最新事故報案申請書(實用16篇)

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事故報案申請書篇一

第二被申請人：臨汾市人民醫(yī)院住址：山西省臨汾市堯都區(qū)解放西路56號。

法定代表人：蘇學(xué)峰職務(wù)院長。

第四被申請人：臨汾市第二人民醫(yī)院住址：山西臨汾市洪家樓北街26號。

法定代表人：黃峪生職務(wù)院長。

申請法院委托鑒定機構(gòu)對上述被申請人對許云生的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對許云生的傷殘情況及后續(xù)康復(fù)費用予以鑒定。

事實和理由。

申請人訴被申請人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責(zé)任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對上述被申請人的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續(xù)康復(fù)更換費用予以鑒定，請法院依法核準(zhǔn)。

此致

蒲縣人民法院。

申請人：許云生201x年10月10日。

事故報案申請書篇二

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。

事實和理由。

××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。

此致

×××衛(wèi)生局。

申請人：×××。

××年××月××日。

附：證據(jù)材料____。

二、要提交的材料。

當(dāng)事人和醫(yī)院向醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會提供所需的材料：

負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人提交進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。

當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯。醫(yī)療機構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：

(三)搶救急危患者，在規(guī)定時間內(nèi)補記的病歷資料原件;。

(五)與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料。

在醫(yī)療機構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)提供;沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。醫(yī)療機構(gòu)無正當(dāng)理由未依照本條例的'規(guī)定如實提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

相關(guān)法律法規(guī)：

第三十六條衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報告后，除責(zé)令醫(yī)療機構(gòu)及時采取必要的醫(yī)療救治措施，防止損害后果擴大外，應(yīng)當(dāng)組織調(diào)查，判定是否屬于醫(yī)療事故;對不能判定是否屬于醫(yī)療事故的，應(yīng)當(dāng)依照本條例的有關(guān)規(guī)定交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。

事故報案申請書篇三

請求對南川區(qū)人民醫(yī)院與徐紅梅醫(yī)療糾紛中的醫(yī)療過錯進行鑒定。

事實與理由。

[201x]022號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》。申請人認(rèn)為，該鑒定書不足以成為本案的判案依據(jù)。理由如下：

一、申請人在一審中主張的最根本的法律關(guān)系是“過錯賠償”，這應(yīng)該是法院委托鑒定的重點，而不是“徐紅梅醫(yī)療事故爭議”委托鑒定。申請人在一審訴訟中，主要是追究南川區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯，而一審法院直接以“徐紅梅醫(yī)療事故爭議”為由委托重慶市醫(yī)學(xué)會進行鑒定，顯然有誤導(dǎo)當(dāng)事人的意思，是欺負(fù)申請人不懂法律、不懂醫(yī)療訴訟程序的惡劣行徑，是從法律上蠻橫的了申請人，是司法不公正的表現(xiàn)。

二、重慶醫(yī)鑒[201x]022號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》在鑒定意見中表述的醫(yī)方過失行為與鑒定結(jié)論自相矛盾，其過錯與死亡損害后果的因果關(guān)系的表達嚴(yán)重不符合客觀邏輯。

羊水栓塞的死因是否可以掩蓋醫(yī)療機構(gòu)的一切過錯責(zé)任?徐紅梅發(fā)生羊水栓塞死亡后果與整個手術(shù)診療過程究竟有沒有關(guān)系?是否徐紅梅此次手術(shù)必然會發(fā)生羊水栓塞?申請人認(rèn)為：徐紅梅作為39歲高齡產(chǎn)婦，有前二次剖宮史，目前是實施第三次剖宮術(shù)，本來發(fā)生各類產(chǎn)科并發(fā)癥的機率就較大，而醫(yī)方在主觀意識上并沒有將徐紅梅列入高危產(chǎn)婦，也沒有配備足夠應(yīng)對高危產(chǎn)婦的技術(shù)力量來實施本次手術(shù)，甚至連最常規(guī)的術(shù)前多項必要的檢查也是延用十天前的產(chǎn)檢結(jié)果正所謂“意識決定成敗”——醫(yī)方的主觀輕率意識是造成徐紅梅發(fā)生羊水栓塞死亡的主觀因素，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要或完全責(zé)任。任誰都可以看出，重慶醫(yī)學(xué)會下達的“一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任”的鑒定結(jié)論與醫(yī)方存在的過失之間是不符合邏輯的，我們有理由認(rèn)為：醫(yī)學(xué)會是站在醫(yī)療機構(gòu)的立場上給予的結(jié)論，是一種對醫(yī)療機構(gòu)過失的保護行為，因此需要重新對醫(yī)方過錯責(zé)任程度進行司法鑒定。

