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醫(yī)療衛(wèi)生違紀(jì)違法心得體會報告 醫(yī)療違規(guī)違法心得體會(四篇)

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醫(yī)療衛(wèi)生違紀(jì)違法心得體會報告 醫(yī)療違規(guī)違法心得體會(四篇)
2023-01-07 18:04:24    小編:ZTFB

我們在一些事情上受到啟發(fā)后,應(yīng)該馬上記錄下來,寫一篇心得體會,這樣我們可以養(yǎng)成良好的總結(jié)方法。那么心得體會該怎么寫?想必這讓大家都很苦惱吧。以下是小編幫大家整理的心得體會范文,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

描寫醫(yī)療衛(wèi)生違紀(jì)違法心得體會報告一

乙方:_________________

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,雙方經(jīng)協(xié)商,甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議:

1、患者基本情況:

姓名:__________ 年齡:__________性別:__________ 籍貫:__________電話:__________ 身份證號: __________住址:____________________

2、 支付數(shù)額:合計:__________元

3、付款時間:__________年__________月__________日

4、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動關(guān)系同時解除,雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。

5、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方:_______________乙方:_______________

代理人: _______________代理人:_______________

日期:_______________ 日期:_______________

描寫醫(yī)療衛(wèi)生違紀(jì)違法心得體會報告二

甲方:

乙方:

為保障?? 所有五保老人均能就近享受基本醫(yī)療服務(wù),本著公平合理、友好合作的原則,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,就具體事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章

總 則

第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市、縣基本醫(yī)療保險政策及其相關(guān)規(guī)定。

第二條 乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議有關(guān)規(guī)定為甲方老人提供基本醫(yī)療服務(wù),制定執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)的相應(yīng)內(nèi)容及措施,為甲方老人就醫(yī)提供便利;乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)甲方基本醫(yī)療服務(wù)工作,并成立協(xié)調(diào)小組,配備2名以上有臨床經(jīng)驗的專職管理人員,協(xié)助甲方做好老年人的基本醫(yī)療服務(wù)、健康檔案及健康追蹤等相關(guān)工作。

第三條 乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的資料和數(shù)據(jù);甲方如需查看相關(guān)人員病歷及有關(guān)資料,乙方應(yīng)予以合作。

第四條 本協(xié)議簽訂后,乙方有義務(wù)向甲方負(fù)責(zé)人提供:基本醫(yī)療服務(wù)的主要政策規(guī)定、門診和住院流程、主要服務(wù)收費(fèi)項目、藥品價格等相關(guān)信息;甲方負(fù)責(zé)向乙方提供老人個人信息等相關(guān)工作。

第二章 就 診

第五條 老人須持甲方開具的有效證明在乙方就診,乙方收治甲方患者住院必須嚴(yán)格入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)真核對身份,甲方經(jīng)核實乙方有收治冒名頂替行為者,將追究乙方相關(guān)責(zé)任。

第六條 甲方老人在就診、就醫(yī)期間在住院及治療方面應(yīng)給予適當(dāng)優(yōu)惠、優(yōu)待。

第七條 乙方不得以任何理由拒收或者推諉甲方老人前來就診,由此造成病人病情加重、致殘、致死等后果的,由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

第八條 乙方應(yīng)依病開藥,不得開具與患者病情無關(guān)的藥品,開具藥品必須符合規(guī)定。

第九條 甲方老人因病住院治療時,乙方應(yīng)及時登記,從登記之日起承擔(dān)相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用,登記之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第十條 乙方對住院甲方老人的醫(yī)療費(fèi)用,必須實行一日清單制,并由患者、家屬或護(hù)理員每天簽字認(rèn)可。一日清單作為乙方結(jié)算的必備依據(jù),甲方應(yīng)按規(guī)定存檔,無一日清單的醫(yī)療費(fèi)用,甲方不予支付。 第十一條 乙方不得誘導(dǎo)甲方老人接受基本醫(yī)療服務(wù)范圍外的服務(wù)。如病情確實需要,須征得甲方相關(guān)負(fù)責(zé)人同意并簽字認(rèn)可。

