2023年口腔科病歷書寫范文范本(精選19篇)

成功的關(guān)鍵在于持之以恒，堅持不懈地追求自己的目標。做好總結(jié)可以提高自身對工作的理解和把握。時刻保持學(xué)習(xí)和進步的心態(tài)，不斷總結(jié)經(jīng)驗，才能不斷提升自己的寫作能力和思維水平。

口腔科病歷書寫范文范本篇一

書寫病歷是醫(yī)生每天工作的重要一環(huán)，良好的病歷書寫能夠提高工作效率，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。在我長期從事醫(yī)療工作的過程中，我深感病歷書寫的重要性，并從中獲得了許多心得體會。在以下的文章中，我將分享我在書寫病歷中的心得，以期對醫(yī)療工作者們有所啟發(fā)和幫助。

二、主體段落一。

首先，書寫病歷需要事無巨細地記錄患者的病情信息。在記錄病史和體檢結(jié)果時，除了患者的最新信息外，還應(yīng)該注意之前的相關(guān)歷史。一個詳細而準確的病歷，可以為醫(yī)生提供更多信息，有助于診斷和治療決策。此外，在書寫過程中，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和符號也是十分重要的，這有助于加快醫(yī)生之間的交流并避免信息誤傳。

三、主體段落二。

其次，病歷書寫需要注重客觀性與客戶需求之間的平衡?？陀^性是書寫病歷的基礎(chǔ)原則，醫(yī)生應(yīng)盡量避免主觀臆斷和評價，而是盡可能準確地描述患者的癥狀和體征。然而，這并不意味著完全忽視患者的主觀感受和需求。合理的病歷記錄應(yīng)該充分尊重患者的意見和關(guān)注點，讓患者能夠通過閱讀病歷理解自己的病情，增加對醫(yī)生治療方案的信任感。

四、主體段落三。

此外，病歷書寫還需要注意語言表達的簡明和準確。由于醫(yī)學(xué)術(shù)語的晦澀難懂，患者和其他非醫(yī)療專業(yè)人士可能無法理解，因此，醫(yī)生在書寫病歷時應(yīng)采用通俗易懂的語言，避免使用過多的專業(yè)術(shù)語。此外，書寫時還需要遵循邏輯結(jié)構(gòu)，按照一定的順序展開，以便讀者能夠理解病歷內(nèi)容的主線和重點，提高閱讀效率。

五、結(jié)尾總結(jié)。

綜上所述，良好的病歷書寫對醫(yī)療工作至關(guān)重要。在書寫病歷時，醫(yī)生應(yīng)當注重事無巨細地記錄信息，同時要保持客觀與患者需求之間的平衡，尊重患者意見。此外，醫(yī)生在書寫過程中需要注意語言表達的簡明準確，以使讀者能夠更好地理解。我相信，只有做到這些方面，我們才能為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，并提高醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量。希望我的心得體會能夠?qū)V大醫(yī)療工作者有所啟發(fā)和幫助，讓我們共同努力為人們的健康保駕護航。

口腔科病歷書寫范文范本篇二

(一)病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

(三)門診病歷的書寫要求：

1.要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

4.請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

7.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷的書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。

2.書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

3.病歷由實習(xí)醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5.病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

8.手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

9.凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

10.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

11.各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

12.出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。

13.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

口腔科病歷書寫范文范本篇三

病歷是醫(yī)生在患者就診期間所做的記錄。它記錄了患者的癥狀、體征、疾病診斷和治療方案等重要信息。對于醫(yī)生而言，書寫病歷是一項非常重要的工作。通過書寫病歷，醫(yī)生可以更好地了解患者的病情，為患者提供合理的治療方案。在我的學(xué)習(xí)和實踐中，我深深地意識到了書寫病歷的重要性，并積累了一些心得體會。

第二段：準確與全面。

書寫病歷的首要目標是準確記錄信息。醫(yī)生需要仔細地觀察患者的癥狀和體征，并將其記錄下來。信息的準確性對于正確的診斷和治療至關(guān)重要。此外，病歷也應(yīng)該盡可能地全面。除了基本的患者信息外，還要記錄患者的病史、既往史和家族史等。這些信息可以幫助醫(yī)生判斷患者疾病的病因和發(fā)展趨勢，為患者提供更全面和個性化的治療方案。

第三段：系統(tǒng)與邏輯。

書寫病歷需要有一定的系統(tǒng)性和邏輯性。醫(yī)生需要按照一定的順序?qū)⑿畔⑦M行組織和分類。一般來說，病歷可以分成四個部分：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查和輔助檢查。主訴應(yīng)該詳細記錄患者的主要癥狀和不適感，現(xiàn)病史應(yīng)該詳細描述患者的病情發(fā)展過程，體格檢查應(yīng)該準確記錄患者的體征，輔助檢查應(yīng)該記錄各種實驗室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。通過按照系統(tǒng)和邏輯的方式記錄信息，可以更好地展現(xiàn)患者的病情，方便醫(yī)生與其他醫(yī)護人員進行交流和協(xié)作。

