護理病歷總結(jié)范文 護理病歷出院護理小結(jié)范文(七篇)

當工作或?qū)W習進行到一定階段或告一段落時，需要回過頭來對所做的工作認真地分析研究一下，肯定成績，找出問題，歸納出經(jīng)驗教訓，提高認識，明確方向，以便進一步做好工作，并把這些用文字表述出來，就叫做總結(jié)?？偨Y(jié)怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編收集整理的工作總結(jié)書范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

有關(guān)護理病歷總結(jié)范文一

【定義】

由于睡規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。

【依據(jù)】

主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。

【相關(guān)因素】

1.與疾病引起的不適有關(guān)。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等；（該項相關(guān)因素最好直接寫明病人個體的直接不是原因，如與呼吸困難有關(guān)，與尿失禁有關(guān)。）

2.與焦慮或恐懼有關(guān)；

3.與環(huán)境改變有關(guān)；

4.與治療有關(guān)；

5.與持續(xù)輸液有關(guān)。

【預(yù)期目標】

1.病人能描述有利于促進睡眠的方法。

2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。

【護理措施】

1.安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：

⑴保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

⑵在病人睡眠時關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。

⑶保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。

2.盡量滿足病人以前的入睡習慣和入睡方式。

3.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表。

4.有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。

5.提供促進睡眠的措施，如：

⑴睡前減少活動量。

⑵睡前避免喝咖啡或濃茶水。

⑶睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。

⑷給予止痛措施和舒適的體位。

⑸聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。

⑹指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。

6.限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時，入睡前把便器放在床旁。

7.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評價效果。

8.積極實施心理治療心理護理（參考焦慮、恐懼護理措施）。

軀體移動障礙

【定義】

個體獨立移動軀體的能力受限。

【依據(jù)】

1.不能有目的的移動軀體；

2.強制性約束，包括機械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引，石膏固定。

【相關(guān)因素】

1.與體力和耐力降低有關(guān)。

2.與疼痛和不是有關(guān)。

3.與意識障礙有關(guān)。

4.與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。

5.與骨折有關(guān)。

6.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關(guān)）。

【預(yù)期目標】

1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。

2.病人不出現(xiàn)不活動的合并癥，表現(xiàn)為無褥瘡，無血栓性靜脈炎，排便正常。

3.病人在幫助下可進行活動。

4.病人能獨立進行軀體活動。

【護理措施】

1.評估病人軀體移動障礙的程度。

2.提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強調(diào)正面效果。

3.指導(dǎo)和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。

4.臥床期間協(xié)助病人洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等活動。

5.在移動病人時保證病人安全。

6.預(yù)防不活動的并發(fā)癥，如：

⑴保持肢體功能位。

⑵協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。

⑶嚴密觀察患側(cè)肢體血運和受壓情況，并做好肢體按摩。

⑷適當使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。

⑸鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。

⑹采用預(yù)防便秘的措施（充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動、緩瀉劑）。

7.指導(dǎo)病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。

自理缺陷

【定義】

個體處于不能獨立完成自理活動的狀態(tài)。

【依據(jù)】

不能獨立進餐、洗漱、沐浴或入廁。

【相關(guān)因素】

1.與體力或耐力下降有關(guān)。

2.與意識障礙有關(guān)。

3.與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。

4.與骨折有關(guān)。

5.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定。

6.與臥床有關(guān)。

7.與精神障礙有關(guān)。

【預(yù)期目標】

1.病人能夠安全地進行自理活動。

2.病人能恢復(fù)到原來的生活自理水平。

3.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。

4.病人能夠達到最佳的自理水平，表現(xiàn)為＿＿＿。

【護理措施】

1.評估病人的自理能力。

2.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。

3.協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。

4.提供病人適合就餐的體位。

5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。

6.及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。

7.鼓勵病人逐步完成各項自理活動。

皮膚受損（＿度壓瘡）

【定義】

個體的皮膚已有損傷。

【依據(jù)】

1.表皮受損：擦傷、抓傷。ⅰ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

2.皮膚全層受損：ⅱ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

【相關(guān)因素】

1.與損傷有關(guān)（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。

2.與局部持續(xù)受壓有關(guān)（截癱、牽引。固定、長期臥床）（如可寫為與長期臥床有關(guān)）。

3.與皮膚脆弱有關(guān)（高齡人、新生皮膚）。

4.與皮膚營養(yǎng)不良有關(guān)（血栓病、靜脈曲張、糖尿?。?/p>

5.與體液刺激有關(guān)（尿液、腸液、滲出液、汗液）（可直接寫為與漏出腸液刺激有關(guān)）。

6.與皮膚水腫有關(guān)。

7.與惡液質(zhì)有關(guān)。

8.與放射治療有關(guān)。

9.與皮膚感覺障礙有關(guān)。

10.與瘙癢有關(guān)。

【預(yù)期目標】

1.破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。

2.不出現(xiàn)新的皮膚損傷。

3.破損皮膚愈合。

4.病人（家屬）能復(fù)述皮損護理的要點。

【護理措施】

1.評估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。

2.講解皮損處護理要點：

⑴保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時換藥；

⑵出現(xiàn)滲液，疼痛時及時通知護士；

⑶關(guān)節(jié)處皮損需嚴格限制局部活動。

3.預(yù)防發(fā)生皮損的護理措施：

⑴定時按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；

⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；

⑶指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；

⑷指導(dǎo)病人床上活動技巧、制定床上活動計劃；

⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：

①內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；

②增減衣被及時、適宜；

③使用中性肥皂，清洗時水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉；

④嚴格掌握熱水袋、冰袋使用要求。

⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；

⑺向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素。

有皮膚受損的危險（有壓瘡的危險）

【定義】

個體處于皮膚易受損傷的危險狀態(tài)。

【預(yù)期目標】

1.病人（家屬）能是被可造成皮膚損傷的危險因素。

2.病人（家屬）能復(fù)述皮膚自護的方法。

3.病人不發(fā)生皮膚損傷。

【相關(guān)因素】與【護理措施】

請參考“皮膚受損”的相關(guān)內(nèi)容。

清理呼吸道低效

【定義】

個體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)。

【依據(jù)】

1.痰液不易咳出甚至無法咳出。

2.聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。

3.可伴有紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)。

【相關(guān)因素】

1.與痰液粘稠有關(guān)。

2.與痰量多有關(guān)。

3.與身體虛弱或疲乏有關(guān)。

4.與氣管插管（氣管切開使用呼吸機）有關(guān)。

5.與限制咳嗽有關(guān)。

6.與昏迷有關(guān)。

【預(yù)期目標】

1.病人掌握了有效咳嗽的方法。

2.聽診痰鳴音、羅音減少或消失。

3.紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。

4.沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。

【護理措施】

1.觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。

2.注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。

3.囑患者每2~4小時做幾次深呼吸，同時護士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。

4.教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。

5.保持病室清潔，維持室溫在18~22℃，濕度在50~60%。

6.對于咳嗽時疼痛的患者，護士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位，如腹部傷口。

7.有大量濃痰的患者應(yīng)做好體位引流，每日1~3次，每次15分鐘。體味引流應(yīng)在餐前進行，引流時注意觀察病人的反應(yīng)，嚴防窒息發(fā)生。

