申請民事調(diào)解申請書(優(yōu)質18篇)

抓住歷史發(fā)展的規(guī)律，可以幫助我們更好地理解當下和預測未來。寫總結時要盡量避免使用模板化的語言和套話，更多地展示個人的思考和感悟。以下是一些提高邏輯思維能力的練習，希望對你有所幫助。

申請民事調(diào)解申請書篇一

_____人民法院：

我公司因嚴重虧損，不能清償?shù)狡趥鶆眨⑶屹Y產(chǎn)不足以清償全部債務，現(xiàn)根據(jù)企業(yè)破產(chǎn)法(指新破產(chǎn)法)第二條、第七條和第九十五條向你院提出和解申請，請予許可。

此致

敬禮!

申請人。

20__年_月_日。

申請民事調(diào)解申請書篇二

交警隊：

申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位。

請求事項。

一、請求賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計x元。

事實與理由。

申請人與于x年xx月xx日時分，在路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調(diào)解。

此致

交警隊。

申請人：

申請民事調(diào)解申請書篇三

再審申請人：涂韻某，女，漢族，1967年7月23日出生，某州省桐梓縣人。住某州省桐梓縣婁山關鎮(zhèn)家某路某號。公民身份證號：電話：

再審被申請人：徐昌某，男，漢族，1954年12月6日出生，某州省桐梓縣人。住某州省遵義市匯川區(qū)某州路長新某港e棟某號別墅。公民身份證號：電話：

原審第三人：何禮某，女，漢族，1974年7月2日出生，某州省遵義市人。住某州省遵義市匯川區(qū)某州路長新某港e棟某號別墅。公民身份證號：電話：

案由：離婚后財產(chǎn)分割糾紛。

申請人與被申請人、原審第三人之間因離婚后財產(chǎn)糾紛一案，不服某州省遵義市中級人民法院遵市法民三終字第148號民事判決及某州省桐梓縣人民法院()桐民初字第1338號民事判決。認為該判決：一是認定案件事實錯誤;二是適用法律錯誤，且有新證據(jù)可以推翻原判決。

為此，依據(jù)《民事訴訟法》第一百七十九條第一款第(二)項“原審判決、裁定認定的基本事實缺乏證據(jù)證明”、第(六)項“原審判決、裁定適用法律錯誤，人民法院應當進行再審”之規(guī)定，申請人現(xiàn)依法提請再審。

再審請求。

3、本案的一、二審案件受理費用由再審被申請人與原審第三人分擔。

再審理由。

一、一二審判決對“隱藏財產(chǎn)420余萬元的去向?以及是否用于婚后家庭共同生活?”未作審查，從而導致案件事實認定錯誤、不清，且有新證據(jù)可以足以推翻原審判決。

本案通過一二審審理查明，各方均對被申請人徐昌某隱藏夫妻共同財產(chǎn)4290530.86元沒有異議，且各方對被申請人徐昌某應分割給申請人涂韻某的財產(chǎn)屬于徐昌某的個人債務也沒有異議。因此，根據(jù)《婚姻法解釋(二)》第23條“債權人就一方婚前所欠個人債務向債務人的配偶主張權利的，人民法院不予支持，但債權人能夠證明所欠債務用于婚后家庭共同生活的除外”之規(guī)定，結合原告要求第三人承擔連帶責任的訴訟請求，本案一二審法院就應重點查明：被告隱藏財產(chǎn)的去向?即：是否用于與第三人婚后共同生活?如果被告隱藏的財產(chǎn)的確用于了與第三人婚后共同生活，那么第三人就應當在承擔連帶責任。但是，一二審法院卻未予以查明，以致案件基本事實認定錯誤、不清，影響了整個案件的公正判決和法律的準確適用。

而事實上，通過申請人詳細審閱被申請人徐昌某在某州省遵義市中級人民法院的二審答辯意見(徐昌某已承認所隱藏財產(chǎn)全部用于與第三人婚后共同生活和生產(chǎn)經(jīng)營)，新發(fā)現(xiàn)并收集了被申請人與第三人因離婚糾紛而在遵義市匯川區(qū)人民法院開庭審理的庭審筆錄、證據(jù)材料，足以證明：被申請人隱藏的與原告婚姻關系存續(xù)期間的夫妻共同財產(chǎn)，均用于了與第三人婚后的家庭共同生活?，F(xiàn)申請人收集并發(fā)現(xiàn)的下列新證據(jù)，可以推翻原判決，足以認定第三人應對本案承擔連帶責任。

