最新工傷申報申請書(通用17篇)

人類的思維方式?jīng)Q定了我們對世界的認(rèn)識，那么總結(jié)就是對這種認(rèn)識進行概括的手段之一。寫總結(jié)時注意客觀評價自己的優(yōu)點和不足，尋找提升的空間。以下是常用的總結(jié)寫作技巧和要點，希望對你有所幫助。

工傷申報申請書篇一

1.6在上下班途中，受到機動車事故傷害的;。

1.7法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

2、《工傷保險條例》第十五條規(guī)定，職工有下列情形之一的，視同工傷：

2.1在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;。

2.2在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;。

2.3職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

3、但是如果有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

3.1因犯罪或者違反治安管理傷亡的;。

3.2醉酒導(dǎo)致傷亡的;。

3.3自殘或者自殺的。

《工傷保險條例》。

出現(xiàn)下列情況時，勞動保障行政部門不予受理工傷鑒定申請，并發(fā)出不予受理通知書。

1、不符合申請時效規(guī)定的;。

2、所述傷害基本事實不清、材料不全的;。

3、不符合管轄權(quán)規(guī)定或者無書面委托代理關(guān)系的;。

4、當(dāng)事人就傷害待遇向人民法院提起訴訟，人民法院判決所認(rèn)定事實不在工傷范圍的;。

6、出現(xiàn)其他與本辦法不符的情況。

延伸閱讀：

工傷鑒定。

勞動能力鑒定流程。

首先明確一點：沒有勞動合同也可以申請工傷鑒定，按照新勞動保護法沒有簽訂勞動合同只要是產(chǎn)生雇傭關(guān)系，在勞動期間發(fā)生意外就是工傷。但要證明職工與用人單位之間存在勞動關(guān)系。證明勞動關(guān)系后可依據(jù)下列規(guī)定進行：

《工傷保險條例》規(guī)定，職工發(fā)生事故傷害，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日起三十日內(nèi)，向勞動保障部門提出工傷認(rèn)定申請。

用人單位未提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日起一年內(nèi)，可以直接向單位所在地勞動保障部門提出工傷認(rèn)定申請。

(一)工傷認(rèn)定申請表(當(dāng)?shù)貏趧硬块T領(lǐng)取);。

(二)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;。

(三)醫(yī)療診斷證明書(包括門診病歷、急診病歷、住院病歷的復(fù)印件);。

勞動保障部門收到工傷認(rèn)定申請之日起六十日內(nèi)作出《工傷認(rèn)定書》，并通知單位和職工或親屬。職工憑《工傷認(rèn)定書》可以申請工傷傷殘鑒定和享受工傷待遇。

延伸閱讀：

工傷申報申請書篇二

申請人：________________，______男/女，______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申請人：___________________。

法定代表人：______________。

委托代理人：_____________________。

請求事項：_________________依法認(rèn)定申請人_________________的受傷為工傷.

事實及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

此致

________________勞動和社會保障局。

申請人：________________。

___________年_______月_____日。

工傷申報申請書篇三

被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號。電話：______________。

法定代表人：______________職務(wù)：______________。

請求事項：_________________。

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金_____________元。

二、裁決被訴人向申請人支付___________年_______月至___________年_______月加班費共_____________元，其中：_________________1、延時工作時間加班費_____________元及25%的經(jīng)濟補償金_____________元;2、休息日加班費_____________元及25%的經(jīng)濟補償金_________________元;。以上二項合計：______________元。

申請人：________________。

___________年_______月_____日。

工傷申報申請書篇四

網(wǎng)友提問：

律師解答：

你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請書范本。它的格式一般是這樣的：

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局。

附：相關(guān)證據(jù)材料。

申請人(簽字)：××。

××××年××月××日。

但是你要是要寫的話可以直接到勞動局，勞動局有專項表格，有詳細(xì)填寫說明，可索取后詳細(xì)填寫。

相關(guān)知識：

工傷類型。

1、按照《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，工傷主要有以下類型：

1.1在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;這里，要理解和把握“事故”的本質(zhì)是“意外的損失或災(zāi)禍”，有漸進性(比如慢性中毒、血吸蟲感染等)和突發(fā)性(比如工架垮塌、高空墜物傷及等)兩種，不可拘泥于突發(fā)性一種情況。

1.3在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;。

工傷申報申請書篇五

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)。

聯(lián)系電話：××××××。

請求事項。

請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局。

申請人(簽字)：××。

××××年××月××日。

工亡仲裁申請書范文三篇。

工傷申報申請書篇六

申請人：_________________，_________男/女，_________族，生于_____________年_____月__________日，住_____________.

