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工亡事故申請書范本篇一

法定代表人：張xx聯(lián)系電話：0832－391xxxx13990xxxx。

被申請人：xx市第一人民醫(yī)院。住址：xx市沱中路31號。

法定代表人：李xx聯(lián)系電話：0832－210xxx。

申請事項：請求省醫(yī)學(xué)會對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

申請理由：

申請人與被申請人醫(yī)療糾紛一案，經(jīng)xx市醫(yī)學(xué)會于xx年9月14日作出xx醫(yī)鑒[xx]05號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，結(jié)論為本病例屬三級甲等醫(yī)療事故，xx市第一人民醫(yī)院負輕微責(zé)任。申請人不服xx市醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論，理由如下：

鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結(jié)論不能令人信服。本醫(yī)療事故應(yīng)由xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院對該醫(yī)療事故承擔(dān)連帶完全責(zé)任。

一：申請人對鑒定書“分析意見”的第一項“xx縣中醫(yī)院于xx年3月對病員黃xx患急性腸梗阻的診療過程，由于xx縣中醫(yī)院不能提供當(dāng)時的完整的病歷資料，無法進行醫(yī)療事故鑒定”有異議，而是xx縣中醫(yī)院根本沒有提供黃xx第一次住院腸梗阻造瘺手術(shù)的病歷資料，造成不能對xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對黃xx做造瘺手術(shù)進行醫(yī)療事故鑒定。xx市醫(yī)學(xué)會鑒定書中的爭議要點：“患方xx縣中醫(yī)院第1次手術(shù)處置不當(dāng)行造瘺術(shù)”錯誤，黃xx一直主張的是xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對其做造瘺手術(shù)是醫(yī)療事故。

xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫(yī)就應(yīng)該要黃xx禁食和禁服藥物，應(yīng)該為黃xx進行胃腸減壓和肛管排氣，xx縣中醫(yī)院沒采取上述措施，在不該做造瘺術(shù)的情況下為黃xx做造瘺術(shù)，也沒對黃xx做病理檢查。相反xx縣中醫(yī)院是讓黃xx口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃xx病情加重，違反醫(yī)療常規(guī)對黃xx做造瘺手術(shù)。

二：申請人對鑒定書“分析意見”的第二項前半部分“xx年9月黃xx第二次手術(shù)，由于xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對病人的預(yù)后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時機”，沒有異議。但是對后半部“xx縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系。由于十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結(jié)果與病人黃xx的損害后果有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負輕微責(zé)任”，有異議，現(xiàn)從以下幾方面論證。

1：xx市醫(yī)學(xué)會認定了“xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對病人的預(yù)后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時機”，就應(yīng)得出與病人黃xx的損害后果有直接的因果關(guān)系，應(yīng)負完全責(zé)任的結(jié)論，怎么能說成有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負輕微責(zé)任呢？可謂xx市醫(yī)學(xué)會成因不清，自相矛盾，偏袒醫(yī)院。

2：申請人黃xx認為“十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫(yī)療事故的原因，不能作為醫(yī)方將黃xx誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫(yī)方能證明xx年黃xx的快速冰凍切片的病理分析在當(dāng)時的技術(shù)能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則xx市第一人民醫(yī)院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫(yī)療事故的唯一原因。

就如xx市第一人民醫(yī)院在第一次鑒定會上引用《手術(shù)中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準確率多報告為94%一97%”來說明其沒有責(zé)任一樣，申請人認為《手術(shù)中病理診斷圖鑒》是學(xué)者編書的觀點，它不是國家權(quán)威部門衛(wèi)生部的文件，所以不具有公信力。退一步說就算《手術(shù)中病理診斷圖鑒》的這種說法有一定的合理性，但做為患者黃xx是不懂醫(yī)學(xué)的，黃xx不知道也不應(yīng)當(dāng)知道，黃xx看到的是病理診斷報告上清晰的五個字“低分化腺癌”，那么作為醫(yī)院，當(dāng)時院方就應(yīng)該在病理診斷報告上注明其低分化腺癌準確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復(fù)查和做其它檢查（比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫(yī)院檢查）以確診，xx縣中醫(yī)院同樣沒有建議黃xx復(fù)查和做其它檢查以確診，而僅僅根據(jù)xx市第一人民醫(yī)院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃xx是低分化腺癌，終止了黃xx的腸道貫通手術(shù)（見xx縣中醫(yī)院黃xx腸道貫通術(shù)的病歷），所以這不是醫(yī)方能減輕責(zé)任的理由，其責(zé)任主體是xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院，兩家醫(yī)院對該醫(yī)療事故應(yīng)承擔(dān)連帶完全責(zé)任。