1、申請人涂韻某與被申請人徐昌某于12月9日離婚，而徐昌某與第三人何禮某又于9月27日登記結婚。但通過202月6日被申請人與第三人通過銀行轉款150萬元的《轉款憑條》、第三人存入150萬元的銀行《存款憑條》，被申請人于7月12日寫給遵義市中級人民法院的《異議書》(詳見第1頁)，遵義市匯川區(qū)人民法院8月19日14時-17時的《審判筆錄》(詳見6、7、9頁)。上述證據(jù)均一致證明：申請人與被申請人的大量夫妻共同財產(chǎn)，即現(xiàn)金被徐昌某隱藏，并用于與第三人何禮某婚后共同生活及經(jīng)營，其中，第三人已認可了“150萬元已用于近幾年的家庭開支”、“被告隱藏了財產(chǎn)近500來萬元，已用于裝修房屋買家具40萬元，買門面100萬元，買轎車40多萬元……等等”，因此，第三人無論怎樣，也應對本案承擔連帶責任，因為，本案的相關證據(jù)已經(jīng)指向，被申請人的個人債務已經(jīng)用于了與第三人的婚后共同生活。

2、遵義市匯川區(qū)人民法院207月6日上午9-12時的《質證筆錄》第一頁，被申請人徐昌某及第三人何禮某均共同陳述：“遵義縣富強順達頁巖磚廠拆遷，獲得補償112萬元，該款屬于被申請人徐昌某與前妻(即申請人)涂韻某共有，而前妻涂韻某沒有提及這筆資產(chǎn)，獲得賠償后就直接投資用于茅臺酒廠14號酒庫的建設，將錢打入了茅臺酒廠的對公賬戶，用于婚后共同投資經(jīng)營”。而根據(jù)遵義市中級人民法院的二審判決及各方的陳述及自認：“遵義縣富強順達頁巖磚廠拆遷獲得的補償112萬元又屬于被申請人隱藏的財產(chǎn)”，這也就充分說明：被告隱藏的財產(chǎn)已經(jīng)用于了與第三人婚后的共同生產(chǎn)生活，第三人應當承擔連帶責任。

3、根據(jù)被申請人徐昌某于月20日向遵義美潔爾房地產(chǎn)開發(fā)有限公司交納購買別墅支付現(xiàn)金6980006.00元的《付款憑證》，《房屋產(chǎn)權證書》(該房登記為第三人何禮某所有)，說明被告與第三人雙方購買的別墅是原告的夫妻共有財產(chǎn)，被申請人徐昌某將其轉移到了第三人名下。同時，在被申請人于207月12日寫給遵義市中級人民法院的《異議書》第二頁第二段第6行中，被申請人已明確承認了：“被申請人徐昌某還在不認識何禮某之前買的別墅門面等全部財產(chǎn)的產(chǎn)權證已全部辦理在何禮某名下”的事實，這也說明第三人何禮某依法應當承擔連帶責任。

二、一二審判決適用法律錯誤、且判決顯失公正。

1、被申請人應當少分或者不分所隱藏的夫妻共同財產(chǎn)。被申請人隱藏夫妻共有財產(chǎn)現(xiàn)金4290530.86元是客觀事實，且各方均無異議，而原告發(fā)現(xiàn)這一財產(chǎn)，主要是因為被告與第三人起訴離婚。因此，申請人雖然與被申請人是調(diào)解離婚，但申請人無過錯，相反，由于被申請人在主觀上存在故意、且?guī)в袗阂怆[藏性質，因此，在分割本案隱藏財產(chǎn)時，根據(jù)《婚姻法》第四十七條“離婚時，一方隱藏、轉移、變賣、毀損夫妻共同財產(chǎn)，或偽造債務企圖侵占另一方財產(chǎn)的，分割夫妻共同財產(chǎn)時，對隱藏、轉移、變賣、毀損夫妻共同財產(chǎn)或偽造債務的一方，可以少分或不分。離婚后，另一方發(fā)現(xiàn)有上述行為的，可以向人民法院提起訴訟，請求再次分割夫妻共同財產(chǎn)”之規(guī)定，應當照顧申請人，而不應當均等分割。申請人請求分割70%符合法律的規(guī)定，一二審法院對此進行均等分割違背了立法本意，屬于適用法律錯誤。