三、重慶醫(yī)鑒[201x]022號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》鑒定有遺漏。在鑒定現(xiàn)場，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不論用口述還是書面提出，均應(yīng)成為專家鑒定的參考，患方當(dāng)時曾口頭提出醫(yī)方在手術(shù)前未對徐紅梅做血常規(guī)、尿常規(guī)、b超、心電圖等一系列的術(shù)前常規(guī)檢查，而是采用十天前徐紅梅在該院檢查的結(jié)果作為手術(shù)依據(jù)(詳見病歷)，這符合診療法規(guī)嗎?但在《鑒定書》中，專家只字未提?！@些常規(guī)檢查延用十天前的結(jié)果是否符合診療規(guī)范?如果不符合診療規(guī)范，是否屬于術(shù)前準(zhǔn)備不充分的過失范疇?這需要在過錯責(zé)任鑒定中進一步鑒定。另外，醫(yī)方在手術(shù)過程中，在對病人實施所謂的搶救過程中，讓病人家屬簽署了兩份病危通知書，這是怎么回事?合符診療規(guī)范嗎?如果不符合規(guī)范，是否涉嫌病歷造假?這些疑問也需要在司法鑒定中予以鑒定。

四、通過對羊水栓塞病理的研究而得出的幾點推斷。

大家都知道羊水栓塞是羊水進入母體循環(huán)引發(fā)的產(chǎn)科并發(fā)癥，但羊水在一般情況下是很難進入母體循環(huán)的，除非達到下列條件：

1、損傷：產(chǎn)程中，宮頸擴張過程過速或某些手術(shù)操作損傷宮頸內(nèi)靜脈或剝離胎膜時蛻膜血竇破裂。

2、過高的宮內(nèi)壓：不恰當(dāng)或不正確地使用縮宮素以致宮縮過強。另外在第2產(chǎn)程中強力壓迫子宮以迫使胎兒娩出，這些都是人為地導(dǎo)致afe的重要因素;而雙胎、巨大兒、羊水過多則系病理性因素的宮腔內(nèi)壓過高而使羊水經(jīng)破裂的胎膜從開放的血竇進入母體血循環(huán)。

3、某些病理性妊娠因素：胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤邊緣血竇破裂，羊水可經(jīng)破裂的羊膜及已開放的血竇進入母血循環(huán)。

重慶市第三中級人民法院。

委托人：謝曉東。

201x年6月7日。

電話：

事故報案申請書篇四

申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

法定代理人：柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院。

法定代表人：李向陽，系該院院長。

1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔(dān)。

事實與理由：

201x年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。

此致

申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠。

法定代理人：魯曉磊柳穎瑩。

201x年1月30日。

事故報案申請書篇五

申請人：

性別：

民族：

工作單位：

住址：

聯(lián)系電話：

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。

事實和理由。

20xx年×月×日，申請人到被申請人處就診，因xx_(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。

申請人：

20xx年xx月xx日。

事故報案申請書篇六

申請人：xx，男，生于1991年10月5日，漢族，住南充市，系南充一中學(xué)生。

請求目的：

因不服南充鼎正司法鑒定所作出的南鼎司鑒所〔xx〕法臨鑒第140號司法鑒定意見書（以下簡稱鑒定書），特申請對yb的傷殘等級評定進行重新鑒定。

事實與理由：

一、《司法鑒定程序通則》第二十九條第二款“接受重新鑒定委托的司法鑒定機構(gòu)的資質(zhì)條件，一般應(yīng)當(dāng)高于原委托的司法鑒定機構(gòu)。”本鑒定書作出機構(gòu)是南充市營山縣鑒定機構(gòu)，而第一次鑒定機構(gòu)是南充市鑒定機構(gòu)“通正司法鑒定中心”，因此本鑒定書嚴(yán)重違背程序，應(yīng)當(dāng)無效。并且該鑒定書并沒有嚴(yán)格按照《司法鑒定程序通則》對被申請人進行鑒定，存在嚴(yán)重程序違法行為：做出鑒定時并無兩個在場人員見證，明顯違法。

二、病情摘要部分避重就輕，任意片面理解。

如：修正診斷4“右膝前后交叉韌帶挫傷”，病歷上是“挫裂傷”。法醫(yī)臨床檢查部分說：“步態(tài)正?！蚁リP(guān)節(jié)外觀正常，內(nèi)側(cè)有輕壓痛，右膝關(guān)節(jié)活動正?！?。被鑒定人yb目前還是跛行，只是比第一次鑒定時稍輕，如果病情不好轉(zhuǎn)，就不會是十級的最輕傷殘等級了。

分析說明部分（一）“確診為頭皮裂傷……右膝挫傷，右膝前后交叉韌帶挫傷。”，明顯違背依法客觀公正中立鑒定原則，因為病歷是“確診為腦外傷、頭皮裂傷……右膝骨挫傷，右膝前后交叉韌帶挫裂傷。”

故意遺漏重要病情：中心醫(yī)院mr報告單診斷意見“右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)、外側(cè)半月板、前后交叉韌帶挫裂傷?！痹撹b定書遺漏的“右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎”才是評殘最主要的。經(jīng)查，《道路交通事故受傷人員傷殘評定》“（九）具有下列殘情之一，器官部分缺損，形態(tài)明顯異常，有輕度功能障礙的，為九級：關(guān)節(jié)外傷或因傷手術(shù)后，殘留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，無積液?！彼缘谝淮舞b定在綜合基礎(chǔ)上評定為十級應(yīng)該是公平合理的。