8.氣管插管、氣管切開、使用呼吸機或昏迷的病人應(yīng)及時吸痰。

9.對于痰液粘稠的患者：

⑴應(yīng)保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水量應(yīng)在1500毫升以上。

⑵遵醫(yī)囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。

疼痛

【定義】

個體經(jīng)受或敘述有嚴重不適的感覺。

【依據(jù)】

病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動受限或保護性體位。

【相關(guān)因素】

1.與組織創(chuàng)傷有關(guān)。

2.與組織炎癥有關(guān)。

3.與組織缺血、缺氧有關(guān)。

4.與體位不適有關(guān)。

5.與臥床過久有關(guān)。

6.與局部受壓有關(guān)。

7.與化學物質(zhì)刺激有關(guān)。

8.與晚期癌癥有關(guān)。

【預(yù)期目標】

1.主訴疼痛消除或減輕。

2.能運用有效方法消除或減輕疼痛。

【護理措施】

1.觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。

2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。

3.調(diào)整好舒適的體位。

4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。

5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。

6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。

7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛療法。

體溫升高

【定義】

機體體溫高于正常范圍。

【依據(jù)】

體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。

【相關(guān)因素】

1.與感染有關(guān)。

2.與無菌性組織損傷有關(guān)。

3.與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。

4.與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。

注；某些病人體溫升高原因不明時，最好不要用此診斷。建議從發(fā)燒導(dǎo)致對其他功能影響的反應(yīng)，如活動無奈力、自理（清潔、沐浴入廁）障礙確定出護理診斷名稱，“體溫升高”作為相關(guān)因素陳述。

【預(yù)期目標】

1.體溫不超過38.5℃。

2.病人自述舒適感增加。

【護理措施】

1.臥床休息。

2.定時測量并記錄體溫。

3.保持室內(nèi)通風，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。

4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

5.鼓勵病人多飲水或飲料。

6.體溫超過38.5℃時根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時測量體溫1次。

7.保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。

8.出汗后及時更換衣物，避免影響機體散熱。

9.衣服和蓋被要適中，避免影響機體散熱。

10.遵醫(yī)囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。

11.高熱患者給予吸氧。

便秘

【定義】

個體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴排便費力。

【依據(jù)】

1.大便次數(shù)少。

2.糞便干、硬。

3.左下腹部可觸及包塊。

4.排便時費力、疼痛。

【相關(guān)因素】

1.與液體攝入不足有關(guān)。

2.與攝入纖維不足有關(guān)。

3.與長期臥床有關(guān)。

4.與排便環(huán)境有關(guān)。

5.與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。

6.與長期使用緩瀉劑有關(guān)。

【預(yù)期目標】

1.主訴便秘癥狀減輕或消失。

2.建立定時排便習慣。

【護理措施】

1.飲食中增加纖維素含量，補充足夠水分。

2.囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當活動。

3.為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。

4.教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。

5.冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。

6.督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識的抑制排便。

7.指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時排便的好習慣。

8.對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤滑劑。排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。

9.遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。

營養(yǎng)不足

【定義】

個體處于攝入的營養(yǎng)不能滿足機體需要的狀態(tài)。

【依據(jù)】

1.體重低于標準體重的20%以上。（男性標準體重=身高-100，女性標準體重=身高-105）。

2.食物攝入絕對不足或相對不足收存在障礙。

3.三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小于正常值的60%。

4.血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。

5.吸收存在障礙。

【相關(guān)因素】

1．與機體代謝率有關(guān)。（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等）。根據(jù)個體情況可直接寫為與高熱（與感染）有關(guān)。

2．與營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后。

3．與進食困難有關(guān)，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、進食后立即有飽脹感（可具體寫為與咀嚼困難有關(guān)；與吞咽困難有關(guān)）。

4．與缺乏正確營養(yǎng)知識有關(guān)。

5．與食欲下降有關(guān)如機體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時

6．與偏食有關(guān)。

7．與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。

8．機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要增多有關(guān)，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有關(guān)、與哺乳有關(guān)）。

【預(yù)期目標】

1.能說出導(dǎo)致營養(yǎng)不足發(fā)生的原因。

2.能攝入足夠的營養(yǎng)素。

3.營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，表現(xiàn)在＿＿。

【護理措施】

1.將病人的營養(yǎng)狀況的評估結(jié)果告訴病人及家屬。

2.與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營養(yǎng)不良的原因。

3.了解病人以往的飲食習慣，包括喜好的食物、口味、進食時間等。

4.盡量選擇適合病人口味的食物。

5.為病人提供潔凈、清新的進餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物、分泌物等。

6.協(xié)助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。

7.協(xié)助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位

8.進餐時不要催促病人，應(yīng)允許病人慢慢進食，進食中可適當休息。

9.進餐后不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15-30分鐘。

10.必要時鼓勵病人少量多餐。

11.根據(jù)病人所需，設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部分營養(yǎng)的攝入量。

12.對疼痛病人，可遵醫(yī)囑在進食前半小時給予止疼處理。

13.對因惡心而厭食的患者因為其準備偏涼的飲食，或遵醫(yī)囑進食前給予止吐劑。

14.注意監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標的變化情況。

15.向病人及家屬推薦食物營養(yǎng)成份表。

有外傷的危險

【定義】

個體適應(yīng)好和（或）防御能力的改變而處于一種易受損害的危險狀態(tài)。

【相關(guān)因素】

1.與頭暈/眩暈有關(guān)。

2.與疲乏、無力有關(guān)。

3.與意識改變有關(guān)。

4.與感覺障礙有關(guān)，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關(guān)）。

5.與平衡障礙有關(guān)。

6.與肢體活動障礙有關(guān)。

7.與缺乏防護知識有關(guān)。

8.與癲癇有關(guān)。

9.與精神障礙有關(guān)。

【預(yù)期目標】

1.病人及家屬能描述潛在的危險因素。

2.病人及家屬能為自己及病人采取自護和防護措施。

3.病人不發(fā)生意外。

【護理措施】

1.向病人詳細介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用呼叫系統(tǒng)。

2.教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護知識。

3.將病人的常用物品置于易拿取的地方。

4.保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。

5.協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。

6.病人離床活動、上廁所或外出時應(yīng)有人陪伴，并給予攙扶。

7.對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。

8.為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)病人正確使用。

9.給病人加床檔、防止墜床。

10.給病人運用保護性約束帶。

11.督促、協(xié)助病人按時服用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察用藥后效果。

12.功能鍛煉時，行走、站立練習時間為次/日，分/次。

13.觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時間及持續(xù)時間。

14.病人抽搐發(fā)作時，應(yīng)及時使用牙墊，防止舌咬傷。

15.病人抽搐發(fā)作時，切勿用力按壓病人肢體。

有廢用綜合征的危險

【定義】

由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動，病人處于骨骼，肌肉運動系統(tǒng)功能退化的危險狀態(tài)。如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。