第四段：規(guī)范與語言。

書寫病歷需要符合一定的規(guī)范和要求。醫(yī)生需要遵循統(tǒng)一的病歷書寫格式，如統(tǒng)一的標題、字體和間距等。此外，醫(yī)生還需要使用專業(yè)術(shù)語和規(guī)范的語言。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有許多專業(yè)術(shù)語和縮寫詞，醫(yī)生應(yīng)該熟悉并正確使用它們，以確保信息的準確性和可讀性。規(guī)范和準確的語言也可以展示醫(yī)生的專業(yè)水平和認真態(tài)度。

第五段：隱私與保密。

書寫病歷涉及到患者的隱私和個人信息，醫(yī)生應(yīng)該保持高度的責任和保密意識。醫(yī)生在書寫病歷時，必須尊重患者的隱私權(quán)，并遵守相關(guān)法律法規(guī)。醫(yī)生應(yīng)該注意不泄露患者的個人信息，如姓名、年齡、住址等。另外，醫(yī)生應(yīng)該將患者的病歷妥善保管，確保它們只能被授權(quán)的醫(yī)護人員查閱。只有在合法和必要的情況下，才能將患者的病歷提供給其他醫(yī)療機構(gòu)或相關(guān)部門。

結(jié)尾段：總結(jié)。

通過書寫病歷，醫(yī)生可以更好地記錄和傳遞信息，為患者提供個性化的治療方案。準確、全面、系統(tǒng)、規(guī)范和保密是書寫病歷的重要原則，醫(yī)生需要嚴格遵守。在今后的學(xué)習(xí)和實踐中，我將進一步提高書寫病歷的能力，并努力為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

口腔科病歷書寫范文范本篇四

第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

（五）個人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。

（七）專科情況應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

口腔科病歷書寫范文范本篇五

作為醫(yī)院基礎(chǔ)管理的重要組成部分，病歷檔案管理在醫(yī)院各項工作的開展中均發(fā)揮著重要的作用。近年來，隨著我國醫(yī)療糾紛的不斷發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系日益嚴重，醫(yī)院越來越重視病歷檔案的管理工作。下文主要從醫(yī)院病歷檔案規(guī)范化管理的相關(guān)內(nèi)容，旨在加人們對其的認識，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良好發(fā)展。

（一）為臨床工作提供參考的需要。病歷檔案中詳細記錄了患者的所有信息，包括醫(yī)生醫(yī)生對疾病診斷、治療、轉(zhuǎn)歸，可以為患者的病情觀察、臨床治療等提供重要的指導(dǎo)。此外，在臨床研究中，病歷檔案還是第一手資料，科研人員通過閱讀、分析、討論病歷，提供寶貴的研究資料，可以讓科研人員結(jié)合臨床實踐，提升科研結(jié)果的`真實性、準確性。要想上述工作得以良好開展，就需要加強病歷檔案的規(guī)范化管理，確保病歷檔案的完整、真實。

（二）處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。近年來，受多方面因素的影響，我國醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛事件頻發(fā)。醫(yī)院在處理這些醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛時，可以通過病歷檔案，向患者介紹疾病診療過程，讓患者了解其中的各項內(nèi)容。與此同時，病歷檔案是法院處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)，通過分析病歷檔案內(nèi)容，理清醫(yī)患間的法律責任。這就需要醫(yī)院必須要加強病歷檔案規(guī)范化管理，從而為醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的處理提供證據(jù)。

為了促使醫(yī)院病歷檔案管理向規(guī)范化、合理化、科學(xué)化方向發(fā)展，需要從以下幾個方面入手。

（一）提升病歷檔案管理意識。意識指導(dǎo)行動。要想保障病歷檔案規(guī)范化管理，醫(yī)院需要加強教育，使病歷檔案管理人員認識到工作的重要性，從而認真對待日常工作中每各環(huán)節(jié)。第一，加強醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認識。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員要充分認識病歷檔案管理的重要性，平時重點強調(diào)，從而在醫(yī)院中做好帶頭作用。第二，提升病歷檔案管理者的認識。醫(yī)院病歷檔案管理人員要積極響應(yīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的號召，并且大力宣傳病歷檔案管理工作的意義，比如通過座談會、板報等多種方式來開展病歷檔案管理宣傳工作，從而提升相關(guān)人員的意識。第三，此外醫(yī)生、護士等也要認識到病歷檔案管理的重要性，醫(yī)生在病歷書寫的過程中要字跡清晰，把握重點等，護理人員也要配合醫(yī)生做好相關(guān)工作。

（二）建立健全病歷規(guī)范化管理制度。在醫(yī)院病歷檔案管理過程中，需要充分考慮檔案工作的檔案法規(guī)、基本原則的前提下，結(jié)合醫(yī)院自身的實際情況，建立健全病歷規(guī)范化管理制度。在醫(yī)院中成立專門的檔案室，并且檔案管理人員需要進行崗前培訓(xùn)，當其熟練掌握病歷檔案管理的相關(guān)知識和技能后才可以上崗，從而確保檔案管理的規(guī)范化制度得以良好實施。此外，隨著計算機技術(shù)的快速發(fā)展與進步，醫(yī)院開始實施電子檔案管理，這就需要管理人員熟練掌握計算機技術(shù)，將電子檔案管理和紙質(zhì)檔案有機結(jié)合起來，確保每份病歷檔案的均有兩份樣本。醫(yī)院實施定期考核制度，對病歷檔案管理人員進行考核，并且將考核成績同個人獎金、升職等項目結(jié)合起來，促使他們在日常工作中不斷加強學(xué)習(xí)，提升病歷檔案規(guī)范化管理的知識和技能。

