最新工傷死亡鑒定申請書簡短(匯總15篇)

在總結(jié)中，我們可以借鑒他人的成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)，避免重蹈覆轍。持續(xù)學(xué)習(xí)和自我提升是不斷進步的關(guān)鍵。以下是小編為大家整理的讀書筆記范文，希望能給大家?guī)盱`感和啟發(fā)。

工傷死亡鑒定申請書簡短篇一

申請人：

被申請人：

法定代表人：

請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局。

附：相關(guān)證據(jù)材料。

申請人（簽字）：××。

××××年××月××日。

工傷死亡鑒定申請書簡短篇二

舉例。

補充問題。

回答。

關(guān)于你的補充的問題:。

工傷死亡賠償金-支付工傷死亡賠償金-標(biāo)準(zhǔn)。

舉例。

補充問題。

回答。

關(guān)于你的補充的問題:。

《工傷保險條例》[1]第三十七條職工因工死亡，其直系親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：

(一)喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資;。

因工死亡職工供養(yǎng)親屬，是指該職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一的，可按規(guī)定申請供養(yǎng)親屬撫恤金：

喪葬費、供養(yǎng)親屬撫恤金、工亡補助金是根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，職工因工死亡后其直系親屬可領(lǐng)取的工傷保險金。

給付的標(biāo)準(zhǔn)依照《工傷保險條例》第三十七條：“職工因工死亡，其直系親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：

(一)喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資;。

(三)一次性工亡補助金標(biāo)準(zhǔn)為48個月至60個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)的人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟、社會發(fā)展?fàn)顩r規(guī)定，報盛自治區(qū)、直轄市人民政府備案?！?/p>

[3]。

舉例。

30萬元的賠償金中供養(yǎng)親屬撫恤金是應(yīng)由死者生前主要或部分供養(yǎng)的、且沒有生活來源的直系親屬、配偶享受,是給特定人的，因此歸你叔個人所有.喪葬費根據(jù)實際支出進行給付.

剩余的費用按照你表哥的個人遺產(chǎn)進行分配，根據(jù)繼承法的規(guī)定，有第一順序繼承人的，由第一順序繼承人進行分配.配偶即你表嫂,父母即你叔,子女即你侄子都屬于第一順序繼承人，他們進行均分.

因此你表叔除享受供養(yǎng)親屬撫恤金5萬元外，還可以享受剩余費用的三分之一。

關(guān)于你的補充的問題:。

你表哥的配偶父母子女是其遺產(chǎn)的第一順序繼承人,由他們進行繼承遺產(chǎn)。不論你表叔是否與你表哥生活在一起，都有權(quán)獲得遺產(chǎn)份額.至于你表叔還有兩個女兒,一個兒子,這都是你表哥的兄弟姐妹，你叔的母親是你表哥祖母,但是他們只是第二順序繼承人即:兄弟姐妹,祖父母,外祖父母.

根據(jù)繼承法第十條的規(guī)定,當(dāng)繼承開始后，由第一順序繼承人開始繼承，第二順序繼承人不繼承.當(dāng)沒有第一順序繼承人時,才由第二順序繼承人繼承。因此你表哥的兄弟姐妹和祖母都無法享受你表哥遺產(chǎn)的一部分.

3、根據(jù)各省安全生產(chǎn)條例，除上述工傷保險待遇外的死亡賠償金，由用人單位支付。

工傷死亡鑒定申請書簡短篇三

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：年月日

職工姓名。

性別。

出生日期年月日

身份證號碼。

聯(lián)系電話。

家庭地址。

郵政編碼。

工作單位。

聯(lián)系電話。

單位地址。

郵政編碼。

職業(yè)、工種或工作崗位。

參加工作時間事故時間、地點及主要原因。

診斷時間。

受傷害部位。

職業(yè)病名稱。

接觸職業(yè)病。

危害崗位。

接觸職業(yè)病。

危害時間。

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項：

申請人簽字：

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字(公章)年月日。

社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：

年月日負(fù)責(zé)人簽字：

(公章)年月日備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的'醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

大家也看到了工傷死亡認(rèn)定申請書是有自己格式的，當(dāng)事人只需要按照給出的項目據(jù)實填寫就是了。要是你還想了解工傷其他方面的知識，如工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的，該向誰要求支付工傷死亡賠償?shù)?，你可以通過相關(guān)欄目進行深入了解，同時還能就具體問題咨詢我們的專業(yè)律師哦。

工傷死亡鑒定申請書簡短篇四

申請人：

職工姓名：性別：年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

年月日受理的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第項之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。

如對本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

文檔為doc格式。

工傷死亡鑒定申請書簡短篇五

申請人：

被申請人：

事實與理由。

貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進行鑒定。

申請人：

日期：

工傷死亡鑒定申請書簡短篇六

申請仲裁事項：

1、請求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人*********;。

3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補助金*************;。

4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額****************。

5、請求裁決被訴人支付申訴人xxxx年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。

6、請求裁決被訴人支付申訴人************。

以上總計*********。

事實及理由：

申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的.損失。為維護自身的合法勞動權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。

此致

xx市勞動人事爭議仲裁院仲裁庭。

申請人：xxx。

時間：20xx年x月x日。

工傷死亡鑒定申請書簡短篇七

申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

xx市中級人民法院。

xxx。

20xx年xx月xx日。

工傷死亡鑒定申請書簡短篇八

xx勞動能力鑒定委員會：

本人是xxx(用工單位)的員工，身份證號碼：xxxx。于x年x月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xxx。

x年x月x日。

單位意見：xxx。

以廣州市為例。

2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;。

3、首次及其后復(fù)查的各項影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報告單;。

4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;。

(二)、申請勞動功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報《廣州市勞動能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：