【相關(guān)因素】

1.與重度營養(yǎng)不良有關(guān)。

2.與無力活動有關(guān)。

3.與長期臥床有關(guān)。

4.與活動減少有關(guān)。

5.與缺乏正確訓練有關(guān)。

6.與癱瘓有關(guān)。

7.與劇痛有關(guān)。

8.與限制活動有關(guān)。

9.與大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關(guān)。

【預(yù)期目標】

1.病人能說出廢用后果。

2.病人能正確使用康復(fù)訓練器具。

3.病人顯示主動進行康復(fù)訓練。

4.病人不出現(xiàn)廢用綜合征。

【護理措施】

1.評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統(tǒng)功能退化的危險程度。2.向病人反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。

3.計劃病知道病人主動活動。

4.鼓勵并實施主動的或被動的患肢功能鍛煉，按摩療法。

5.經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察皮膚狀況。

6.保證給予良好的清潔衛(wèi)生護理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰護理。

7.必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。

8.經(jīng)常與病人交談，幫助病人樹立信心，并給予必要的感官刺激。

口腔黏膜改變

【定義】

指個體口腔黏膜/組織已發(fā)生破損。

【依據(jù)】

1.口腔黏膜、牙齦舌面已發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)痂、皰疹等。

2.主訴口腔內(nèi)疼痛不適。

【相關(guān)因素】

1.與機械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開口器）有關(guān)。

2.與禁食有關(guān)。

3.與感染（發(fā)燒）有關(guān)。

4.與唾液分泌減少有關(guān)。

5.與張口呼吸有關(guān)。

6.與化學損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品）。

7.與頭頸部放射治療有關(guān)。

【預(yù)期目標】

1.病人主訴疼痛（不適）感減輕（消失）。

2.口腔內(nèi)潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。

3.口腔黏膜/組織水腫（出血、結(jié)痂、干裂）消除。

4.病人（家屬）能列舉2種以上清潔口腔衛(wèi)生的方法。

【護理措施】

1.觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液ph值的變化，需要時做咽拭子培養(yǎng)。

2.給予口腔清潔護理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導(dǎo)病人采取刷牙、清潔、漱口、沖洗等不同方式）。

3.黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同ph值采用殺菌、抑菌、促進組織修復(fù)的漱口液含漱。

4.進餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。

5.提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。

6.向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識。

有口腔黏膜改變的危險

【定義】

個體存在引起口腔黏膜組織受損的危險因素。

【預(yù)期目標】

1.病人能積極配合口腔清潔護理。

2.病人能說出2種以上預(yù)防口腔粘膜改變的方法。

3.病人口腔黏膜/組織維持正常狀態(tài)。

【護理措施】

1.向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險因素。

2.具體介紹消除危險因素的有效措施。

注：其余內(nèi)容參考“口腔黏膜”的護理措施。

活動無耐力

【定義】

個體無足夠的能量耐受或完成日?；顒?。

【依據(jù)】

1.自訴疲乏或軟弱無力。

2.活動后有異常的心率或血壓反應(yīng)；用力后不適或呼吸困難。

3.心電圖改變、反應(yīng)出心律不齊或心肌缺血。

【相關(guān)因素】

1.與氧供不足有關(guān)的因素：心力衰竭、copd、貧血、心肌梗塞。

2.與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。

3.與長期臥床有關(guān)。

4.與營養(yǎng)不良有關(guān)。

5.與過度肥胖有關(guān)。

6.與身體虛弱有關(guān)。

注：在陳述該護理診斷時，第1.2兩種因素需具體化，例如：活動無耐力：與貧血有關(guān)（活動無耐力：與重度感染有關(guān)）。

【預(yù)期目標】

活動耐力提高。

【護理措施】

1.評估患者目前的活動程度：目前活動和休息方式。

2.合理安排活動計劃。

3.監(jiān)測患者對活動的反應(yīng)并交給患者自我監(jiān)測的技術(shù)：

⑴測量休息時脈搏。

⑵在活動中和活動后即刻測量脈搏。

⑶活動后3分鐘測脈搏。

⑷告訴患者當出現(xiàn)以下情況時應(yīng)停止活動并報告醫(yī)務(wù)人員：

活動中脈搏減慢：脈率＞112次/分鐘，脈搏不規(guī)律；

活動3分鐘后脈率比休息時脈率快6次以上：呼吸困難；胸痛；心悸；感到活動后疲勞。

語言溝通障礙

【定義】

個體不能與他人進行正常的言語交流。

【依據(jù)】

1.說話或發(fā)音困難。

2.嚴重口吃。

3.聽力下降或喪失。

4.不會使用、不理解通用語言。

【相關(guān)因素】

1.與腦部疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風。

2.與治療性失音有關(guān)，如氣管插管、氣管切開、使用呼吸機、喉全切等。

3.與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。

4.與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。

5.與文化差異有關(guān)，如使用不同的語言、方言。

6.與聽力障礙有關(guān)。

【預(yù)期目標】

建立一種有效的交流方式。

【護理措施】

1.評估語言溝通障礙的程度。

2.確認可以使用的交流方式：

⑴對于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進行交流。

⑵對于有精神障礙的患者，應(yīng)多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵其表達內(nèi)心感受，逐步建立一種能相互理解的交流方式。

焦慮

【定義】

病人即將出現(xiàn)的、不夠明確的、模糊的威脅或危險時所產(chǎn)生的一種心理體驗。

【依據(jù)】

1.情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預(yù)感不幸，神經(jīng)過敏，缺乏自信，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現(xiàn)有激動易怒，哭泣，退縮，缺乏動機，自責或譴責他人等。

2.認知方面：可表現(xiàn)為健忘，沉思，注意力不集中，對周圍不注意，思維中斷或不愿意面對現(xiàn)實等。

3.生理方面：可表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快，血壓升高,面色潮紅，手腳濕冷，疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等：還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀：運動方面可出現(xiàn)顫抖，肌肉僵硬，坐立不安等表現(xiàn)。