（三）加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。在醫(yī)院病歷檔案管理中，醫(yī)院還要加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，引進先進的技術(shù)和設(shè)備，堅持與時俱進。比如在醫(yī)院中建立檔案信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實施網(wǎng)絡(luò)化管理，從而促使醫(yī)院病歷檔案管理嚴格按照各項制度來執(zhí)行，進一步提升病歷檔案管理的現(xiàn)代化水平，同時還能有效節(jié)省人力、物力資源，促使醫(yī)院將多余的人力、物力用于其他工作的建設(shè)中，推動醫(yī)院的良好發(fā)展。

（四）加強病歷檔案的整理。在病歷檔案的管理中，管理人員需要加強整理，檢查病歷填寫是否符合規(guī)范，患者的基本信息是否正確、完整，比如姓名、性別、年齡、職業(yè)，還有患者的治療情況，比如診斷、轉(zhuǎn)歸、住院時間、手術(shù)信息等。此外，病歷檔案不能隨意涂改。當所有信息均核對無誤后，交由專業(yè)人員進行審核，當各項審核均通過后，將病歷檔案按照順序裝訂，并且放置在制定的病歷架上。

綜上所述，加強病歷檔案規(guī)范化管理，既是為臨床工作提供參考的需要，同時也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，醫(yī)院需要從提升病歷檔案管理意識、建立健全病歷規(guī)范化管理制度、加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、加強病歷檔案的整理四個方面出發(fā)，做好病歷檔案規(guī)范化管理工作，推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良好發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)、良好的服務(wù)。

口腔科病歷書寫范文范本篇六

近年來，隨著生活水平的不斷提高，市民對牙齒保健重要性的認識不斷增強，作為治療、保健兼美容的“洗牙”也被越來越多的人接受。

市牙病防治院的王曉玲副主任醫(yī)師告訴記者，以前，大部分患者都是得了牙病后才到醫(yī)院就診，在醫(yī)生的要求下才進行洗牙，洗牙在他們的認識上僅僅是一種治療手段。而現(xiàn)在很多人的口腔保健意識有所增強，尤其是30~40歲的人，已將洗牙視為另一種潔牙方式，一種常規(guī)的牙齒保健手段。

其實洗牙在國外早已被大眾所接受，其主要目的是為了防治口腔疾病，應(yīng)該進行提倡，但很多人對洗牙不太了解，加上受某些因素的影響，出現(xiàn)了一些認識上的誤區(qū)。

誤區(qū)一：天天刷牙，洗牙可謂多此一舉。

王醫(yī)生告訴記者，在發(fā)達國家，洗牙已成為很普及的常規(guī)口腔保健，人們一般每年一至兩次定期找自己的牙醫(yī)去洗牙。因此，目前我們最主要的是正確認識洗牙，轉(zhuǎn)變觀念。

洗牙完全不同于普通的清潔牙齒淺表面污垢，它還可以徹底清除普通刷牙所無法去掉的菌斑、結(jié)石和沉積在牙齒表面的色素，從而令牙周組織保持健康，防治牙周病，而且潔牙時容易發(fā)現(xiàn)細小的不易覺察的牙病，如比較隱蔽的齲齒，達到早發(fā)現(xiàn)早治療的目的。

一般情況下，洗牙作為常規(guī)護理可半年或一年洗一次，對于有牙周炎的患者，則需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行定期洗牙。

誤區(qū)二：洗牙會損壞牙齒，磨掉牙齒表面的釉質(zhì)。

很多人有種顧慮，洗牙會將牙齒表面的釉質(zhì)磨損掉。其實不然，王醫(yī)生解釋，現(xiàn)在正規(guī)醫(yī)院用的都是進口的超聲波洗牙機器，它的原理是超聲振動，不是磨除，對牙齒沒有傷害，其針頭并沒有任何切削功能，是靠超聲波的高頻振動來擊碎牙石，而且現(xiàn)在洗牙過后還可通過拋光、噴砂在牙齒外部加一層保護膜，減慢再次積石的速度。

誤區(qū)三：洗牙過后，牙縫反而變大。

很多洗過牙的人會感覺不習(xí)慣，雖然牙齒變白、變干凈了，但牙縫反而變大了。難道是洗牙造成的?王醫(yī)生告訴記者，牙縫變大只是一種視覺印象，它說明你本身有牙周病、有積石，而導(dǎo)致了牙齦萎縮，通過洗牙去除牙石后，原本被積石占據(jù)的空間釋放出來而給人造成牙縫增寬的'錯覺。因此，洗牙本身并不會造成牙縫變大，而這類人在洗牙后平時更應(yīng)該注重清潔。

誤區(qū)四：美容院和一些小診所都有洗牙的，那里比正規(guī)醫(yī)院速度快，更方便。

現(xiàn)在只要是有牙科的診所、醫(yī)院，一般都有洗牙這項服務(wù)，就連小小的美容院也出現(xiàn)了這種服務(wù)，而且還很便宜。但王醫(yī)生談到，洗牙需要提倡，但更要安全正規(guī)。