工亡事故申請書范本篇二

申請人：xx（死者宗xx之妻），女，________年____月____日出生，聯(lián)系電話：

被申請人：xx市公安局交通警察支隊沿灘區(qū)大隊。

申請人不服被申請人二零一零年十二月十四日作出的自公交（沿）認字【】第c012號《道路交通事故責(zé)任認定書》，申請重新對責(zé)任進行認定。

2、依法認定川ca8444號豐田tv7250spd駕駛員xx承擔(dān)本次交通事故的主要責(zé)任。

事實與理由：

一、自公交（沿）認字【】第c012號《道路交通事故責(zé)任認定書》認定事實不清，最終導(dǎo)致責(zé)任認定的錯誤。

自公交（沿）認字【】第c012號《道路交通事故責(zé)任認定書》認定：“宗增強駕駛機動車左轉(zhuǎn)彎通過交叉路口時沒有按照交通標志、標線通過且未保持安全車速行駛”。該認定的事實是錯誤的，根據(jù)《道路交通事故過程技術(shù)分析報告》第101201號的分析意見及結(jié)論可以得知，宗增強所駕駛的川cf8001號普通兩輪摩托車在碰撞前瞬間的計算速度為45.9km/h，并且沒有證據(jù)證明宗增強沒有按照交通標志和標線行駛。該交叉口允許由自貢向太源井方向左轉(zhuǎn)，且設(shè)有左轉(zhuǎn)標志，宗增強完全按照交通標志和標線行駛。xx市公安局交通警察支隊沿灘大隊對該事實的認定是錯誤的。

二、造成此次交通事故的主要原因是川ca8444號豐田tv7250spd駕駛員xx超速行駛和未按規(guī)定車道行駛造成的自公交（沿）認字【】第c012號《道路交通事故責(zé)任認定書》認定川ca8444號豐田tv7250spd駕駛員xx在碰撞前的瞬間速度為71.6km/h，且其沒有按照規(guī)定車道行駛。s305道路的限速為60km/h，其超速行駛和未按規(guī)定車道行駛是造成此次交通事故發(fā)生的`主要原因。并且承辦本案的交通警官在組織事故雙方座談會的時候，在座談會現(xiàn)場，承辦警官向參加座談會的家屬談到：“豐田駕駛員xx在事故發(fā)生前并沒有注視前方，而是在看旁邊?！痹撌聦嵱须p方家屬在場為證。豐田汽車駕駛員xx在駕駛汽車時沒有盡到安全注意義務(wù)是造成本次事故發(fā)生的另一原因。但該內(nèi)容在交通責(zé)任認定書上并沒有體現(xiàn)。

綜上所述，自公交（沿）認字【】第c012號《道路交通事故責(zé)任認定書》認定：“宗增強駕駛機動車左轉(zhuǎn)彎通過交叉路口時沒有按照交通標志、標線通過且未保持安全車速行駛?！辈荒艹闪ⅲ谠鰪娡耆凑战煌酥竞蜆司€安全行駛。豐田汽車駕駛員xx超速行駛、未按規(guī)定車道行駛和沒有盡到安全注意義務(wù)是造成此次交通事故發(fā)生的主要原因。望貴支隊查明造成本次交通事故的事實和真實原因，依法撤銷被申請人作出的自公交（沿）認字【】第c012號《道路交通事故責(zé)任認定書》，并認定川ca8444號豐田tv7250spd駕駛員xx承擔(dān)本次交通事故的主要責(zé)任。