三、在醫(yī)療費審查部分，該鑒定書明顯越權(quán)鑒定：明顯不合理的'檢查費215元，作為被鑒定人是中學(xué)生，醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查是根據(jù)交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南所作，是否合理，鑒定人應(yīng)對醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)疑，被鑒定人保留索賠權(quán)利。自費藥品認(rèn)定，也是委托鑒定項目以外，是法院裁判及保險公司的權(quán)利，該鑒定書越權(quán)鑒定應(yīng)當(dāng)無效。

四、因為我國司法鑒定機構(gòu)并無從屬關(guān)系，也沒有在后鑒定意見書自動取代在先鑒定意見書。在二者有矛盾沖突時，法院也應(yīng)綜合鑒定機構(gòu)所在地和辦理鑒定數(shù)量和鑒定人員資質(zhì)、資歷等方面，認(rèn)定沒有違法違反程序的鑒定報告。

綜上所述，南鼎司鑒所〔xx〕法臨鑒第140號司法鑒定意見書在程序和實體上均嚴(yán)重違背合法公正中立之鑒定準(zhǔn)則，損害了被鑒定人合法權(quán)利。特請求法院委托高資質(zhì)鑒定機構(gòu)重新鑒定或者直接認(rèn)定第一次司法鑒定“南通司鑒中心臨鑒第1500號司法鑒定意見書”，維護法律尊嚴(yán)，保護被鑒定人的合法權(quán)利。

此致

南充市順慶區(qū)人民法院。

申請人。

申請日期：

事故報案申請書篇七

申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號碼____________。

被申請人：________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號碼____________。

申請對申請人豐田轎車進行車損鑒定，車牌號為____________.

_____年_____月_____日時，駕駛__________號輕型普通貨車由北向南行駛，與前方遇情況減行駛的由申請人司機__________駕駛的號轎車尾部相撞，致使__________轎車受力損壞，此交通事故造成二車不同程度損壞，無人員受傷。

事故發(fā)生后，經(jīng)__________省高速公路公安交通警察總隊三支隊依法做出交通事故認(rèn)定書第號，該認(rèn)定書認(rèn)定申請人無責(zé)任，被申請人負(fù)該事故全部責(zé)任。申請人就其事故損失賠償相關(guān)事宜與被申請人協(xié)商無果，特依據(jù)《民事訴訟法》規(guī)定訴至法院，現(xiàn)申請人民法院對申請人豐田轎車進行車損鑒定，車牌號為，望批準(zhǔn)。

此致

縣人民法院。

申請人：_________________。

_____年_____月_____日。

事故報案申請書篇八

法定代表人：張xx聯(lián)系電話：0832－391xxxx13990xxxx。

被申請人：xx市第一人民醫(yī)院。住址：xx市沱中路31號。

法定代表人：李xx聯(lián)系電話：0832－210xxx。

申請事項：請求省醫(yī)學(xué)會對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

申請理由：

申請人與被申請人醫(yī)療糾紛一案，經(jīng)xx市醫(yī)學(xué)會于xx年9月14日作出xx醫(yī)鑒[xx]05號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，結(jié)論為本病例屬三級甲等醫(yī)療事故，xx市第一人民醫(yī)院負(fù)輕微責(zé)任。申請人不服xx市醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論，理由如下：

鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結(jié)論不能令人信服。本醫(yī)療事故應(yīng)由xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院對該醫(yī)療事故承擔(dān)連帶完全責(zé)任。

一：申請人對鑒定書“分析意見”的第一項“xx縣中醫(yī)院于xx年3月對病員黃xx患急性腸梗阻的診療過程，由于xx縣中醫(yī)院不能提供當(dāng)時的完整的病歷資料，無法進行醫(yī)療事故鑒定”有異議，而是xx縣中醫(yī)院根本沒有提供黃xx第一次住院腸梗阻造瘺手術(shù)的病歷資料，造成不能對xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對黃xx做造瘺手術(shù)進行醫(yī)療事故鑒定。xx市醫(yī)學(xué)會鑒定書中的爭議要點：“患方xx縣中醫(yī)院第1次手術(shù)處置不當(dāng)行造瘺術(shù)”錯誤，黃xx一直主張的是xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對其做造瘺手術(shù)是醫(yī)療事故。

xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫(yī)就應(yīng)該要黃xx禁食和禁服藥物，應(yīng)該為黃xx進行胃腸減壓和肛管排氣，xx縣中醫(yī)院沒采取上述措施，在不該做造瘺術(shù)的情況下為黃xx做造瘺術(shù)，也沒對黃xx做病理檢查。相反xx縣中醫(yī)院是讓黃xx口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃xx病情加重，違反醫(yī)療常規(guī)對黃xx做造瘺手術(shù)。

二：申請人對鑒定書“分析意見”的第二項前半部分“xx年9月黃xx第二次手術(shù)，由于xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對病人的預(yù)后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時機”，沒有異議。但是對后半部“xx縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系。由于十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結(jié)果與病人黃xx的損害后果有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任”，有異議，現(xiàn)從以下幾方面論證。

1：xx市醫(yī)學(xué)會認(rèn)定了“xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對病人的預(yù)后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時機”，就應(yīng)得出與病人黃xx的損害后果有直接的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)完全責(zé)任的結(jié)論，怎么能說成有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任呢？可謂xx市醫(yī)學(xué)會成因不清，自相矛盾，偏袒醫(yī)院。

