工作充滿了期待。

首先，在與患者交流的過程中，我學(xué)會了傾聽和細(xì)心觀察。護(hù)理記錄不僅僅是簡單的記錄患者的生理指標(biāo)和護(hù)理措施，更需要通過與患者的交流和觀察去捕捉他們的心理和情感變化。比如，有一位老年患者因為孤獨和失眠而情緒低落，我在對他進(jìn)行交流的時候，發(fā)現(xiàn)他喜歡講故事。于是我就安排了一些志愿者來陪他聊天和聽他講故事，這樣他的情緒逐漸好轉(zhuǎn)。通過這次經(jīng)歷，我明白了護(hù)理記錄不僅是內(nèi)部交流的工具，更是患者護(hù)理與康復(fù)的重要參考資料。

其次，在記錄的過程中，我開始注重記錄的準(zhǔn)確性和詳細(xì)性。護(hù)理記錄的核心是準(zhǔn)確和詳細(xì)，只有這樣，護(hù)士之間和醫(yī)務(wù)人員之間的溝通才能更加高效和順暢。我學(xué)會了采用簡明扼要的語言描述患者的病情和體征變化，例如“患者體溫38.5攝氏度，皮膚濕潤，呼吸正?！?，“患者精神狀態(tài)良好，睡眠有所改善”。同時，我也逐漸掌握了護(hù)理記錄的規(guī)范格式，按照先后順序和要求進(jìn)行記錄，保證了記錄的規(guī)范和整潔。通過不斷地實踐和反思，我意識到記錄的準(zhǔn)確和詳細(xì)對于患者的護(hù)理和醫(yī)生的判斷非常重要。

再次，護(hù)理記錄不僅是對患者的護(hù)理工作的總結(jié)，也是護(hù)理人員自我提高的重要途徑。在實習(xí)的過程中，我總結(jié)了一套自己的護(hù)理工作方式和方法，并通過記錄和整理，使其逐漸完善和規(guī)范。例如，對于經(jīng)常出現(xiàn)護(hù)理問題的患者，我會將其記錄下來，并總結(jié)出一套相應(yīng)的護(hù)理方法和措施；對于一些常見的護(hù)理操作，我會記錄下每一步的注意事項，以便于今后的參考和學(xué)習(xí)。通過記錄和總結(jié)，我不僅提高了自己的護(hù)理技術(shù)水平，也豐富了自己的護(hù)理知識和經(jīng)驗。

最后，護(hù)理記錄還對于質(zhì)量評估和研究具有重要的價值。通過對護(hù)理記錄的分析和比對，可以發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的不足和問題，并及時進(jìn)行改進(jìn)。例如，通過比對多份護(hù)理記錄，我發(fā)現(xiàn)有些護(hù)理人員對于患者的疼痛評估和記錄不夠準(zhǔn)確和詳細(xì)，于是我組織了一次專題講座，提高了護(hù)理人員的疼痛評估和記錄水平。同時，護(hù)理記錄還可以為臨床研究提供寶貴的數(shù)據(jù)和案例，幫助醫(yī)務(wù)人員更好地了解疾病的發(fā)展和護(hù)理效果。通過記錄和研究，護(hù)理人員可以不斷地改進(jìn)和提高護(hù)理質(zhì)量，為患者的康復(fù)和健康做出更大的貢獻(xiàn)。

總之，護(hù)理記錄是護(hù)理工作中的一個重要環(huán)節(jié)。通過與患者交流、觀察和記錄，我學(xué)會了傾聽和細(xì)心觀察，注重記錄的準(zhǔn)確性和詳細(xì)性，總結(jié)和反思自己的護(hù)理方式和方法，以及發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的不足并及時改進(jìn)。護(hù)理記錄不僅是患者護(hù)理的重要參考資料，也是護(hù)理人員自我提高和質(zhì)量評估的重要手段。在今后的工作中，我將繼續(xù)努力，不斷提高自己的護(hù)理記錄水平，為患者的健康和康復(fù)做出更大的貢獻(xiàn)。

護(hù)理文書護(hù)理記錄篇十五

護(hù)理記錄是醫(yī)護(hù)人員日常工作中不可或缺的一環(huán)。它是患者病情的重要記錄，對于患者的康復(fù)起到了至關(guān)重要的作用。通過長期的護(hù)理記錄工作，我深刻體會到了護(hù)理記錄的重要性。在記錄工作中我也積累了一些心得體會，下面我就與大家分享一下。

