2023年護(hù)理病歷書寫范文范本(精選16篇)

在學(xué)習(xí)和工作中總結(jié)自己的表現(xiàn)，可以讓我們更好地認(rèn)識(shí)自己的優(yōu)點(diǎn)和不足。怎樣培養(yǎng)積極向上的心態(tài)和情緒？以下是一些鍛煉身體的小技巧，希望能幫助大家保持健康。

護(hù)理病歷書寫范文范本篇一

民族：蒙族。

出生日期：1986年11月18日

婚姻狀況：未婚。

學(xué)歷：大專。

畢業(yè)院校：湘潭職業(yè)技術(shù)學(xué)院。

畢業(yè)時(shí)間：20xx年07月。

所學(xué)專業(yè)：高級(jí)護(hù)理。

工作年限：1年。

聯(lián)系方式：1388888888。

工作類型：全職。

單位性質(zhì)：不限。

期望行業(yè)：醫(yī)療、保健、衛(wèi)生服務(wù)、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、教育、科研院所。

期望職位：醫(yī)療衛(wèi)生/美容保健。

工作地點(diǎn)：杭州市。

20xx年9月至20xx年7月湖南省湘潭市湘潭職業(yè)技術(shù)學(xué)院高級(jí)護(hù)理。

《人體結(jié)構(gòu)學(xué)》《生理學(xué)》《心理學(xué)》《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》《內(nèi)外科護(hù)理學(xué)》《婦兒科護(hù)理學(xué)》《精神護(hù)理學(xué)》《藥理學(xué)》《禮儀》......

20xx年3月10日至20xx年3月31日江蘇省南通市第一人民醫(yī)院護(hù)士。

在這段實(shí)習(xí)的日子里，醫(yī)院的各個(gè)科室我都要去實(shí)習(xí)，icu;五官；手術(shù)室；婦產(chǎn)科；兒科新生兒；急診室輸液室；傳染科；大內(nèi)科大外科等等等等。

20xx年3月10日至20xx年3月31日我在江蘇省南通市第一人民醫(yī)院(三甲醫(yī)院)實(shí)習(xí)當(dāng)護(hù)士在這段實(shí)習(xí)的日子里，醫(yī)院的各個(gè)科室我都去實(shí)習(xí)了，icu;五官；手術(shù)室；婦產(chǎn)科；兒科新生兒；急診室輸液室；傳染科；大內(nèi)科大外科等等等等。

我是一個(gè)性格開朗的人，待人熱情、為人和善；具有很強(qiáng)的團(tuán)對(duì)合作精神和適應(yīng)能力，樂觀向上，能吃苦耐勞，對(duì)待工作積極主動(dòng)。實(shí)習(xí)期間受到各科室的醫(yī)生、護(hù)士和病人的一致好評(píng)，被評(píng)為“優(yōu)秀實(shí)習(xí)生”！我是一個(gè)喜歡運(yùn)動(dòng)的人，酷愛排球并打了5年的排球。曾經(jīng)是大學(xué)校籃球隊(duì)；音樂團(tuán)；院合唱隊(duì)的成員！在學(xué)校做過廣播主持！

我希望以后能有再學(xué)習(xí)再進(jìn)步的機(jī)會(huì)。

護(hù)理病歷書寫范文范本篇二

實(shí)習(xí)，對(duì)我們來說，都是一個(gè)必不可少的過程。實(shí)習(xí)的目的，對(duì)我們來說，就是把在校所學(xué)的理論知識(shí)與臨床的實(shí)踐相結(jié)合，也是我們鞏固自己的專業(yè)知識(shí)，提高我們的各種能力，包括：動(dòng)手能力，溝通能力，觀察力。實(shí)習(xí)更是讓我們更好地了解社會(huì)，了解護(hù)理行業(yè)，了解整個(gè)醫(yī)療環(huán)境，為我們今后的工作打下良好的基礎(chǔ)。

一、在政治思想方面：

(1)堅(jiān)持以創(chuàng)優(yōu)服務(wù)為宗旨，一切以病人為中心。記得有次帶教老師給我安排好了出科考核時(shí)間，但因臨時(shí)病房有事而推遲了時(shí)間，事后她對(duì)我說，“在科室里，我首先是以病人為中心，然后才是教學(xué)，始終是處理好了病人的緊急問題，才詳細(xì)向你講解你所遇到的不明白的問題。”她向我說了很多，擔(dān)心我不理解她，事實(shí)上，我也受到了啟發(fā)：醫(yī)院里，永遠(yuǎn)是以病人為中心，病人始終放在第一位。