2：申請人黃xx認(rèn)為“十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫(yī)療事故的原因，不能作為醫(yī)方將黃xx誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫(yī)方能證明xx年黃xx的快速冰凍切片的病理分析在當(dāng)時的技術(shù)能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則xx市第一人民醫(yī)院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫(yī)療事故的唯一原因。

就如xx市第一人民醫(yī)院在第一次鑒定會上引用《手術(shù)中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準(zhǔn)確率多報告為94%一97%”來說明其沒有責(zé)任一樣，申請人認(rèn)為《手術(shù)中病理診斷圖鑒》是學(xué)者編書的觀點，它不是國家權(quán)威部門衛(wèi)生部的文件，所以不具有公信力。退一步說就算《手術(shù)中病理診斷圖鑒》的這種說法有一定的合理性，但做為患者黃xx是不懂醫(yī)學(xué)的，黃xx不知道也不應(yīng)當(dāng)知道，黃xx看到的是病理診斷報告上清晰的五個字“低分化腺癌”，那么作為醫(yī)院，當(dāng)時院方就應(yīng)該在病理診斷報告上注明其低分化腺癌準(zhǔn)確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復(fù)查和做其它檢查（比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫(yī)院檢查）以確診，xx縣中醫(yī)院同樣沒有建議黃xx復(fù)查和做其它檢查以確診，而僅僅根據(jù)xx市第一人民醫(yī)院錯誤的病理診斷報告，也就認(rèn)定黃xx是低分化腺癌，終止了黃xx的腸道貫通手術(shù)（見xx縣中醫(yī)院黃xx腸道貫通術(shù)的病歷），所以這不是醫(yī)方能減輕責(zé)任的理由，其責(zé)任主體是xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院，兩家醫(yī)院對該醫(yī)療事故應(yīng)承擔(dān)連帶完全責(zé)任。

事故報案申請書篇九

被害人：xxx，男，漢族，xxxx年12月25日出生，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxx;生前住廣西xx市xx區(qū)xx路三區(qū)xx號，系申請人的父親。

xxxx年1月5日晚上7時15分，姚xx在北流海螺廠區(qū)路段，被同向行駛的粵xxxx日產(chǎn)小客車以每小時108公里的時速從后面相撞，造成姚xx顱腦受傷到北流市人民醫(yī)院住院，于xxxx年7月20日經(jīng)搶救無效死亡，北流市公安局交通管理大隊認(rèn)定雙方負(fù)同等責(zé)任。

經(jīng)北流市人民法院依法委托廣西公明司法鑒定中心鑒定作出的桂公明司鑒痕字[xxxx]第031號《痕跡司法檢驗鑒定意見書》鑒定意見：

“依據(jù)計算分析結(jié)果，認(rèn)為xxxx年1月5日19時15分在北流市203縣道海螺水泥廠路段粵xxxx號小轎車與姚xx發(fā)生碰撞接觸時的行駛速度約為108公里/小時。

依現(xiàn)有資料分析結(jié)果，認(rèn)為xxxx年1月5日19時15分在北流市203縣道海螺水泥廠路段粵xxxx號小轎車高速從姚xx后方與其發(fā)生碰撞接觸，導(dǎo)致姚xx的身體多部位損傷?！?/p>

根據(jù)公安部《道路交通事故處理工作規(guī)范》。

“第四十四條交通警察應(yīng)當(dāng)在事故現(xiàn)場撤除后二十四小時內(nèi)，按照《公安機關(guān)辦理行政案件程序規(guī)定》對交通肇事嫌疑人、其他當(dāng)事人進行詢問，及時對證人進行詢問，并制作詢問筆錄。當(dāng)事人、證人提交自行書寫的陳述材料時，交通警察應(yīng)當(dāng)查驗是否確由本人書寫，由他人代筆的，應(yīng)當(dāng)注明?！钡囊?guī)定，交警部門在許海釗交通肇事后，沒有讓肇事者及時到交警部門問話，而是在xxxx年1月16日才到交警中隊對肇事者和同車證人進行問話，而且認(rèn)定雙方負(fù)同等責(zé)任，程序嚴(yán)重違法!

申請人在收到《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》后，在法定期限內(nèi)向玉林交警支隊申請了復(fù)核，由于肇事方提起訴訟而中止了復(fù)核程序，根據(jù)桂公明司鑒痕字xxxx第31號《痕跡司法鑒定報告書》的鑒定意見，被告在廠區(qū)路段的行車速度達108公里/小時，幾乎超過額定行車速度的3倍。

而且，許海釗在交警大隊時供認(rèn)姚xx從正前方由“從我行駛方向右邊往左邊跑過來”而交警有《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》卻認(rèn)定“遇行人姚xx由其行駛方向的左邊向右邊橫過道路”同時,許海釗在xxxx年1月5日在醫(yī)院向醫(yī)生描述事故發(fā)生經(jīng)過時說，受害者是在“行路時”被其撞上，而10天后到交警中隊后又說受害者橫過公路，顯然也前后矛盾，交警認(rèn)定的事實從肇事司機供述互相矛盾，在沒有其他證人證實，又沒有其他有效證據(jù)情況下，北流交警大隊僅從受害者跌在公路中間便認(rèn)定受害者沒有確保安全橫過公路，雙方負(fù)同等責(zé)任，顯然是錯誤的!