【相關(guān)因素】

1.與預(yù)感到個體健康受到威脅有關(guān)。

2.與手術(shù)/檢查有關(guān)。

3.與診斷不明（預(yù)后不清）有關(guān)。

4.與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。

5.與已經(jīng)預(yù)感到將要失去親人（離婚）有關(guān)。

6.與擔心社會地位改變（擔心事業(yè)受到影響）有關(guān)。

7.與經(jīng)濟困難有關(guān)。

8.與受到他人焦慮情緒感染有關(guān)。

注：輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應(yīng)生活。中度以上的焦慮方能對人的正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負面影響，因而需要提供護理幫助。

【預(yù)期目標】

1.能說出應(yīng)對焦慮的原因及自我具體表現(xiàn)。

2.能運用應(yīng)對焦慮的有效方法。

3.焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。

【護理措施】

1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表現(xiàn)，并對其焦慮程度作出評價。

2.理解病人，耐心傾聽病人的訴說。

3.允許病人來回踱步或哭泣。

4.當病人表現(xiàn)憤怒時，除過激行為外，不應(yīng)加以限制。

5.對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯(lián)系。

6.創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。

7.限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。

8.向病人蜿蜒說明焦慮對身心健康和人際關(guān)系可能產(chǎn)生的不良影響。

9.幫助并指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用松弛療法、按摩等。

10．幫助病人總結(jié)以往對付挫折的經(jīng)驗，探討正確的應(yīng)對方式。

11.對病人的合作與進步及時給予肯定和鼓勵。

恐懼

【定義】

使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險時所產(chǎn)生的一種心理體驗。

【依據(jù)】

1.自訴有恐慌、驚懼、心神不安。

2.有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。

3.活動能力減退、沖動性行為和疑問增多。

4.軀體反應(yīng)可表現(xiàn)為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高、呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動、記憶力減退、失眠多夢、瞳孔散大，嚴重者可出現(xiàn)暈厥、胃腸活動減退、厭食等。

【相關(guān)因素】

1.病人能說出引起恐懼的原因。

2.病人能正確采用對待恐懼的有關(guān)知識和方法。

3.病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少。

【護理措施】

1.對病人的恐懼表示理解，鼓勵病人表達自己的感受，并耐心傾聽病人說出恐懼的原因。

2.減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)因素。

3.充分地介紹與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。

4.盡量避免患者接觸到搶救或危重病人

5.家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉(zhuǎn)移注意力的交談，適當?shù)陌茨Φ取?/p>

6.兒童患者可請父母適當陪伴。

7.根據(jù)病人的興趣和可能，鼓勵病人參加一些可以增加舒適和松弛的活動，如呼吸練習、氣功、太極拳、肌肉松弛術(shù)、瑜珈術(shù)等。

8.鼓勵病人參加文化活動，讀書報、聽音樂、看電視及棋類活動。

9.對患者的進步及時給予肯定和鼓勵。

注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術(shù)、野獸動物、黑暗等，當威脅不存在時，恐懼也就消失了；而焦慮則是對一個人的信念和保障的威脅所產(chǎn)生的一種模糊的憂慮和不適感。恐懼和焦慮能長生相似的交感神經(jīng)反應(yīng)，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反應(yīng)，如胃腸活動增加，而恐懼是胃腸活動減退。從行為上看，恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增高，，可采取逃避或進攻開獎的威脅的危險性；但焦慮者則表現(xiàn)為全身不安、失眠、無助感，和對情景的模糊感，并且不容易躲避和主動出擊。

潛在并發(fā)癥（potentialcomplication，簡稱pc）

【定義】

是護理人員無法獨立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護理人員通過檢測及時發(fā)現(xiàn)，同時又是能運用護理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來共同處理的。

【各系統(tǒng)常見的并發(fā)癥】

1.心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：

心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心臟驟停、出血、栓塞、高血壓危象。

2.呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

呼吸衰竭、氣胸、肺性腦病、咯血/再咯血、窒息、感染。

3.消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，電解質(zhì)紊亂。

4.神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

顱內(nèi)高壓、腦出血、驚厥發(fā)作、腦水腫、窒息、感染。

5.泌尿系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

急性腎衰、尿潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、感染、出血/再出血。

6.生殖系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、妊娠合并高血壓綜合征、產(chǎn)褥感染。

7.血液系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

出血、感染、貧血。

8.肌肉骨骼系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

病理性骨折、廢用綜合征、下肢靜脈血栓形成、微循環(huán)障礙。

9.內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

甲亢危象、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低鈣血染、過敏反應(yīng)。

10.藥物治療常見并發(fā)癥：

抗凝血治療的副作用、出血、抗腫瘤治療的副作用、化療藥物副作用、抗心律失常治療的副作用、洋地黃中毒。

注：此合作性問題的陳述方式可以寫明相關(guān)因素，如出血與抗凝治療有關(guān)。

11.與手術(shù)有關(guān)的常見并發(fā)癥：

切口裂開、切口感染、肺不張、失血/術(shù)后休克。

【舉例說明】

一、潛在并發(fā)癥：心律失常

【護理措施】

1.采取檢測措施及時發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀與體征：異常的心率/節(jié)律；心悸、胸痛、暈厥；低血壓。

2.及時發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖。

3.準備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監(jiān)護儀。

4.嚴重心律失常應(yīng)及時報告醫(yī)生給予處理。

5.必要時給予氧氣吸入。

6.監(jiān)測電解質(zhì)及氧飽和度的情況。

7.監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的情況。

二、潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血

【護理措施】

1.嚴密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其量與性質(zhì)。監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10—15分鐘測量一次。

2.絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。

3.合理飲食：

⑴對少量出血無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。出血停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。

⑵指導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。

4.患者嘔血、黑便后護士應(yīng)盡快消除一切血跡，同時安慰和關(guān)心病人，讓其安靜。

5.維持靜脈通道通暢。

6.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血劑或輸血。

7.給予患者舒適體位。

8.準備好一切急救藥物。

三、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征

【護理措施】

1.嚴密監(jiān)測血壓、尿常規(guī)及24小時出入量。2.每日監(jiān)測體重，檢測水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。

3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進展情況。

4.根據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。

5.在飲食上注意，進低鹽、高蛋白飲食。

6.保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。

7.監(jiān)測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。

8.注意有無陰道流血，及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。

9.按醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。

10.根據(jù)病人興趣，鼓勵病人增加松弛的活動，如聽音樂、看電視、讀書報等。

四、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒

【護理措施】

1.給藥時間、劑量準確。

2.應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測心率、心律，當hr＜60次/分，禁止給藥。

3.觀察病人飲食情況，有無惡心、色覺異常。

4.監(jiān)測血鉀、血藥濃度。

5.避免與鈣同時應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素）。

6.了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱；心肌嚴重損傷；低鉀低鎂；缺氧（這些情況下機體對洋地黃耐受性低。易中毒）。

