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出生醫(yī)學證明怎么補辦(通用12篇)
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2023-11-21 20:18:46    小編:zdfb

總結可以讓我們更清晰地認識自己,發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決方案。通過收集和整理相關資料,增加總結的詳實性和可信度。那么,讓我們一起來欣賞一些關于總結寫作的佳句范例,共同學習進步吧。

出生醫(yī)學證明怎么補辦篇一

計劃生育婦幼生殖保健服務中心:

男方姓名 出生于 年 月 日,現(xiàn)年: 歲,民族: 。

現(xiàn)住址:

女方姓名出生于月 日,現(xiàn)年:歲,民族:

現(xiàn)住址:

夫妻倆于 年 月 歲。當時因原因不能到醫(yī)院住院分娩,沒有辦理出生醫(yī)學證明?,F(xiàn)因原因需要辦理該小孩的出生醫(yī)學證明。望給予辦理為謝!

申請人:

申請日期:

出生醫(yī)學證明怎么補辦篇二

《出生醫(yī)學證明》因遺失、被盜等喪失原始憑證的情況要求補發(fā)的,取得原簽發(fā)單位有關出生醫(yī)學記錄證明材料后,向所在地縣(區(qū))級以上衛(wèi)生行政部門申請補發(fā),出生醫(yī)學證明補辦??h(區(qū))級以上衛(wèi)生行政部門接到申請后,經(jīng)核實,情況屬實的給予補發(fā)《出生醫(yī)學證明》,并加蓋出生醫(yī)學證明專用章。補發(fā)辦法如下:

(一)未報戶口前遺失的《出生醫(yī)學證明》者,補發(fā)《出生醫(yī)學證明》正副頁;

(二)已辦理戶籍手續(xù)后遺失《出生醫(yī)學證明》者,只補發(fā)《出生醫(yī)學證明》正頁。

補發(fā)《出生醫(yī)學證明》只適用于1996年1月1日(邊遠貧困地區(qū)自1996年3月1日)以后出生的嬰兒。

具體的補發(fā)程序由各地根據(jù)本地實際情況制定。

按《出生醫(yī)學證明》管理的補充規(guī)定,《出生醫(yī)學證明》因遺失、被盜等情況要求補發(fā)的,取得原簽發(fā)單位有關出生醫(yī)學記錄證明材料后,向所在地縣(區(qū))級以上衛(wèi)生行政部門(婦幼保健機構)申請補發(fā),經(jīng)核實,情況屬實的給予補發(fā)《出生醫(yī)學證明》并加蓋出生醫(yī)學證明補發(fā)專用章,出生醫(yī)學證明《出生醫(yī)學證明補辦》。補發(fā)《出生醫(yī)學證明》只適用于1996年1月1日(邊遠貧困地區(qū)自1996年3月1日)以后出生的嬰兒。

1996年1月1日以后出生嬰兒《出生醫(yī)學證明》補辦辦法:

根據(jù)北京市衛(wèi)生局《出生醫(yī)學證明》管理工作規(guī)范

第三十一條《出生醫(yī)學證明》的補發(fā):

公民遺失《出生醫(yī)學證明》時,應向當?shù)匦l(wèi)生行政部門提出書面申請,重新填寫"領取出生醫(yī)學證明申請表,確認情況屬實予以補發(fā)。補發(fā)新證后找回原證的,應當將原證交回補發(fā)機構。申請補發(fā)者提交如下材料:

(一)《出生醫(yī)學證明》丟失的時間、地點、經(jīng)過,以及當事人所在單位的屬實證明。

(二)原《出生醫(yī)學證明》簽發(fā)單位提供的新生兒出生醫(yī)學記錄及原《出生醫(yī)學證明》編號和填寫內(nèi)容的證明。(掛產(chǎn)科號取病歷)

(三)準備父母雙方戶口簿、身份證和結婚證原件及復印件(b5紙)。

第三十二條未辦理戶口登記前遺失《出生醫(yī)學證明》的,申領人必須出具戶口登記部門出具的新生兒未辦理戶口登記證明,方可補發(fā)《出生醫(yī)學證明》副頁。