由于此《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》程序嚴(yán)重違法，且認(rèn)定事實不清，證據(jù)不足，不能作為本案責(zé)任認(rèn)定的依據(jù)!

申請人認(rèn)為，許海釗超速170%飚車行為對發(fā)生本次所發(fā)生的道路交通事故所起決定性作用，事故發(fā)生的根本原因和因果關(guān)系全部是由于許海釗超速170%引起的，是發(fā)生本次交通事故的唯一原因!是其超速170%才引發(fā)的這一悲劇，所以，申請人認(rèn)為本案肇事司機許海釗應(yīng)該負(fù)本次事故的全部責(zé)任!

申請人認(rèn)為，許海釗在廠區(qū)路段以108公里的速度飚車，嚴(yán)重違法，具有以危險方法危害危害公共安全罪(至少也是交通肇事罪)的主觀故意，致申請人的父親姚xx死亡，社會危害極大，符合以危險方法危害公共安全罪或交通肇事罪的犯罪構(gòu)成，依法應(yīng)該追究許海釗的刑事責(zé)任，為此，根據(jù)刑事訴訟法的規(guī)定，特申請公安部門依法對這起交通事故進行立案偵查，追究許海釗的刑事責(zé)任。

此致

北流市公安局。

附：1、申請人身份證復(fù)印件一份。

2、北流市人民醫(yī)院疾病證明書復(fù)印件一份。

4、《痕跡司法檢驗鑒定意見書》復(fù)印件一份。

申請人：

xxxx年12月13日。

更多知識。

《道路交通安全法》第73條規(guī)定“公安機關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)交通事故現(xiàn)場勘驗、檢查、調(diào)查情況和有關(guān)檢驗、鑒定結(jié)論及時制作交通事故認(rèn)定書，作為處理交通事故的證據(jù)。交通事故認(rèn)定書應(yīng)當(dāng)載明交通事故的基本事實、成因和當(dāng)事人的責(zé)任，并送達當(dāng)事人?！?/p>

交通事故認(rèn)定書是公安機關(guān)作為自己處理交通事故的證據(jù)，是公安機關(guān)對交通事故的責(zé)任人作出罰款、拘留、限制駕車人員的資格等行政處罰決定的依據(jù)，是公安機關(guān)對交通事故損害賠償進行調(diào)解的依據(jù);交通事故認(rèn)定書是人民檢察院對于交通肇事者是否提起公訴的證據(jù);交通事故認(rèn)定書是人民法院定罪量刑和確定損害賠償?shù)淖C據(jù)。

根據(jù)交通事故認(rèn)定書所載明的內(nèi)容，顯示其具有書證的特性，因由公安機關(guān)制作，故應(yīng)為公文書證，具有較高的證明效力。《道路交通安全法》實施后，公安機關(guān)對于道路以外的事故也要作出認(rèn)定。《道路交通安全法》第73條的規(guī)定對交通事故認(rèn)定書的性質(zhì)予以澄清，雖然還要對當(dāng)事人的責(zé)任進行認(rèn)定，并在認(rèn)定書中予以載明，但交通事故認(rèn)定書的性質(zhì)已明確為處理交通事故的證據(jù)。

公安交通管理部門作出交通事故認(rèn)定的目的在于解決當(dāng)事人間因交通事故這一民事侵權(quán)行為而產(chǎn)生的損害賠償糾紛。交通事故認(rèn)定書主要起認(rèn)定事實、分析成因和劃分責(zé)任的作用，是一個專業(yè)的技術(shù)性的分析結(jié)果。交通事故認(rèn)定書具有證據(jù)效力，但不是進行損害賠償?shù)漠?dāng)然依據(jù)。

1、從交通事故責(zé)任認(rèn)定書的性質(zhì)來看是一種證據(jù)，且與物證、書證、勘驗筆錄、鑒定結(jié)論等不同，他是由具有專門知識的人員根據(jù)一定的專業(yè)技能按照一定的原則和方法，通過分析與論證來確定當(dāng)事人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任、應(yīng)當(dāng)承擔(dān)多大責(zé)任的過程。從《民事訴訟法》第63條規(guī)定的證據(jù)類型來看，交通事故責(zé)任認(rèn)定書既不同于鑒定結(jié)論，也不同于證人證言，因由公安機關(guān)制作，故應(yīng)為公文書證，具有較高的證明效力。交通事故認(rèn)定書起著三個方面的作用，其一是作為交警對違章的當(dāng)事人進行行政處罰的依據(jù)，也就是作為行政處罰的證據(jù)使用，此外，在交通肇事刑事案件與道路交通事故人身損害賠償糾紛案件中，又起著證明被告人是否有罪、賠償義務(wù)人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任以及應(yīng)當(dāng)賠償多少損失的證據(jù)作用。也就是說，該交通事故認(rèn)定書作為三種不同責(zé)任領(lǐng)域的.證據(jù)，分別起著不同的作用。但其合理性(以及合法性)是值得懷疑的。第一，這三種類型的訴訟中，其證據(jù)的形式、證據(jù)的收集程序、證明的目的、證據(jù)的要求、證明的標(biāo)準(zhǔn)等各方面都存在不同和差異，盡管很多證據(jù)可以同時作為這三種程序的證據(jù)使用，但像交通事故認(rèn)定書怎么能讓其當(dāng)然成為認(rèn)定事實與承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)?事實上人民法院在審理交通事故案件時確實如此，只要有了交通事故認(rèn)定書，一般都直接按照交通事故認(rèn)定書認(rèn)定的責(zé)任大小做出判決。

