方案的執(zhí)行需要有明確的目標(biāo)和具體的步驟。制定方案時，我們需考慮風(fēng)險因素，并制定相應(yīng)的應(yīng)對策略。如果你需要靈感和啟發(fā)，以下的范例將為你提供一些思路。

醫(yī)保基金檢查工作方案篇一

為貫徹落實省醫(yī)保局《關(guān)于扎實開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作的通知》（蘇醫(yī)保函〔20-〕76號）要求，扎實推進(jìn)全市的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，結(jié)合我局工作實際，現(xiàn)制定宜興市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作方案：

為確保現(xiàn)場檢查全覆蓋工作的順利開展，成立宜興市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“工作領(lǐng)導(dǎo)小組”）。工作領(lǐng)導(dǎo)小組由聞俊副局長任組長，監(jiān)督科、價采科、待遇科和醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人組成，強(qiáng)化分工協(xié)作，落實目標(biāo)任務(wù)，加強(qiáng)對現(xiàn)場檢查全覆蓋工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，切實把現(xiàn)場檢查全覆蓋工作做實做透，不留盲點(diǎn)。

根據(jù)工作需要，現(xiàn)場檢查全覆蓋工作任務(wù)分工如下：

醫(yī)保中心，應(yīng)根據(jù)與第三方保險公司簽訂的《宜興市城鄉(xiāng)居民大病保險合同》約定，結(jié)合日常現(xiàn)場稽核檢查目標(biāo)任務(wù)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌保險公司力量開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場檢查，實現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。利用現(xiàn)場檢查機(jī)會，同步開展新《條例》《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法》等基金監(jiān)管政策宣傳。

工作領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作方案，負(fù)責(zé)開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作的督查檢查，督查檢查覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)應(yīng)不低于總數(shù)的5%。

現(xiàn)場檢查重點(diǎn)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策和基金監(jiān)管責(zé)任落實等情況，主要包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可情況、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂情況、內(nèi)部醫(yī)保管理情況、醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購等醫(yī)保政策執(zhí)行情況（詳見附件檢查工作清單）。開展現(xiàn)場檢查時，應(yīng)認(rèn)真對照檢查清單內(nèi)容，逐一問詢記錄，做到有案可查。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋現(xiàn)場檢查，具體分為以下四個階段：

（一）部署啟動階段。制定并印發(fā)《宜興市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作方案》，部署啟動全覆蓋現(xiàn)場檢查工作。

（二）現(xiàn)場檢查階段。醫(yī)保中心統(tǒng)籌大病保險的保險公司力量，落實檢查清單，調(diào)查兩定機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況?，F(xiàn)場檢查細(xì)化每月檢查任務(wù)，明確時間表，確保在11月底前實現(xiàn)現(xiàn)場檢查全覆蓋。

（三）督查抽查階段。工作領(lǐng)導(dǎo)小組下半年起，對現(xiàn)場檢查全覆蓋工作開展督查。督查抽查分兩組同時開展，督查一組由待遇科牽頭、督查二組由價采科牽頭，每組均應(yīng)配備工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員處室的工作人員，按不低于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)5%的比例，對照檢查清單內(nèi)容，逐一問詢記錄，抽查檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況。到11月底，應(yīng)完成督查抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6家、定點(diǎn)零售藥店20家。

（四）檢查處理階段。對現(xiàn)場檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要做好現(xiàn)場檢查記錄及問詢記錄，及時啟動監(jiān)督檢查程序，嚴(yán)格依法行政，快查快處，做到案結(jié)事了。對違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議約定的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定進(jìn)行處理；對涉嫌欺詐騙保的，交由局行政進(jìn)一步立案查處；對涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵辦。

（一）高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各部門要高度重視，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實工作責(zé)任，扎實做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作，嚴(yán)格按要求確保完成檢查任務(wù)。對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護(hù)短，嚴(yán)格依法辦事，按規(guī)定程序處理。

（二）實行臺賬管理，強(qiáng)化工作調(diào)度。各部門要認(rèn)真對照檢查清單內(nèi)容開展現(xiàn)場檢查，專人匯總和裝訂成冊（每月一冊），做到有案可查。落實全覆蓋檢查進(jìn)度月報制度，每月最后1個工作日前將檢查情況匯總至醫(yī)?；丝?，稽核科負(fù)責(zé)報送《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋情況統(tǒng)計表》并報送下月檢查計劃至無錫市局。要加強(qiáng)對現(xiàn)場檢查全覆蓋情況工作調(diào)度，采取有效措施壓實工作責(zé)任，確保在12月底前完成現(xiàn)場檢查全覆蓋工作任務(wù)。

（三）嚴(yán)肅紀(jì)律，嚴(yán)守廉政規(guī)定。各部門在開展全覆蓋現(xiàn)場檢查過程中，要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴(yán)格執(zhí)行中央八項規(guī)定和省委十項規(guī)定精神，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。不得因檢查影響醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的正常工作秩序。

醫(yī)保基金檢查工作方案篇二

【執(zhí)行時間】：2015年1月1日。

【相關(guān)內(nèi)容】：為了進(jìn)一步完善重慶職工醫(yī)保制度，規(guī)范醫(yī)保個人賬戶使用流程，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金使用效率，重慶社保局下發(fā)了本通知。本通知于2015年1月1日實行，其主要對職工醫(yī)保個人賬戶資金使用范圍、及違規(guī)使用懲處進(jìn)行了明確規(guī)定說明。

【政策文件】：關(guān)于調(diào)整重慶市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助保險有關(guān)政策的通知。

【發(fā)文字號】：渝府辦發(fā)[2014]97號。

【執(zhí)行時間】：2015年1月1日。

【相關(guān)內(nèi)容】：通知規(guī)定，從2014年1月起，大額醫(yī)保用人單位繳費(fèi)比例由1%調(diào)整為1.5%;個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每人2元/月調(diào)整為3元/月，之后每年在上年標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加1元/月，到2016年達(dá)到5元/月，以后根據(jù)我市物價情況和醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ冗m時調(diào)整。同時還規(guī)定，從2015年1月1日起，大額醫(yī)保基金起付線由3.2萬元調(diào)整到3.7萬元，之后每年遞增5000元，到2017年達(dá)到4.7萬元，以后根據(jù)全市職工社會平均工資增長、大額醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ惹闆r適時調(diào)整。

【政策文件】：重慶市醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法。

【執(zhí)行時間】：2012年1月1日。

【相關(guān)內(nèi)容】：制定本辦法主要目的就是為了規(guī)范和加強(qiáng)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理。本辦法于2012年正式執(zhí)行，其總共三十條，主要對參保人就醫(yī)購藥流程、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé)、門診特殊疾病治療等就醫(yī)規(guī)定進(jìn)行了詳細(xì)說明。

【政策文件】：重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病管理暫行辦法。

【執(zhí)行時間】：2012年5月25日。

【相關(guān)內(nèi)容】：制定本辦法主要目的在于加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病管理，保障參保居民特殊疾病就醫(yī)的基本需求。本辦法一共分為七個章節(jié)，其主要對特殊疾病病種范圍、特殊疾病申報流程、特殊疾病就醫(yī)管理、特殊疾病費(fèi)用報銷等事項進(jìn)行了詳細(xì)說明。