第一段：了解護(hù)理記錄的重要性。

護(hù)理記錄是患者病情的重要記錄。醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)療人員都需要依靠這些記錄來確保病人得到適當(dāng)?shù)淖o(hù)理。同時，這些記錄也有助于醫(yī)護(hù)人員之間的協(xié)調(diào)合作，以便在提供最佳醫(yī)療服務(wù)的過程中更好地互相配合。

第二段：細(xì)心做好護(hù)理記錄。

細(xì)心做好護(hù)理記錄是醫(yī)護(hù)人員日常工作的基本要求，要做到每天按時記錄，將每一個重要的信息都詳細(xì)記錄下來。同時，在記錄時還要關(guān)注病情的變化，及時更改新的記錄，保證記錄的及時性和準(zhǔn)確性。只有細(xì)心做好護(hù)理記錄，才能更好地為患者提供有效的醫(yī)療服務(wù)。

在護(hù)理記錄工作中需要注意的事項非常多，最重要的是保護(hù)患者的隱私。護(hù)理記錄中應(yīng)該只包含與患者治療有關(guān)的內(nèi)容，需要保護(hù)患者的姓名、住院號和其他個人信息。另外，還需要注意清晰、準(zhǔn)確、條理的記錄方式，注意記錄的日期和時間，以及其他相關(guān)的信息。

護(hù)理記錄對于醫(yī)療工作來說有很多好處。首先，它可以為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)療人員提供全面的患者信息，以便更好地協(xié)調(diào)護(hù)理工作；其次，護(hù)理記錄也可以為醫(yī)生提供重要的診斷參考，有助于醫(yī)生更加準(zhǔn)確地確定患者的病情和制定治療方案。

第五段：結(jié)語。

護(hù)理記錄工作是醫(yī)院日常工作的必需環(huán)節(jié)，是醫(yī)護(hù)人員提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。通過記錄工作，我們可以更好地了解患者的情況，及時發(fā)現(xiàn)病情的變化，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。因此，我們要充分認(rèn)識護(hù)理記錄的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高記錄質(zhì)量，為患者的康復(fù)貢獻(xiàn)力量。

護(hù)理文書護(hù)理記錄篇十六

內(nèi)科。

2021年07月21日。

科別。

內(nèi)科。

日期

2021年7月21日。

主持人。

馬劍蘭。

責(zé)任護(hù)士。

鄧福蓉。

主查人員。

考核人員。

患者姓名。

鄔澤禮。

床號。

2床。

查房病例。

慢性阻塞性肺疾病。

參加。

人員。

乏力，在外治療無好轉(zhuǎn)，于今日來我院求醫(yī)經(jīng)過門診收入住院治療?；疾矶銦o明顯異常。

清楚，查體合作。

?？魄闆r：受涼感冒出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰，氣促、心累心跳，痛苦面容，呼吸急促，

桶狀胸，雙側(cè)肺部叩診過清音，可聞及干濕啰音，腹部軟，肝脾未捫及，四肢無。

明顯水腫。

入院診斷：慢性阻塞性肺疾病。

主要護(hù)理問題：

1、氣體交換受損。

2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。

3、焦慮。

4、自理能力缺陷。

5、患者及家屬知識缺乏。

目前主要的治療措施：

1.、鼓勵病人咳嗽，排痰，深呼吸，促進(jìn)痰液排出。

2、保持床單清潔無褶皺，保持皮膚清潔干燥，指導(dǎo)患者定時翻身，密切觀察皮膚情況。

3.靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，和電解質(zhì)，維持正常體液平衡，指導(dǎo)患者少食多餐，進(jìn)食高蛋白，高。

熱量，富含多種維生素易消化的飲食。

4、評估患者自理能力的程度，常用物放置在患者的易取之處，指導(dǎo)家屬24小時留陪伴。

5.用藥護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)耐心解釋各類藥物作用、不良反應(yīng)及使用注意事項，指導(dǎo)患者。

遵醫(yī)囑正確用藥。

6.心理護(hù)理：向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識宣教，配合治療及護(hù)理的必要性，多。