第十二條 乙方要按甲方規(guī)定按時、準(zhǔn)確交接有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),保證信息的準(zhǔn)確與完整。因乙方未按規(guī)定及時有效交接數(shù)據(jù)而造成的一切損失,全部由乙方承擔(dān)。

第十三條 甲方老人有急性病或其他病癥引起行動不便情況下,乙方有義務(wù)派專人出診,對老人的情況進(jìn)行緊急處理。

第三章 診療項目管理

第十四條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《xx縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限價管理工作實施方案(試行)》,超范圍及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的,甲方有權(quán)不予支付。

第十五條 乙方業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的診療項目,必須向甲方提供其項目清單和物價部門批復(fù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。遇有新增價格項目或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時,乙方要依據(jù)物價部門的批復(fù)文件向甲方提供資料。

第四章 藥品管理

第十六條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《寧夏基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用目錄》,并向甲方提供藥品備藥清單,包括藥品的商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。

第十七條 乙方違反物價政策,所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的,差額部分甲方不予支付。

第十八條 乙方要主動控制甲方老人用藥量。

第十九條 乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進(jìn)入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第十五條規(guī)定辦理。

第二十條 乙方為甲方老人提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時,藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第五章 費(fèi)用給付

第二十一條 甲方老人在乙方發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,甲方據(jù)實給予結(jié)算。

第二十二條 乙方每月向甲方申請結(jié)算。乙方應(yīng)提前 5日前將上

一次老人就醫(yī)統(tǒng)計表及醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)(包括必須經(jīng)患者簽名的費(fèi)用一日清單)報送甲方審核后,與甲方辦理結(jié)算手續(xù),節(jié)假日順延。

第二十三條 乙方工作人員不得歧視甲方老人,凡乙方向社會承諾的服務(wù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),甲方老人均應(yīng)享受。如有違反,甲方可視為不合理費(fèi)用扣減。

第二十四條 甲方老人在乙方發(fā)生的各種費(fèi)用,乙方必須在醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)及電腦數(shù)據(jù)上如實記載,如乙方不據(jù)實記載,導(dǎo)致甲乙雙方數(shù)據(jù)不一致的,其差額部分全部由乙方承擔(dān)。因甲方原因造成的損失由甲方承擔(dān)。

第二十五條 甲方老人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的,按照醫(yī)療事故管理辦法處理,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用甲方不予支付。

第六章 爭議處理

第二十六條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議,可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章 健康檔案

第二十七條 甲方為乙方提供各樓園老人名單,乙方根據(jù)各項體檢指標(biāo)項目,認(rèn)真為每位老人進(jìn)行檢查,并將各項檢查結(jié)果匯總成老人健康檔案。

第二十八條 乙方需及時按照甲方提供的人員名單將老人健康檔案反饋給甲方,甲方進(jìn)行存檔。

第二十九條 如遇到甲方老人請假、就醫(yī)等特殊情況未及時進(jìn)行體

檢的,乙方應(yīng)對漏檢人員進(jìn)行體檢。

第八章 附 則

第三十條 本協(xié)議有效期自二○一三年一月一日起至二○xx年xx月xx日止。

第三十一條 協(xié)議執(zhí)行期間,國家法律、法規(guī)或省市區(qū)有關(guān)政策調(diào)整的,甲乙雙方應(yīng)從其規(guī)定。

第三十二條 本協(xié)議未盡事宜,甲乙雙方可以訂立補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。

第三十三條 本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等效力。

法定代表人:(簽名) 法定代表人:(簽名)

甲方:(蓋章) 乙方:(蓋章)

二○ 年 月 日二○ 年 月 日

描寫醫(yī)療衛(wèi)生違紀(jì)違法心得體會報告三

為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故,確保醫(yī)療安全,院方特與各科室簽訂20xx年醫(yī)療安全管理責(zé)任書:

一、科室要組織全體工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等法律法規(guī),不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識。使每一位醫(yī)務(wù)人員學(xué)法、懂法、守法,依法行醫(yī)。

二、認(rèn)真執(zhí)行各級各類人員崗位責(zé)任制,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程;醫(yī)務(wù)人員必須堅守工作崗位,確保各類醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備處于正常備用狀態(tài),做好急救藥品、防護(hù)用品、消毒用品等相關(guān)設(shè)備的儲備,保證人員、環(huán)境處于良好狀態(tài),能夠隨時出診、應(yīng)診和應(yīng)對突發(fā)事件。