最新動態(tài)。

動態(tài)一：新增四川省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

【相關(guān)內(nèi)容】：為進(jìn)一步提高重慶市醫(yī)療保險服務(wù)能力，方便我市和四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員跨省異地就醫(yī)，經(jīng)與四川省有關(guān)部門協(xié)商，決定將四川大學(xué)華西醫(yī)院等10家醫(yī)院和第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(重慶西南醫(yī)院)等10家醫(yī)院作為雙方首批異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)及時結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

動態(tài)二：取消醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險預(yù)留保證金。

【相關(guān)內(nèi)容】：從2015年1月起，重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算時，應(yīng)全額結(jié)算支付，不再從應(yīng)支付額中預(yù)留保證金。對2015年以前的預(yù)留保證金，請于2015年1月底前完成清算，2015年2月底前完成資金撥付。

醫(yī)?；饳z查工作方案篇三

　20**年中秋節(jié)和國慶節(jié)即將到來。為認(rèn)真落實縣紀(jì)委《關(guān)于中秋國慶期間作風(fēng)建設(shè)監(jiān)督檢查的工作》.《通知》等廉潔自律有關(guān)規(guī)定，切實加強(qiáng)中秋、國慶期間廉政建設(shè)，有效防止節(jié)日病、奢侈浪費(fèi)等不正之風(fēng)，xx縣審計局黨組決定對全局作風(fēng)建設(shè)進(jìn)行監(jiān)督檢查，具體實施方案如下：

20**9月10日至2015年10月8日。

為進(jìn)一步加強(qiáng)局作風(fēng)建設(shè)，提高工作效率和質(zhì)量，經(jīng)局黨組研究，決定成立縣審計局作風(fēng)建設(shè)監(jiān)督小組。局長葉亞波同志為組長，局黨組朱金春、劉素娟為副組長，局辦公室負(fù)責(zé)具體事項的上傳和發(fā)布。

1.非法收送禮品禮金。

2.非法公款吃喝招待。

3.非法使用公務(wù)用車。

4.非法發(fā)放補(bǔ)貼或福利。

5.上班期間執(zhí)行考勤、佩戴胸牌等工作紀(jì)律。

5.國內(nèi)外公款旅游。

6.大辦婚喪喜慶事宜，借機(jī)收斂金錢問題。

7.參與，特別是以接受財產(chǎn)問題的形式。

8.其他違反廉潔自律規(guī)定的問題。

局紀(jì)檢組將組織安排局作風(fēng)建設(shè)監(jiān)督小組進(jìn)行公開、秘密訪問，并公布報告電話、電子郵件、網(wǎng)站，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督的作用。違反作風(fēng)建設(shè)的干部職工，如不能、禁止、不收斂、不停止等，共同發(fā)現(xiàn)、調(diào)查、曝光，永不容忍。

醫(yī)?；饳z查工作方案篇四

為深入貫徹國家、省、市醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的決策部署，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，推進(jìn)“清廉醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，結(jié)合我區(qū)實際，制定如下實施方案。

以習(xí)近平總書記關(guān)于打擊欺詐騙保的重要批示精神和《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》為指導(dǎo)，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，著力解決醫(yī)療保障基金支付管理過程中存在的突出問題，堅決打擊各種欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為，保障基金安全，提高基金使用效率，切實保障全區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展。

（一）監(jiān)管全覆蓋。

全面落實“雙隨機(jī)、一公開”工作機(jī)制，即在監(jiān)管過程中隨機(jī)抽取檢查對象，隨機(jī)選派執(zhí)法檢查人員，抽查情況及查處結(jié)果及時向社會公開，對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋式檢查、復(fù)查。并綜合運(yùn)用省市飛檢、專家審查、舉報調(diào)查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍。實現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。

（二）打擊突出重點(diǎn)。

針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對應(yīng)施策。針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)，二級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。針對定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社?？?、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機(jī)構(gòu)），要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

（三）加強(qiáng)審核管理。

采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴(yán)格費(fèi)用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級審核機(jī)制，通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審、復(fù)審。

監(jiān)管對象為區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體監(jiān)管內(nèi)容包括但不限于以下方面：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.以醫(yī)保政策要求、醫(yī)保付費(fèi)方式等為借口，拒絕、推諉病人；

3.治療和檢查記錄不全，藥品、耗材進(jìn)銷存臺賬不真實、不完整；

5.降低入院標(biāo)準(zhǔn)、冒名住院、掛床住院、分解住院、疊床住院等；

6.違反診療規(guī)范，過度檢查、過度用藥、過度治療；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等；

8.將應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?；

10、違規(guī)使用門診統(tǒng)籌基金情況；

11.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨椤?/p>

（二）定點(diǎn)零售藥店。

2.為參保人員虛開發(fā)票、套取現(xiàn)金提供幫助；

4.超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算，為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)；

5.串換藥品（醫(yī)用材料、器械），相關(guān)“進(jìn)銷存”臺賬未建立或數(shù)據(jù)不真實；

6.套取、騙取醫(yī)保基金的其他行為。

（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

1.醫(yī)療救助資金納入醫(yī)療保障基金一體化監(jiān)督檢查；

2.承辦的醫(yī)療保險結(jié)算的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的相關(guān)項目稽核；

國家、省、市醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作要求，區(qū)醫(yī)療保障局2022年將全面完成區(qū)內(nèi)120家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查（具體名單附后）。

第一階段：集中宣傳階段（2月－3月底）。

下發(fā)《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理目標(biāo)考核辦法》，進(jìn)行動員部署；擬定專項宣傳活動實施方案，公布醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保投訴電話，采取多式多樣宣傳手段和方法，營造“打擊欺詐騙?！毙麄鞣諊?。

第二階段：稽核檢查階段（3月—9月底）。

按照定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查“全覆蓋”要求開展醫(yī)?；鹗褂们闆r專項檢查。結(jié)合我區(qū)實際，開展遠(yuǎn)程查房，實施常態(tài)監(jiān)督檢查。根據(jù)日常監(jiān)管、投訴舉報等線索，重點(diǎn)梳理、集中檢查，不留死角。對鎖定的可疑機(jī)構(gòu)和個人，開展深入細(xì)致地調(diào)查和檢查，查實違規(guī)事實。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情形實事清楚，情節(jié)嚴(yán)重的從嚴(yán)、從重、從快處理到位。

全年具體稽核檢查計劃如下：

12月，完成省、市飛檢交辦的問題線索處理。

第三階段：總結(jié)階段（11月至12月）。

對2022年度稽查行動中查實的違法違規(guī)案例進(jìn)行總結(jié)匯報，關(guān)注基金監(jiān)管在線直報數(shù)據(jù)，確保完成任務(wù)。對違反醫(yī)療保險協(xié)議約定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定進(jìn)行處理，并對機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和違規(guī)參保人員進(jìn)行約談；超出醫(yī)保保障管理有關(guān)規(guī)定的，移交具有管理權(quán)限的部門進(jìn)行處理；對涉嫌違規(guī)違法或犯罪的，視情形分別移送衛(wèi)健部門、公安機(jī)關(guān)或紀(jì)委監(jiān)委。梳理各種違規(guī)案例，向社會通報，形成宣傳輿論聲勢，形成震懾。同時把監(jiān)督稽查期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化，確保基金使用安全、高效。