在一些小診所或美容院，其不正規(guī)的快速洗牙方法會給洗牙者帶來不良后果，對洗牙者的牙釉質(zhì)本身造成損傷，形成肉眼看不出的表面劃痕，而且還會損壞牙齦，加重牙周病的病情，最嚴重的還極易造成交叉感染，不經(jīng)過安全消毒的儀器十分容易傳染肝炎和艾滋病等的病毒，給人們造成不必要的麻煩。

而在正規(guī)醫(yī)院都是由醫(yī)務(wù)人員專門進行操作的，目前最常用的是超聲波潔牙機，對儀器、針頭進行了嚴格的消毒，進行正規(guī)的洗牙，既達到防治牙周病的目的，又保證了健康安全。整個洗牙過程大概需一個小時，收費也較為合理，單顆牙價格為3元，整副牙齒為100元左右。

中醫(yī)談護牙。

以上是牙科專家對洗牙這種牙齒保健方式的采訪內(nèi)容，同時記者還請教了中醫(yī)師，中醫(yī)雖然沒有專門洗牙的方法，但其卻有自己獨到的保健牙齒的方式。

中醫(yī)專家沈醫(yī)生提出了幾招妙招，其中最簡單也挺有效的就是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)提倡的叩齒和按摩牙齦的方法。方法是在有空沒空時，讓上下兩排牙齒相互碰撞，發(fā)出扣扣的聲音，連續(xù)數(shù)十下，既可以活動面部肌肉，又可以保護牙齒。同時還可在洗臉時，用食指上下旋轉(zhuǎn)按摩牙齦，排除齦溝及牙周袋分泌物，可改善牙齦內(nèi)血液循環(huán)，提高牙周組織抵抗力，從而防止牙周病。

其次，沈醫(yī)生推薦食物健齒方法，可多吃一些核桃、梨、枸杞子、大棗、蜂蜜等來保護牙齒，防治牙周病。中醫(yī)認為：“腎主骨，生髓，齒為骨之余?！辫坭阶佑醒a益肝腎之功，久服堅筋骨，可補腎固齒，能促進牙周膜或纖維細胞增殖及附著作用。

其次，像大棗中的烏蘇酸和夾竹桃酸，能控制蛀齒菌產(chǎn)生酶，常食大棗，不僅可以健脾養(yǎng)胃，還能保護牙齒。再者，像蜂蜜可以抑制細菌生長，還能減少酸類物質(zhì)的數(shù)量，可用來治療牙周病。

相關(guān)鏈接：洗牙后的注意事項。

洗牙后雖然牙齒變干凈，若因此忽略清潔，很快牙結(jié)石會再長出來，所以勤刷牙及使用牙線仍是必要的。

洗牙后的牙齒對冷熱會有點敏感而感到酸痛，這暫時的癥狀及原來刷牙容易流血的情形通常在一周左右會消失。若酸痛癥狀一直存在可考慮市面上的抗敏感牙膏，使用一個月左右多會改善。

哪些人群不適合洗牙?

洗牙雖然有益于口腔健康，但它并不適合所有人，特別是以下5類人群：

1.患有出血性疾病的人群，如血小板減少癥患者、白血病患者、未控制的二型糖尿病患者等，應(yīng)該預(yù)先適量應(yīng)用促凝血藥物，控制凝血速度，以免洗牙時出血不止。

2.患有急性傳染病的人群，如急性肝炎活動期、結(jié)核病患者等，這類人應(yīng)該等到疾病穩(wěn)定后，才可到醫(yī)院進行洗牙。一方面是因為他們的病情，再者也是為了避免傳染他人。

3.口腔局部軟硬組織炎癥處于急性期的患者，應(yīng)該待急性期過后再洗牙，以免炎癥通過血液傳播、擴散。

4.患有牙齦部惡性腫瘤的患者，不宜接受常規(guī)洗牙，以免腫瘤擴散。

5.患有活動性心絞痛、半年內(nèi)發(fā)作過的心肌梗塞以及未能有效控制的高血壓和心力衰竭等患者，不宜接受常規(guī)洗牙治療。

口腔科病歷書寫范文范本篇七

病歷書寫基本規(guī)范（修訂版）。

國家衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。

將施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫行為進行詳細規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。

以下為全文：

病歷書寫基本規(guī)范。

第一章基本要求。

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求。

第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。

第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求。

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的.分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。

(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。

(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。

(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。

第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章打印病歷內(nèi)容及要求。

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他。

第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。

口腔科病歷書寫范文范本篇八

書寫病歷在醫(yī)學(xué)教育中占有重要地位，它是醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)期間必須掌握的一項重要技能。經(jīng)過一段時間的實踐和總結(jié)，我深刻體會到了書寫病歷的重要性以及其中的技巧和要求。本文將就我的心得體會進行總結(jié)。

第二段：規(guī)范與準確。

書寫病歷要求規(guī)范與準確，這是因為病歷是醫(yī)生與患者間的橋梁，通過病歷信息醫(yī)生能夠了解患者的病情和治療情況，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。因此，書寫病歷時要注意遵守相應(yīng)的規(guī)范，包括姓名、年齡、性別、就診日期等基本信息的準確填寫，同時還要注意病史描述的客觀準確性，避免主觀臆斷、帶有個人情感色彩或夸大其詞的情況發(fā)生。