此致

xx市公安局交通警察支隊。

申請人：

_________年____月____日。

工亡事故申請書范本篇三

別名：xxx。

性別：女。

原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村。

現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年x月xx日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院。

法定代表人：李向陽，系該院院長。

1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔(dān)。

事實與理由：

20xx年x月xx日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。

此致

敬禮

申請人：xxx。

20xx年x月xx日。

工亡事故申請書范本篇四

申請人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話：

被申請人：

地址：聯(lián)系電話：

法定代表人：職務(wù)：醫(yī)院院長聯(lián)系電話：

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實和理由。

________年____月____日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。________年____月____日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。________年____月____日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________年____月____日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實，申請人認為：

一，________年____月____日，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3d1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3d1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，________年____月____日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三，術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責(zé)任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

敬禮！

申請人：_________。

日期：_________年____月____日

工亡事故申請書范本篇五

申請人：___，女，漢族，________年____月____日出生，住____縣____鎮(zhèn)____村____自然村，身份證號：_______________________。

被申請人：____市____建筑安裝有限公司，住所地____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村，聯(lián)系電話：

法定代表人：張____。

仲裁請求：

請求裁令被申請人給付申請人喪葬費、撫恤金、遺屬生活補助費、醫(yī)療費等各項費用總計：166704元。

事實和理由：

申請人____系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，漢族，________年____月____日出生，________年____月______日因病醫(yī)治無效死亡。李某，自________年____月份開始直至死亡都在被申請人單位工作，先后擔(dān)任油化工、安全科長、辦公室主任、項目經(jīng)理等職，但被申請人一直沒有為李某辦理社會保險和交納住房公積金。________年____月份，李羿在工作崗位上病發(fā)被送往醫(yī)院治療，被確診為癌癥，________年____月____日因醫(yī)治無效死亡。因被申請人沒有給李某辦理社會保險，無法報銷醫(yī)療費，申請人也無法享受喪葬費、撫恤金等。

綜上，被申請人嚴重違反《勞動法》等相關(guān)法律規(guī)定，沒有為李某辦理社會保險，嚴重侵害了勞動者的合法利益。為維護申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《勞動仲裁調(diào)解法》相關(guān)規(guī)定訴之貴委，懇請貴委在查明事實的基礎(chǔ)上裁如所請。

此致____市____區(qū)勞動仲裁委員會

________年____月____日。

工亡事故申請書范本篇六

當(dāng)事人基本情況：

________，男，____歲，身份證號：____________，________市________區(qū)人，持________型駕駛證駕駛________號小轎車。車主：________，住址：____________。

________，男，____歲，身份證號：____________，________省________市人，騎____________號兩輪電動自行車。

________駕駛____________號小轎車沿中華路由南向北行駛至________莊村口;后逢________騎____________號兩輪電動自行車，沿中華路由南向北的非機動車道由北向南行駛至此處，________在由東北方向向西南方向橫穿道路的過程中，兩車發(fā)生碰撞，造成________當(dāng)場死亡的交通事故。

交通事故形成原因及當(dāng)事人責(zé)任或者意外原因：

________駕駛車輛上道路行駛時，未保持安全車速，是造成該事故的原因之一，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法》第四十二條“機動車上道路行駛，不得超過限速標志標明的最高時速。在沒有限速標志的路段，應(yīng)當(dāng)保持安全車速。”之規(guī)定，________負該事故同等責(zé)任。

____騎兩輪電動自行車在東北方向向西南方向橫過道路的過程中，未確保安全，未按照正確的行駛路線下車推行，是造成該事故的'另一重要原因，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法實施條例》第七十條：“駕駛自行車、電動自行車、三輪車在路段上橫過機動車道，應(yīng)當(dāng)下車推行，有人行橫道或者行人過街設(shè)施的，應(yīng)當(dāng)從人行橫道或者行人過街設(shè)施通過;沒有人行橫道、沒有行人過街設(shè)施或者不便使用行人過街設(shè)施的，在確認安全后直行通過?！敝?guī)定，李x負該事故同等責(zé)任。