2、鑒于被申請人隱藏的財產(chǎn)均用于與第三人婚后共同生活和生產(chǎn)經(jīng)營，因此，根據(jù)《婚姻法》(解釋二)第23條“債權人就一方婚前所欠個人債務向債務人的配偶主張權利的，人民法院不予支持，但債權人能夠證明所欠債務用于婚后家庭共同生活的除外”之規(guī)定，不論第三人是否明知，不論第三人是否存在共同故意，只要該債務已經(jīng)用于婚后共同生活，人民法院就應當判決承擔連帶責任。因此，一二審法院以“沒有證據(jù)證明第三人明知或者故意”從而判決第三人不承擔連帶責任適用法律錯誤。

綜上，申請人認為：一二審判決認定案件事實錯誤、不清，適用法律錯誤，且有新證據(jù)可以推翻原判決。為此，根據(jù)《民事訴訟法》第178條“當事人對已經(jīng)發(fā)生法律效力的判決、認為有錯誤的，可以向上一級人民法院申請再審”之規(guī)定，再審申請人現(xiàn)依法提請再審，希望及時再審，并依法改判支持訴請為感!

此致

某州省高級人民法院。

再審申請人：涂韻某。

20xx年6月25日。

附：1、再審申請人身份證復印件一份;本申請書副本5份。

5、被申請人徐昌某于2011年7月12日寫給遵義市中級人民法院的《異議書》一份;。

6、徐昌某于年12月20日向遵義美潔爾房地產(chǎn)開發(fā)有限公司交納購買別墅支付現(xiàn)金6980006.00元的《付款憑證》，第三人《房屋產(chǎn)權證書》各一份。

申請民事調(diào)解申請書篇四

今年，我區(qū)人民調(diào)解工作在區(qū)委、區(qū)政府的領導下，在省廳、市司法局的指導下，緊緊圍繞“五水共治”、“三改一拆”、“多城同創(chuàng)”的中心工作，積極拓展征地拆遷、交通事故、勞動爭議、教育醫(yī)療、婚姻家庭、環(huán)境保護等涉及民生的矛盾高發(fā)領域，在整合各方資源，充分發(fā)揮基層調(diào)解組織作用的基層上，以突顯“做廣、做深、做實”為特點，全區(qū)截止10月30日共受理4355件，成功調(diào)解：4347件，調(diào)解率功率，其中交調(diào)委1866件，醫(yī)調(diào)委32件，訴調(diào)125件，各鎮(zhèn)街道2324件，涉及死亡案件104件。今年到目前為止沒有發(fā)生一起因調(diào)解不當民轉刑案件，有效防止群體性上訪事件28件?，F(xiàn)將全年作總結如下：

二、以創(chuàng)“示范”為動力，做深人民調(diào)解工作。

紛自殺而引起社會閑散人員參與打砸的復雜案件?！爸攸c人群”：針對農(nóng)民討薪糾紛、務工糾紛、涉少數(shù)民族人員糾紛，特別重視，如xx鎮(zhèn)8月成功調(diào)處川籍彝族員工意外死亡案件?！爸卮笥绊憽保横槍^(qū)域內(nèi)影響較大的案件，積極主動參與，成功調(diào)處了地區(qū)影響較大的.案例，取得良好的社會反響。如xx3?13油罐車爆炸案，xx金成洲118輪上百名小股東要求分割船款案”?！爸攸c領域”：8月開展五水共治矛盾糾紛排查調(diào)處活動，全區(qū)排查出“五水共治”矛盾糾紛16件，參加調(diào)解16件，調(diào)解成功15件，成功率，調(diào)處xxxx12起、涉及356人次。共排查涉“五水”不安定因素35起，預防糾紛20件，防止民間糾紛轉化為刑事案件3件，防止群體性上訪9件。成功調(diào)處了：xx浮排居因疏通回頭涇與河道邊村民的矛盾，xx村民奶牛養(yǎng)殖戶因污染水源的矛盾，及xx街道在墨池路三改一拆工作中發(fā)生沖突至人員受傷案件。

