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工傷勞仲裁申請書篇一

申請人：

法定代表人：

案由：工傷待遇爭議。

1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結補償費_______元；

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金______元；

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金_______元；

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；

7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；

10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；

11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實與理由：

_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫(yī)院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議，為維護申請人的正當權益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的'請求。

申請人：

日期：

工傷勞仲裁申請書篇二

申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，農民，住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠鎮(zhèn)莫樓村四隊033。身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxx。

被申請人：xxxxxxxxxxxx。

住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。

法定代表人：廖禮琴，職務總經理，電話：xxxxxxxxx。

申請事項：

一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系;。

二、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費用300980.1元，其中：

1.醫(yī)藥費：1000元;。

2.住院伙食補助費：15元/天x17天=255元;。

3.護理費：80.3元/天x17天=1365.1元;。

4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;。

5.一次性傷殘補助金：4800元/月x16月=76800元;。

6.一次性工傷醫(yī)療補助金：4800元/月x19月=91200元。

7.一次性傷殘就業(yè)補助金：4800元/月x19月=91200元;。

8.生活費：3個月x4800元/月=14400元;。

9.勞動能力鑒定費：260元;。

10.交通費：500元。

四、請求依法裁決被申請人為申請人補繳5月1日至5月31日期間的養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險。

五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會保險經濟補償金4800元。

事實與理由：

申請人于205月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。年10月5日，申請人在上白班過程中(7時至18時30分)，約8時，申請人在使用電鋸時，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫(yī)院接受治療，經醫(yī)院診斷為：

1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng)縫合);。

2、肌腱吻合術。

201月8日，中衛(wèi)市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認定書，認定申請人所受傷害為工傷。年1月20日，中衛(wèi)市勞動能力鑒定事務中心確定申請人停工留薪期為5個月，2014年4月4日，經中衛(wèi)市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人部分醫(yī)藥費，雙方對工傷其它賠償項目協(xié)商未果。

綜上，申請人在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害，已被認定為工傷。被申請人理應依法支付申請人各項工傷賠償費用和其它補償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴重損害了申請人的合法權益。申請人為維護自己的合法權益，特依據我國《工傷保險條例》的規(guī)定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。

此致

中衛(wèi)市人事勞動爭議仲裁院。

申請人：

時間：

工傷勞仲裁申請書篇三

申請人：吉__，男，____年8月12日生，漢族。

工作單位：__省__縣__公司。用工性質：聘任制。

住址：__省__縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

被申請人：__省__縣__公司。

地址：__省__縣。

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:。

___年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的.傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于___年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

申請人：

日期：

工傷勞仲裁申請書篇四

申請人：劉__，男，__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。

被申請人：_____物流有限公司。

住所地：__市__區(qū)__路__號___房。

法定代表人：羅__。

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫f1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節(jié)脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

申請人：

日期：

工傷勞仲裁申請書篇五

地址：xx市朝陽區(qū)***街道***號。

法定代表人：李**職務：董事長。

電話：********郵編：1xxxx。

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數給付限定期限內的.款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

xx市**區(qū)人民法院。

申請人：王**。

****年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份。

工傷勞仲裁申請書篇六

案情簡介：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。20在開封市正陽小區(qū)1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委托本律師維護其合法權益。本律師接受委托后首先申請工傷認定，被認定工傷后到開封市勞動仲裁院進行仲裁，開庭時對方律師堅持趙家傳不是公司職工，其損失應由小包工頭劉某某承擔，本律師當即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包后非法轉包給尹某某，尹某某又非法轉包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申請人成立勞動關系，經過本律師的激揚陳詞，當庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認可，支持了我方的仲裁請求。

工傷勞仲裁申請書篇七

申請人：李xx，男，漢族，年月日生，住址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。

被申請人：四川xxx機械設備租賃有限公司，法定代表人：xxxx，地址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。

申請事項：

二、裁決被申請人支付申請人經濟補償金7100元;。

事實與理由：

申請人從xxx4年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于xxx5年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認定為工傷。xxx5年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規(guī)定，而且使申請人的合法權益受到嚴重侵犯。

綜上，申請人為維護自身的合法權益，根據《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關規(guī)定，特訴至貴委，請依法裁決。

此致

成都市勞動仲裁委員會。

申請人：

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工傷勞仲裁申請書篇八

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費_____________元;。

7、請求裁決被申請人支付申請人護理費_______________元;。

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費________________元;。

11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。事實與理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，員工_______________在_______________工作時，不慎_____________當天送入________________醫(yī)院進行救治，_________________年_______________月_______________日辦理了，共住院_______________天。

出院診斷為：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

_____________年________________月________________日_____________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別________________。