(2)關(guān)注整個(gè)社會(huì)醫(yī)療的發(fā)展。在picu的日子里，昌護(hù)長引進(jìn)了安全留置針，并希望在科室里得以推廣。關(guān)注高科技的產(chǎn)物，跟進(jìn)時(shí)代的步伐，護(hù)理事業(yè)也是不斷在前進(jìn)的。那么，在實(shí)習(xí)的日子里，這也是一個(gè)學(xué)習(xí)的方面。

(3)關(guān)注醫(yī)患關(guān)系。從紅會(huì)醫(yī)院誤把活嬰當(dāng)死嬰丟棄一事中，更因引起整個(gè)社會(huì)的關(guān)注，特別是整個(gè)醫(yī)療界。我們不得不質(zhì)疑：是媒體夸大了現(xiàn)實(shí)，還是部分醫(yī)院的確存在管理上的問題？我始終覺得，實(shí)習(xí)，很大一部分，也要了解醫(yī)院的管理，這樣的管理有什么的好，有沒有更好的管理形式，都值得我們?nèi)ニ妓?。在省醫(yī)的產(chǎn)科病房里，管理是相當(dāng)嚴(yán)格的，每一個(gè)探視者的出入都會(huì)做好登記，要有相應(yīng)的探視卡、身份證，才會(huì)允許進(jìn)去，并且探視時(shí)間也是有規(guī)定的。而在重癥監(jiān)護(hù)室，醫(yī)院在這方面的管理規(guī)定，也是更為嚴(yán)格的?；颊叩陌踩褪俏覀兊陌踩?，在醫(yī)患關(guān)系如此緊張的今天，我想，每個(gè)醫(yī)院都有各自的做法，只是更值得我們?nèi)リP(guān)注與學(xué)習(xí)。

二、在法律意識(shí)方面：

在公民法律意識(shí)不斷增強(qiáng)的今天，醫(yī)療工作的開展更需要我們注意保護(hù)自我。在現(xiàn)代護(hù)理的不斷發(fā)展下，人們也對(duì)護(hù)理服務(wù)提出更高、更新的需求，因而我們更要豐富法律知識(shí)，增強(qiáng)安全保護(hù)意識(shí)，懂法、用法，依法保護(hù)自己。

三、在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)方面：

(1)自覺遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從科室領(lǐng)導(dǎo)的各項(xiàng)安排。護(hù)理部的集中要求、理論學(xué)習(xí)，都不無故缺席，另外又向科室護(hù)長及帶教老師說明情況并做好請(qǐng)假工作。

(2)認(rèn)真履行自己的職責(zé)，在老師的帶領(lǐng)下完成各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作。記得帶教老師說過，護(hù)長排你上什么班，你就上什么班，并且你應(yīng)該明白這個(gè)班的主要職責(zé)，怎樣上好這個(gè)班，你在腦海中應(yīng)該有自己的計(jì)劃。于是，我學(xué)會(huì)對(duì)比同一個(gè)班的不同老師的做事方式，尋找相同點(diǎn)和區(qū)分點(diǎn)，思考為什么要這樣，如果是我，我又要怎樣。比如在picu里，有的老師喜歡給小孩喂奶、換尿布、再測(cè)生命體征，有的則會(huì)先換尿布、喂奶后再測(cè)生命體征。兩者的相同點(diǎn)都是把測(cè)生命體征放在最后，為的是讓小孩在安靜舒適的情況下更能測(cè)出準(zhǔn)確的生命體征，它們的區(qū)別也許并不大，但對(duì)一些容易胃食道反流的小孩來說，或許后者更有利。

(3)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療文書的書寫工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)科室文件書寫規(guī)范，一般護(hù)理記錄，危重護(hù)理記錄及搶救記錄，三查七對(duì)，牢記三基。