被申請人：_____________公司。

法定代表人：______________。

委托代理人：_________________有無都可。

_________________依法認(rèn)定申請人_________________的受傷為工傷。

______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中，因_________________導(dǎo)致陳__________________，造成申請人陳__________受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________.

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

此致

________________勞動和社會保障局。

申請人：______________。

______________年__________月__________日。

工傷申報申請書篇七

申請人：_________________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日，住_____________.

被申請人：_____________公司。

法定代表人：______________

委托代理人：_________________有無都可

請求事項：_________________依法認(rèn)定申請人_________________的受傷為工傷。

事實及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中，因_________________導(dǎo)致陳__________________，造成申請人陳__________受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________.

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

此致

________________勞動和社會保障局

申請人：______________

二oo_____年__________月__________日

工傷申報申請書篇八

請求依法認(rèn)定申請人_________年______月______日所受傷屬工傷性質(zhì)。

事實和理由：_________________。

__________年_____月，__________有限公司實施線路改擴建工程，__________以有限公司名義承包該工程。

_________年______月______日，_______________有限公司聘用申請人__________在該工地從事工作。雙方雖未簽訂書面勞動合同，但申請人已與被申請人形成了事實上的勞動關(guān)系。

_________年______月______日下午_____時許，申請人__________在工作中因電線桿上的吊線脫落，致申請人__________左膝關(guān)節(jié)錯位，交叉韌帶嚴(yán)重?fù)p傷，左腓總神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷。事故發(fā)生后，申請人__________先后經(jīng)醫(yī)院、醫(yī)院等地治療，于_________年______月______日出院。

申請人認(rèn)為，申請人已與被申請人形成了合法的.勞動關(guān)系，在工作時間、工作崗位上受傷，符合《工傷保險條例》第十五條(一)項之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為工傷。為此，特申請貴局依法認(rèn)定為工傷。

此致

____________________勞動局(掛靠公司注冊地)。

申請人：_________________。

_________年______月______日。

附：

1.申請人身份證復(fù)印件1份。

2.醫(yī)療診斷證明1份或是出院記錄單復(fù)印件1份。

3.證人證言(證明存在勞動關(guān)系)。

工傷申報申請書篇九

法人代表。

所有制形式。

機構(gòu)類別。

醫(yī)院等級。

郵政編碼。

單位地址。

基本醫(yī)療保險管理部門。

執(zhí)?業(yè)?許?可?證?號。

聯(lián)?系?人。

聯(lián)系電話。

單位開戶銀行。

銀行帳號。

衛(wèi)

生

技

術(shù)

人

員

構(gòu)

成

小?計?高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)?生?。

護?士。

醫(yī)技人員。

其他人員。

合?計。

工傷申報申請書篇十

編號：

勞動和社會保障部制。

工傷認(rèn)定文書送達地址及代收人確認(rèn)書。

為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請時，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅?，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的，應(yīng)當(dāng)及時以書面方式告知勞動保障行政部門。

因申請人提供或確認(rèn)的送達地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。

代收人姓名：張××。

送達地址：廣東省中山市××鎮(zhèn)××村××號。

傷者或直系親屬簽名：×××。

××××年××月××日。

工傷申報申請書篇十一

****市人民法院：

在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

此致

***市人民法院。

申請人：

5.受傷職工可否自行申請工傷認(rèn)定。

7.單位不肯申請工傷認(rèn)定,怎么辦。

工傷申報申請書篇十二

1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實。9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