第三段：條理清晰。

書寫病歷的另一個重要要求是條理清晰，這是為了方便醫(yī)生日后查看和使用。在書寫病歷時，我通常按照患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史、診治經(jīng)過等逐層次進行敘述，并在每個層次中做好分段與標注。此外，我還會在每個層次中注明自己的診斷依據(jù)，以便于醫(yī)生交流與討論。條理清晰的病歷不僅提高了醫(yī)生的工作效率，也讓患者的病情更容易被其他醫(yī)生理解和診治。

第四段：客觀中立。

書寫病歷需要保持客觀中立的態(tài)度。作為未來的醫(yī)生，我明白書寫病歷時不能夾雜個人情感或偏見，應(yīng)該以一種客觀事實的態(tài)度進行敘述。我會盡量去除主觀評價，只陳述事實，避免對患者上一代，宗教信仰或社會背景等個人信息的過度關(guān)注和記錄。只有保持客觀中立，才能真實地反映患者的病情和治療情況，為醫(yī)生做出更準確的診斷和治療提供依據(jù)。

第五段：審閱與改進。

書寫病歷后，我通常會進行審閱與改進。審閱是為了檢查病歷的準確性與完整性，尤其是對于診斷、用藥和療效的描述要認真核對，避免錯誤和遺漏。改進則是為了不斷提高自己的書寫能力，我會根據(jù)醫(yī)生的反饋和建議，虛心接受批評，積極改正問題。同時，我還會不斷學(xué)習(xí)和研究相關(guān)的書寫技巧和要求，提高自己的專業(yè)水平。

結(jié)尾。

通過對書寫病歷的實踐與總結(jié)，我深切體會到書寫病歷的重要性，正確認識到規(guī)范與準確、條理清晰、客觀中立以及審閱與改進等方面的要求。只有不斷努力學(xué)習(xí)和實踐，才能真正成為一名優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，為患者的健康貢獻力量。

口腔科病歷書寫范文范本篇九

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。

第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求。

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號()以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。

(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。

(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。

(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。

第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章打印病歷內(nèi)容及要求。

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他。

第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20__〕286號)的規(guī)定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十八條本規(guī)范自20__年3月1日起施行。我部于20__年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20__〕190號)同時廢止。

口腔科病歷書寫范文范本篇十

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。

第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。

(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的'反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。

(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。

(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。

第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。

口腔科病歷書寫范文范本篇十一

完成住院病歷寫得好與差，直接反映了一個人的工作態(tài)度及業(yè)務(wù)水平，門診病歷往往是多個人的共同成果，由于不連貫性，很難說明某一個醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，事實上醫(yī)院對門診業(yè)務(wù)的考核也是輕描淡寫，故臨床醫(yī)師不予重視。

2．3由于受多種因素影響，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時報告，醫(yī)師無法客觀地分析病情及正確地診斷；病人的文化程度不一樣，對疾病認識、表述的深刻及確切程度也不一樣，而門診醫(yī)師沒有過多的時間進行“去粗取精”，因而影響了門診病歷的內(nèi)在質(zhì)量。

2．4缺少上級醫(yī)師的監(jiān)督與指導(dǎo)門診診療過程，醫(yī)師與病人是一對一的進行，醫(yī)師對病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無法復(fù)查，因此，上級醫(yī)師無法監(jiān)督及指導(dǎo)下級醫(yī)師．這與住院病歷的管理截然不同。

3、解決質(zhì)量問題的對策。

3．1強化質(zhì)量意識，加強質(zhì)量教育強化門診病歷的質(zhì)量意識，使每一個臨床醫(yī)師都認識到門診病歷質(zhì)量的重要性。門診病歷不僅反映病人即時的疾病狀態(tài)及處理情況，也為以后復(fù)診提供了資料和依據(jù)；門診病歷，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶，隨著病人的流動而到處展示，展示對象可以是本院不同科室也可以是不同醫(yī)院。這一展示可比較出各科室或各個醫(yī)院的形象及水準。因此，每個臨床醫(yī)師要有較強的質(zhì)量意識。在開展質(zhì)量教育時，要注意發(fā)現(xiàn)問題，做到有的放矢，防止空洞的說教或簡單的處罰，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向。對于新分配到醫(yī)院的住院醫(yī)師，從一開始就要使其形成良好的質(zhì)量意識，上級醫(yī)師要注意樹立榜樣，以身作則，這樣才能教育好下級醫(yī)師。

3．2加強考核，責任到人書寫門診病歷要嚴格按照《規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行，檢查中著重加強對門診病歷的考核，責任落實到人。一份不合格門診病歷，問題出在哪個環(huán)節(jié)，該由誰負責就由誰負責，并不因為一份門診病歷由多人書寫而無人負責。門診病歷的質(zhì)量考核應(yīng)納入個人業(yè)務(wù)考核，要具體通報考核中發(fā)現(xiàn)的問題，與獎懲掛鉤。

3．3各科室要加強監(jiān)控對于各病區(qū)接診的新病人，接診醫(yī)師除審閱院前病情資料外，同時要注意檢查門診病歷質(zhì)量，對存在明顯質(zhì)量問題或重大缺陷應(yīng)及時反饋科室。此外在進行三級查房和現(xiàn)住院病歷質(zhì)量檢查時，一并檢查門診病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時指出。