醫(yī)?；饳z查工作方案篇五

根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》（安徽省人民政府第284號令）文件精神和省醫(yī)保局《安徽省基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《安徽省基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》、《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》及其實施細(xì)則（試行）等相關(guān)規(guī)定，按照國家、省、市關(guān)于開展打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全專項行動要求，并結(jié)合我區(qū)實際特制定本方案。

通過對全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金監(jiān)管“全覆蓋”，加強(qiáng)對全區(qū)各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店管理，規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)行為，依法依規(guī)強(qiáng)化監(jiān)管、堵塞漏洞，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，加快建立健全醫(yī)保基金長效監(jiān)管制度，切實維護(hù)參保人員合法權(quán)益。

包括日常監(jiān)管、專項檢查（含各部門聯(lián)合檢查）、雙隨機(jī)檢查、第三方審核、重點(diǎn)回頭看檢查、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)分析監(jiān)測等方式。

日常監(jiān)管：主要核查各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》、執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》的監(jiān)督管理，是“全覆蓋”監(jiān)管的主要手段。

專項檢查（含各部門聯(lián)合檢查）：主要是根據(jù)上級有關(guān)部門的醫(yī)保工作實際情況，在特定時期或特定的范圍，針對突出的問題開展的重點(diǎn)監(jiān)督檢查。

雙隨機(jī)檢查：隨機(jī)抽取檢查對象、隨機(jī)選派檢查人員進(jìn)行的監(jiān)督檢查。

第三方審核：由第三方審核機(jī)構(gòu)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院病案的抽查審核。

重點(diǎn)回頭看檢查：是在日常監(jiān)管、專項檢查、雙隨機(jī)檢查及第三審核中突出的、集中的問題進(jìn)行回頭檢查。

網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)分析監(jiān)測：是對各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析、測算，監(jiān)控違法、違規(guī)現(xiàn)象等。

20-年對全區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實現(xiàn)100%全覆蓋檢查，檢查監(jiān)管頻次不低于1.5次/家，原則上每半年進(jìn)行一次。

監(jiān)管檢查工作是省市區(qū)打擊欺詐騙保專項行動的工作重點(diǎn)，是專項行動的深化與延伸，為強(qiáng)化工作職責(zé)，落實責(zé)任，成立兩個工作小組，每組5名成員（其中含隨機(jī)抽取醫(yī)保專家?guī)斐蓡T2名），在各批次監(jiān)管檢查中交叉執(zhí)行。

即日起至20-年年底。

（一）規(guī)范醫(yī)保行為。通過監(jiān)督檢查，核對全區(qū)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基本數(shù)據(jù)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本臺賬。檢查中要宣傳醫(yī)保各項政策要求和法律法規(guī)規(guī)定，對發(fā)現(xiàn)的各種不規(guī)范行為，及時指出，要求整改，并予以記錄。情節(jié)嚴(yán)重的，采取暫停結(jié)算、拒付（追回）費(fèi)用、扣除違規(guī)費(fèi)用、終止協(xié)議等手段給予糾正。通過監(jiān)督檢查中的宣傳教育、糾錯改正，使我區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)一步得到規(guī)范。

（二）嚴(yán)查違法騙保行為。對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，依法依規(guī)從嚴(yán)、從快、從重給予行政處罰。加強(qiáng)與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管、審計、監(jiān)察等部門密切配合，移交相關(guān)違法違規(guī)線索，依法給予處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

（三）建立長效機(jī)制。認(rèn)真梳理檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合我區(qū)工作實際，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提升監(jiān)管能力，堵塞風(fēng)險漏洞，建立健全基金長效監(jiān)管制度體系。加快醫(yī)?；鸨O(jiān)管誠信體系建設(shè)，建立激勵約束機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員責(zé)任意識，自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2、是否存在重復(fù)、分解、過度、超限制范圍、冒名頂替、掛名住院等違規(guī)診療行為；

3、是否存在降低入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院情況；

4、是否存在用藥不規(guī)范行為：超量用藥、重復(fù)用藥、超限制范圍用藥等；

5、是否存在以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動，誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)等；

6、是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)擅自使用診療項目，并納入醫(yī)?；鹬Ц缎袨椋?/p>

7、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師積分考核，按照《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔20-〕12號）文件執(zhí)行，對存在違規(guī)行為的醫(yī)保醫(yī)師，現(xiàn)場告知扣分處理事項，并出具《醫(yī)保醫(yī)師扣分告知書》。

8、其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

（二）定點(diǎn)衛(wèi)生室或診所。

監(jiān)督檢查包括《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》遵守情況。參保就診人員就診時是否嚴(yán)格核驗身份信息，門診日志登記是否完整，是否為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務(wù)，其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

（三）?定點(diǎn)零售藥房。

監(jiān)督檢查包括《醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》遵守情況，營業(yè)證照（《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《執(zhí)業(yè)藥師注冊證》）是否齊全并懸掛上墻，執(zhí)業(yè)藥師是否在崗。店內(nèi)是否擺放、銷售除經(jīng)營藥品、醫(yī)療保健器械、消毒用品、醫(yī)用材料外其他物品（如各類生活日用品）（贈品或積分兌換用品不得擺放在店內(nèi)經(jīng)營區(qū)域），其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

城區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均系市、區(qū)兩級醫(yī)保共同定點(diǎn)，為避免多點(diǎn)檢查、重復(fù)檢查等現(xiàn)象，與市局會同協(xié)商，由市局統(tǒng)一安排采取聯(lián)合檢查和日常監(jiān)管相結(jié)合。

認(rèn)真謀劃，熟練掌握醫(yī)保法規(guī)政策，根據(jù)打擊欺詐騙保專項行動部署和要求，有重點(diǎn)、有針對性的監(jiān)督檢查，務(wù)求“全覆蓋”監(jiān)督檢查取得實效，確保監(jiān)督檢查不走形式、不走過場。

1、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)管理。將日常醫(yī)務(wù)審核與實地檢查有機(jī)結(jié)合，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自覺執(zhí)行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的法律意識。

2、著力提高監(jiān)督檢查整改力度。被監(jiān)督檢查對象必須按照要求做好整改，并上報《整改報告》，接受巡查驗收。對拒不整改的，暫停刷卡直至取消定點(diǎn)資格。

3、及時上報監(jiān)督檢查工作情況。監(jiān)督檢查工作結(jié)束后，監(jiān)督檢查小組要將監(jiān)督檢查工作開展情況及發(fā)現(xiàn)問題以書面形式報告，并做好巡查驗收工作。

4、認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)督檢查工作紀(jì)律。不準(zhǔn)接受被監(jiān)督檢查對象安排的住宿；不準(zhǔn)接受被監(jiān)督檢查對象安排的宴請、旅游、娛樂和無償提供的交通、通訊工具；不準(zhǔn)接受被監(jiān)督檢查對象安排的紀(jì)念品、禮品、禮金和各種有價證券或報銷任何因公因私費(fèi)用；不準(zhǔn)向被監(jiān)督檢查對象提出其他與監(jiān)督檢查工作無關(guān)的要求。