7.如發(fā)現(xiàn)各種快速和緩慢的心律失常，應(yīng)立即停用洋地黃。

8.囑患者若漏服了洋地黃，不要補服。

有感染的危險

【定義】

個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài)。

【相關(guān)因素】

1.與皮膚破損有關(guān)。

2.與靜脈留置有關(guān)。

3.與分泌物排出不暢有關(guān)。

4.與長期臥床有關(guān)。

5.與留置導(dǎo)尿有關(guān)。

注：“有感染的危險”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險”屬于護理診斷，其相關(guān)因素均系護理職責范疇之內(nèi)，通過采取積極的護理措施，可預(yù)防感染發(fā)生。

【預(yù)期目標】

1.病人能復(fù)述感染的危險因素。

2.病人無感染發(fā)生。

【護理措施】

1.嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。

2.嚴格觀察與感染相關(guān)的早期征象。

3.按需要進行保護性隔離。

4.限制探視人數(shù)。

5.鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富的飲食。

6.檢測體溫每四小時1次。

7.加強靜脈通道及各種引流管的護理。

8.向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。

9.按醫(yī)囑使用抗生素。

有關(guān)護理病歷總結(jié)范文二

社會實踐是每一位大學生必須擁有的一段經(jīng)歷，它使我們在實踐中鞏固知識，它讓我們學到了很多在課堂上根本學不到的知識，開闊了視野又增長了見識，為我們以后進一步走向社會打下了堅定的基礎(chǔ)，也是我們走向工作崗位的第一步。

通過了一年的學習，了解了許多醫(yī)學知識，迫切需要進行鞏固和實踐，今年暑假我來到了醫(yī)院進行為期一個月的護理見習，學到了許多的知識，對所學的知識有了更深刻的認識和體會，也對以后所從事的工作有了更深的認識，我深入到護士的日常工作中，親身體會了做護士的酸甜苦辣，這才發(fā)現(xiàn)左護士并沒有想象中的那么容易，做護士的確很辛苦。一會是輸液、抽血、一會是打針給藥、一會又得測體溫，若病人有不適首先會想到護士，病人如有問題找的還是護士，病人要換藥、換液又得叫護士，病房里永遠有護士忙碌的身影。

臨床見習時，當我看到老師們流利的動作、熟練的手法，做的每一項操作都那么精準，內(nèi)心多了一些不安。剛開始，我只是跟著老師的后面看著，很少會讓我動手、讓我多看看、多學學，后來老師終于放手讓我動手，由最初的陌生到能順利的把一些護士的基本工作做下來，我學到了很多，也積累了一些經(jīng)驗，老師也不斷的鼓勵我，激發(fā)了我的熱情，很感謝老師對我的關(guān)懷，也會加倍努力，不辜負老師對我的期望。

護士的工作時非常繁重與雜亂的，盡管在未進入臨床見習前也有所感悟，但是真正進入病房后，感觸又更深了，護士也可以說是一種不可缺少的職業(yè)，醫(yī)院不可能沒有護士，醫(yī)生離不開護士、病人離不開護士、整個環(huán)境都離不開護士，這說明了護士的重要性。因為有了臨床的實習，我才更全面而深刻的了解護理工作，更具體而詳盡了解了這個行業(yè)。

到病房見習，接觸最多的是病人，掌握透徹的是各項基礎(chǔ)護理操作，實習最終目的是培養(yǎng)良好的各項操作技能及提高各種護理工作能力，所以我積極努力爭取每一次的鍛煉機會，如：靜脈輸液、抽血、皮下注射、肌內(nèi)注射、生命體征的測量基礎(chǔ)護理、

老師們總是不斷提醒我們，實習就是讓我們能更好的將理論知識運用到臨床實踐中，我總表示明白但是卻在該運用理論知識的時候總是有“書到用時，方恨少”的悲哀。我深知自己的學習方法還有欠缺，所以我在今的工作和學習中會更加注重知識的積累，培養(yǎng)自己主動學習的習慣，讓自己得到進一步的提升。

醫(yī)學是個知識的海洋，活到老學到老。我們要盡自己最大的努力學好專業(yè)知識，事實上許多東西和我們書本上學到的有許許多多不同，特別是面對病人時他的疾病并非書上說的那么典型，醫(yī)學是一門實踐科學，不僅要學好書本上的知識，更要注重每一次的實踐，同時還要積極為自己創(chuàng)造學習的機會。

在見習期間我遵紀守法，遵守醫(yī)院及醫(yī)院各種科室的各項規(guī)章制度、尊敬師長、團結(jié)同學、嚴格要求自己，努力做到了不遲到、 不早退、不無故曠工及擅自離開自己的工作崗位，所有操作都嚴格遵循無菌原則，嚴格執(zhí)行“三查七對”，見習確實很累，但是它卻讓我的心智更加成就、堅強，也讓我明白了一些道理，踏踏實實做人、勤勤懇懇的做事。做到理論與實踐相結(jié)合，對待病人和藹可親，努力將所學理論知識和基本技能用于實踐，并不斷培養(yǎng)自己全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和良好的職業(yè)道德。總之，我對自己見習期間的表現(xiàn)較為滿意，雖然有些不足，但我會再今后的學習中繼續(xù)努力，不斷加強思想學習，全面提高自身綜合水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

見習時間過的真快，回憶起見習的那段時間，雖然比較忙，但是很充實，更重要的是學到了課本里面沒有的知識，還有無形的財富，總之感謝醫(yī)院培養(yǎng)我、感謝幫助我在醫(yī)學路上前進的導(dǎo)師，不僅耐心教給我只是，還有做人的道理，這次的見習讓我們提早接觸到了我們以后的工作環(huán)境，也讓我們提早接觸到了社會，我的語言表達能力和交際能力都有所提高，也使我變得更為自信，對今后工作充滿期待和信心，我堅信我將成為一名好護士，為病人解除病痛、為社會造福！

有關(guān)護理病歷總結(jié)范文三

我是xx級護理系普護0班學生孫。通過2年的理論知識學習后，根據(jù)學習的需要，學校為我們安排了為期10個月的臨床實踐學習。

我們于20xx年7月份進入了張家口市解放軍251醫(yī)院，進行為期10個月的臨床護理實踐。臨床的實習是對理論學習階段的鞏固和加強，也是對護理技能操作的培養(yǎng)與鍛煉，同時也是我們就業(yè)前的最佳鍛煉階段。在這里我要感謝張家口市251醫(yī)院給我提供了這樣好的實習環(huán)境和各種優(yōu)越的實習條件，也感謝所有的帶教老師對我的關(guān)心照顧和辛勤指導(dǎo)，讓我能在踏上工作崗位之前擁有如此好的鍛煉自己的機會。