督查，詢問等方式促進各鎮(zhèn)街道“以獎代補”政策充分落實，今年截止10月底全區(qū)鎮(zhèn)街道共補助70690元，我區(qū)共補助68630。三是積極探索，創(chuàng)新人民調(diào)解方法：在調(diào)解中把握調(diào)解規(guī)范性，也更注重調(diào)解技巧的運用與探索，取得了較好的成效。如xx人和調(diào)解中心的老調(diào)解員茅仙海，在多年的調(diào)解工作中總結并創(chuàng)出獨特的“音樂調(diào)解法”，在調(diào)解時候播放點輕音樂，營造溫馨環(huán)境，安撫當事人急躁的情緒，促進矛盾糾紛的化解。

申請民事調(diào)解申請書篇五

五、不得吃請受禮。

調(diào)解程序。

一、受理糾紛：

1、當事人請求調(diào)解的糾紛及時調(diào)解；

2、發(fā)現(xiàn)糾紛要主動受理及時調(diào)解；

二、調(diào)查分析：

三、調(diào)解：

在調(diào)查分析的基礎上做好雙方當事人的工作，充分說理，耐心疏導，學習法律規(guī)定，消除隔閡，促使當事人達成調(diào)解議。

匯報制度。

一、每周向主管領導匯報一次糾紛排查及調(diào)處工作情況；

二、每季向黨委會匯報一次糾紛排查及調(diào)處工作情況；

三、重大活動和重要工作部署及時向黨委會匯報；

四、每月向司法局匯報工作情況。

登記制度。

一、受理民事、經(jīng)濟糾紛應填寫登記表；

二、調(diào)解民事糾紛，調(diào)解結果要進行登記、建檔保存；

三、重大疑難案件的討論研究，要填寫案件討論登記表，登記表要附卷；

四、向司法局請示、報告重大疑難案件，并做好登記。

[1]。

申請民事調(diào)解申請書篇六

xx縣公安局xx派出所：

本人李，系永建轄區(qū)xx村委會x村村民，x年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的"大調(diào)解"居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。

特此申請。

此呈。

申請人：李xx。

x

x年xx月xx日。

申請民事調(diào)解申請書篇七

xx縣公安局xx派出所：

本人李，系永建轄區(qū)xx村委會x村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

鑒于對方的'犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調(diào)解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。

特此申請。

此呈。

xx縣公安局xx派出所。

申請人：李。

20xx年02月27日。

申請民事調(diào)解申請書篇八

甲方：年齡：住址：身份證號碼：

乙方：年齡：住址：身份證號碼：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就xxxx年月日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

二、甲方于xxxx年月日治療終結出院，繼續(xù)康復，對此，各方予以確認;。

四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構代碼證復印件為本協(xié)議書附件。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

丙方：

丁方：

見證人(簽字)：

簽約日期：年月日

申請人：(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)。

委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)。

被申請人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)。

法定代表人(或負責人)：……(寫明姓名、職務等基本情況)。

委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)。

申請人×××與被申請人×××因××××引起爭議，申請人于×年×月×日向本調(diào)解委員會提出調(diào)解申請，經(jīng)本委主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：

×××××(寫明協(xié)議的內(nèi)容，并應當注意履行順序和可執(zhí)行性)。

上述協(xié)議經(jīng)本委審查，予以確認。

本調(diào)解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經(jīng)濟補償或者賠償金事項達成調(diào)解協(xié)議的，此部分應寫明：另一方當事人可以依據(jù)有關法律規(guī)定申請仲裁或向人民法院申請支付令。)。

申請人：(簽名或蓋章)。

被申請人：(簽名或蓋章)。

調(diào)解委員會主任：(簽名)。

調(diào)解員：(簽名)。

調(diào)解員：(簽名)。

本件與原件核對無異×××年××月××日。

(調(diào)解委印)。

書記員：(簽名)。

申請民事調(diào)解申請書篇九

申請人：

地址：郵編：電話：

法定代表人：

委托代理人:電話：

被申請人：

地址：郵編：電話：

法定代表人：

委托代理人:電話：

1、……。

2、……。

事實與理由：

…….