醫(yī)?；饳z查工作方案篇六

計劃，在中文中，一般是指具體的工作計劃或某一問題的計劃。以下是為大家整理的關(guān)于,歡迎品鑒！

加強(qiáng)基金監(jiān)管是各級醫(yī)保部門首要任務(wù)，各轄市（區(qū)）醫(yī)保部門、各級衛(wèi)生健康部門要提高政治站位，以安徽太和縣多家醫(yī)院騙保事件為問題導(dǎo)向，堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院、省關(guān)于加強(qiáng)基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全的系列部署要求，全面動員、全面部署，集中力量、集中時間在規(guī)定時間內(nèi)完成本次專項治理“回頭看”，形成露頭就打的態(tài)勢，讓不法分子斷掉念想，切實扛起監(jiān)管責(zé)任，有效防范化解基金風(fēng)險。

（一）檢查對象。

本次專項治理“回頭看”覆蓋全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)在縣、區(qū)級人民醫(yī)院、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及村衛(wèi)生室。

（二）檢查方式。

1.組織屬地監(jiān)管為主，市醫(yī)保局統(tǒng)籌利用好所屬各市、區(qū)檢查力量，采取交叉互查等方式，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊夜檢，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。

2.通過醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，研判年底定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)異常性，篩查轄區(qū)內(nèi)2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況，有針對性開展有因檢查。

（三）檢查內(nèi)容。

1.誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

2.虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。

3.其他違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。通過超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項目收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、虛計多記數(shù)量等方式違規(guī)計費(fèi)；超藥品及診療項目限定支付范圍使用醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實監(jiān)管責(zé)任。市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委是本次專項治理“回頭看”的第一責(zé)任人。加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立分管局長為組長的工作小組，聯(lián)合公安、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門，建立工作專班，健全工作機(jī)制，制訂工作方案，細(xì)化治理舉措，明確責(zé)任分工，落實責(zé)任到人，切實壓實監(jiān)督檢查責(zé)任。

（二）加大宣傳力度，強(qiáng)化社會監(jiān)督。鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報欺詐騙保問題。完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點(diǎn)，舉一反三將市內(nèi)類似問題、類似醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施，依法依規(guī)重獎快獎，營造全社會關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強(qiáng)化震懾作用。

（三）依法依規(guī)檢查，加大懲戒力度。違法違規(guī)行為一經(jīng)查實，要依法依規(guī)從嚴(yán)從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規(guī)違約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對查實存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令退回醫(yī)保基金，并處騙取金額2-5倍罰款；對性質(zhì)惡劣、影響較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人，要依職權(quán)分別移送紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處理。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門及其工作人員，經(jīng)查實存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)；涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)主管部門依法處理。要按規(guī)定實施信用信息公開，加大信用聯(lián)合懲戒。

各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障部門，每周四下午5時前將“回頭看”進(jìn)展情況報市醫(yī)保局。于2021年1月29日前，向市醫(yī)保局報送定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項治理“回頭看”情況總結(jié)報告。

加大對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理自律性，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)藥費(fèi)用，有效控制新農(nóng)合基金不合理支出，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合規(guī)章制度，為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務(wù)，推動我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療穩(wěn)步健康發(fā)展。

2009年7月1日—7月20日。

（一）新農(nóng)合管理。

深入病房、藥房查閱病歷、處方及有關(guān)票據(jù)，對照醫(yī)院his系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)，到出院患者家中走訪，查證：是否有假冒參合身份就醫(yī)現(xiàn)象；是否有弄虛作假、虛擬住院病人和偽造病歷、處方、有關(guān)票據(jù)等行為；是否有把補(bǔ)償范圍外的病種、藥品、醫(yī)用耗材和診療項目變通為補(bǔ)償范圍內(nèi)行為；是否有降低住院標(biāo)準(zhǔn)、門診轉(zhuǎn)住院、掛床行為；是否有擅自取消門檻費(fèi)、擅自提高補(bǔ)償比例行為；補(bǔ)償憑證的報銷金額與合作醫(yī)療證上記錄的補(bǔ)償額、參合人員實際認(rèn)領(lǐng)的金額是否一致；是否存在住院均次費(fèi)用異常及住院率高的現(xiàn)象。

（二）醫(yī)療服務(wù)行為。

1.查執(zhí)業(yè)范圍。檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷補(bǔ)償?shù)募膊∈欠穹稀夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的診療科目、是否符合《關(guān)于對全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行手術(shù)分級管理的通知》（朝衛(wèi)發(fā)〔2009〕64號）要求、有無超能級服務(wù)。

2.查醫(yī)療活動。檢查醫(yī)療文書書寫是否客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整；檢查住院病人是否達(dá)到《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評定標(biāo)準(zhǔn)》；檢查疾病診斷、檢查、治療、用藥及收費(fèi)是否合理，抗菌藥物使用是否符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定的要求。

3.抽查數(shù)量。抽查在院病人不少于5例，抽查出院者住院病志、費(fèi)用清單、補(bǔ)償憑證，抽查數(shù)量每家醫(yī)院不少于20例，其中醫(yī)藥費(fèi)用超過1500元的抽10例，醫(yī)院藥費(fèi)低于800元的抽10例。

（三）財會、物價管理。

1.查帳目。檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照國家醫(yī)院財務(wù)、會計制度要求真實記錄醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動，票據(jù)、憑證、帳簿、報表是否齊全、使用是否規(guī)范；新農(nóng)合資金帳目是否清晰、準(zhǔn)確，是否日清月結(jié)。

2.查收費(fèi)價格。查看收費(fèi)收據(jù)，對照醫(yī)院his系統(tǒng)，檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格按照市物價局、市衛(wèi)生局聯(lián)合印發(fā)的《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)項目價格》（朝價〔2009〕12號）進(jìn)行收費(fèi)，是否存在自立項目收費(fèi)、超范圍收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和空計費(fèi)等行為。

3.查藥價。查看處方、收據(jù)、收費(fèi)清單等；藥品加價是否符合要求；檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合目錄內(nèi)藥品招標(biāo)配送管理。

4.查藥品庫存。檢查庫存與藥品帳目、藥品使用情況是否相符；有無藥品出入庫制度。

5.檢查用藥情況。檢查是否存在亂用藥和大處方行為。

（四）行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。

1.查投訴處理。檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無投訴處理制度、投訴電話、投訴信箱，查閱受理、處置患者投訴記錄。

2.查公示制。實地查看定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無新農(nóng)合政策宣傳欄，公示內(nèi)容是否完整、規(guī)范、及時更新。

對問題嚴(yán)重的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消其定點(diǎn)資格；對違法、違規(guī)、違紀(jì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個人，視情節(jié)輕重，依據(jù)法律、法規(guī)、制度和服務(wù)協(xié)議等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對違規(guī)嚴(yán)重、被停止和取消定點(diǎn)資格的公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人給予行政撤職處分。