在醫(yī)院實習的這段時間里，根據(jù)護理部的精心安排，我們分別外科.內(nèi)科等幾個科室輪流進行實習。

我實習的第一站是心內(nèi)一科，在這里我們的實習時間是兩個月，因為這是我實習的第一個科室，對此充滿了好奇與期待。第一次走進病房的時候，腦子里是一片空白，一切看來都那么的新鮮。剛?cè)サ臅r候護士長給我們分別安排了帶教老師，帶教老師先帶領(lǐng)我們熟悉了這里的環(huán)境，接著為我們講解科室各項規(guī)章制度。剛開始的幾天感覺仍是陌生和不解，因為是學生的身份，所以感覺就是站也不對，坐也不是。好在帶教老師對我很好，什么事情都為我們講解，有些事情也讓我們?nèi)邮?，慢慢的我們也熟悉了這里的程序。在這兩月里，我們很認真的學習關(guān)于心臟方面的知識，了解科室的工作性質(zhì)，熟悉每位病人的病理情況。在這兩個月的實習期間，我已基本能夠獨自進行靜脈輸液。各種注射等基本護理操作。并學會了心電圖的使用

第二個科室是神經(jīng)外科，在這里實習，由于是學生，在累也不能當者護士長及科室的老師的面休息，感覺真的好累好累，全身都是酸痛，下班后回到住處倒床就是睡。身心具累。

剛進入外科病房，總有一種茫然的感覺但隨著時間的腳步，環(huán)境已熟悉，學習也逐漸進入正規(guī)軌道，在各個科室的病房實習階段，了解最多的是各種疾病及其常用的治療藥物，如藥物的用法及用量。掌握各項護理的基本操作。

實習的最大及最終目的是培養(yǎng)良好的各項操作技能及提高各種護理工作能力。所以在帶教老師“放手不放眼，放眼不放心”的帶教原則下，我們積極努力的爭取每一次的鍛煉機會，如導(dǎo)尿.插胃管.床上插浴.口腔護理，靜脈輸液，肌肉注射等各種基礎(chǔ)護理的操作。

我知道護士的工作是非常繁重與雜亂的，盡管在未入臨床之前也有所感悟，但是真正進入病房后，感觸又更深了。的確，護士的活很零碎，很雜亂，還可以說是很低微，可是透過多數(shù)人的不理解，我們發(fā)現(xiàn)，護士有著其獨特的魅力。醫(yī)院不可能沒有護士，這就說明了護士的重要性。醫(yī)生離不開護士，病人離不開護士，整個環(huán)境都離不開護士。這瑣碎的工作，有著完整的體系，可謂“麻雀雖小，五臟俱全”，也正因如此，才能發(fā)揮其獨到的作用，產(chǎn)生不可或缺的作用。因為有了臨床的實習，我們才更全面而深刻的了解護理工作，更具體而詳盡的了解這個行業(yè)。進入臨床的第二個收獲：正確認識護理，樹立了正確的職業(yè)道德觀，養(yǎng)成了良好的工作態(tài)度。

這個科室對于我來說是一個轉(zhuǎn)折點。它讓我學會了很多東西，讓我知道，作為一名護士，不僅僅要學會最基礎(chǔ)的扎針技術(shù)，也要會例如，導(dǎo)尿，灌腸，吸痰，鼻飼等等之類的很多東西。

在之后的幾個月的實習生活里，使我又明白了很多，又多了一些新的想法與感受。我覺得，護士這個職業(yè)很平凡卻又很偉大，一個好的護士要具備良好的道德素質(zhì)和職業(yè)素質(zhì)，要耐心，細心，膽大。護士會得到病人尊重的同時，也會時常受氣，受累，但是也必須用笑臉去面對病人。護士長常教導(dǎo)我說，我們護士也算是服務(wù)行業(yè)，就算你再累，再氣，也要臉上充滿笑容。剛開始，我對這句話很不在意，甚至有些反感，但是現(xiàn)在之后的幾個科室里，聽說都是很忙和很累。但是心里還是很期待，畢竟能學到東西，這才是我的目的。在之后的科室，感覺就是不一樣，忙了，充實了，也學了不少東西。帶教老師和護士長都很耐心的傳授給我知識，在實踐中也一點一點的教會我。這個病區(qū)的病人都是需要絕對臥床休息的，所以我們的工作也比較累，有時候家屬的工作也很難做。夜班的時候，還要定時給病人翻身排背，吸痰。這10個月里我感覺我成長了很多，感覺肩上的擔子突然就重了，明白了護士是要對病人和自己負責的。

有關(guān)護理病歷總結(jié)范文四

20xx年x月x日

xx醫(yī)院

xx醫(yī)院以成人康復(fù)為主，分為骨科康復(fù)、神經(jīng)康復(fù)和燒傷康復(fù)三大版塊。我在這里可以充分展示和狠抓基本技能訓練，找出相同病種不同病歷的共同點(如脊髓損傷和偏癱病人就是好的例子)，并且可以普外科醫(yī)生 專題學習法，針對一種病，從康復(fù)評定、治療再到評定，系統(tǒng)的結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學和康復(fù)護理，勤學好問、舉一反三，護士之間的一對一訓練給了我在學習中工作，在工作中求進步。醫(yī)院的圖書館的專業(yè)書籍和資料給我提供了良好的場所和求知的平臺，而我則應(yīng)該充分利用資源，學會善于把握。

經(jīng)常會有病人問我："你們跟臨床醫(yī)生真不一樣，你們天天幫我們動手動腳難道不累嗎?"我對著他們笑笑，心里想：我們和臨床醫(yī)生的目標是一樣的，愛因斯坦說過："熱愛是的老師"，這點在我們身上得到了很好的體現(xiàn)。所以首要的是要熱愛自己的專業(yè)，每一次的業(yè)務(wù)學習基本上都是滿滿的，護士的提問和授課都說明他的那種虛心求學的態(tài)度，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和求是的科學態(tài)度。都是值得我學習和去做的。在8個月里我沒看到有一個護士上班遲到早退的，在治療病人時一個接一個，認真對待，還要給我們講知識，充分體現(xiàn)了他們勇于吃苦的精神和良好的思想品質(zhì)。

對于醫(yī)院病人的現(xiàn)狀和預(yù)后，大部分都是比較差的，尤其是sci、hi、cva、燒傷的病人，都存在著心理問題，而醫(yī)院的病人以青壯年居多，還會把我們當成好朋友，說些心里話。面對這些患者，我們要清楚自己處于一個怎樣的位置，你將如何回答他，回答他以后特會有什么想法，將給他帶來什么樣的問題，是好是壞?卻值得我們?nèi)ニ伎迹f話就要負責任。這是做護士的原則。因此，在老師的教導(dǎo)下和自己的切身體會，我們一定要學會善于察顏觀色，與病人的交流能力和處于突發(fā)事故或情況的應(yīng)急能力，以及邏輯思維能力。更應(yīng)該懂得這方面的知識、法律法規(guī)等。如工傷病人咨詢工傷認知和賠償?shù)葐栴}。說明要學會正確處理好醫(yī)患關(guān)系，使患者得到的康復(fù)。

xx醫(yī)院是一家?？瓶祻?fù)醫(yī)院，是一個大膽的嘗試而且獲得成功，這就是好比我們在工作中創(chuàng)新，去嘗試用新的方法去治療病人，當然這是經(jīng)驗積累和通過理論的結(jié)果，這種方法對患者沒有副作用和負面影響。年輕人正值創(chuàng)業(yè)和學習能力的高峰階段。我應(yīng)該抓好專業(yè)基本功，理論聯(lián)系實踐，結(jié)合現(xiàn)狀，提高科研能力和技術(shù)水平。