此致

申請人：(簽字蓋章)。

二oo年月日。

【注】：調(diào)解申請書應附有爭議合同、單證等證明材料，且均應按順序填寫在證據(jù)清單上。

申請民事調(diào)解申請書篇十

3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術態(tài)度不嚴謹，術后很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。

當事人申請事項：

1、相關醫(yī)務人員賠禮道歉；

2、等共計人民幣4萬元；

3、劃撥5萬元?？钭鳛獒t(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。

人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。

申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務聯(lián)系方式單位或住址被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡要情況當事人申請事項1、2、3、人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。

申請人（簽名蓋章或按指印）。

人民調(diào)解受理登記表。

申請民事調(diào)解申請書篇十一

依據(jù)《^v^民事訴訟法》第一百七十九條第一款第*項（具體法律條文內(nèi)容）；第二款：（具體法律條文內(nèi)容）……特申請再審。

此致山東省高級人民法院

申請人：（親筆簽字并加蓋手?。ㄆ髽I(yè)公司等加蓋公章）。

**年**月**日。

申請民事調(diào)解申請書篇十二

申請人姓名:性別:年齡:。

工作單位:。

地址:。

聯(lián)系方式:。

名稱:。

住所:郵編:。

法定代表人:。

聯(lián)系方式:。

被申請人姓名:性別:年齡:。

工作單位:。

地址:。

聯(lián)系方式:。

名稱:。

住所:郵編:。

法定代表人:。

聯(lián)系方式:。

我單位/我_________________因____________發(fā)生爭議，依據(jù)《電力爭議調(diào)解暫行辦法》之規(guī)定，現(xiàn)向貴會(局)提出調(diào)解申請。

爭議事項:。

事實及理由:。

相關證據(jù):。

此致

申請人(簽名或蓋章):。

申請民事調(diào)解申請書篇十三

申請人：

地址：郵編：電話：

法定代表人：

委托代理人:電話：

地址：郵編：電話：

法定代表人：

委托代理人:電話：

1、……。

2、……。

事實與理由：

…….

此致

申請人：(簽字蓋章)。

二oo年月日。

【注】：調(diào)解申請書應附有爭議合同、單證等證明材料，且均應按順序填寫在證據(jù)清單上。

申請民事調(diào)解申請書篇十四

xx縣公安局xx派出所：

本人李，系永建轄區(qū)xx村委會x村村民，x年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費元，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的^v^大調(diào)解^v^居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。

特此申請。

申請人：李xx。

________縣公安局________派出所：

本人李________，系永建轄區(qū)________村委會____________村村民，________年____月____日______時許，本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊________及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費____________元，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(_________)臨床鑒字第____________號鑒定意見書及(_________)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費____________元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調(diào)解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。

特此申請。

______縣公安局_____派出所。

申請人：__________________。

________年____月____日。

申請民事調(diào)解申請書篇十五

民事調(diào)解制度是在查明事實的基礎上，根據(jù)自愿和合法的原則，主持并促使當事人雙方達成協(xié)議協(xié)商解決的制度。今天本站小編為大家整理了一些民事調(diào)解。

申請書。

格式范文，歡迎參閱。

申請人：

地址：郵編：電話：

法定代表人：

委托代理人:電話：

被申請人：

地址：郵編：電話：

法定代表人：

委托代理人:電話：

1、……。

2、……。

事實與理由：

…….