交通警察(簽字)：____________。

________年____月____日。

工亡事故申請書范本篇七

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

法定代表人(負責(zé)人)：姓名，職務(wù)。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。

事實和理由。

××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。

此致

×××衛(wèi)生局。

申請人：×××。

××年××月××日。

附：證據(jù)材料____。

二、要提交的材料。

當(dāng)事人和醫(yī)院向醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會提供所需的材料：

負責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人提交進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。

當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯。醫(yī)療機構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：

(三)搶救急?；颊?，在規(guī)定時間內(nèi)補記的病歷資料原件;。

(五)與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料。

在醫(yī)療機構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)提供;沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。醫(yī)療機構(gòu)無正當(dāng)理由未依照本條例的'規(guī)定如實提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

相關(guān)法律法規(guī)：

第三十六條衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報告后，除責(zé)令醫(yī)療機構(gòu)及時采取必要的醫(yī)療救治措施，防止損害后果擴大外，應(yīng)當(dāng)組織調(diào)查，判定是否屬于醫(yī)療事故;對不能判定是否屬于醫(yī)療事故的，應(yīng)當(dāng)依照本條例的有關(guān)規(guī)定交由負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。

工亡事故申請書范本篇八

申請人：

性別：

民族：

工作單位：

住址：

聯(lián)系電話：

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

法定代表人(負責(zé)人)：姓名，職務(wù)。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。

事實和理由。

20xx年×月×日，申請人到被申請人處就診，因xx_(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。

申請人：

20xx年xx月xx日。

工亡事故申請書范本篇九

一、請求對南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于20___年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動脈瘤。

診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮！

申請人：xxxx。

20xx年xx月xx日。

工亡事故申請書范本篇十

身份證號碼：聯(lián)系電話：

被申請人：xxxxxxx醫(yī)院。

一、請求對xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻xx因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于________年____月____日入住被申請人處，入院診斷為：1、腦出血；2、高血壓病3級極高危組；3、腦梗死恢復(fù)期；4、顱內(nèi)動脈瘤。

診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮

申請人：

________年____月____日。

工亡事故申請書范本篇十一

申請人：余xx，男，20xx年6月14日出生，漢族，地址：珠海市香洲區(qū)南屏鎮(zhèn)街口二巷4號，身份證號碼：44040219770614xxxx。

被申請人：珠海市xx發(fā)展有限公司，住所地：珠海市香洲區(qū)人民西路康怡花園xx棟xxx房。

被申請人：珠海市xx客貨運輸有限公司，住所地：珠海市拱北夏灣港二路xx號鋪。

依法查封被申請人珠海市xx發(fā)展有限公司擁有的粵c38xxx號小貨車，保全限額為人民幣5萬元;依法查封被申請人珠海市xx客貨運輸有限公司擁有的粵c41xxx轎車，保全限額為3萬元人民幣。

事實與理由：

申請人訴被申請人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，貴院已經(jīng)立案受理。為避免申請人的.合法權(quán)益遭到侵害，防止被申請人逃避債務(wù)，保障申請人的權(quán)利在判決后得到實現(xiàn)，現(xiàn)根據(jù)《民事訴訟法》第九十二條的規(guī)定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財產(chǎn)。申請人根據(jù)《道路交通安全法》相關(guān)規(guī)定，向貴院申請財產(chǎn)保全擔(dān)保，并愿意賠償被申請人因財產(chǎn)保全申請錯誤所遭受的損失。