實習結(jié)束了，原本迷茫與無知，現(xiàn)如今滿載而歸。因而十分感謝xx醫(yī)院給我們提供了這樣好的實習環(huán)境和各種優(yōu)越條件，感謝所有的帶教老師對我們的辛勤教導(dǎo)，讓我們在踏上崗位之前擁有了如此良好的實踐機會。

有關(guān)護理病歷總結(jié)范文五

尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我是一名醫(yī)學院xx屆大四學生，馬上就要面臨畢業(yè)，即將走上工作崗位，這將關(guān)系到我的前途，所以我做了一次慎重的選擇，貴醫(yī)院一直是我的第一就業(yè)目標，因此我決定遞交這封求職信，真誠的象醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)表明自己的決心！感謝您能繼續(xù)閱讀我的自薦信！

由于在考入大學之前就已經(jīng)給自己確定了人生目標——做一名白衣天使，所以一旦如愿，我便開始全力學習醫(yī)學知識，在校四年期間，我不但以優(yōu)異的成績完成了大學課程，還經(jīng)常博覽其他醫(yī)學知識，包括護理學，病理學，甚至微生物學，細菌學，內(nèi)外科手術(shù)等一系列專業(yè)醫(yī)學知識，為了能更加充實自己，讓自己能更快的進入社會角色，我還參加學校舉辦的個類組織曾經(jīng)擔任過學生會主席一職這些經(jīng)歷為我踏上工作崗位提供了重要的經(jīng)驗，我相信我能團結(jié)同事，與領(lǐng)導(dǎo)，病人和諧相處！

由于我是一名應(yīng)屆畢業(yè)生，我深知自己的知識仍然停留在理論階段，正因為如此，我更加迫切需要貴醫(yī)院能給予我實踐的機會，我一定發(fā)揮自己的專業(yè)所長，為病人提供最認真的醫(yī)療服務(wù)，為貴醫(yī)院的發(fā)展貢獻我的光和熱！

毛遂自薦，伯樂識馬！希望您能透過這份自薦信看見一個充滿活力，熱情好學的未來白衣天使！

此致

敬禮

求職人：

20xx年xx月xx日

有關(guān)護理病歷總結(jié)范文六

引言

職業(yè)生涯規(guī)劃是對自己一生職業(yè)發(fā)展道路的設(shè)想和謀劃，是對職業(yè)前途的瞻望，是實現(xiàn)職業(yè)生涯的前題。正確的生涯規(guī)劃可以幫助我們目標正確的發(fā)展自己，只有不斷追求和改善自己才會成為成功者;可以幫助我們揚長補短，了解自己的短處，才能改進自己、提高學習的針對性、實效性，只有制定出符合自己發(fā)展的職業(yè)生涯規(guī)劃，才能把命運把握在自己手中，才能實現(xiàn)自己的職業(yè)理想。

自我評價

我是一個來自湖南本地的女孩，性格活潑開朗，一個平靜的外表下有一顆火熱的心，喜歡與朋友打打鬧鬧，安靜時喜歡看書、喜歡在書的海洋中遨游，我是一個十分倔強的女孩，只要是我認定了的事我就一定要把它做到，認定了就一定要堅持下去。

環(huán)境分析

1.家庭環(huán)境：家中并沒有從事醫(yī)學這方面的人，但是家人都很支持我讀護理這個專業(yè)，因為護理專業(yè)不僅對我個人有好處，同時也可以給家里帶來一定的好處，所以在家庭環(huán)境方面是沒有阻力的。

2.社會環(huán)境：中國政治穩(wěn)定，經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展。在全球衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速的形勢下，中國衛(wèi)生事業(yè)也在突飛猛進的發(fā)展；

3.衛(wèi)生職業(yè)特殊社會環(huán)境：由于中國的衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需要更多的高素質(zhì)、高技術(shù)、高能力的醫(yī)學人才，特別是臨床經(jīng)驗豐富的老師

4.行業(yè)環(huán)境分析：就中國的醫(yī)療體系中，醫(yī)護比例而言，中國仍需要大量的臨床護理工作者，如今，老齡化現(xiàn)象日益嚴峻，所以老年服務(wù)這方面的需求會很大。

目標確立

短期目標：

1) 大一、大二這兩年爭取過完英語四級

2) 在學校學好理論知識，在外實習期間將理論付諸實踐爭取專升本

3) 考到護士資格證

長期目標：

1)實習后我將進入一家醫(yī)院從護士做起，在前兩年考取護師資格證，有機會的話考研究生

2)第六年升為主管護師，提高自己的學歷

3)從事主管護師后工作五年爭取升為副主任護師

評估與調(diào)整

1.評估的內(nèi)容

1）職業(yè)目標評估。（是否需要重新選擇職業(yè)？）

基本不需要，如果有更好的機會的話可以考慮再次選擇職業(yè)

2) 職業(yè)路徑評估。（是否需要調(diào)整發(fā)展方向？）

基本不需要，如果有更好的機會的話可以考慮改變發(fā)展方向

3)實施策略評估。（是否需要改變行動策略？）

基本不需要，如果有更好的機會的話可以考慮改變行動策略

4）其他因素評估。（身體、家庭、經(jīng)濟狀況以及機遇、意外情況的及時評估)

2 .評估時間

在一般情況下，定期（一年或半年）評估規(guī)劃;當出現(xiàn)特殊情況時，我會隨時評估并進行相應(yīng)的調(diào)整。

3.規(guī)劃調(diào)整的原則

1.清晰性原則：考慮目標措施是否清晰明確？實現(xiàn)目標的步驟是否直截了當？

2.變動性原則：目標或措施是否有彈性或緩沖性？是否能依據(jù)環(huán)境的變化而調(diào)整?