四、在理論及操作方面：

理論上：

(1)對(duì)心臟及腎臟方面的知識(shí)掌握不夠透徹，解剖學(xué)及生理學(xué)的知識(shí)掌握不扎實(shí)。

(2)對(duì)藥物方面的知識(shí)掌握也還不夠，不能更好地指導(dǎo)患者用藥。

操作上：

(1)基礎(chǔ)操作上評(píng)估做得不夠好，操作上還不夠規(guī)范，動(dòng)作不夠熟練，有待提高，與患者溝通可以做得更好的。

(2)?？撇僮魃陷^為細(xì)心注意，但對(duì)部分儀器原理的掌握有待提高，對(duì)儀器報(bào)警的處理也應(yīng)加強(qiáng)。

通過以上的小結(jié)，我發(fā)覺自己在實(shí)習(xí)中還有很多的不足，我會(huì)在接下來的實(shí)習(xí)里針對(duì)不足點(diǎn)，采取相應(yīng)的措施進(jìn)行改進(jìn)。

(1)更認(rèn)真地掌握醫(yī)療文件的書寫，規(guī)范護(hù)理記錄。遇到不清楚的地方及時(shí)記錄下來請(qǐng)教老師。

(2)規(guī)范操作，操作要有整體性、計(jì)劃性，操作的對(duì)象是人，更應(yīng)該與患者進(jìn)行很好的溝通。不斷練習(xí)，讓自己的操作水平提升到更高的臺(tái)階。

(3)抽取的時(shí)間翻閱書本，查閱資料，與臨床相結(jié)合。護(hù)理要做得更好，必應(yīng)知其然，且應(yīng)知其所以然。

(4)去到每個(gè)科，都應(yīng)盡快地熟悉其環(huán)境、常見的病種、常用的藥物及相應(yīng)的護(hù)理。以便更好地負(fù)起責(zé)任心，更專心地投入工作。

同時(shí)，我也應(yīng)繼續(xù)關(guān)注社會(huì)、關(guān)注醫(yī)療、關(guān)注患者、關(guān)注每個(gè)人。

我覺得護(hù)理事業(yè)是一項(xiàng)崇高而神圣的事業(yè)，我為自己是名護(hù)理實(shí)習(xí)生而自豪，在今后實(shí)習(xí)中，我將加倍努力，掌握是知識(shí)，提高自己的技能，才能更好地為今后的工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)，為護(hù)理事業(yè)的發(fā)展做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

護(hù)理病歷書寫范文范本篇三

護(hù)理程序是以患者為中心，實(shí)施整體護(hù)理的重要方法，我們運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)楣谛牟⌒薪槿朐\療的患者提供全面的、系統(tǒng)的、高質(zhì)量的護(hù)理，收到良好的效果。現(xiàn)介紹如下。

1臨床資料。

我科自3月至7月，共行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(cag)210例，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)加支架植入術(shù)(ptca加ics)150例，平均年齡38歲~76歲，平均57歲，男286例，女74例。

2護(hù)理程序。

2.1術(shù)前。

2.2.1評(píng)估。

術(shù)前患者由于對(duì)于手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，擔(dān)心疼痛，擔(dān)心費(fèi)用等，易產(chǎn)生緊張、恐懼情緒，此時(shí)，患者心態(tài)比較復(fù)雜，他們盼望手術(shù)又害怕手術(shù)，常常影響睡眠。

恐懼：與害怕手術(shù)及擔(dān)心手術(shù)治療效果有關(guān)。知識(shí)缺乏：與缺乏術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合等相關(guān)介入治療知識(shí)有關(guān)。睡眠狀態(tài)紊亂：與擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。

患者恐懼減輕、接受手術(shù)時(shí)處于最佳心理狀態(tài)?；颊吡私庾约旱氖中g(shù)過程和手術(shù)配合要點(diǎn)，能復(fù)述術(shù)前有關(guān)注意事項(xiàng)。每天保證有效睡眠6h~8h。

建立良好的護(hù)患關(guān)系，運(yùn)用有效的溝通技巧，耐心細(xì)致地向患者和家屬介紹手術(shù)目的、過程及效果，根據(jù)患者的個(gè)性、職業(yè)、文化修養(yǎng)等不同特點(diǎn)，針對(duì)性地解除患者的思想顧慮，使其接受手術(shù)時(shí)處于最佳心理狀態(tài)。向患者介紹冠狀動(dòng)脈造影的方法，ptca加ics術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，講解各項(xiàng)檢查的目的、注意事項(xiàng)，術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)，如：備皮、碘過敏試驗(yàn)、注意保暖、防止受涼感冒，術(shù)前禁食4h，以防止術(shù)中并發(fā)心律失常(如室顫)，血壓下降等意外時(shí)引起惡心、嘔吐而使胃內(nèi)容物返流而阻塞呼吸道，指導(dǎo)患者進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，包括臥床變換體位訓(xùn)練，臥床排尿、排便訓(xùn)練及臥位做深吸氣、屏氣和咳嗽等動(dòng)作練習(xí)，說明深吸氣、屏氣的目的是為了造影降低膈肌而使造影圖像清晰，用力咳嗽是為了加快造影劑從冠狀動(dòng)脈內(nèi)排泄等。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，盡量減少或限制環(huán)境中干擾睡眠的因素，睡前用溫水洗臉，熱水泡腳，排空膀胱；指導(dǎo)患者睡前飲熱牛奶，勿飲咖啡、茶等刺激性飲料；可聽輕松音樂，閉目養(yǎng)神，默念數(shù)字等誘導(dǎo)入睡必要時(shí)可給鎮(zhèn)靜劑。

