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食堂續(xù)約申請書樣式簡短 食堂續(xù)約申請書怎么寫(四篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-01-17 07:04:52 頁碼:14
食堂續(xù)約申請書樣式簡短 食堂續(xù)約申請書怎么寫(四篇)
2023-01-17 07:04:52    小編:ZTFB

在日常學(xué)習(xí)、工作或生活中,大家總少不了接觸作文或者范文吧,通過文章可以把我們那些零零散散的思想,聚集在一塊。相信許多人會覺得范文很難寫?下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文,僅供參考,大家一起來看看吧。

有關(guān)食堂續(xù)約申請書樣式簡短一

一、合同雙方:

發(fā)包方:________________(以下簡稱甲方)

承包方:________________(以下簡稱乙方)

二、承包期限:

從____________年____________月____________日至____________年____________月____________日止

三、具體內(nèi)容:

1、甲方有職工______人,其每人每天為______餐,早餐為人民幣_________________元,午餐為人民幣_________________元晚餐為人民幣_________________元,夜宵為人民幣_________________元,供給乙方辦理伙食。

2、甲方為乙方無償提供廚房、廚具、餐具等。

3、甲方總務(wù)部每天將次日用膳人數(shù)通知乙方飯?zhí)弥鞴?,乙方按此人?shù)準(zhǔn)備飯菜份量。

4、甲方在乙方交接前進行盤點,所剩的糧油、副食品等由乙方作價接收,解除合約時甲方須按價接收乙方剩下糧油、副食品。

5、乙方預(yù)付甲方______月伙食費,結(jié)算時由乙方開具半個______月用餐明細表與甲方核對無誤后,甲方應(yīng)在三天內(nèi)以現(xiàn)金方式一次性付清乙方伙食費,不得拖欠。

6、在經(jīng)營期間內(nèi),雙方應(yīng)按照合同條款通力協(xié)作,互相配合,雙方不可無緣無故,輕率行事解除合同。

四、甲方責(zé)任:

1、提供設(shè)備的維修保養(yǎng)。

2、提供乙方工作人員的住宿,包括水和照明用電費。

3、甲方無償提供廚房所用的燃料、水、電。

4、不得隨意停止承包和隨增加收費項目。

5、甲方必須提前預(yù)報就餐人數(shù),失誤造成后果,由甲方負(fù)責(zé)。

五、甲方權(quán)限:

1、甲方有權(quán)對乙方進行各種行政管理,如:衛(wèi)生、安全、治安、消防、綜合治理、監(jiān)督等,特別要禁止食物中毒事故發(fā)生,一但發(fā)生類似事故,甲方有權(quán)追究乙方的責(zé)任。

2、乙方因食堂工作人員失職影響甲方正常工作,(如無特殊情況下),甲方有權(quán)追究乙方的責(zé)任。

3、甲方有權(quán)對飯菜質(zhì)量數(shù)量、衛(wèi)生服務(wù)等情況進行監(jiān)督檢查,如乙方未達到飯菜質(zhì)量,甲方有權(quán)要求進行適量賠償或終止本協(xié)議。

4、根據(jù)食堂工作情況和員工意見甲方有權(quán)采用其他方式進行食堂管理。

5、承包方其他違約時,甲方須立即告知乙方,乙方應(yīng)盡快調(diào)查落實,把處理結(jié)果告知甲方。

6、乙方除因特殊情況外,造成誤餐或停餐,甲方有權(quán)對乙方給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟處罰。

7、乙方違約,甲方有權(quán)提出終止承包合同,造成甲方損失的,上報法院或仲裁機關(guān)處理。

六、乙方責(zé)任:

1、按甲方消防、廠規(guī)、治安做好工作。

2、食堂工作人員按衛(wèi)生部門規(guī)定進行身體檢查,費用自理。

3、經(jīng)營場所進行定期防鼠滅蠅。

4、嚴(yán)格執(zhí)行各項食堂管理制度,嚴(yán)格按食堂操作規(guī)程及衛(wèi)生管理制度實施。

5、必須確保食物的質(zhì)量,把住進貨渠道及進貨質(zhì)量關(guān),嚴(yán)禁購進變質(zhì)變霉的食物,保證放心肉的衛(wèi)生,做到食品衛(wèi)生內(nèi)部以及環(huán)境衛(wèi)生,經(jīng)得起上級部門檢查并達到合格。