珠海市香洲區(qū)人民法院。

申請人：

工亡事故申請書范本篇十二

申請人：xxx，男，xx歲，漢族，住xxx省xxx市xxx街xxx號，身份證號xxxxxxxx，駕駛二輪助力車，聯(lián)系方式：xxxx。

對勁星牌二輪燃油車是否屬于機動車重新鑒定。

事實與理由：

20xx年4月9日申請人發(fā)生交通事故，經(jīng)xx市交警支隊xxx委托xxx鑒定中心（以下簡稱“鑒定中心”），對申請人所有的勁星牌二輪燃油車是否屬于機動車進行鑒定。20xx年4月19日xx市交警支隊向申請人送達了xxx鑒定中心機動車安全鑒字第191號《道路交通事故司法鑒定書》，鑒定“勁星牌二輪燃油車屬于普通摩托車”。

一.鑒定中心鑒定程序不合法，鑒定結(jié)果沒有事實及相關(guān)標準依據(jù)。

鑒定中心沒有對勁星牌二輪燃油車的最高車速進行測試鑒定，沒有對整備質(zhì)量進行測試鑒定，也沒有對該車的排量進行測試鑒定，僅憑幾張照片就適用gb7258—20xx《機動車運行安全技術(shù)條件》（以下簡稱“《技術(shù)條件》”）第3.5.1條鑒定為普通摩托車”，鑒定程序不合法，更沒有事實依據(jù)，嚴重不負責(zé)任。

申請人購買的勁星牌二輪燃油車有出廠合格證，合格證表明的`各項參數(shù)與《技術(shù)條件》第3.5.1條規(guī)定參數(shù)均不相符。鑒定中心的鑒定結(jié)果沒有事實及相關(guān)標準依據(jù)。

二.勁星牌二輪燃油車是“助力車”不是“摩托車”。

20xx年11月17日申請人購買該車，該車的出廠說明中明確表明此車為“助力車”而非“摩托車”或其他機動車，勁星牌二輪燃油車經(jīng)合法生產(chǎn)廠商生產(chǎn)出廠銷售，符合國家標準的“燃油助力車”。鑒定中心僅憑車架號、發(fā)動機號、缸體標有“124cm3”等數(shù)據(jù)不能證明勁星牌二輪燃油車屬于機動車。而缸體標明的“124cm3”字樣為缸體容積與機動車排量無直接關(guān)系，是兩個概念，故不能說缸體標有“124cm3”排量就等于或者超過50ml。申請人購買的勁星牌二輪燃油車的最大設(shè)計車速和排量都達不到機動車的技術(shù)條件，不屬于機動車，而應(yīng)當(dāng)屬于燃油助力車。

基于以上理由申請人對xxx鑒定中心機動車安全鑒字第191號《道路交通事故司法鑒定書》鑒定結(jié)果不服。特提起重新鑒定。

此致

xx市公安局交警支隊。

申請人：

工亡事故申請書范本篇十三

申請人:應(yīng)，男，漢族，1979年4月15日出生，住xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xxx號。

申請人:會，女，漢族，1924年12月25日出生，住重慶xx市xx區(qū)xxx號。

被申請人:xx筑裝飾材料有限公司青浦分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx區(qū)xxx。

訴訟請求:。

1、請求確認平與被申請人的勞動關(guān)系。

事實及理由:。

20xx年初，平進入xx建筑裝飾材料有限公司青浦分公司(又名上海建材經(jīng)營部)工作，崗位是裝卸工。雙方?jīng)]有簽訂勞動合同，被申請人也沒有為陳購買綜合保險。20xx年9月18日17時40分，其在公司倉庫和工友崔xx選裝貨后從車上跳下時摔倒昏迷不醒，被送往上海中山醫(yī)院青浦分院救治，經(jīng)搶救無效死亡。申請人和會分別為死者平的兒子和母親。平死亡后，由于沒有勞動合同，勞動關(guān)系無法確認，被申請人不肯確認工傷并按法定標準賠償原告，申請人為維護自身合法權(quán)益，故向貴院提起勞動關(guān)系確認仲裁，望裁如梭請!

此致

xx市勞動仲裁委員會。

x年x月x日。

工亡事故申請書范本篇十四

身份證號碼：聯(lián)系電話：

被申請人：xxxxxxx醫(yī)院。

一、請求對xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻xx因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于20xx年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動脈瘤。

診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于20xx年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。