編號：

申請人：浙江省湖州市xxxx有限公司。

受傷害職工：沈xx。

申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系。

申請人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)xx鎮(zhèn)xx路x號。

郵政編碼：313000。

聯(lián)系電話：0572-xxxxxx。

填表日期：xxxx年x月xx日

勞動和社會保障部制。

工傷申報申請書篇十三

被申請人:，男，漢族，生于年月日，住**縣**鄉(xiāng)**村，身份證號碼:。

申請事項:請求人民法院宣告死亡。

事實和理由:。

申請人與被申請人系同胞兄弟，因被申請人從**年2月份離家出走，中間從來沒有與家人聯(lián)系，至今已下落不明滿四年。根據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特向貴院提出申請，請求宣告被申請人死亡。

**縣人民法院。

申請人:。

xx年xx月xx日。

[宣告死亡的構(gòu)成要件有哪些]。

宣告死亡的構(gòu)成要件:。

1、受宣告人失蹤。

與宣告失蹤一樣，須受宣告人離開住所或居所沒有任何音訊，處于生死不明狀態(tài)。

2、失蹤達到法定期間。

即失蹤人下落不明狀態(tài)持續(xù)存在，而達到了法律規(guī)定的期間。對此期間，民法通則第23條規(guī)定了兩類:普通期間的時間為4年，從自然人音訊消失之次日起計算，因戰(zhàn)爭而下落不明的，則從戰(zhàn)爭結(jié)束之日起計算;特殊期間的時間為2年，該期間僅適用于因意外事故造成的自然人下落不明的情況，如飛機失事等，期間的開始為意外事故發(fā)生之日。

3、經(jīng)利害關(guān)系人申請。

宣告死亡須以訴為之，故須由利害關(guān)系人申請。依最高人民法院第24、25條的解釋，宣告死亡的申請人范圍與宣告失蹤的申請人范圍完全相同，不同的是，宣告死亡的申請人有順序先后的限制，即順序在前的申請人之申請權(quán)，有排他效力。

第一順序為配偶，如無配偶的，下一個順序遞增為第一順序，余以此類推;。

第二順序為父母、子女;。

第三順序為兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女;。

最后一個順序是其他有民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的人。

對于宣告死亡的申請人順位，主要是為了優(yōu)先保護配偶、父母和子女的身份利益、倫理利益和情感利益。申請人的順序效力是，有在先順序時排除在后順序，同順序人權(quán)利平等。

4、由法院宣告。

法院受理宣告死亡申請后，先要發(fā)出尋找失蹤人的公告，公告期為1年，因意外事故失蹤人的尋找公告，公告期為3個月。公告期間屆滿，生死不明的事實得到確認(rèn)后，由法院以判決方式宣告失蹤人死亡。判決宣告之日為被宣告人死亡的日期。

工傷申報申請書篇十四

(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：

2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;。

3、首次及其后復(fù)查的各項影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報告單;。

4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;。

工傷申報申請書篇十五

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)。

請求事項。

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷死亡。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到死亡。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

××市勞動保險部門。

申請人（簽字）：××。

備注：

說明：1、工傷認(rèn)定材料申報時應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級填寫，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)，一份存勞動和社會保障行政機關(guān)工傷認(rèn)定部門，編號由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

工傷申報申請書篇十六

工傷認(rèn)定范圍:。

各類企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶，凡用人單位在臨淄區(qū)勞動保險事業(yè)分處參加工傷保險的或雖未參加工傷保險但在臨淄區(qū)范圍內(nèi)用工的(包括異地用人單位)，由區(qū)人力資源和社會保障局進行工傷認(rèn)定。

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報人力資源和社會保障行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。

1、《職工工傷事故備案表》48小時內(nèi)快報;。

2、用人單位事故調(diào)查報告書;。

3、《職工工傷認(rèn)定申請表》1份(封面申請人處加蓋單位公章);。

5、受傷害職工的身份證復(fù)印件;。

9、法定代表人身份證明(復(fù)印件);。

10、用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件;。

11、受傷害職工的作息時間表及考勤記錄。

同時屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1、職工死亡的，提交死亡證明;。

8、直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;。

9、人力資源和社會保障行政部門要求必須提供的其他材料。

工傷申報申請書篇十七

xxxx市人民法院：

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮！

申請人：

月 日