與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕患者焦慮情。

緒，合理安排護(hù)理操作時間，以減少對病人的打擾。

護(hù)士長提問：

1.慢性阻塞性肺疾病有哪些臨床表現(xiàn)？

答：1、早期患者會出現(xiàn)偶爾咳嗽和有少量痰液的現(xiàn)象。

2、當(dāng)疾病加重以后，會出現(xiàn)咳嗽、咳痰現(xiàn)象加重，并且還會伴有呼吸道梗阻和呼。

吸不暢的現(xiàn)象。

3、病情比較嚴(yán)重的患者，痰液也會發(fā)生一些改變，患者所咳出的痰液多為濃痰，

患上此種疾病不治療，不僅會導(dǎo)致患者的呼吸功能嚴(yán)重受損，還會影響患者健康，

甚至可能危及生命。

2、慢性阻塞性肺疾病的治療原則是什么？

答：盡量減少或消除臨床癥狀，提高患者活動耐力，盡量減少發(fā)作次數(shù)，還有就是。

延緩病程進(jìn)展。

3、慢性阻塞性肺疾病有哪些并發(fā)癥？如何有效預(yù)防？

答:1、呼吸衰竭：注意體位排痰，保持氣道濕化，腦血管病后遺癥的患者注意避免。

誤吸，適當(dāng)抬高床頭，避免嗆咳，冬春季節(jié)避免受涼，室內(nèi)通風(fēng)，避免上呼吸道感。

染，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。

2、自發(fā)性氣胸：避免有用力的動作，避免屏氣的動作，也和天氣有很大的關(guān)系，

注意減少感冒的發(fā)生，戒煙戒酒，不要長期停留在污染的環(huán)境里。

3、慢性肺源性心臟?。憾喑愿缓鞍踪|(zhì)和維生素的食物，防寒保暖，注意口腔衛(wèi)。

生。

4、慢性阻塞性肺疾病護(hù)理有哪些？

答：（1）術(shù)前禁煙酒及辛辣刺激的食物，術(shù)前晚安靜休息，保證充足睡眠。

（2）做好心理護(hù)理，減輕患者顧慮，使其積極配合治療。

(3)術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予血凝酶、阿托品等肌肉注射。

5、作為責(zé)任護(hù)士應(yīng)該給患者提供怎樣心理護(hù)理？

答：1）幫助患者認(rèn)識疾病，消除對疾病的顧慮，主動介紹怎樣預(yù)防慢性阻塞性。

肺疾病有關(guān)知識，針對不同的對象樹立疾病可以治愈的信心。

2）耐心傾聽患者的訴說，了解患者的疑慮。

3）護(hù)士應(yīng)鼓勵患者表達(dá)其內(nèi)心感受，向患者解釋病情及提供相關(guān)信息，

幫助患者澄清問題，解除思想顧慮，擺脫焦慮。

6、怎樣對患者做好出院健康宣教？

食習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜水果、谷類、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡。

慢性阻塞性肺疾病是由慢支炎、肺氣腫等引起的一種以氣流阻塞呈緩慢進(jìn)行性。其。

特點為慢性反復(fù)咳嗽、咳痰、呼吸困難呈進(jìn)行性并發(fā)肺心病和呼吸衰竭，影響生活。

質(zhì)量，甚至威脅生命。通過此次護(hù)理查房，讓護(hù)理人員對慢性阻塞性肺疾病的病因、

疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有了更進(jìn)一步的認(rèn)識，同時還應(yīng)重點做好以下工作第一、醫(yī)護(hù)。

人員，應(yīng)熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識第二、嚴(yán)密監(jiān)測預(yù)防及減少各。

種并發(fā)癥的發(fā)生第三、要建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任與配合。

時間。

項目。

內(nèi)容。

主查人。

2021年07月21日。

慢性阻塞性肺疾病。

參加人員。

內(nèi)科護(hù)士長、內(nèi)科護(hù)士。

效果評價：慢性阻塞性肺疾病是一種可導(dǎo)致呼吸困難的肺部疾病，吃飯運動后更加困難，嚴(yán)重可危及生命。

持續(xù)改進(jìn)：通過此次護(hù)理查房，讓護(hù)理人員對慢性阻塞性肺疾病的病因、疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有了進(jìn)一步的認(rèn)識，同時還應(yīng)重點做好以下工作第一、醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識第二、嚴(yán)密監(jiān)測預(yù)防及減少各種并發(fā)癥第三、要建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任與配合。

2021年07月21日。