6、乙方工作人員須統(tǒng)一工作服裝和衛(wèi)生用品,費用自理。

7、乙主必須按甲方規(guī)定時間作息,準(zhǔn)時開餐,開餐時間由甲方規(guī)定,如有變動應(yīng)事先通知乙方。

8、乙方廚房工作人員必須遵守甲方規(guī)章制度,不得隨意出入甲方車間及其它禁區(qū)域,如違反者,甲方可將依所規(guī)處罰。

9、甲方廚房現(xiàn)有之設(shè)備及餐具乙方應(yīng)合理使用,妥善保管嚴(yán)格管理,不得人為損壞和丟失,否則折價賠償。

10、經(jīng)營業(yè)務(wù)只限于飲食服務(wù)方面,方便甲方服務(wù)人員。

11、乙方在運作期間材料費自理,所需食堂工作人員的勞資,勞保費用均由乙方自理。

七、乙方的權(quán)限:

1、有權(quán)自主經(jīng)營,自負(fù)盈虧。

2、有權(quán)自主聘用,調(diào)用工作人員。

3、甲方違約乙方有權(quán)提出終止承包合同,并止報法院或仲裁機關(guān)處理。

4、如市場物價上漲過高,變成乙方在連續(xù)______月虧損的情況下,有權(quán)向甲方提出增加伙食費用,甲方應(yīng)盡快進行市場調(diào)查,若情況屬實,應(yīng)適當(dāng)增加伙食費用。

八、其它:

1、因不可抗力原因造成損失時,乙方不承擔(dān)甲方房產(chǎn)和設(shè)施的經(jīng)濟損失。

2、甲、乙雙方員工應(yīng)保持互相尊重,盡量不發(fā)生磨擦,更不許出現(xiàn)打架等事例,若有發(fā)生追究責(zé)任因此造成的傷害由無理的乙方負(fù)責(zé)。

3、節(jié)假日乙方照常為甲方職工服務(wù),如需加餐乙方負(fù)責(zé)加工,甲方買菜或委托乙方采購。

4、乙方在承包期間屬甲方的廚具和餐具,在添置之前必須征得甲方同意方可購買,向甲方報銷。

5、承包結(jié)束時,乙方應(yīng)將甲方提供的場地、設(shè)施、設(shè)備、工具等全部清還甲方,配合甲方完成清算工作。

6、承包期滿時是否續(xù)約或終止合同,甲、乙雙方均提前壹個______月通知對方。

7、本合同若有未盡事誼,將由雙方代表協(xié)商處理。

8、本合同壹式貳份,甲、乙雙方各執(zhí)壹份:________________

甲方代表[簽名]:________________乙方代表[簽名]:________________

單位[蓋章]:________________單位[蓋章]:________________

電話:________________電話:____________________

日期:________________日期:____________________

有關(guān)食堂續(xù)約申請書樣式簡短二

甲方: 以下簡稱為“甲方”

乙方: 以下簡稱為“乙方”

為了進一步提高食堂管理水平和服務(wù)質(zhì)量,按照有利于職工生活提高,有利于穩(wěn)定食堂隊伍,有利于提高食堂職工的積極性,本著為廣大職工服務(wù)的原則,甲方將公司食堂承包給乙方經(jīng)營,為明確雙方的權(quán)利和義務(wù),經(jīng)過甲方雙方協(xié)商,特訂立本合同。

一、承包方式

1、甲方將職工食堂承包給乙方經(jīng)營,乙方負(fù)責(zé)供應(yīng)甲方職工二十四小時就餐,保證一日三餐、招待用餐和井下職工班中餐供應(yīng)。

2、甲方提供廚房、餐廳、全套廚房設(shè)備及桌椅等物品,承包前雙方將食堂所有物品進行清點登記造冊,在交接清單上確認(rèn)簽字后給乙方使用,承包期滿后乙方按交接清單上的物品交還給甲方。