3．4質(zhì)量管理委員會要發(fā)揮更有效的作用醫(yī)務(wù)科牽頭，院質(zhì)量管理委員會定期組織有關(guān)人員到門診抽查門診病歷質(zhì)量，抽查情況以臨床科室為單位進行分類、匯總，通報評分，抽查結(jié)果作為對科室工作考核的重要內(nèi)容之一，考核結(jié)果與科室獎懲掛鉤，加大考核力度，更有效地發(fā)揮質(zhì)量管理委員會的作用。

口腔科病歷書寫范文范本篇十二

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求。

第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。

第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的'記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求。

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口腔科病歷書寫范文范本篇十三

一、填空題：（每空2分）。

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

二、單選題：（每題3分）。

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）。

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）。

4、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（）。

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）。

6、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）。

a。術(shù)后6小時b。術(shù)后8小時c。術(shù)后10分鐘d。術(shù)后。

即刻e。術(shù)后24小時。

7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時光內(nèi)完成（）。

a。7天b。9天c。14天d。3天。

e。24小時。

8、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）。

a。主訴b。現(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族史。

9、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）。

a。主訴b?，F(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族史。

10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成。

a。8小時b24小時。c。48小時。d。72小時e。6小時。

三、多選題：（每題5分）。

1、既往史包括下列哪幾項（）。

2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）。

a。一級護理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人。

d。當天術(shù)后的病人e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人。

3、現(xiàn)病史資料包括（）。

4、住院志的書寫形式包括（）。

5、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（）。

a。名稱b。型號c。使用數(shù)量d。廠家e。地址。

6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。

a。疾病的診斷b。疾病的治療c。死亡原因d。死亡診斷e。死亡時光。

四、決定題：（每題2分）。

1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。（）。

2、主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字。（）。

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）。

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）。

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(）（）。

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）。

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）。

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）。

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）。

10、二級醫(yī)院留住觀察時光不應(yīng)超過72小時。（）。

【答案】。

一、填空題。

1。24手術(shù)者2。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士3。雙劃線原記錄修改時光修改人。

二、單選：

1。d2。d3。d4。b5。a6。d7。a8。c9。d10。b。

三、多選：

1。abde2。abcd3。abcd4。abcd5。abcd6。abcd。

四、決定題：

1?！??！??！??！?。×6?！??！?。√9。×10√。

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口腔科病歷書寫范文范本篇十四

白斑是發(fā)生在口腔黏膜上的白色或灰白色角化性斑塊狀損害，在臨床上和病理上不具有其他任何可定義的損害特征，也不包括局部刺激引起的白色角化癥。白斑是一種癌前病變，病因尚不十分清楚，可能與吸煙，嚼檳榔，酒、酸辣及過熱刺激，牙源性刺激，白色念珠菌感染等局部因素有關(guān)；全身因素可能與遺傳、免疫、缺鐵性貧血、維生素缺乏及局部微循環(huán)障礙有關(guān)。白斑臨床上常分為均質(zhì)型白斑、顆粒狀白斑、疣狀白斑及潰瘍型白斑四種類型。

[診斷要點]。

白斑的診斷需在完全去除各種局部刺激因素，至少觀察4周后，經(jīng)臨床檢查白色斑塊不消失或未明顯縮小者，才能初步確立。同時，還需組織病理學(xué)檢查以排除其他疾病的可能性，并根據(jù)其上皮細胞的不典型性及異常增生的存在，判斷白斑的預(yù)后。有人認為只有存在上皮細胞異常增生者才能診斷白斑。

1.均質(zhì)型白斑。

（1）為發(fā)生于口腔黏膜上的白色或灰白色的較硬的斑塊，稍隆起于黏膜表面，質(zhì)地致密，損害形態(tài)大小不一，但與周圍組織界限清楚。舌腹或口底的病損表面也可呈皺紙狀。

（2）白色斑塊受牽拉時，患處會出現(xiàn)紅紋將病變組織分成小斑塊。

（3）患者一般無自覺癥狀，或感覺局部發(fā)厚、粗糙等。

2.顆粒狀白斑。

（1）多見于頰部口角區(qū)黏膜，又稱結(jié)節(jié)一顆粒狀白斑。

（2）損害表面紅、白相間，紅色區(qū)域為萎縮性紅斑；紅斑表面有許多白色小顆?；蚪Y(jié)節(jié)突起，常伴有糜爛，刺激痛。

（3）本型白斑多可查到白色念珠菌感染。

3.疣狀白斑。

（1）損害呈乳白色突起，表面高低不平呈乳頭狀或毛刺狀，基底稍硬，觸診稍硬。

（2）好發(fā)于牙槽嵴、唇、上腭、口底；患處粗糙感明顯，常因潰瘍而發(fā)生疼痛。

4.潰瘍型白斑。

（1）上述三型白斑發(fā)生潰瘍時均稱為潰瘍型白斑。

（2）患處有假膜、滲血、白色斑塊等多種損害混雜出現(xiàn)。

（3）患者可有反復(fù)發(fā)作史及疼痛癥狀。注意，潰瘍型白斑癌變的可能性更大。

[鑒別診斷及其依據(jù)]。

1.白色角化癥?因長期受機械性或化學(xué)性刺激而引起的白色角化斑塊。臨床表現(xiàn)為灰白色、淺白色或白色的邊界不清的斑塊或斑片，不高于或微高于黏膜表面，平滑柔軟而無自覺癥狀。最具鑒別意義的是，上述刺激因素去除后，病損逐漸變薄，最后可完全消退。