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，確保活動取得實效。

開展這次專項檢查活動，是縣政府穩(wěn)定新農(nóng)合運(yùn)行形勢，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和服務(wù)，打擊違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的一項重要舉措。為加強(qiáng)對此項工作的領(lǐng)導(dǎo)，縣政府成立以分管副縣長任組長的專項檢查領(lǐng)導(dǎo)小組。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和有關(guān)部門要充分認(rèn)識本次檢查的重要性，高度重視，要在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮下，密切配合，各司其職，安排好責(zé)任分工，確保如期完成檢查工作，并取得實效。

（二）加大檢查、整改力度，嚴(yán)肅查處違法、違規(guī)、違紀(jì)行為。

本次專項檢查活動，必須查細(xì)、查實、查到位，重點(diǎn)檢查均次費(fèi)用、住院率、住院費(fèi)用異常偏高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。要邊查邊改，對處以整改的醫(yī)院要及時驗收，完成后續(xù)處理。對有違法、違規(guī)、違紀(jì)行為的機(jī)構(gòu)和個人要從嚴(yán)處罰、從嚴(yán)處理。

各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、南湖新區(qū)醫(yī)保部門，市局機(jī)關(guān)各科室、各直屬單位：

為進(jìn)一步鞏固“醫(yī)保清風(fēng)”打擊欺詐騙保專項治理工作成果，切實堵塞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙取醫(yī)?；鹇┒?，根據(jù)國家醫(yī)保局辦公室、國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號）和省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2020〕50號），現(xiàn)決定在全市范圍內(nèi)開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)保清風(fēng)”專項治理“回頭看”，集中打擊“假病人、假病情、假治療”等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。特制定本工作方案：

近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等涉嫌套取醫(yī)?；饐栴}，性質(zhì)惡劣，影響極壞，反映出欺詐騙保形勢依然嚴(yán)峻、醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍存漏洞、基層監(jiān)管責(zé)任尚未壓實。各縣（市）區(qū)局要充分認(rèn)識做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的復(fù)雜性、長期性和艱巨性，將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要政治責(zé)任，必須引起高度重視，舉一反三，持續(xù)堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、嚴(yán)懲處，確?；鸢踩?/p>

成立岳陽市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)保清風(fēng)”專項治理“回頭看”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面部署全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項治理“回頭看”工作，研究解決工作中的重大問題。

辦公室設(shè)在市醫(yī)保局基金監(jiān)管科，負(fù)責(zé)制定工作方案并組織實施，督導(dǎo)工作進(jìn)展，收集總結(jié)工作情況等，市醫(yī)保局基金監(jiān)管科科長石磊兼任辦公室主任。

本次專項治理“回頭看”范圍為全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。時間自發(fā)文之日起，至2021年1月31日結(jié)束。

（一）誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。

（一）通過醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)、智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析等各種手段，全面篩查轄區(qū)內(nèi)2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近、近親屬關(guān)系及同居住地人員“同進(jìn)同出”等疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)，為專項檢查提供數(shù)據(jù)支持。

（二）通過現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查等方式，確保監(jiān)督檢查全覆蓋。

（一）設(shè)立舉報電話。市局及縣（市）區(qū)局要設(shè)立專門的舉報電話，并在醫(yī)保經(jīng)辦窗口、各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯要位置公布舉報電話，加大宣傳力度，鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極提供舉報線索。要安排專門工作人員值守接聽，記錄舉報內(nèi)容，建立舉報線索臺賬，并注意保護(hù)舉報人的個人信息。全面落實《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則（試行）》舉報獎勵措施，對符合條件的舉報人員實行“快獎”、“重獎”。

（二）全面宣傳警示。各縣（市）區(qū)局要及時通過會議、培訓(xùn)、上門宣講、發(fā)送告知書等多種方式向轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報太和縣案件查處情況，及此次專項治理“回頭看”工作部署，全面展示黨和國家打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院，肅清欺詐騙保行為的堅定決心與強(qiáng)力手段，全面震懾與遏制可能存在的欺詐騙保行為或者行為傾向。

（三）全面監(jiān)管稽查。各縣（市）區(qū)局要整合各方資源，集中專門力量，結(jié)合平時舉報線索，創(chuàng)新工作方式，采取分組分片區(qū)，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保行為，實現(xiàn)監(jiān)管稽查全覆蓋無死角。

（四）開展專項抽查。本次專項治理“回頭看”，將抽調(diào)市縣（區(qū)）兩級精干力量組成聯(lián)合檢查組，采取交叉檢查的方式對全市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查。檢查組成員主要由醫(yī)?；鸨O(jiān)管、事務(wù)中心、稽核中心工作人員和第三方服務(wù)人員組成。市醫(yī)療保障事務(wù)中心抽調(diào)3名人員、市醫(yī)療保障稽核中心抽調(diào)9名人員；各縣（市）區(qū)醫(yī)保部門各抽調(diào)2名業(yè)務(wù)骨干；創(chuàng)智和宇、長信暢中、泰陽網(wǎng)絡(luò)公司各選派1名大數(shù)據(jù)分析員；第三方服務(wù)人員由市局通過購買服務(wù)方式安排。專項工作組下設(shè)6個檢查小組，具體負(fù)責(zé)現(xiàn)場檢查的組織與實施。具體人員分組、被檢查單位由市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委按照“雙隨機(jī)一公開”方式隨機(jī)抽取，于檢查前另行通知。

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)保、衛(wèi)健部門是本次專項治理“回頭看”工作的牽頭單位，要緊密協(xié)同公安、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等有關(guān)部門，建立工作專班，健全工作機(jī)制，制訂工作方案，細(xì)化治理舉措，明確責(zé)任分工，落實責(zé)任到人。要聚焦重點(diǎn)，建立臺賬，倒排時間，嚴(yán)查重罰，確保專項治理取得實效。

（二）聯(lián)合從嚴(yán)懲戒。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)查實存在欺詐騙保行為的，由醫(yī)保部門責(zé)令退回醫(yī)保基金，并處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或解除協(xié)議；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，由衛(wèi)健部門依法給予處罰；對直接負(fù)責(zé)的主管人員或者其他直接責(zé)任人員，依法依規(guī)給予處理。醫(yī)保、衛(wèi)健等部門工作人員經(jīng)查實存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)主管部門依法處理。

（三）嚴(yán)肅工作紀(jì)律。參檢工作人員應(yīng)依法依規(guī)開展檢查，不得跑風(fēng)漏氣，對發(fā)現(xiàn)的問題不掩飾、不回避、不隱瞞、不護(hù)短。嚴(yán)格遵守市委九條規(guī)定和醫(yī)保工作人員十二條禁令，處處維護(hù)醫(yī)保工作人員的良好形象。

醫(yī)?；饳z查工作方案篇七

計劃，中文詞，通常指具體的工作計劃或為某個問題制定的計劃。以下是為大家整理的關(guān)于,歡迎品鑒！

20xx年11月1日至11月30日。

關(guān)注消防、生命至上。

（一）舉辦“119”消防宣傳月主題活動。各鎮(zhèn)、街道物業(yè)站、各物業(yè)服務(wù)企業(yè)要緊扣“關(guān)注消防、生命至上”主題，結(jié)合物業(yè)行業(yè)實際，策劃制訂活動方案，積極部署實施，采取線上和線下結(jié)合的方式舉辦主題突出、特色鮮明的“119”消防宣傳月活動。