2、交通事故認(rèn)定書作為公安交通機關(guān)對違章當(dāng)事人的行政處罰的證據(jù)，應(yīng)當(dāng)是順理成章的，但直接作為民事訴訟的責(zé)任承擔(dān)依據(jù)及刑事責(zé)任的依據(jù)卻與證據(jù)法基本理論不符，因為是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任以及應(yīng)當(dāng)賠償多少損失，只能由人民法院依據(jù)相關(guān)的證據(jù)(包括道路交通事故認(rèn)定書以及其他證據(jù))經(jīng)過分析后才能予以確定，這根本不是公安交通機關(guān)的職責(zé)范圍。明確地說，公安交通機關(guān)根本就沒有權(quán)利來作出這兩個方面的認(rèn)定。

3、《道路交通法》(以下簡稱交通法)明確交通事故認(rèn)定書，作為處理交通事故的證據(jù)。5月1日起施行的交通法及國務(wù)院、公安部的相關(guān)規(guī)定明確交通事故認(rèn)定書的性質(zhì)。交通法第73條規(guī)定:“公安機關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)交通事故現(xiàn)場勘驗、檢查、調(diào)查情況和有關(guān)的檢驗、鑒定結(jié)論，及時制作交通事故認(rèn)定書，作為處理交通事故的證據(jù)。交通事故認(rèn)定書應(yīng)當(dāng)載明交通事故的基本事實、成因和當(dāng)事人的責(zé)任，并送達當(dāng)事人?！?/p>

其中有兩點值得注意，其一是名稱有了變化，將原來的“道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書”改變成了“交通事故認(rèn)定書”，刪掉了“責(zé)任”二字。其二是也要載明當(dāng)事人的責(zé)任，也就是說還是要對其責(zé)任進行認(rèn)定。欲讓公安機關(guān)淡化甚至退出對事故責(zé)任確定方面的涉及，但卻又不得不做如此規(guī)定。《道路交通事故處理辦法》規(guī)定:“當(dāng)事人對交通事故責(zé)任認(rèn)定不服的，可以在接到交通事故責(zé)任認(rèn)定書后十五日內(nèi)，向上一級公安機關(guān)申請重新認(rèn)定;上一級公安機關(guān)在接到重新認(rèn)定申請書后三十日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)作出維持、變更或者撤銷的決定。”而交通法及其實施條例、公安部制訂的《交通事故處理程序規(guī)定》都不再規(guī)定重新認(rèn)定程序，也反映了公安機關(guān)職能的轉(zhuǎn)變與重新定位。

人民法院在對道路交通事故人身損害賠償糾紛案件的民事審判中，對各類證據(jù)進行全面司法審查，交通事故認(rèn)定對民事案件僅具有證據(jù)作用，當(dāng)事人在道路交通事故損害賠償調(diào)解或者訴訟中，可以就交通事故認(rèn)定書作為證據(jù)的真實性、可靠性和科學(xué)性提出質(zhì)疑，如果有受害人能夠提供機動車致害的證據(jù)，證明交通事故認(rèn)定書存在錯誤，機動車方就應(yīng)承擔(dān)受害人有過錯的舉證責(zé)任。調(diào)解機關(guān)或者法院可以不采用這種證據(jù)?！狈ㄔ河袡?quán)根據(jù)無過錯責(zé)任原則審查、變更或者撤銷公安交通機關(guān)的交通事故認(rèn)定書，如果交通事故認(rèn)定書存在錯誤，法院可不采用這種證據(jù)，而作出民事判決。

交通事故認(rèn)定結(jié)果，不僅是是交通事故當(dāng)事人承擔(dān)何種程度民事責(zé)任的證據(jù)，還是承擔(dān)何種程度刑事責(zé)任和行政責(zé)任的最重要的依據(jù)，對當(dāng)事人的人身自由、財產(chǎn)利益和其他合法權(quán)益都可能產(chǎn)生重大影響。這樣一個對公民、法人或者其他組織都有可能產(chǎn)生巨大影響的“責(zé)任認(rèn)定行為”，必須受到必要的監(jiān)督與約束，直至接受司法審查的評價。

事故報案申請書篇十

申請人：余xx，男，20xx年6月14日出生，漢族，地址：珠海市香洲區(qū)南屏鎮(zhèn)街口二巷4號，身份證號碼：44040219770614xxxx。

被申請人：珠海市xx發(fā)展有限公司，住所地：珠海市香洲區(qū)人民西路康怡花園xx棟xxx房。

被申請人：珠海市xx客貨運輸有限公司，住所地：珠海市拱北夏灣港二路xx號鋪。

依法查封被申請人珠海市xx發(fā)展有限公司擁有的粵c38xxx號小貨車，保全限額為人民幣5萬元;依法查封被申請人珠海市xx客貨運輸有限公司擁有的粵c41xxx轎車，保全限額為3萬元人民幣。