巳經(jīng)辦理戶口登記手續(xù)后遺失的,只補發(fā)《出生醫(yī)學證明》正文。

補發(fā)《出生醫(yī)學證明》的相關資料由補發(fā)機構登記備案,永久保存。

每周三上午8點30分-10點掛號取病歷,來產(chǎn)科填補辦申請審核表。接生者簽字、產(chǎn)科主任簽字、醫(yī)務處簽字蓋章。

出生醫(yī)學證明怎么補辦篇三

要材料:1,當?shù)赜嬌_的證明。此證明需要醫(yī)院和街道的證明。

2,你的未婚妻父母的生育證(準生證)。

3,你的未婚妻的父母的身份證。

地點:縣(市)保健站(所)。

一般情況下都有專門人負責!

強調(diào),證明一定要按要求填寫。你可以到當?shù)匦l(wèi)生部門的保健站先問問證明的格式!一般就是這樣補辦,祝你順利!遺失《出生醫(yī)學證明》要求補發(fā),應向縣級以上衛(wèi)生行政部門或委托管理機構。提出書面申請,并提交如下材料:

(一)原《出生醫(yī)學證明》簽發(fā)單位提供的新生兒出生醫(yī)學記。

錄及原《出生醫(yī)學證明》編號的證明。

(二)父母雙方戶口簿及身份證。

經(jīng)核實情況屬實給予補發(fā),同時登記備案。

未辦理戶籍手續(xù)前遺失《出生醫(yī)學證明》的,補發(fā)《出生醫(yī)學。

證明》正、副頁;辦理戶籍手續(xù)后遺失的,只補發(fā)《出生醫(yī)學證明》正頁。

具體補發(fā)程序由各地衛(wèi)生行政部門根據(jù)本地實際情況制定。補。

發(fā)《出生醫(yī)學證明》的'相關資料由補發(fā)機構登記備案,永久保存。

“兒子的出生證遺失,我不知道還能不能補辦?”市民黃女士為此有些著急,兒子出生證的遺失,給她帶來一連串的麻煩。她求助于本報,希望能找到解決辦法。昨天,經(jīng)記者多方詢問得知,如果出生證遺失,則需要憑戶口本和身份證去公證處進行公證。

接到黃女士的反映,記者向省人民醫(yī)院進行了咨詢。醫(yī)院工作人員介紹,碰到類似情況時,當事人要辦3件事。首先,需要憑戶口本和身份證,去所在地的公安機關開具《出生醫(yī)學證明》遺失證明;第二步,憑遺失證明,到孩子出生醫(yī)院的醫(yī)務處,開具第二個證明;第三步,拿著這兩個證明,到孩子出生醫(yī)院的產(chǎn)科,可以補辦一個“出生情況說明”,但是,原樣的《出生醫(yī)學證明》已不能再辦到了。

記者了解到,《出生醫(yī)學證明》是依據(jù)《中華人民共和**嬰保健法》出具的,它作為“人生第一證”是證明嬰兒出生狀態(tài)、血親關系,申報國籍、戶籍,取得公民身份號碼的法定醫(yī)學證明。在辦理許多證件手續(xù)中,出生證起著不可替代的作用。首先,小孩出生后申報戶口時,就要使用出生證。申請赴港澳地區(qū)定居,也需要提供出生證。其中,夫妻團聚類,攜行子女須提交出生醫(yī)學證明。照顧父母類,須提交本人出生證復印件,交驗原件。在辦理移民申請、財產(chǎn)繼承的手續(xù)當中,出生證也是必不可少的。

可以說,出生證在孩子一輩子中有著重要的作用,一旦丟失,在今后的生活中將帶來不少麻煩。所以,家長們應妥善保管子女的出生證明。

出生醫(yī)學證明怎么補辦篇四

姓名:_________,性別:___,出生日期:_________,出生地點:_________,生父姓名:_________,生母姓名:_________。

蓋章。

____________年______月______日。

出生醫(yī)學證明怎么補辦篇五

出生醫(yī)學證明是一個人出生的證明,也是一個人必不可缺的一個東西,下面是小編為大家搜集整理的關于出生醫(yī)學證明怎么補辦,供大家參考,快來一起看看吧!