（二）開展“火焰藍(lán)大講堂”網(wǎng)絡(luò)直播活動。各鎮(zhèn)、街道物業(yè)站、各物業(yè)服務(wù)企業(yè)要依托“火焰藍(lán)大講堂”網(wǎng)絡(luò)直播活動，多形式、多渠道組織物業(yè)企業(yè)員工和社區(qū)群眾等上線收看，積極參與網(wǎng)絡(luò)直播中設(shè)置的互動話題及有獎問答。（網(wǎng)絡(luò)直播活動具體時間將另行通知）。

（三）開展“志愿者消防公益行”系列活動。在“中國消防志愿者注冊管理程序”上線后，各鎮(zhèn)、街道物業(yè)站、各物業(yè)服務(wù)企業(yè)要積極發(fā)動工作人員、社會群眾參與消防志愿者招募、注冊、培訓(xùn)、建隊工作。組織開展“五進(jìn)”系列消防宣傳活動，宣傳普及消防知識、協(xié)助查改火災(zāi)隱患，主動開展上門宣傳、入戶培訓(xùn)，強(qiáng)化關(guān)愛服務(wù)和精準(zhǔn)幫扶志愿活動，主動對接不同群體消防安全需求。

（四）加大火災(zāi)隱患排查力度。各鎮(zhèn)、街道物業(yè)站、各物業(yè)服務(wù)企業(yè)要深入推進(jìn)火災(zāi)隱患排查治理活動，加強(qiáng)重點(diǎn)防火部位的安全監(jiān)管，針對前段時間消防安全大排查大整治活動驗收排查出的隱患，在本單位范圍，不留死角，逐一梳理，扎實做好消防安全工作。

（五）持續(xù)深化消防安全工程。各鎮(zhèn)、街道物業(yè)站、各物業(yè)服務(wù)企業(yè)要深刻認(rèn)識當(dāng)前消防工作面臨的嚴(yán)峻形勢，結(jié)合冬季風(fēng)干物燥、用火、用電、用氣增加等實際，深入推進(jìn)消防安全“網(wǎng)絡(luò)化”管理，明確消防安全管理人員，落實消防安全責(zé)任人、管理人、樓棟長崗位職責(zé)，加強(qiáng)消防設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)，全力提高消防安全“四個能力”建設(shè)。

（一）提高認(rèn)識，周密部署。各鎮(zhèn)、街道物業(yè)站、各物業(yè)服務(wù)企業(yè)要精心策劃活動方案，認(rèn)真組織實施，切實加強(qiáng)社區(qū)群眾對消防宣傳工作的重視程度、社會輿論對火災(zāi)隱患整治的關(guān)注程度、各行業(yè)單位對消防安全主體責(zé)任的落實程度，努力形成全民參與、內(nèi)容豐富、聲勢強(qiáng)大的良好局面。

（二）廣搭平臺，營造氛圍。各鎮(zhèn)、街道物業(yè)站、各物業(yè)服務(wù)企業(yè)要以深入推進(jìn)消防安全宣傳教育“五進(jìn)”工作為抓手，鞏固深化行之有效的傳統(tǒng)手段，科學(xué)運(yùn)用新興傳播方式，廣泛搭建活動載體和平臺。要突出地域特點(diǎn)，拓展活動形式，發(fā)動各方面力量深入開展線上線下互動，努力創(chuàng)新消防宣傳內(nèi)容、形式、方法、手段，不斷增強(qiáng)消防宣傳的傳播力、引導(dǎo)力和影響力。

（三）發(fā)動群眾，廣泛參與。各鎮(zhèn)、街道物業(yè)站、各物業(yè)服務(wù)企業(yè)要最大限度的借助媒體和各類宣傳平臺作用，發(fā)揮傳統(tǒng)主流媒體優(yōu)勢形成宣傳聲勢，利用戶外視頻、樓宇電視、電子顯示屏等公共宣傳資源高頻次播放消防公益廣告、安全提示、形成濃厚的宣傳氛圍。

（四）狠抓落實，務(wù)求實效。各鎮(zhèn)、街道物業(yè)站、各物業(yè)服務(wù)企業(yè)要細(xì)化活動方案，明確任務(wù)分工，迅速行動、緊鑼密鼓的開展各項工作，密切結(jié)合火災(zāi)特點(diǎn)規(guī)律和消防安全薄弱環(huán)節(jié)、區(qū)域，找準(zhǔn)切入點(diǎn)，通過開展操作性、針對性強(qiáng)，群眾參與度廣、互動性高的消防宣傳活動，使群眾學(xué)到查找、消除火災(zāi)隱患等消防安全常識和火災(zāi)逃生自救技能，切實增強(qiáng)消防宣傳實效，切實提高人民群眾消防安全意識。

各鎮(zhèn)、街道物業(yè)站、各物業(yè)服務(wù)企業(yè)請于11月20日前上報相關(guān)活動開展圖片、視頻、簡報等資料。

我是幼兒園教師。

20xx年5月20日至6月20日。

深入貫徹落實《3—6歲兒童學(xué)習(xí)與發(fā)展指南》精神，通過多視角、多形式宣傳活動，呈現(xiàn)幼兒園教師工作、學(xué)習(xí)的真實情景和具體案例，幫助社會和家長認(rèn)識幼兒園保育教育活動的特點(diǎn)，理解幼兒園教師職業(yè)的專業(yè)性，了解幼兒園教師專業(yè)成長歷程，塑造新時代幼兒園教師愛崗敬業(yè)、積極向上的良好形象，營造重視關(guān)心幼兒園教師成長、支持推動學(xué)前教育發(fā)展的良好氛圍。

1、準(zhǔn)備階段。5月20日—25日，各幼兒園制定活動方案，編制宣傳材料。

2、實施階段。5月26日—6月17日，各幼兒園組織開展多種形式的宣傳活動。

3、總結(jié)階段。6月x日—20日，各幼兒園收集整理活動圖片、文字、音像資料，形成總結(jié)報告。

1、高度重視，精心組織。各幼兒園要高度重視學(xué)前教育宣傳月活動，將宣傳月活動作為宣傳學(xué)前教育科學(xué)理念、典型經(jīng)驗和幼兒園教師職業(yè)精神的重要機(jī)遇，結(jié)合各園實際制定切實可行的、富有特色的實施方案和系列宣傳活動計劃，認(rèn)真組織實施。

2、創(chuàng)新方式，廣泛宣傳。結(jié)合本次宣傳月活動，各幼兒園不僅要通過開放日、家長會、主題宣傳等常規(guī)活動，還要運(yùn)用微信推送、qq分享等現(xiàn)代信息手段，引導(dǎo)家長關(guān)注幼兒發(fā)展需要，幫助社會和家長認(rèn)識幼兒園保育教育活動的特點(diǎn)，理解幼兒園教師職業(yè)的專業(yè)性，提升家園共育水平。市教育局將開展以“我是幼兒園教師”為主題的美篇征集活動。要求主題鮮明突出，取材真實自然，內(nèi)容積極向上，照片像素不小于1920*1080，時間控制在2分鐘左右。各幼兒園積極組織，按每園2—3的篇數(shù)于5月23日前匯總上報市教育局學(xué)前教育科郵箱（xx），市教育局將擇優(yōu)在丹陽教育網(wǎng)站學(xué)前教育科欄目展出及推送至鎮(zhèn)江宣傳。