2.白色水腫?本病好發(fā)于中年以上患者的前磨牙及磨牙的咬合線處，患處黏膜水腫呈一透明的灰白色的“面紗樣”膜，表面光滑，質(zhì)地柔軟，界限不清，可以部分刮去，但在晚期表面粗糙有皺紋。組織學(xué)檢查可見棘細胞水腫，棘細胞層增厚。

3.白色海綿狀斑痣?為一原因不明的遺傳性疾病，患處為特殊的珠光色或灰白色黏膜損害，呈皺襞狀，海綿狀或鱗片狀；病損處具有正常口腔黏膜的柔性和彈性，不像白斑那樣發(fā)硬粗糙。本病可發(fā)生于口腔黏膜各部位，頰黏膜多見；亦可發(fā)生于鼻腔、肛門和外陰部。

4.迷脂癥?是皮脂腺異位錯生在唇、頰黏膜上所形成的一種無主觀癥狀的疾病。患者唇、頰部黏膜上有針頭大小的孤立或聚集成簇的淡黃色或淡白色的斑點，看似丘疹，但觸之無明顯高出，柔軟、彈性正常。舌舔有顆粒感，一般無自覺癥狀。

5.扁平苔蘚?病損多表現(xiàn)為白色或乳白色的條紋，一般易于與白斑鑒別。但斑片狀扁平苔蘚與白斑有時難以鑒別，組織活檢、病理學(xué)檢查是區(qū)分白斑和扁平苔蘚的根本方法。扁平苔蘚常表現(xiàn)為基底細胞液化變性，固有層密集淋巴細胞浸潤，以及嗜酸小體的存在等。

口腔科病歷書寫范文范本篇十五

年齡：29歲。

戶籍：廣東人。

學(xué)歷：中專/技校。

工作年限：5-8年。

期望薪資：面議。

工作地點：廣州-不限。

求職意向：內(nèi)科醫(yī)生|護士/護理人員。

工作經(jīng)驗(工作了5年9個月，做了1份工作)。

門診工作4年。

工作時間：20xx年3月至20xx年12月。

職位名稱：口腔醫(yī)生。

教育經(jīng)歷。

20xx年7月畢業(yè)湛江中醫(yī)學(xué)?？谇会t(yī)學(xué)。

自我描述。

本人從事牙醫(yī)工作6年,在衛(wèi)生服務(wù)站上班4年,主要工作是鑲牙，醫(yī)牙，補牙，洗牙等。本人性格隨和，做事認真，對客人服務(wù)態(tài)度好，能吃苦耐勞，有干勁和事業(yè)心。我知道我條件不是最好的，但是我有信心成為最好的，感謝各位老板對我的關(guān)注，謝謝!

注:要口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的勿擾!

口腔科病歷書寫范文范本篇十六

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日。

（一般信息按門診通用病歷要求填寫）。

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）。

與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分。

析病位、病因、證候?qū)傩?、病機轉(zhuǎn)化。

診斷：含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷?？蓪懸伤圃\斷，但。

門診三次，仍未確診者，應(yīng)請上級醫(yī)師會診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名。

或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項等。

2、中成藥。

3、非藥物療法。

醫(yī)囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復(fù)診建議。

等。

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄。

中醫(yī)門診復(fù)診病歷規(guī)范。

復(fù)診日期：

主觀癥狀的變化情況描述：

客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內(nèi)容。檢查結(jié)果：必要的檢查結(jié)果，沒有可不填辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：

診斷或更正診斷：含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬。

方名或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項等。

2、中成藥。

3、非藥物療法。

醫(yī)囑：

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復(fù)診記錄。

范例。

姓名：劉××性別：女年齡：29歲。

科別：內(nèi)科時間：1994年2月5日（初診）。

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫(yī)務(wù)室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現(xiàn)癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發(fā)熱等癥。

望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡(luò)未見迂曲，脈滑數(shù)。

既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。

體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：

血常規(guī)：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。

尿常規(guī)：glu+pro+wbc0～5個/hprbc0～4個/hp。

辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂?，蘊結(jié)下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）。

西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎。

治法：清熱利濕通淋。

方：八正散加減：

藥：木通10g車前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。

梔子10g。

瞿麥10g。

茯苓10g。

黃柏10g鳳尾草30g甘草5g。

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫(yī)囑：

1.避風(fēng)寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時服藥，忌房事。

3.四天后復(fù)診。

4.不適隨診。

口腔科病歷書寫范文范本篇十七

一、端正態(tài)度,熱情服務(wù).認真學(xué)習(xí)《衛(wèi)生行業(yè)紀律“八不準”》、《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準”》等文件精神,充分認識加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的重要性和必要性,牢固樹立全心全意為人民服務(wù)的思想.在工作中,以病人為中心,時刻為病人著想,千方百計為病人祛除病痛、解決煩惱;同時注意服務(wù)過程中的禮儀,尊重病人的人格和權(quán)利,對待病人能做到一視同仁,為病人保守醫(yī)密,不泄露病人的隱私和秘密,營造出文明、和諧的就醫(yī)環(huán)境.