3、凡在承包期間損壞或需要維修的廚具設(shè)備一律由乙方經(jīng)營者負(fù)責(zé),且要及時維修不得拖延。

4、煤、電、水、氣在試運行期間暫由甲方承擔(dān)。

二、經(jīng)營模式

乙方承包的公司食堂,在甲方成立的伙食委員會的監(jiān)督和后勤服務(wù)隊的管理下實行自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧,以服務(wù)職工為宗旨,通過努力增加花色品種,提高飯菜質(zhì)量,達到物美價廉、薄利多銷,改善服務(wù)態(tài)度,吸引職工就餐等優(yōu)質(zhì)服務(wù)來增加營業(yè)額,達到提高收入的目的。

三、經(jīng)營范圍及人員編制

公司食堂分為四個窗口:東井兩個,分別是職工班中餐伙)和干部職工伙(東井食堂為一日三餐),西井兩個,全部為職工伙(24小時營業(yè))。人員編制情況:東井班中餐5人,東井干部職工伙6人(含餐廳工),西井兩個伙各9人(含餐廳工)。乙方愿意承包 。

四、承包期限

自 年 月 日起至 年 月 日止,承包期限為 年。期滿后乙方要求續(xù)簽,在同等條件下乙方有優(yōu)先承包權(quán)。

五、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、甲方協(xié)助乙方建立健全職工食堂衛(wèi)生和環(huán)境管理制度,食品采購驗收制度和衛(wèi)生管理制度,食品加工烹調(diào)制作管理制度,食堂餐具清潔消毒保潔制度,食堂倉庫衛(wèi)生、除蟲滅害衛(wèi)生管理制度等,并監(jiān)督和檢查乙方對制度的執(zhí)行情況。

2、公司伙食委員會對乙方執(zhí)行職工食堂的飯菜價格、衛(wèi)生、質(zhì)量、服務(wù)水平、衛(wèi)生環(huán)境狀況等進行檢查監(jiān)督,對存在的問題有權(quán)要求乙方及時整改完善,乙方的經(jīng)營必須滿足職工的用餐需要,保證公司的正常生產(chǎn)。

3、甲方由財務(wù)科和勞動科結(jié)合按月對承包人進行結(jié)算一次,西井人員補助工資全額的85%,東井人員補助75%。

4、承包期內(nèi)低值消耗品由乙方自行解決,甲方不承擔(dān)任何費用,必需添置或更換的大件物品單件設(shè)備超過20xx元由甲方負(fù)責(zé)購買。

5、承包期滿甲方根據(jù)乙方的服務(wù)質(zhì)量和職工滿意度決定合同是否續(xù)簽。

6、甲方要加強管理,堅決制止職工在宿舍內(nèi)燒菜做飯的行為。

7、做好公司上級管理部門對食堂的檢查督促的聯(lián)系協(xié)調(diào)工作。

8、不得干涉承包食堂的內(nèi)部管理,尊重承包者的管理方式和意愿。

9、食堂員工的社保、福利均由公司負(fù)責(zé)繳納發(fā)放(公司在冊人員社保個人繳納部分由個人繳納)。

10、每年對在冊在崗炊事員由市防疫部門體檢一次,對不適合從事餐飲工作人員及時調(diào)整崗位。

六、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、乙方要嚴(yán)格遵守國家食品衛(wèi)生管理各項管理規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行食品衛(wèi)生行業(yè)的有關(guān)規(guī)定,建立健全食堂有關(guān)崗位責(zé)任制及各項管理制度,配合甲方完成食品衛(wèi)生許可證的申領(lǐng)。

2、必須接受甲方伙食委員會監(jiān)督檢查及服從后勤服務(wù)隊管理,接受廣大職工的監(jiān)督,樹立為職工服務(wù)的思想,服務(wù)熱情,態(tài)度和藹,禮貌待人。

3、廚房人員要足額配置,以保證食堂正常經(jīng)營,乙方自行采購、加工食品,由甲方伙食委員會審核食譜和飯菜價格,做到飯菜品種豐富,質(zhì)量高、衛(wèi)生好,價格合理,讓大多數(shù)職工有滿足感。除不可抗力事件外,乙方必須按質(zhì)按量供應(yīng)職工就餐。

4、認(rèn)真執(zhí)行食品衛(wèi)生管理規(guī)定,搞好飲食衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生,食堂衛(wèi)生區(qū)始終要保持干凈、衛(wèi)生、整潔。