1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認(rèn)定決定書》-《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū)，從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認(rèn)定書、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。

2、申請勞動能力復(fù)查鑒定的報告和相關(guān)病歷等證明材料;。

3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門診病歷;。

4、首次及其后復(fù)查各項影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報告單;。

5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。

(三)、申請勞動功能障礙程度變化的復(fù)查須填報《廣州市勞動能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：

2、申請傷殘程度變化復(fù)查的報告和相關(guān)病歷等證明材料;。

3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;。

4、首次及其后復(fù)查的各項影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報告單;。

5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。

工傷死亡鑒定申請書簡短篇九

道路交通事故傷殘等級評定。

(簡要事故簡要經(jīng)過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經(jīng)_________________市交警支(大)隊調(diào)查，作出第_________________號交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定被申請人負(fù)此起事故的全部責(zé)任。經(jīng)_________________醫(yī)療(法醫(yī))機構(gòu)鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經(jīng)住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)。申請人認(rèn)為交通事故造成申請人的人身損害已達(dá)傷殘程度。

根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機關(guān)交通管理部門提出委托傷殘評定機構(gòu)申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機構(gòu)，供申請人選擇。

此致

_________________交通警察大隊。

申請人：_________________。

工傷死亡鑒定申請書簡短篇十

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請求事項： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

申請日期：××××年××月×× 日

申請工傷認(rèn)定提交以下材料：

(一)職工個人的工傷認(rèn)定申請書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);

(五)兩人以上的證人證言;

(六)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。

申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料。

工傷死亡鑒定申請書簡短篇十一

2、工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工傷有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到事故傷害的;。

3、在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;。

4、患職業(yè)病的;。

5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;。

6、在上下班途中，受到機動車事故傷害的;。

7、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;。

8、在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;。

10、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其它情形。

二、不予認(rèn)定工傷的情形。

1、因犯罪或者違反治安管理傷亡的;。

2、醉酒導(dǎo)致傷亡的';。

3、自殘或者自殺的。

三、申請時間。

1、用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起15日內(nèi)，向人事部提出工傷認(rèn)定申請。

2、用人單位未在規(guī)定時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請材料，在此期間發(fā)生的相關(guān)費用及由用人單位負(fù)擔(dān)，基金不予支付。

四、申請材料。

2、與用人單位存在的證明材料(原件及復(fù)印件);。

4、職工居民身份證(復(fù)印件);。

5、用人單位事故報告;。

6、證人證言;。

7、證人居民身份證(復(fù)印件);。

8、證人勞動關(guān)系證明材料(原件及復(fù)印件);。

除上述材料外，有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

1、職工死亡的，提交死亡證明(原件及復(fù)印件);。

在工作時間或工作地點死亡的職工，其家屬想要獲得工傷賠償?shù)脑?，那么首先要對職工的死亡進行工傷認(rèn)定，只有在被認(rèn)定為是因工死亡的情況下才會說對職工家屬進行工傷賠償。由此可見，工傷死亡認(rèn)定是多么的重要，還望大家能夠多注意。更多關(guān)于工傷死亡的問題，如果工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是什么，您可以咨詢的在線律師進行了解。

工傷死亡鑒定申請書簡短篇十二

__________勞動能力鑒定委員會：

我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機壓傷左右雙手，當(dāng)即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴(yán)重擠壓傷（詳情見醫(yī)院相關(guān)資料、證明書及_____光片）。經(jīng)中山市勞動局認(rèn)定為工傷。

本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經(jīng)部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據(jù)國家工傷有關(guān)規(guī)定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。

申請人：__________________。

_____年_____月_____日。

工傷死亡鑒定申請書簡短篇十三

2011標(biāo)準(zhǔn)。

配偶，每月按工亡職工本人月工資的40%;其他親屬，每月按工亡職工本人月工資的30%。

“其他親屬”，按照勞動和社會保障部發(fā)布的《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》是指遇難職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。

上述人員，有下列情形之一的，可申請供養(yǎng)親屬撫恤金：

完全喪失勞動能力的;工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的;工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;工亡職工子女未滿18周歲的;工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60周歲，祖母、外祖母年滿55周歲的;工亡職工子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。

孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。

3、一次性工亡補助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。(國家統(tǒng)計局20城鎮(zhèn)居民人均可支配收入17175元)。

工傷死亡鑒定申請書簡短篇十四

歡迎來到本站，下面是小編給大家整理的工傷死亡認(rèn)定。

申請書。

供大家閱讀參考。

*公司：

系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準(zhǔn)。

此致敬禮!

申請人**年*月*日。

申請人:,男,漢族,生于*年八月**日,住**縣合鎮(zhèn)*村*.

被申請人:*有限公司.

法定代表人:。

委托代理人:電話:153*33。

事實及理由:**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將*村土地整理工程發(fā)包給*有限公司,在整理過程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申請人到其工地上做工x年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:。

1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;。

2外傷性脾破裂。

申請人:。

二**年七月**日。

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)。

聯(lián)系電話：××××××。

請求事項。

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門。

申請人(簽字)：××。

20××年××月××日。

工傷死亡鑒定申請書簡短篇十五

申請人：______、民族______、出生年月______、籍貫______，家庭住址______，聯(lián)系電話______。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院。

申請人：

______年______月______日。