此致

申請人：(簽字蓋章)。

二oo年月日。

合同。

單證等證明材料，且均應按順序填寫在證據(jù)清單上。

xx縣公安局xx派出所：

本人李，系永建轄區(qū)xx村委會x村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調(diào)解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。

特此申請。

此呈。

xx縣公安局xx派出所。

申請人：李。

20xx年02月27日。

申請人姓名:性別:年齡:。

工作單位:。

地址:。

聯(lián)系方式:。

名稱:。

住所:郵編:。

法定代表人:。

聯(lián)系方式:。

被申請人姓名:性別:年齡:。

工作單位:。

地址:。

聯(lián)系方式:。

名稱:。

住所:郵編:。

法定代表人:。

聯(lián)系方式:。

我單位/我_________________因____________發(fā)生爭議，依據(jù)《電力爭議調(diào)解暫行辦法》之規(guī)定，現(xiàn)向貴會(局)提出調(diào)解申請。

爭議事項:。

事實及理由:。

相關證據(jù):。

此致

申請人(簽名或蓋章):。

申請民事調(diào)解申請書篇十六

甲方：

乙方：

xx年4月4日，甲方駕車發(fā)生交通事故致受害人bhr死亡。xx年4月14日，靖邊縣公安局交通警察大隊依法出據(jù)了靖公字（xx）第000號《交通事故認定書》。鑒于甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就甲乙雙方補償事宜達成如下條款：

一、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養(yǎng)人生活費，死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計貳拾萬元（xx00）。

二、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協(xié)議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關提出任何權利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

三、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任，也可作為司法行政機關從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據(jù)。

四、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。

五、任何違返本協(xié)議的行為即構成違約，違約方即應當向另一方支付違約金人民幣肆拾萬元整。

六、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。

上述條款系簽名人的真實意思表示。

甲方。

乙方。

調(diào)解人：

申請民事調(diào)解申請書篇十七

委托代理人姓名電話與患者關系。

某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構進行診治，某某醫(yī)療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議?；颊咧斪襁z囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導致患者××××。

本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等。

特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人：患者姓名。

申請日期：某年某月某日

申請民事調(diào)解申請書篇十八

申請人姓名*別民族年齡職業(yè)或職務聯(lián)系方式單位或住址被申請人姓名*別民族年齡職業(yè)或職務聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡要情況當事人申請事項1、2、3、*調(diào)解委員會已將申請*調(diào)解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請*調(diào)解委員會進行調(diào)解。

申請人（簽名蓋章或按指印）。

*調(diào)解受理登記表。

糾紛簡要情況：

當事人（簽名）。

登記人(簽名)。

*調(diào)解委員會。

備注：此表由*調(diào)解委員會填寫。

*調(diào)解調(diào)查記錄。

參加人。

被調(diào)查人。

記錄：

調(diào)查人（簽名）。

被調(diào)查人（簽名）。

記錄人（簽名）。

*調(diào)解記錄。

當事人。

參加人。

*調(diào)解委員會已將*調(diào)解的相關規(guī)定告知各方當事人。

調(diào)解記錄：調(diào)解結果：

1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解。

當事人（簽名蓋章或按指?。?。

當事人（簽名蓋章或按指?。?。

*調(diào)解員（簽名）。

記錄人（簽名）。

當事人姓名師朝如*別男民族彝族年齡78。

當事人姓名師玉苑*別女民族彝族年齡33。

糾紛簡要情況申請人師朝如靠女兒贍養(yǎng)，現(xiàn)在年歲較大了，知道時日。

不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。

當事人申請事項1、讓女兒帶自己到各地去看看。

2、3、4、

*調(diào)解委員會已將申請*調(diào)解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請*。

調(diào)解委員會進行調(diào)解。

申請人（簽名蓋章或按指?。?。

*調(diào)解受理登記表。

日，*調(diào)解委員會依當事人申請（人。

民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當事人同意，調(diào)解師朝如、師玉苑、之間的糾紛。

當事人（簽名）。

登記人（簽名）王文燦。

月日備注：此表由*調(diào)解委員會填寫。

*調(diào)解調(diào)查記錄。

時間201x年5月25日。

地點利民鄉(xiāng)殘聯(lián)。

參加人馬新洪、王文燦。

被調(diào)查人師朝如。

記錄：調(diào)查人（簽名）。

被調(diào)查人（簽名）。

記錄人（簽名）。

*調(diào)解記錄。

時間2011年5月25日。

地點利民鄉(xiāng)殘聯(lián)。

當事人師朝如、師玉苑。

參加人馬新洪、王文燦。