5、餐廳工作人員要每年進行一次健康檢查,無健康合格證者,不準(zhǔn)在食堂工作。炊事員上崗必須按要求規(guī)范操作,一律穿工作服,操作間內(nèi)嚴(yán)禁吸煙,發(fā)現(xiàn)一次罰款100元。

6、乙方要搞好各項安全工作,確保職工就餐安全和炊事員的人身安全,若出現(xiàn)食物中毒或安全事故,責(zé)任乙方負(fù)責(zé),情節(jié)嚴(yán)重的追究其法律責(zé)任。

7、按照承包定員,乙方必須接受現(xiàn)有食堂人員。

8、對甲方食堂現(xiàn)有的設(shè)備設(shè)施、炊事工具等應(yīng)合理使用、妥善保管,承包期滿后如數(shù)交回,若損壞或者丟失按價賠償。

9、乙方在承包期內(nèi)與外界發(fā)生的一切債權(quán)債務(wù)等糾紛均與甲方無關(guān),在承包期內(nèi)不經(jīng)甲方同意,不得將食堂轉(zhuǎn)租給第三方經(jīng)營,否則按違約處理。

10、食堂消費實行飯卡消費,飯卡補助金額由財務(wù)科當(dāng)月結(jié)算,食堂承包后不得自行發(fā)行飯票和收取現(xiàn)金,否則發(fā)現(xiàn)一次對承包人罰款500元。

11、原則上甲方不同意乙方外聘工作人員,乙方外聘的工作人員必須出具體檢健康證明,在承包期內(nèi)乙方外聘的工作人員工資和其他非要均由乙方全部承擔(dān),并接受甲方相關(guān)的檢查,其外聘人員社保、工傷等相關(guān)保險由乙方自行承擔(dān)。

12、食堂的各項工作應(yīng)接受公司伙食委員會的監(jiān)督和后勤服務(wù)隊的管理。

13、食堂貨物的進出應(yīng)接受公司門衛(wèi)的檢查,遵守公司規(guī)章制度。

七、違約責(zé)任

1、甲乙雙方嚴(yán)格遵守按合同約定的各類事項,若一方違約,違約方必須承擔(dān)違約責(zé)任并向?qū)Ψ匠袚?dān)因違約而造成的經(jīng)濟損失。

2、因乙方違反國家和地方食品衛(wèi)生管理法規(guī)以及有關(guān)職工食堂的衛(wèi)生管理制度,提供不潔的食物造成甲方職工食物中毒的,全部由乙方負(fù)責(zé)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

3、如乙方經(jīng)營不善,造成飯菜的質(zhì)量差、衛(wèi)生差等,經(jīng)甲方監(jiān)督整改無效的,甲方有權(quán)單方面終止合同,有乙方承擔(dān)違約責(zé)任。

4、若一方有意提前終止合同,必須提前兩個月通知對方,否則需賠償對方最后一個月餐費的20%。

5、甲乙雙方違反本合同或單方面無正當(dāng)理由終止合同,應(yīng)向?qū)Ψ劫r償相應(yīng)的全部損失。

八、上述內(nèi)容作為食堂承包合同條款,合同雙方應(yīng)共同遵守,雙方簽字后生效,本合同共五頁,一式二份,合同雙方各持一份。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

有關(guān)食堂續(xù)約申請書樣式簡短三

尊敬的江灣食堂杜經(jīng)理、各位師傅:

作為一名即將離開復(fù)旦校園的學(xué)子,思緒萬千,對身邊的很多的人和事充滿了感激之情,其中不乏對食堂師傅們的感謝之意,今天特寫此信以表謝意,我覺得江灣食堂可以當(dāng)之無愧為“四心級”食堂。

首先,我要說的是江灣食堂的環(huán)境,江灣食堂是復(fù)旦所有食堂最宏偉,也是設(shè)施最新的一個食堂,食堂窗明幾凈,每天都有工作人員清理餐桌和座椅,食堂打菜的師傅們都帶著口罩,給大家以一種衛(wèi)生,整潔的美感,碗筷也都有專門的消毒措施,讓我們學(xué)子吃著放心。