3、嚴(yán)格把關(guān)，正確引領(lǐng)。各幼兒園要把握正確宣傳導(dǎo)向，圍繞宣傳主題，立足幼兒園保教工作實踐，展現(xiàn)幼兒園教師的職業(yè)特點(diǎn)和專業(yè)內(nèi)涵，樹立幼兒園教師兢兢業(yè)業(yè)、愛崗敬業(yè)、潛心育人的良好形象，回應(yīng)家長和社會對幼兒園保育教育工作實際和幼兒園教師職業(yè)的關(guān)心理解。各幼兒園要確保宣傳內(nèi)容的真實性、公益性和科學(xué)性，宣傳既要有亮點(diǎn)、有特色，更要有實效，通過宣傳月活動在全社會營造關(guān)心、支持學(xué)前教育的良好氛圍。

為貫徹落實上級文件精神，進(jìn)一步將我社區(qū)群眾路線教育實踐活動引向深入，不斷提高人民群眾對社會管理綜合治理工作的知曉率、參與率和滿意率，經(jīng)兩委研究決定，決定于3月份在全社區(qū)開展綜治宣傳月活動。現(xiàn)制定綜治宣傳月活動方案如下：

堅持以科學(xué)發(fā)展觀、“三個代表”和“”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，把“綜合治理宣傳月”活動融入到社區(qū)的各項工作之中，通過活動的開展增強(qiáng)居民的法制觀念、法律素質(zhì)和安全意識。進(jìn)一步調(diào)動社會各界和廣大居民理解和支持綜治工作，推動“平安建設(shè)”創(chuàng)建活動，為促進(jìn)我社區(qū)綜治事業(yè)和諧發(fā)展創(chuàng)造良好的社會環(huán)境。

(一)2月28日召開綜合宣傳月工作會議，就活動的開展進(jìn)行動員和部署，推動活動深入開展，并建立領(lǐng)導(dǎo)小組。

(二)3月1日至8日統(tǒng)一組織入組宣傳，通過懸掛橫幅、標(biāo)語，散發(fā)宣傳材料等形式，營造“平安建設(shè)，人人有責(zé)”的濃厚輿論氛圍。

(三)3月9日至11日組織各組組長、中心戶長、居民代表開展綜治宣傳活動，并做好沉積矛盾、不穩(wěn)定因素、重點(diǎn)人員及高危人群的排查工作。

(四)3月12日至16日組織社區(qū)工作人員對轄內(nèi)的企業(yè)和單位進(jìn)行消防安全和生產(chǎn)檢查，簽訂《消防和安全生產(chǎn)責(zé)任書》。

(五)3月17日至19日在各組開展入戶宣傳活動，利用宣傳單等形式，大力宣傳綜治維穩(wěn)、反邪教等有關(guān)文件精神和綜治法律法規(guī)及相關(guān)知識。

(六)3月20日至22日組織中心戶長、居民代表等對轄區(qū)內(nèi)毒品源植物進(jìn)行檢查。

(七)3月23日至28日組織對轄區(qū)內(nèi)的重點(diǎn)人員、矯正人員等開展詢訪活動。

(八)3月29日利用社區(qū)廣播加強(qiáng)居民群眾的消防、防火、防盜等安全防范意識及防范能力。

(九)3月31日對本次綜合治理宣傳月活動進(jìn)行總結(jié)。

1、切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。社區(qū)切實把綜治宣傳月活動擺上重要議事日程，從指導(dǎo)思想、宣傳內(nèi)容及活動安排等步驟上提出要求，做出具體規(guī)劃安排。

2、認(rèn)真組織開展宣傳活動。利用廣播、宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)等各種形式，深入社區(qū)對廣大居民進(jìn)行宣傳，拓展宣傳領(lǐng)域，加大綜治平安宣傳的覆蓋面。

3、有效化解矛盾糾紛。密切結(jié)合工作實際，針對社會熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題，采取切實有效的措施。

4、及時進(jìn)行活動記載。宣傳月活動中，社區(qū)工作人員要認(rèn)真收集、完善相關(guān)資料，健全檔案。積極總結(jié)活動經(jīng)驗、存在的問題，及時進(jìn)行整改，確保社區(qū)綜合治理宣傳月活動深入開展。

醫(yī)?；饳z查工作方案篇八

根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西2020年打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2020〕25號）和《欽州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)2020年對全市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)行為專項檢查工作方案的通知》文件精神，結(jié)合我縣實際，為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的管理，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、合理的用藥服務(wù)，保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，決定于今年底明年初在全縣范圍內(nèi)對醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供的服務(wù)行為開展專項檢查，工作方案如下：

通過開展對全縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)行為專項檢查，進(jìn)一步推進(jìn)我縣打擊欺詐騙保專項治理工作，依法依規(guī)嚴(yán)肅懲處違規(guī)違法醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，管好用好醫(yī)?；穑S護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)廣大參保人員的醫(yī)療保障合法權(quán)益。這次檢查結(jié)果作為對全縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店2020年的年度考核結(jié)果?。

2020年12月28日至2021年1月10日。

全縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店。

通過對醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供的用藥服務(wù)情況進(jìn)行檢查，全面檢查定點(diǎn)藥店是否仍符合醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入條件，為參保人員提供的用藥服務(wù)是否違反醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽訂的服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定，重點(diǎn)檢查定點(diǎn)零售藥店是否存在以下的違規(guī)行為：

（一）盜刷社會保障卡，為參保人員套取現(xiàn)金或購買化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品；

（二）為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)?；鹬С觯?/p>

（三）為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)；

（四）為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票；

（五）不符合定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入的主要條件要求（如營業(yè)面積縮減、營業(yè)時間藥師不在崗、員工不參加社會保險等）。

（一）研究制定方案。2020年12月下旬，根據(jù)全市統(tǒng)一的檢查工作方案，結(jié)合本縣實際，制定具體實施方案，并將實施方案報市醫(yī)保局。

（二）全面監(jiān)督檢查。2020年12月28日起，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方資源，集中專門力量開展現(xiàn)場檢查工作，實現(xiàn)對定點(diǎn)零售藥店現(xiàn)場檢查全覆蓋（現(xiàn)場檢查表使用附件1）。同時，結(jié)合定點(diǎn)零售藥店自查自糾情況及日常監(jiān)管、智能監(jiān)控和投訴舉報等發(fā)現(xiàn)的線索，突出重點(diǎn)，開展深入細(xì)致的調(diào)查和檢查。

具體工作任務(wù)安排：每個局領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)一個檢查組負(fù)責(zé)縣本級一個片區(qū)定點(diǎn)藥店的檢查工作（具體檢查工作安排見附件2）。