自我評價:。

我很喜歡護士這個職業(yè),在校我遵守學(xué)校的各種規(guī)章制度,尊敬師長,團結(jié)同學(xué),受到良好的專業(yè)訓(xùn)練和能力的培養(yǎng),有扎實的理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗,在實習(xí)期間我遵守醫(yī)院及各個科室的規(guī)章制度,并能處理好護患關(guān)系及醫(yī)護人員間的關(guān)系,獲得各科室老師的好評,希望貴醫(yī)院能夠給我一次展現(xiàn)自我,實現(xiàn)自我價值和人生價值的機會,我一定會全力以赴不負所望.

本人在任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站護士期間,擁護黨的領(lǐng)導(dǎo),遵守醫(yī)院及科室的各項規(guī)章制度,團結(jié)同事,工作認真負責,無差錯事故發(fā)生.

本崗位工作包括社區(qū)站日常的護理工作如肌肉注射,靜脈注射,靜脈滴注,小傷口處理,縫針、拆線、換藥、發(fā)藥、推薦購藥、計價收費、打印清單、上門建立老年人健康檔案以及檔案動態(tài)管理;殘疾人,精神病,智障人士,高血壓,糖尿病等慢病人士健康檔案及動態(tài)管理;以及婦女保健,兒童保健,家庭病床管理等.除此之外,在正常上班的間隙,我還兼管社區(qū)藥房的工作,包括寫領(lǐng)單領(lǐng)藥、入庫、出庫、調(diào)價、盤點、整理與保持社區(qū)站藥房常用藥常有,西藥約350個品種,中成藥約150個品種,中草藥約220個品種,存貨量長期保持約10萬元左右.當然,今年起還增加了醫(yī)保結(jié)算及明細帳目查對.

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口腔科病歷書寫范文范本篇十八

門診病歷和處方的書寫規(guī)范（需完善）。

（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

（2）現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過及必要的既往病史。（3）望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。

（4）實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。

（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩浴⒉C轉(zhuǎn)化。（6）診斷：含中醫(yī)?。òY）名、證名及西醫(yī)病名。（7）治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的立法。

（8）方藥：運用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。

（9）醫(yī)師簽全名（右下方）。

記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動，應(yīng)做到簡要辯證分析。如有上級醫(yī)師的政治意見亦應(yīng)記錄在案。

處方管理的一般規(guī)定。

處方標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的標準和格式印制。醫(yī)生書寫處方應(yīng)當符合下列規(guī)則：

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、應(yīng)當填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

6、西藥和中成藥可以分別或同一張?zhí)幏介_具，但中藥飲片應(yīng)當單獨開具處方。

7、開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號）。

9、藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況外，應(yīng)當注明臨床診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當重新登記留樣備案。同時藥品劑量與數(shù)量應(yīng)用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位。

13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當延長使用天數(shù)但必須注明原因。

14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。

15、審核、調(diào)配、醫(yī)生簽章等清晰規(guī)范。

口腔科病歷書寫范文范本篇十九

1. 入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡名扼要。

2. 入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。

3. 對住院病歷中與本病無關(guān)的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

1. 因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

2. 因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。

3. 書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史及家族史等可從略，有新情況應(yīng)加以補充。

4. 再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。

1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。

2. 表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。

3. 表格式病歷入院記錄內(nèi)容同住院病歷記錄的內(nèi)容。

康復(fù)住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復(fù)的住院者而設(shè)計的具有專科特點的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復(fù)住院病歷書寫應(yīng)突出以下特點和要求：

1. 以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應(yīng)反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對功能障礙的適應(yīng)情況，確定需解決的問題，明確康復(fù)目標，擬訂康復(fù)計劃。

2. 側(cè)重功能評估，要對運動、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細的評估，重視殘存的功能，估計康復(fù)的潛力，擬定功能康復(fù)的重點。

3. 康復(fù)住院病歷可分為綜合性康復(fù)病歷和分科性康復(fù)病歷。

4. 綜合性康復(fù)病歷由康復(fù)醫(yī)師書寫，內(nèi)容有主訴、病史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、綜合功能評估、病歷小結(jié)、診斷、診療計劃等。醫(yī)師簽全名。

5. 分科性康復(fù)病歷由?？浦委煄煏鴮?，內(nèi)容有病情摘要、專科體檢、專科功能評估、診斷、現(xiàn)存問題、康復(fù)目標、治療計劃、治療小結(jié)及治療記錄，治療師簽全明。

1. 病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后24小時內(nèi)，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，首次病程記錄應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征、實驗室檢查、診斷和診斷依據(jù)、初步診療計劃、觀察重危病人病情變化要注意的事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)，上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果和反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改和理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)，病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復(fù)病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。

2. 治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時內(nèi)由評價治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、?？企w檢、?？乒δ茉u估、診斷、現(xiàn)存問題、治療計劃。治療記錄應(yīng)包括治療效果的觀察，療程的進展，不良反應(yīng)及并發(fā)癥等，會診、交接班、評價會、轉(zhuǎn)科均應(yīng)記錄。治療記錄由經(jīng)治療是記錄，一般病人可每周記錄一次，會診、交接班、評價會、轉(zhuǎn)科應(yīng)及時記錄，病人病情突然變化時應(yīng)隨時記錄。

3. 手術(shù)患者的術(shù)前準備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)均應(yīng)及時、詳細地填入病程記錄或另附于手術(shù)記錄單。

4. 凡移交患者的交班醫(yī)師均需作交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。

5. 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

6. 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當日內(nèi)完成，出院記錄包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并抄于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

7. 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。