事實與理由：

申請人訴被申請人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，貴院已經(jīng)立案受理。為避免申請人的.合法權(quán)益遭到侵害，防止被申請人逃避債務(wù)，保障申請人的權(quán)利在判決后得到實現(xiàn)，現(xiàn)根據(jù)《民事訴訟法》第九十二條的規(guī)定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財產(chǎn)。申請人根據(jù)《道路交通安全法》相關(guān)規(guī)定，向貴院申請財產(chǎn)保全擔(dān)保，并愿意賠償被申請人因財產(chǎn)保全申請錯誤所遭受的損失。

珠海市香洲區(qū)人民法院。

申請人：

事故報案申請書篇十一

身份證號碼：____________聯(lián)系電話：____________。

被申請人：______________醫(yī)院：____________。

一、請求對____市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻____因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于____年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動脈瘤。

診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于____年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

申請人：

日期：

事故報案申請書篇十二

一、請求對南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于20___年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動脈瘤。

診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮！

申請人：xxxx。

20xx年xx月xx日。

事故報案申請書篇十三

治療經(jīng)過：

20xx年10月6日申請人被打傷面部，20xx年11月2日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請?zhí)巆t檢查診斷意見為：左側(cè)下頜骨骨折，20xx年11月8日下午，被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進行手術(shù)，術(shù)后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉(zhuǎn)，而且面部已無感覺，但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息，20xx年11月24日，申請人輸出院手續(xù)，申請人回家后，病情越來越嚴(yán)重，后于20xx年xx月14日，申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷?，F(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。

在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄?？茩z查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側(cè)頜面對稱，給過診院手術(shù)后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術(shù)導(dǎo)致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯誤。

此致

敬禮！

申請人：xxxx。

20xx年xx月xx日。

事故報案申請書篇十四

申請人不服被申請人二零一零年十二月十四日作出的自公交（沿）認(rèn)字第c012號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》，申請重新對責(zé)任進行認(rèn)定。

2、依法認(rèn)定川ca8444號豐田tv7250spd駕駛員__承擔(dān)本次交通事故的主要責(zé)任。

事實與理由：

一、自公交（沿）認(rèn)字第c012號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定事實不清，最終導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定的錯誤。

自公交（沿）認(rèn)字第c012號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定：“宗增強駕駛機動車左轉(zhuǎn)彎通過交叉路口時沒有按照交通標(biāo)志、標(biāo)線通過且未保持安全車速行駛”。該認(rèn)定的事實是錯誤的.，根據(jù)《道路交通事故過程技術(shù)分析報告》第101201號的分析意見及結(jié)論可以得知，宗增強所駕駛的川cf8001號普通兩輪摩托車在碰撞前瞬間的計算速度為45.9km/h，并且沒有證據(jù)證明宗增強沒有按照交通標(biāo)志和標(biāo)線行駛。該交叉口允許由自貢向太源井方向左轉(zhuǎn)，且設(shè)有左轉(zhuǎn)標(biāo)志，宗增強完全按照交通標(biāo)志和標(biāo)線行駛。__市公安局交通警察支隊沿灘大隊對該事實的認(rèn)定是錯誤的。

二、造成此次交通事故的主要原因是川ca8444號豐田tv7250spd駕駛員__超速行駛和未按規(guī)定車道行駛造成的自公交（沿）認(rèn)字第c012號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定川ca8444號豐田tv7250spd駕駛員__在碰撞前的瞬間速度為71.6km/h，且其沒有按照規(guī)定車道行駛。s305道路的限速為60km/h，其超速行駛和未按規(guī)定車道行駛是造成此次交通事故發(fā)生的主要原因。并且承辦本案的交通警官在組織事故雙方座談會的時候，在座談會現(xiàn)場，承辦警官向參加座談會的家屬談到：“豐田駕駛員__在事故發(fā)生前并沒有注視前方，而是在看旁邊?！痹撌聦嵱须p方家屬在場為證。豐田汽車駕駛員__在駕駛汽車時沒有盡到安全注意義務(wù)是造成本次事故發(fā)生的另一原因。但該內(nèi)容在交通責(zé)任認(rèn)定書上并沒有體現(xiàn)。

綜上所述，自公交（沿）認(rèn)字第c012號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定：“宗增強駕駛機動車左轉(zhuǎn)彎通過交叉路口時沒有按照交通標(biāo)志、標(biāo)線通過且未保持安全車速行駛?！辈荒艹闪ⅲ谠鰪娡耆凑战煌?biāo)志和標(biāo)線安全行駛。豐田汽車駕駛員__超速行駛、未按規(guī)定車道行駛和沒有盡到安全注意義務(wù)是造成此次交通事故發(fā)生的主要原因。望貴支隊查明造成本次交通事故的事實和真實原因，依法撤銷被申請人作出的自公交（沿）認(rèn)字第c012號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》，并認(rèn)定川ca8444號豐田tv7250spd駕駛員__承擔(dān)本次交通事故的主要責(zé)任。