其次,江灣食堂的品種也是豐富多彩,從米飯到炒飯蓋澆飯,從大鍋菜到小炒,確保能夠滿足不同學(xué)生的需求,而且口味更是沒得挑剔,顏色新鮮艷麗,讓我們都能有個好心情來食用,也使得我們的研究生生活變得“多姿多彩”,讓我們學(xué)子吃著開心。

再次,從價格上來講,江灣食堂的價格相比復(fù)旦本部的北區(qū)食堂算是很便宜的了,在食堂的墻上張貼著市場上的各種菜價,標(biāo)示原材料的實時價格,也在告訴我們食堂的菜價是有根有據(jù)的,我們心里有一種被尊重感,讓我們學(xué)子吃著稱心。

最后,江灣食堂師傅們的工作態(tài)度更是沒得說,當(dāng)我們學(xué)子對食堂提出意見和建議時,他們總是能夠虛心接受,對確有做得不足需要完善的地方,他們會在自己的能力和權(quán)限范圍內(nèi)改正,小餐廳的小炒和炒飯就是在充分征求同學(xué)們的建議下做出的,這也充分體現(xiàn)了我們江灣食堂的師傅們是為我們同學(xué)們著想的精神,讓我們學(xué)子吃著舒心。

所以,在即將要離別之際,寫下自己對食堂師傅們的感激之情,是你們兢兢業(yè)業(yè)、默默無聞的工作,使我們有了一個良好的就餐環(huán)境,為我們順利完成學(xué)業(yè)做好了后勤保障,再次感謝你們,謝謝!

此致

敬禮!

20xx年x月x日

有關(guān)食堂續(xù)約申請書樣式簡短四

甲方根據(jù)需要將飯?zhí)贸邪o乙方經(jīng)營、管理,經(jīng)以方友好協(xié)商特簽訂本協(xié)議,甲、乙雙方共同遵守執(zhí)行:

一、合同雙方:

發(fā)包方:__________________(以下簡稱甲方)

承包方:__________________(以下簡稱乙方)

二、承包期限:

從______年______月______日至______年______月______日止

三、具體內(nèi)容:

1、甲方有職工______人,其每人每天為______餐,早餐為人民幣______元,午餐為人民幣______元晚餐為人民幣______元,夜宵為人民幣______元,供給乙方辦理伙食。

2、甲方為乙方無償提供廚房、廚具、餐具等。

3、甲方總務(wù)部每天將次日用膳人數(shù)通知乙方飯?zhí)弥鞴埽曳桨创巳藬?shù)準(zhǔn)備飯菜份量。

4、甲方在乙方交接前進行盤點,所剩的糧油、副食品等由乙方作價接收,解除合約時甲方須按價接收乙方剩下糧油、副食品。

5、乙方預(yù)付甲方半個月伙食費,結(jié)算時由乙方開具半個月用餐明細表與甲方核對無誤后,甲方應(yīng)在三天內(nèi)以現(xiàn)金方式一次性付清乙方伙食費,不得拖欠。

6、在經(jīng)營期間內(nèi),雙方應(yīng)按照合同條款通力協(xié)作,互相配合,雙方不可無緣無故,輕率行事解除合同。

四、甲方責(zé)任:

1、提供設(shè)備的維修保養(yǎng)。

2、提供乙方工作人員的住宿,包括水和照明用電費。

3、甲方無償提供廚房所用的燃料、水、電。

4、不得隨意停止承包和隨增加收費項目。

5、甲方必須提前預(yù)報就餐人數(shù),失誤造成后果,由甲方負(fù)責(zé)。

五、甲方權(quán)限:

1、甲方有權(quán)對乙方進行各種行政管理,如:衛(wèi)生、安全、治安、消防、綜合治理、監(jiān)督等,特別要禁止食物中毒事故發(fā)生,一但發(fā)生類似事故,甲方有權(quán)追究乙方的責(zé)任。

2、乙方因食堂工作人員失職影響甲方正常工作,(如無特殊情況下),甲方有權(quán)追究乙方的責(zé)任。

3、甲方有權(quán)對飯菜質(zhì)量數(shù)量、衛(wèi)生服務(wù)等情況進行監(jiān)督檢查,如乙方未達到飯菜質(zhì)量,甲方有權(quán)要求進行適量賠償或終止本協(xié)議。