辦理條件。

補發(fā)《出生醫(yī)學證明》只適用于1996年1月1日以后出生的嬰兒。凡1996年1月1日以前出生的人口,一律不予補發(fā)《出生醫(yī)學證明》。如出國等需要《出生醫(yī)學證明》時,以公證部門出具的“出生公證書”作為合法有效證件。

所需材料。

如果是在合法醫(yī)療機構出生,當時未辦理《出生醫(yī)學證明》者,年齡超過一歲,補辦時需提供下列材料:

2、《嬰兒出生記錄》的復印件;。

3.村證明或居委會證明;。

4.夫妻雙方的戶口本和身份證;5.辦證人的身份證。

如果因遺失、被盜等原因需補辦《出生醫(yī)學證明》的,應提供下列材料:

1、由原發(fā)證機構提供《出生醫(yī)學證明》存根的復印件,并加蓋公章;。

2、由所在地村委會(居委會)或所在單位出具的遺失聲明;3、當?shù)嘏沙鏊鼍叩臎]有進行戶口登記的證明。

4、已辦理戶籍手續(xù)后遺失《出生醫(yī)學證明》者,提供上述1、2款材料,只補發(fā)《出生醫(yī)學證明》正頁。

如果在非法機構出生的嬰兒,補辦《出生醫(yī)學證明》時提供下列材料:

1、到就近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領取《親子關系聲明》,用鋼筆或中性水筆認真書寫;。

3、非醫(yī)療機構人員接生的,需提供接生人員身份證原件、復印件和近期照片一張。

辦理流程。

申請人取得原簽發(fā)機構有關出生醫(yī)學記錄證明材料后,向簽發(fā)機構所在地補發(fā)機構書面提出補發(fā)申請,補發(fā)機構經(jīng)確認情況屬實后予以補發(fā)。

具體流程為:

1、父母戶口所在村委會證明,例:我村村民__×,其妻__×,于×年×月×日在__地方生育一×孩,戶口未報,請給予補辦出生證。以上所有證明中姓名必須與戶口薄相同。

2、接生證明:由接生人員用鋼筆或碳素筆填寫內(nèi)容,接生員簽名、蓋手印及身份證復印件。

3、嬰兒父母雙方戶口薄原件及復印件,如有一方?jīng)]有戶口薄,必須有這一方所在地的村委會和派出所證明其嬰兒戶口未在這一方設籍。如女方?jīng)]有戶口薄,需出具證明。例:我村村民__×,其丈夫__×,于×年×月×日生育一×孩,其×孩戶口未在其母__×處設籍。特此證明。

4、接生單位所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長簽名簽字(該孩未在本院辦理出生證)蓋章。(99年5月1日以后出生的需加鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和衛(wèi)生局簽字蓋章)。

5、親子關系聲明:按表格內(nèi)容填寫,嬰兒父母以及證明人要親自簽名蓋手印,與嬰兒關系要填寫(祖父母、叔伯、姑姨等不能做證明人)。

6、嬰兒父母雙親以及證明人身份證復印件。

7、嬰兒母親須親自來辦理,如他人代領須身份證及復印件。

8、96年及以后出生的兒童出生證遺失補辦;除以上6種證件外需登報聲明作廢的原版報紙2張(99年5月1日后出生的要2張報紙)。

1、出生證明最遲1個月內(nèi)辦。辦理出生醫(yī)學證明時,需要提供父親、母親的身份證,去分娩醫(yī)院辦理,還需要提前想好出生的姓名,姓名一旦確定,醫(yī)療機構無權再更改,如果需要更改,必須去戶籍部門辦理。

2、法律依據(jù):《中華人民共和國戶口登記條例》第六條。

公民應當在經(jīng)常居住的地方登記為常住人口,一個公民只能在一個地方登記為常住人口。

第七條。

嬰兒出生后一個月以內(nèi),由戶主、親屬、撫養(yǎng)人或者鄰居向嬰兒常住地戶口登記機關申報出生登記。

棄嬰,由收養(yǎng)人或者育嬰機關向戶口登記機關申報出生登記。

第八條。

公民死亡,城市在葬前,農(nóng)村在一個月以內(nèi),由戶主、親屬、撫養(yǎng)人或者鄰居向戶口登記機關申報死亡登記,注銷戶口。公民如果在暫住地死亡,由暫住地戶口登記機關通知常住地戶口登記機關注銷戶口。