三、嚴(yán)格規(guī)范診療技術(shù)操作程序,嚴(yán)格按照《湖北省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(試行)》規(guī)范各項技術(shù)操作;認(rèn)真執(zhí)行核心制度,如首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度,值班、交接班制度,“三查七對”制度,術(shù)前、術(shù)后及疑難、危重病歷討論制度等,認(rèn)真書寫、保存各種醫(yī)療文書,為應(yīng)對可能發(fā)生的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任提供全面、有效的法律依據(jù)。

四、做到規(guī)范職業(yè),不超范圍職業(yè)、不串收病人,但對院內(nèi)急診就醫(yī)要做到隨叫隨到,全院協(xié)作,必要時及時轉(zhuǎn)診。

五、加強(qiáng)醫(yī)患溝通,講究談話藝術(shù),優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系,認(rèn)真履行告知義務(wù),尊重患者的知情權(quán)。完善醫(yī)生與患者、家屬的溝通談話制度、收費(fèi)溝通制度,全面實施醫(yī)藥收費(fèi)明碼標(biāo)價,各種知情同意書填寫完整、真實、通俗、精確、合法。

五、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育,樹立高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),堅決杜絕“紅包”、“回扣”、“開單提成”等違紀(jì)行為,真正做到合理檢查、合理用藥、依規(guī)收費(fèi)。

六、建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度,層層實行責(zé)任制與責(zé)任追究制。建立院、科、個人三級醫(yī)療安全責(zé)任制,認(rèn)真落實安全責(zé)任書的內(nèi)容,一級抓一級,一級帶一級,真正把各項安全管理制度和措施落到實處。

七、對醫(yī)療安全工作要做到“四抓”“三不放過”,即抓重點(diǎn)科、抓重點(diǎn)人、抓事故苗頭、抓事故隱患;對問題未查清楚不放過、當(dāng)事人未處理到位不放過、防范措施未落實不放過。

八、科主任為本科室醫(yī)療安全工作第一責(zé)任人,每位職工要對本崗位的醫(yī)療安全工作負(fù)直接責(zé)任,堅持“誰主管、誰負(fù)責(zé);誰在崗、誰負(fù)責(zé);誰失職、誰擔(dān)責(zé)”的原則,建立起嚴(yán)格的責(zé)任追究制度,認(rèn)真落實醫(yī)療安全責(zé)任追究處罰規(guī)定。形成人人講安全,人人重安全,人人保安全的良好氛圍,依法運(yùn)作,按章執(zhí)行。

九、如出現(xiàn)醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛,經(jīng)上級醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定為醫(yī)療事故的,剔除保險公司賠償之后,其余部分70%由科室或個人承擔(dān),30%由院負(fù)責(zé)。同時與科室及個人年度考核、評優(yōu)、評先掛鉤。

十、本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,自簽定之日起生效。有效期為一年。

院方(蓋章):

科室:

年月日

代表簽字:

簽字:

年月日

描寫醫(yī)療衛(wèi)生違紀(jì)違法心得體會報告四

投保方: (以下簡稱“甲方”)

保險方: (以下簡稱“乙方”)

經(jīng)甲方(單選):公開招標(biāo)、□邀請招標(biāo)、□競爭性談判、□詢價、□單一來源談判,根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國保險法》及其他法律法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方在平等互利的基礎(chǔ)上,經(jīng)友好協(xié)商,就甲方向乙方投保其在職員工補(bǔ)充醫(yī)療保險事宜,達(dá)成如下合同。

第一章 合同標(biāo)的

第一條 合同標(biāo)的為甲方向乙方投保其 年度在職員工補(bǔ)充醫(yī)療保險。共計職工 人。

第二章 保險期限

第二條 員工醫(yī)療補(bǔ)充保險期間為12個月,自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止。甲方如提前申請退?;虮伪kU金額為零時,保險責(zé)任即時終止。