3.一致性原則：主要目標與分目標是否一致？目標與措施是否一致？個人目標與組織發(fā)展目標是否一致？

4.激勵性原則：目標是否符合自己的性格、興趣和特長？是否對自己產(chǎn)生內(nèi)在激勵作用？

5.全程原則：擬定生涯規(guī)劃時，必須考慮到生涯發(fā)展的整個歷程，作全程考慮。

總結(jié)

自己現(xiàn)階段隨制定了自己的職業(yè)規(guī)劃書，但受到自己現(xiàn)階段思想不太趨向成熟的限制，以后在自己的職業(yè)的選擇，生涯路線，人生目標都可能存在一定的改動，自己在以后的工作學習中要不斷的總結(jié)經(jīng)驗教訓，使自己變得更成熟，使自己以后的規(guī)劃設(shè)計更接近實際打下基礎(chǔ)。

我們要正確的認識自己，有正確的評估自己各方面的能力，更要認清現(xiàn)實，結(jié)合實際。實現(xiàn)目標的歷程是需要付出艱辛的汗水和不懈的努力，我們要有越挫越勇的氣魄，最終我一定會成功。

有關(guān)護理病歷總結(jié)范文七

我懷著無比興奮的心情來到xx院，帶著彷徨與緊張的心情，開始了為期n天的臨床護理實踐生涯!當我拿著實習報告踏進xx院的門檻時，心理感到特別激動，因為從今天開始，我將會以一名白衣天使的身份在醫(yī)院里實習。時至今天，實踐結(jié)束了，原本迷茫與無知，現(xiàn)如今滿載而歸。

臨床的實踐是對理論學習階段的鞏固與加強，也是對護理技能操作的培養(yǎng)和鍛煉，同時也是我們就業(yè)崗前的訓練。盡管這段時間很短，但對我們每個人都很重要。我們倍感珍惜這段時間，珍惜每一天的鍛煉和自我提高的機會，珍惜與老師們這段難得的師徒之情。

實踐之前，是科教科老師按照我們的需要和上崗要求安排統(tǒng)一培訓，包括：了解醫(yī)院概況簡介、了解學生管理的有關(guān)規(guī)定、知道治安管理的一般常識、懂得醫(yī)德醫(yī)風教育、明白醫(yī)療文書的書寫、掌握有關(guān)護理知識、理解院內(nèi)感染、了解手術(shù)室的有關(guān)知識。其間科教科的老師還穿插地組織我們到各病房看病歷、觀看關(guān)于醫(yī)療糾紛的專家講座及急救處理方面的錄像，讓我們對實際的臨床工作有了初步了解，為正式上崗工作打下了基礎(chǔ)。

剛進入病房，總有一種茫然的感覺，對于護理的工作處于比較陌生的狀態(tài)，也對于自己在這樣的新環(huán)境中能夠做的事還是沒有一種成型的概念。慶幸的是，我們有老師為我們介紹病房結(jié)構(gòu)，介紹工作，帶教老師們的豐富經(jīng)驗，讓我們可以較快地適應(yīng)醫(yī)院的護理工作。能夠盡快地適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，為在醫(yī)院實踐和工作打定了良好的基礎(chǔ)，這應(yīng)該算的上是實習階段的第一個收獲：學會適應(yīng)，學會在新的環(huán)境中成長和生存。

護士的工作是非常繁重與雜亂的，盡管在以前前也有所感悟，但是真正進入病房后，感觸又更深了。的確，護士的活很零碎，很雜亂，還可以說是很低微，可是透過多數(shù)人的不理解，我們發(fā)現(xiàn)，護士有著其獨特的魅力。醫(yī)院不可能沒有護士，這就說明了護士的重要性。醫(yī)生離不開護士，病人離不開護士，整個環(huán)境都離不開護士。這瑣碎的工作，有著完整的體系，可謂“麻雀雖小，五臟俱全”，也正因如此，才能發(fā)揮其獨到的作用，產(chǎn)生不可或缺的作用。因為有了臨床的實踐，我們才更全面而深刻的了解護理工作，更具體而詳盡的了解這個行業(yè)。進入臨床的第二個收獲：正確認識護理，樹立了正確的職業(yè)道德觀，養(yǎng)成了良好的工作態(tài)度。

實踐的第一天早上，我早早的來到醫(yī)院，那時8點交接班還沒開始，我跟著護士幫病人換被單，幫他們量體溫等等。到了8點鐘，醫(yī)生和護士門準時交接班，值夜的醫(yī)生和護士將昨夜病人的情況進行報告，然后各個管床醫(yī)生分別開始查房，我也跟著他們，認真的聽他們?nèi)绾螜z查病人和如何詢問他們?？粗麄兡且唤z不茍的工作態(tài)度，我的心里不禁充滿著崇敬之情。首先，醫(yī)生們對病人進行詢問，問他們的病癥，比如：有無發(fā)熱，有無疼痛，飲食如何，排泄是否正常，有無多尿少尿等等。然后，醫(yī)生仔細觀察病人的體征，有時還做下叩診，最后開出醫(yī)囑。這時，護士們開始了緊張的比對醫(yī)囑，并且按照醫(yī)囑進行取藥和進行治療，護士每隔4小時查一次體溫，并且繪成溫度曲線，供醫(yī)生參考，另外，每隔半小時進行一次巡房，檢查是否有異常情況出現(xiàn)。

下午，醫(yī)生們?yōu)?4床的病人開了一個討論會，我也靜靜的來到那里，認真的聽他們的討論，并把要點都記了下來。不知不覺就已經(jīng)到了下班的時間了?；氐剿奚幔铱偨Y(jié)了今天的收獲和疑問，覺得今天真是過到好充實啊!

我認為到病房實踐，接觸最多的是病人，了解甚深的是各種疾病，掌握透徹的是各項基礎(chǔ)護理操作。實踐的及最終目的是提前培養(yǎng)良好的各項操作技能及提高各種護理工作能力。所以在帶教老師“放手不放眼，放眼不放心”的帶教原則下，我們積極努力的爭取每一次的鍛煉機會，如導(dǎo)尿術(shù)、床上洗頭、床上檫浴、自動洗胃法、靜脈輸液法等各種基礎(chǔ)護理操作。同時還不斷豐富臨床理論知識，積極主動地思考各類問題，對于不懂的問題虛心的向帶教老師或其它老師請教，做好知識筆記。遇到老師沒空解答時，我們會在工作之余查找書籍，以更好的加強理論知識與臨床的結(jié)合。xx院實踐科室多數(shù)是整體病房，我們所跟的多是主管護士，跟隨老師分管病人的同時，我們會加強病情觀察，增進對病人疾病的了解，同時對病人進行各項健康知識宣教，這樣能鍛煉我們所學知識的應(yīng)用能力。按照醫(yī)院的要求我們積極主動地完成了病歷的書寫，教學查房，講小課等，這些培養(yǎng)了我們書寫、組織、表達等方面的能力。整體上說，實習期間的第三個收獲，也是最龐大的收獲：護理操作技能提高了，疾病認識水平上升，各項護理工作逐漸熟練，在培養(yǎng)優(yōu)秀的職業(yè)技能水平同時也培養(yǎng)了一種良好的學習習慣，通過思考，舉一反三。