公民因意外事故致死或者死因不明,戶主、發(fā)現(xiàn)人應當立即報告當?shù)毓才沙鏊蛘哙l(xiāng)、鎮(zhèn)人民委員會。

4、出生證明嚴禁涂改,出現(xiàn)涂改、損毀問題、或者丟失,需到市衛(wèi)生行政部門申請補發(fā)。

出生醫(yī)學證明怎么補辦篇六

xx縣婦幼保健院:

因不慎將孩子出生證明丟失,現(xiàn)申請補辦出生證明,出生信息:xxx(女),2013年4月18日在xxx婦幼保健院出生,我保證信息真實準確,如有虛假愿負法律責任,望貴院給予補辦為盼。

特此申請。

申請人:xxxxxx(夫妻)。

20xx年x月x日。

年月生,因出生醫(yī)學證明丟失/被盜,現(xiàn)需辦理事宜,申請補發(fā),請予以辦理。

母親:

身份證號:

申請日期:

(簽字、手印)年月日。

父親:身份證號:(簽字、手印)年月日申請日期:

申請補發(fā)《出生醫(yī)學證明》,必須出具以下證明材料:

一.填寫出生醫(yī)學證明首次簽發(fā)表(父母年齡必須填寫當時生小孩時的年齡)。

二.原簽發(fā)單位出具出生醫(yī)學證明存根。

三.原簽發(fā)單位出具出生醫(yī)學證明發(fā)放登記記錄表。

四.出生醫(yī)院產(chǎn)科接生登記記錄。

(以上所有都必須加蓋醫(yī)院公章并注明“與原件相符”)。

五.父母雙方戶口本、身份證原件以及復印件。

六.在省市以上的報紙報刊登報聲明原出生醫(yī)學證明編號作廢。(福建日報或福州日報)并提供當天刊登作廢聲明的報紙一份。

七.未落戶的新生兒,需提供夫妻雙方所在戶籍登記機關關于該子女未落戶的證明。

八.填寫出生醫(yī)學補發(fā)申請表(備注:填寫父母的所有相關信息必須與原出生醫(yī)學證明存根上一致)此補發(fā)申請表必須經(jīng)原簽發(fā)單位負責人簽字并加蓋公章,與補發(fā)單位負責人簽字。

九.若領證人不是新生兒母親,還需提供新生兒母親的親筆簽字的委托書以及領證人本人的有效身份證原件以及復印件。

出生醫(yī)學證明怎么補辦篇七

出生醫(yī)學證明怎么補辦?新生兒出生需要用到出生醫(yī)學證明怎么辦理?出生醫(yī)學證明需要什么材料?下面是小編為大家整理的出生醫(yī)學證明怎么補辦,如果喜歡請收藏分享!

出生證明補辦的方式:第一步父母提供的書面申請。第二步簽發(fā)機構審驗新生兒父母提供的書面申請、原簽發(fā)機構提供的簽發(fā)記錄等相關材料。第三步符合條件的,予以補發(fā)。

法律依據(jù)。

《衛(wèi)生部關于進一步加強出生醫(yī)學證明管理的通知》第二條。

《出生醫(yī)學證明》的簽發(fā)包括首次簽發(fā)、換發(fā)和補發(fā)?!冻錾t(yī)學證明》印章包括出生醫(yī)學證明專用章和出生醫(yī)學證明補發(fā)專用章??h(區(qū))級衛(wèi)生行政部門要嚴格按照衛(wèi)生部、公安部《關于加強出生醫(yī)學證明管理有關問題的通知》(衛(wèi)基婦發(fā)〔2003〕23號)規(guī)定的印章規(guī)格及式樣刻制印章,并將印模式樣抄送同級公安機關戶政部門和上一級衛(wèi)生行政部門備案。

(三)補發(fā)是指原簽發(fā)機構所在地縣(區(qū))級衛(wèi)生行政部門為因遺失、被盜等情況造成《出生醫(yī)學證明》喪失的新生兒補辦《出生醫(yī)學證明》。簽發(fā)機構在審驗新生兒父母提供的書面申請、原簽發(fā)機構提供的簽發(fā)記錄等相關材料后予以補發(fā)。補發(fā)的證件應當加蓋出生醫(yī)學證明補發(fā)專用章,并做好登記。