第章 合同的內(nèi)容

第三條 甲方就其公司在職員工補(bǔ)充醫(yī)療保險,委托給乙方進(jìn)行運(yùn)作管理,乙方收取一定的服務(wù)費(fèi)用,對被保險人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按甲方的報銷規(guī)定在委托的醫(yī)療保險金中給付。

第四條 乙方根據(jù)《人保壽險補(bǔ)充團(tuán)體醫(yī)療保險(c款)》進(jìn)行承保,承諾對委托的醫(yī)療保險資金按合同約定進(jìn)行保值增值,乙方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用理賠相關(guān)服務(wù),不承擔(dān)醫(yī)療報銷過度而導(dǎo)致保險金不足的風(fēng)險。

第三章 保險費(fèi)及保險金額

第五條 雙方約定,甲方 年 月 日前向乙方繳納保險費(fèi) 圓整(¥ 元)。甲方在付清保險費(fèi)后,乙方開始履行保險責(zé)任。保險金額由投保人、保險人雙方約定,并在保險單中載明。保險金額是保險人承擔(dān)給付保險金責(zé)任的最高限額,保險金額一經(jīng)確定,中途不得變更。

第四章 雙方權(quán)利義務(wù)

第六條 在本合同有效期間內(nèi),甲方享有以下權(quán)利:

1、對委托的醫(yī)療保險資金享有所有權(quán)和分配權(quán),有權(quán)對個人賬戶的資金進(jìn)行重新分配與或按其它方式處理;

2、有權(quán)按單位的管理規(guī)定,制定并修改被保險人的理賠標(biāo)準(zhǔn),乙方應(yīng)按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠;

3、有權(quán)了解投資、理賠情況,有權(quán)要求乙方提供理賠分析報告及帳戶余額變動情況;

4、有權(quán)要求乙方按投標(biāo)書中的標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)或改善服務(wù);

5、若乙方服務(wù)不符合投標(biāo)要求,有權(quán)提出改正要求并向監(jiān)管部門投訴;

6、若乙方違約造成甲方損失,甲方有權(quán)向乙方追究損失;

7、任何情況,有權(quán)提前終止保險合同,并分段計算資金收益,而無其它退保損失。

第七條 在本合同有效期間內(nèi),甲方享有以下義務(wù):

1、按合同約定及時繳納保險費(fèi)、管理費(fèi);

2、投保時按其掌握的信息,如實告知被保險人的健康及身份狀況,配合乙方提供投保資料,辦理投保、保全手續(xù);

3、為乙方上門理賠服務(wù)提供方便;

4、積極配合被保險人或保險受益人及時提供理賠所需材料和證明;

5、對本保險合同內(nèi)容進(jìn)行保密。

第八條 在本合同有效期間內(nèi),乙方享有以下權(quán)利:

1、在取得被保險人或受益人的授權(quán)后,進(jìn)行保險事故調(diào)查的權(quán)利;

2、有權(quán)要求甲方及保險受益人如實提供保全、理賠所需的材料;

第九條 在本合同有效期間內(nèi),乙方享有以下義務(wù):

1、規(guī)范運(yùn)作,確保補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的資金安全;

2、乙方應(yīng)選擇合適的醫(yī)療保險產(chǎn)品運(yùn)作,符合保險監(jiān)管、稅務(wù)機(jī)關(guān)等管理部門的合規(guī)要求;

3、合同到期或甲方提出退保,乙方應(yīng)在7日內(nèi)及時退還剩余保險資金并結(jié)清收益;

4、每月為公司本部提供一次以上的上門服務(wù),并按投標(biāo)時的服務(wù)承諾,保證理賠人員的穩(wěn)定,保證服務(wù)質(zhì)量,保證7個工作日內(nèi)及時準(zhǔn)確的給付保險金;

5、為每位被保險人提供理賠短險提醒服務(wù);

6、及時提供月度、年度理賠情況報表,準(zhǔn)確反映當(dāng)月理賠金額、賬戶余額;

7、提供投保單位管理人員及被保險人個人賬戶查詢服務(wù);

8、在發(fā)生突發(fā)醫(yī)療事件時,可根據(jù)甲方的指令,立即以支票、轉(zhuǎn)賬的形式墊付醫(yī)療費(fèi)用;

9、落實有關(guān)保密措施,對本商業(yè)保險合同進(jìn)行保密,保證甲方權(quán)益不受損失;