此致__市公安局交通警察支隊

申請人：

二零一零年十二月二十日。

事故報案申請書篇十五

申請人：xx（死者宗xx之妻），女，________年____月____日出生，聯(lián)系電話：

被申請人：xx市公安局交通警察支隊沿灘區(qū)大隊。

申請人不服被申請人二零一零年十二月十四日作出的自公交（沿）認(rèn)字【】第c012號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》，申請重新對責(zé)任進行認(rèn)定。

2、依法認(rèn)定川ca8444號豐田tv7250spd駕駛員xx承擔(dān)本次交通事故的主要責(zé)任。

事實與理由：

一、自公交（沿）認(rèn)字【】第c012號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定事實不清，最終導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定的錯誤。

自公交（沿）認(rèn)字【】第c012號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定：“宗增強駕駛機動車左轉(zhuǎn)彎通過交叉路口時沒有按照交通標(biāo)志、標(biāo)線通過且未保持安全車速行駛”。該認(rèn)定的事實是錯誤的，根據(jù)《道路交通事故過程技術(shù)分析報告》第101201號的分析意見及結(jié)論可以得知，宗增強所駕駛的川cf8001號普通兩輪摩托車在碰撞前瞬間的計算速度為45.9km/h，并且沒有證據(jù)證明宗增強沒有按照交通標(biāo)志和標(biāo)線行駛。該交叉口允許由自貢向太源井方向左轉(zhuǎn)，且設(shè)有左轉(zhuǎn)標(biāo)志，宗增強完全按照交通標(biāo)志和標(biāo)線行駛。xx市公安局交通警察支隊沿灘大隊對該事實的認(rèn)定是錯誤的。

二、造成此次交通事故的主要原因是川ca8444號豐田tv7250spd駕駛員xx超速行駛和未按規(guī)定車道行駛造成的自公交（沿）認(rèn)字【】第c012號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定川ca8444號豐田tv7250spd駕駛員xx在碰撞前的瞬間速度為71.6km/h，且其沒有按照規(guī)定車道行駛。s305道路的限速為60km/h，其超速行駛和未按規(guī)定車道行駛是造成此次交通事故發(fā)生的`主要原因。并且承辦本案的交通警官在組織事故雙方座談會的時候，在座談會現(xiàn)場，承辦警官向參加座談會的家屬談到：“豐田駕駛員xx在事故發(fā)生前并沒有注視前方，而是在看旁邊?！痹撌聦嵱须p方家屬在場為證。豐田汽車駕駛員xx在駕駛汽車時沒有盡到安全注意義務(wù)是造成本次事故發(fā)生的另一原因。但該內(nèi)容在交通責(zé)任認(rèn)定書上并沒有體現(xiàn)。

綜上所述，自公交（沿）認(rèn)字【】第c012號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定：“宗增強駕駛機動車左轉(zhuǎn)彎通過交叉路口時沒有按照交通標(biāo)志、標(biāo)線通過且未保持安全車速行駛?！辈荒艹闪?，宗增強完全按照交通標(biāo)志和標(biāo)線安全行駛。豐田汽車駕駛員xx超速行駛、未按規(guī)定車道行駛和沒有盡到安全注意義務(wù)是造成此次交通事故發(fā)生的主要原因。望貴支隊查明造成本次交通事故的事實和真實原因，依法撤銷被申請人作出的自公交（沿）認(rèn)字【】第c012號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》，并認(rèn)定川ca8444號豐田tv7250spd駕駛員xx承擔(dān)本次交通事故的主要責(zé)任。

此致

xx市公安局交通警察支隊。

申請人：

_________年____月____日。

事故報案申請書篇十六

當(dāng)事人基本情況：

________，男，____歲，身份證號：____________，________市________區(qū)人，持________型駕駛證駕駛________號小轎車。車主：________，住址：____________。

________，男，____歲，身份證號：____________，________省________市人，騎____________號兩輪電動自行車。

________駕駛____________號小轎車沿中華路由南向北行駛至________莊村口;后逢________騎____________號兩輪電動自行車，沿中華路由南向北的非機動車道由北向南行駛至此處，________在由東北方向向西南方向橫穿道路的過程中，兩車發(fā)生碰撞，造成________當(dāng)場死亡的交通事故。

交通事故形成原因及當(dāng)事人責(zé)任或者意外原因：

________駕駛車輛上道路行駛時，未保持安全車速，是造成該事故的原因之一，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法》第四十二條“機動車上道路行駛，不得超過限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時速。在沒有限速標(biāo)志的路段，應(yīng)當(dāng)保持安全車速?！敝?guī)定，________負(fù)該事故同等責(zé)任。

____騎兩輪電動自行車在東北方向向西南方向橫過道路的過程中，未確保安全，未按照正確的行駛路線下車推行，是造成該事故的'另一重要原因，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法實施條例》第七十條：“駕駛自行車、電動自行車、三輪車在路段上橫過機動車道，應(yīng)當(dāng)下車推行，有人行橫道或者行人過街設(shè)施的，應(yīng)當(dāng)從人行橫道或者行人過街設(shè)施通過;沒有人行橫道、沒有行人過街設(shè)施或者不便使用行人過街設(shè)施的，在確認(rèn)安全后直行通過?！敝?guī)定，李x負(fù)該事故同等責(zé)任。

交通警察(簽字)：____________。

________年____月____日。