出生醫(yī)學證明的辦理流程是先由醫(yī)療保健機構和從事家庭接生的人員按規(guī)定接生嬰兒;然后根據(jù)嬰兒出生的時間制定新生兒出生醫(yī)學證明;再通知嬰兒的父母前來領取;最后其父母可以攜帶其身份證、戶口本等資料去領取。

法律依據(jù)。

《中華人民共和國母嬰保健法》第二十二條。

不能住院分娩的孕婦應當由經(jīng)過培訓、具備相應接生能力的接生人員實行消毒接生。

《中華人民共和國母嬰保健法》第二十三條。

醫(yī)療保健機構和從事家庭接生的人員按照國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定,出具統(tǒng)一制發(fā)的新生兒出生醫(yī)學證明;有產(chǎn)婦和嬰兒死亡以及新生兒出生缺陷情況的,應當向衛(wèi)生行政部門報告。

《中華人民共和國母嬰保健法》第二十四條。

醫(yī)療保健機構為產(chǎn)婦提供科學育兒、合理營養(yǎng)和母乳喂養(yǎng)的指導。

醫(yī)療保健機構對嬰兒進行體格檢查和預防接種,逐步開展新生兒疾病篩查、嬰兒多發(fā)病和常見病防治等醫(yī)療保健服務。

1、新生兒出生證明需要材料如下:

(1)新生兒父母結婚證、戶口簿,有效身份證件原件及復印件;。

(2)加蓋公章的病歷首頁、分娩記錄及加蓋出生醫(yī)學證明專用章的《出生信息登記卡》;。

(3)準生證。

2、法律依據(jù):《中華人民共和國戶口登記條例》第七條。

嬰兒出生后一個月以內(nèi),由戶主、親屬、撫養(yǎng)人或者鄰居向嬰兒常住地戶口登記機關申報出生登記。

棄嬰,由收養(yǎng)人或者育嬰機關向戶口登記機關申報出生登記。

二、新生兒上戶登記流程。

新生兒上戶登記流程如下:

3、嬰兒父或母的集體戶口簿或家庭戶口簿;。

4、其他相關材料;。

5、屬跨年度出生未落常住戶口的,應持上述材料到派出所申請,報市局審批;。

6、超過一個月申報,提交嬰兒未隨戶口在外市縣父或母一方入戶的證明原件1份。

出生醫(yī)學證明怎么補辦篇八

補辦出生證明一般只需要三步:第一,登報申明;第二,向原簽發(fā)機構所在地縣(區(qū))級衛(wèi)生行政部門提出補發(fā)申請;第三步,帶著補發(fā)申請表到衛(wèi)生行政部門或指定單位予以補發(fā)。具體操作步驟如下:

1、在主流媒體刊登報申明之前的出生證明已經(jīng)作廢。

2、帶著有申明的那張報紙,向原簽發(fā)機構所在地縣(區(qū))級衛(wèi)生行政部門提出補發(fā)申請,填寫《出生醫(yī)學證明》補發(fā)申請表。等到原簽發(fā)機構確認情況屬實后,就會出具新生兒分娩信息及原《出生醫(yī)學證明》的存根復印件。

3、帶著補發(fā)申請表到衛(wèi)生行政部門或指定單位予以補發(fā)。等到補發(fā)機構核實確認信息后,就會為其補發(fā)《出生醫(yī)學證明》。

申請補發(fā)時應提交如下材料:

(2)簽發(fā)機構新生兒分娩信息及原《出生醫(yī)學證明》存根復印件;。

(3)父母雙方的身份證原件;。

(4)在主流媒體刊登的《出生醫(yī)學證明》丟失聲明;。

(5)如果是還沒有未落戶的新生兒,還需提供父母雙方戶籍所在地公安局戶籍機關出具的該新生兒未落戶證明。

注:申請人必須為新生兒的父母。若不是父母,必須持有公證處公證的新生兒父母出具的委托書。由當?shù)亍冻錾t(yī)學證明》管理機構進行材料審核,負責補發(fā)《出生醫(yī)學證明》,同時登記備案。

出生醫(yī)學證明怎么補辦篇九

填寫說明

一、填寫要求:

1、按表格逐項填寫完整,不能缺項。

2、“接生證明”欄處要求接生人或醫(yī)療機構說明情況及蓋章;在家分娩的需附接生人員的身份證復印件。

3、“村(居)委會意見”欄處要求村(居)委會說明情況并蓋章。

4、“衛(wèi)生院婦幼人員調(diào)查情況”欄處由鄉(xiāng)衛(wèi)生院婦幼人員調(diào)查后,說明情況并蓋章。

5、“鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)意見”欄處由鄉(xiāng)鎮(zhèn)府(街道辦事處)計劃生育辦公室說明情況并蓋章。

6、“戶籍單位注明嬰兒是否辦理戶籍登記”欄處,要求父母雙方戶籍所在地派出所注明:“xxx(父親姓名)和xxx(母親姓名)雙方于x年x月x日出生的小孩未在本轄區(qū)范圍內(nèi)落戶”的字樣并蓋章(只蓋章沒有注明的無效)。

二、攜帶雙方身份證或戶口本或戶籍證明(不能用駕駛證、結婚證、計劃生育證

等代替)。

三、申請辦理需嬰兒父母至少一方親自辦理,有特殊原因,應有其父母的委托書。

出生醫(yī)學證明怎么補辦篇十

嬰兒出生證明主要是針對醫(yī)院新生兒的詳細情況進行記錄,該證明遺失了是可以補辦的。家長們?nèi)绻驗槟承┰騺G失了孩子的出生證明,是可以帶著相關的資料到簽發(fā)機構所在地縣(區(qū))級衛(wèi)生行政部門去補辦的。

出生證明全稱《出生醫(yī)學證明》,是證明嬰兒出生狀態(tài)、血親關系以及申報國籍、戶籍取得公民身份的法定醫(yī)學證明。

出生醫(yī)學證明怎么補辦篇十一

雙柏縣婦幼保健院:

申請人:張三,男,×族,×年×月×日出生,身份證號碼:×,家庭住址:×。女:李四,×族,×年×月×日出生,身份證號碼:×,家庭住址:×。李四于×年×月×日×時×分在×村委會×村家中分娩一×嬰,取名:×,當時由于屬急產(chǎn),家離衛(wèi)生院較遠,來不及送醫(yī)院住院分娩,請×村委會×村×人在家中接生,現(xiàn)要求補辦《出生醫(yī)學證明》,請雙柏縣婦幼保健院給予補辦為謝。

此致

敬禮

申請人:

20xx年xx月xx日。

出生醫(yī)學證明怎么補辦篇十二

《出生醫(yī)學證明》必須由批準開展助產(chǎn)技術服務并依法取得《母嬰保健技術服務許可證》的醫(yī)療保健機構簽發(fā)。本文是本站小編為大家整理的補辦出生醫(yī)學證明。

申請書。

僅供參考。

計劃生育婦幼生殖保健服務中心:

男方姓名出生于年月日,現(xiàn)年:歲,民族:。

現(xiàn)住址:

女方姓名出生于月日,現(xiàn)年:歲,民族:

現(xiàn)住址:

夫妻倆于年月歲。當時因原因不能到醫(yī)院住院分娩,沒有辦理出生醫(yī)學證明。現(xiàn)因原因需要辦理該小孩的出生醫(yī)學證明。望給予辦理為謝!

申請人:

申請日期:

母親姓名:性別:身份證號:父親姓名:性別:身份證號:

孩子姓名:性別:于xx年xx月xx日出生在xx醫(yī)院,并辦理了出生醫(yī)學證明。由于(某種原因),特申請為孩子換發(fā)出生醫(yī)學證明。

申請人:

xx年xx月xx日。

雙柏縣婦幼保健院:

申請人:張三,男,×族,×年×月×日出生,身份證號碼:×,家庭住址:×。女:李四,×族,×年×月×日出生,身份證號碼:×,家庭住址:×。李四于×年×月×日×時×分在×村委會×村家中分娩一×嬰,取名:×,當時由于屬急產(chǎn),家離衛(wèi)生院較遠,來不及送醫(yī)院住院分娩,請×村委會×村×人在家中接生,現(xiàn)要求補辦《出生醫(yī)學證明》,請雙柏縣婦幼保健院給予補辦為謝。

此致

敬禮

申請人:

20xx年x月x日。

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