10、遵守國家有關(guān)采購招標(biāo)的法律法規(guī)和廉政建設(shè)責(zé)任制度。

第五章 保險責(zé)任

第十條 乙方為甲方建立公共保險金額(以下簡稱公共賬戶),同時為每一被保險人建立個人保險金額(以下簡稱個人賬戶)。本合同項下公共賬戶和個人賬戶的所有權(quán)屬于甲方。對于甲方所交保險費(fèi),乙方在扣除 %的服務(wù)費(fèi)用后,按甲方要求分別記入公共賬戶和個人賬戶。

第十一條 本合同有效期內(nèi),經(jīng)甲方申請,公共賬戶資金可直接轉(zhuǎn)入被保險人個人賬戶。乙方對于本合同項下的賬戶間轉(zhuǎn)移不收費(fèi),今后也不再收取其他任何費(fèi)用。賬戶收益:帳戶資金按照 %的年利率增值。

第十二條 在本合同有效期內(nèi),對于被保險人在醫(yī)院治療就醫(yī)、配藥、體檢等時產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,乙方根據(jù)甲方的醫(yī)療費(fèi)用管理規(guī)定,承擔(dān)給付醫(yī)療保險金的責(zé)任;被保險人如不幸身故,乙方按該被保險人個人賬戶的 %承擔(dān)給付醫(yī)療保險金的責(zé)任;保險金直接以轉(zhuǎn)賬的形式支付到甲方的被保險人或受益人的賬戶中。

第六章 違約責(zé)任

第十三條 合同雙方須嚴(yán)格按照合同執(zhí)行,任何違反的一方都應(yīng)賠償由此給對方造成的損失,并支付保險金額 %的違約金。

第十四條 如遇國家正式發(fā)布的相關(guān)政策及法律、法規(guī)發(fā)生變化,對合同的執(zhí)行發(fā)生重大影響,致使本合同的目的難以達(dá)到時,雙方須以國家政策、法律、法規(guī)為準(zhǔn),并可對本合同進(jìn)行修改;

第七章 爭議解決方式

第十五條 甲乙雙方因履行本合同發(fā)生糾紛時,可以協(xié)商解決,協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)采取下列第 種方式解決:

1、向甲方所在地仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁;

2、向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八章 其他約定

第十六條 對于甲方從其他保險公司轉(zhuǎn)入的醫(yī)療保險基金,乙方承諾按 %的優(yōu)惠服務(wù)費(fèi)率予以承保。承保期滿后,經(jīng)雙方協(xié)商可續(xù)保,續(xù)保時,存量資金不再收取管理服務(wù)費(fèi)用。承保期滿后,如甲方未選擇續(xù)保而存量資金仍然留在乙方時,乙方仍然應(yīng)按本合同的約定條款,繼續(xù)提供優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)。

第十七條 補(bǔ)充團(tuán)體醫(yī)療保險( 款)在期滿或員工離職退保后可將賬戶余額退回至甲方指定銀行賬戶中,退保時不收取任何退保費(fèi)用;甲方也可將個人及公共賬戶內(nèi)余額轉(zhuǎn)投乙方其他保險產(chǎn)品。

第十八條 被保險人新增及變動

1、本合同有效期內(nèi),若甲方有新員工加入而要求增加被保險人,應(yīng)書面通知乙方,經(jīng)乙方審核同意,于次日零時起開始承擔(dān)保險責(zé)任。新增被保險人的保險期間屆滿日與本合同的保險期間屆滿日相同。

2、在本合同有效期內(nèi),若甲方因被保險人離職或其他原因需要減少被保險人的,應(yīng)書面通知保險人,本合同對該被保險人所承擔(dān)的保險責(zé)任自乙方收到通知之日起終止。乙方將該被保險人的享受額度余額轉(zhuǎn)入公共賬戶或按照其他約定處理。

第十九條 本合同與甲方的投保單、乙方簽發(fā)的保險單或其他保險憑證、批注或批單以及其他書面合同等共同構(gòu)成保險合同的重要組成部分。

第二十條 本合同自 起生效;合同文書壹式貳份,甲乙雙方各持壹份。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

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