（三）處理違法違規(guī)問題。從專項檢查開始至結(jié)束，對現(xiàn)場檢查或市級抽查復(fù)核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍存在醫(yī)保違規(guī)問題的，及時依法依規(guī)從嚴(yán)頂格處理。

（四）檢查工作總結(jié)。梳理各種查實的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店違規(guī)案例，及時向社會通報，形成宣傳輿論攻勢。認(rèn)真總結(jié)專項檢查中的好經(jīng)驗、好做法，把有效措施制度化、常態(tài)化。局醫(yī)藥價格和基金監(jiān)管股負(fù)責(zé)于2021年1月10日前，收集好所有檢查材料，將專項檢查工作形成總結(jié)，連同附件3及相關(guān)典型案例報送市醫(yī)保局。

醫(yī)?；饳z查工作方案篇九

為確保事情或工作高質(zhì)量高水平開展，通常需要預(yù)先制定一份完整的方案，方案的內(nèi)容多是上級對下級或涉及面比較大的工作，一般都用帶“文件頭”形式下發(fā)。寫方案需要注意哪些格式呢？下面是小編精心整理的醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作方案，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

根據(jù)《省醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕16號）和《市醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕15號）要求，決定在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作，特制定本工作方案。

以新時代中國特色社會主義為指導(dǎo)，堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)控管理相結(jié)合，堅持目標(biāo)牽引、問題導(dǎo)向，以20xx年全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾以及全省飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題為重點(diǎn)，開展集中治理，嚴(yán)肅查處醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（以下簡稱“兩類機(jī)構(gòu)”）內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)保基金等各類欺詐騙保行為，追回醫(yī)保基金損失，保障醫(yī)?；鸢踩?；進(jìn)一步強(qiáng)化管理，規(guī)范完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療服務(wù)與收費(fèi)行為，不斷建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督管理長效機(jī)制。

兩類機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為。其中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)包含承擔(dān)基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險、意外傷保險經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險公司。

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理重點(diǎn)（詳見附件1）。在醫(yī)保系統(tǒng)范圍內(nèi)開展公職人員在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)、協(xié)議管理、結(jié)算、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的違規(guī)行為自查自糾工作；重點(diǎn)治理內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、虛假參保繳費(fèi)、違規(guī)拖欠醫(yī)保費(fèi)用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理重點(diǎn)（詳見附件2）。重點(diǎn)治理內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、掛床住院、誘導(dǎo)住院（過度醫(yī)療保障），虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、違規(guī)收費(fèi)、串換項目收費(fèi)、不合理診療以及其他違法違規(guī)行為。

（三）定點(diǎn)零售藥店治理重點(diǎn)（詳見附件3）。藥品管理不規(guī)范，信息系統(tǒng)不完善，信息數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、盜刷、代刷醫(yī)?？?、違規(guī)銷售藥品、執(zhí)業(yè)藥師不在崗、串換藥品、藥品價格管理不規(guī)范、醫(yī)療器械銷售管理不規(guī)范、銷售食品和非藥品以及其他違法違規(guī)行為。

成立區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，局長任組長，副局長、副局長任副組長，其他相關(guān)業(yè)務(wù)股室人員為成員，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)一部署醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及兩類定點(diǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作，研究解決專項治理工作中的重大問題。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，負(fù)責(zé)制定專項治理工作方案并組織實施，對全區(qū)專項治理工作進(jìn)展督導(dǎo)檢查，收集總結(jié)匯報工作情況等。

全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作開展時間為20xx年5-10月，分為3個實施階段。

（一）自查自糾階段（5月-6月）。

5月30日前，完成部署發(fā)動工作。結(jié)合實際制定工作方案，明確自查自糾問題清單，明確專項治理重點(diǎn)。工作方案報市醫(yī)療保障局備案。6月中旬前，全面組織兩類機(jī)構(gòu)開展完成自查自糾工作（自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時間為20xx年1月1日至20xx年5月31日）。兩類機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格對照問題清單，全面梳理、自查整改存在的相關(guān)問題。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制辦法，加強(qiáng)內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要全面梳理自查違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，主動退回涉及違規(guī)資金，剖析違規(guī)原因，明確整改措施、完成時限和責(zé)任人，形成書面報告報醫(yī)療保障部門，并作出不再違法的書面承諾（承諾書范本見附件4、附件5）。

（二）檢查復(fù)核階段（7月-9月）。

嚴(yán)格落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管監(jiān)督檢查全覆蓋工作要求，對責(zé)任范圍內(nèi)兩類機(jī)構(gòu)的自查自糾情況逐一開展檢查復(fù)核，確保檢查復(fù)核無遺漏。將20xx年打擊欺詐騙保專項治理及全省飛檢發(fā)現(xiàn)問題的整改落實情況列為檢查復(fù)核的重點(diǎn)內(nèi)容。對檢查復(fù)核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為的，依法從嚴(yán)頂格處理，并公開曝光。

（三）總結(jié)整改階段（9月-10月）。

專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作開展情況，認(rèn)真進(jìn)行總結(jié)，舉一反三，查找漏洞，健全制度，并督促兩類機(jī)構(gòu)認(rèn)真整改到位，迎接省、市對我區(qū)專項治理工作的復(fù)核驗收。

（一）高度重視，精心組織。打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障部門一項長期的重要工作。局機(jī)關(guān)各股室、醫(yī)療保障事務(wù)中心、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，增強(qiáng)使命感、緊迫感和責(zé)任感。要緊密聯(lián)動紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門，形成部門合力，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作。要認(rèn)真部署，精心組織，周密安排，層層落實，切實保障專項治理工作順利開展，取得實效。

（二）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。要充分利用報刊、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)和社區(qū)宣傳欄、服務(wù)窗口等多種渠道宣傳法律法規(guī)政策，報道專項治理成效，曝光違規(guī)違法案例，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。要暢通投訴舉報途徑，公布投訴舉報電話、郵箱，拓寬網(wǎng)站、微信公眾號、手機(jī)客戶端等舉報功能，形成“人人可監(jiān)督、時時可舉報”的立體監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，凝聚社會合力推進(jìn)打擊欺詐騙保專項治理工作。

（三）著力長效機(jī)制建設(shè)。通過開展專項治理工作，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，加強(qiáng)重點(diǎn)、薄弱環(huán)節(jié)治理，逐步建立和完善重點(diǎn)問題領(lǐng)域的管理制度和工作機(jī)制。采取有效措施，鞏固治理成果，避免問題“反彈”，要將醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)變成制度化、規(guī)范化管理，不斷健全監(jiān)管機(jī)制，筑牢醫(yī)保基金安全防線。

醫(yī)保基金檢查工作方案篇十

辦理條件：

滿足以下條件之一的，可以辦理重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：

(1)戶籍在重慶市且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民;。

(2)具有重慶市戶籍的新生兒;。

(3)在重慶市取得《居住證》的市外戶籍人員;。

(4)在重慶市取得《外國人永久居留證》的外國籍人員;。

(5)符合重慶市規(guī)定的其他人員。

辦理材料：

1.本人身份證或戶口本原件。如委托他人辦理需提供代辦人身份證。

2.近期1寸免冠登記照1張。

3.外地人應(yīng)提交居住證。