4、根據(jù)食堂工作情況和員工意見甲方有權(quán)采用其他方式進行食堂管理。

5、承包方其他違約時,甲方須立即告知乙方,乙方應(yīng)盡快調(diào)查落實,把處理結(jié)果告知甲方。

6、乙方除因特殊情況外,造成誤餐或停餐,甲方有權(quán)對乙方給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟處罰。

7、乙方違約,甲方有權(quán)提出終止承包合同,造成甲方損失的,上報法院或仲裁機關(guān)處理。

六、乙方責(zé)任:

1、按甲方消防、廠規(guī)、治安做好工作。

2、食堂工作人員按衛(wèi)生部門規(guī)定進行身體檢查,費用自理。

3、經(jīng)營場所進行定期防鼠滅蠅。

4、嚴(yán)格執(zhí)行各項食堂管理制度,嚴(yán)格按食堂操作規(guī)程及衛(wèi)生管理制度實施。

5、必須確保食物的質(zhì)量,把住進貨渠道及進貨質(zhì)量關(guān),嚴(yán)禁購進變質(zhì)變霉的食物,保證放心肉的衛(wèi)生,做到食品衛(wèi)生內(nèi)部以及環(huán)境衛(wèi)生,經(jīng)得起上級部門檢查并達到合格。

6、乙方工作人員須統(tǒng)一工作服裝和衛(wèi)生用品,費用自理。

7、乙主必須按甲方規(guī)定時間作息,準(zhǔn)時開餐,開餐時間由甲方規(guī)定,如有變動應(yīng)事先通知乙方。

8、乙方廚房工作人員必須遵守甲方規(guī)章制度,不得隨意出入甲方車間及其它禁區(qū)域,如違反者,甲方可將依所規(guī)處罰。

9、甲方廚房現(xiàn)有之設(shè)備及餐具乙方應(yīng)合理使用,妥善保管嚴(yán)格管理,不得人為損壞和丟失,否則折價賠償。

10、經(jīng)營業(yè)務(wù)只限于飲食服務(wù)方面,方便甲方服務(wù)人員。

11、乙方在運作期間材料費自理,所需食堂工作人員的勞資,勞保費用均由乙方自理。

七、乙方的權(quán)限:

1、有權(quán)自主經(jīng)營,自負(fù)盈虧。

2、有權(quán)自主聘用,調(diào)用工作人員。

3、甲方違約乙方有權(quán)提出終止承包合同,并止報法院或仲裁機關(guān)處理。

4、如市場物價上漲過高,變成乙方在連續(xù)二個月虧損的情況下,有權(quán)向甲方提出增加伙食費用,甲方應(yīng)盡快進行市場調(diào)查,若情況屬實,應(yīng)適當(dāng)增加伙食費用。

八、其它:

1、因不可抗力原因造成損失時,乙方不承擔(dān)甲方房產(chǎn)和設(shè)施的經(jīng)濟損失。

2、甲、乙雙方員工應(yīng)保持互相尊重,盡量不發(fā)生磨擦,更不許出現(xiàn)打架等事例,若有發(fā)生追究責(zé)任因此造成的傷害由無理的乙方負(fù)責(zé)。

3、節(jié)假日乙方照常為甲方職工服務(wù),如需加餐乙方負(fù)責(zé)加工,甲方買菜或委托乙方采購。

4、乙方在承包期間屬甲方的廚具和餐具,在添置之前必須征得甲方同意方可購買,向甲方報銷。

5、承包結(jié)束時,乙方應(yīng)將甲方提供的場地、設(shè)施、設(shè)備、工具等全部清還甲方,配合甲方完成清算工作。

6、承包期滿時是否續(xù)約或終止合同,甲、乙雙方均提前壹個月通知對方。

7、本合同若有未盡事誼,將由雙方代表協(xié)商處理。

8、本合同壹式貳份,甲、乙雙方各執(zhí)壹份:

甲方代表[簽名]:__________________乙方代表[簽名]:

__________________

單位[蓋章]:__________________單位[蓋章]:__________________ 電話:__________________ 電話:__________________

日期:____年____月____日 日期:____年____月____日

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