護(hù)理病歷書寫范文范本篇四

1、體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，休息后自行緩解。勞累或精神緊張時(shí)出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)悶痛，或緊縮樣痛，并向左肩、左上臂放射，持續(xù)3-5分鐘，甚至十余分鐘，休息后自行緩解。出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的頭痛、牙痛、腿痛。飽餐、寒冷或看驚險(xiǎn)片后出現(xiàn)胸痛、心悸。

2、聽到周圍的鑼鼓聲或其他噪聲便引起心慌、胸悶。反復(fù)出現(xiàn)脈搏不齊，不明原因心跳過速或過緩。

3、夜晚低枕睡眠時(shí)，自覺胸悶憋氣，需抬高枕頭臥位(或坐位)方感舒適。熟睡或白天平臥時(shí)突然胸痛、心悸、呼吸困難，需立即坐起或站立才能緩解。

4、性生活用力或用力排便時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶、氣急或胸痛不適。

護(hù)理病歷書寫范文范本篇五

主訴：陣發(fā)性心前區(qū)不適5年，加重4小時(shí)。

現(xiàn)病史：患者于5年前時(shí)常在勞累后心前區(qū)不適，伴心悸、氣短，曾在單位衛(wèi)生所就診，查心電圖等診斷為“冠心病，心紋痛”,經(jīng)用“復(fù)方丹參片”、“消心痛”等藥物治療。癥狀有所減輕。于就診前4小時(shí)，在晚餐后突然心前區(qū)劇烈疼痛，呈持續(xù)性并向左肩部放射，伴呼吸困難、大汗淋漓、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、腹痛、腹瀉及意識(shí)障礙，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等藥物，癥狀無緩解，遂來院急診求治。

既往史：無明確的高血壓、糖尿病病史，其父因高血壓腦卒中而去世。吸煙三十年，每日20支，偶飲酒，量不多。

體檢：t36.5cp96次/分r34次/分bp7o/sommhg發(fā)育正常，營養(yǎng)好，神志清，急性痛苦病容，端坐體位，全身皮膚彩膜無黃染及出血點(diǎn)，雙側(cè)瞳孔等大等園，對(duì)光反射存在，口唇輕度發(fā)紛，頤軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陽性，胸廓正常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，語顫減弱，雙肺叩呈清音，聽診雙肺可聞及中、小水泡音及散在哮鳴音，心界稍向左擴(kuò)大，心率108次/分，律不齊，心尖區(qū)第一心音減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，肝門及外生殖器未檢。

胸透：心影向左下擴(kuò)大，雙肺紋理明顯增重。

初步診斷：

急性廣泛前壁心肌梗死。

頻發(fā)室性早搏。

急性左心功能不全。

心源性休克。

處理原則：

1.絕對(duì)臥床休息，病危搶救，向家屬交代病情。

2.持續(xù)低流量吸氧。

3.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度檢測(cè)。

4.建立兩路靜脈通路，給予擴(kuò)容、升壓、糾正心律失常等治療，以達(dá)到擴(kuò)張冠狀血管、減輕肺淤血的目的。

5.可積極準(zhǔn)備，考慮急診介入治療。

醫(yī)師簽名：xxx。

護(hù)理病歷書寫范文范本篇六

三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。

四、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

五、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流經(jīng)過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。

六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

七、病歷借閱。

1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。

2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（包含處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時(shí)限不超過5天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

4、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。

5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以供給）。

1、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理：

（1）病員本人或其代理人。

（2）死亡病員近親屬或其代理人。

（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)供給有關(guān)證明材料：

（1）申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明。

（2）申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)供給病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。

（3）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)供給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

（4）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)供給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)供給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

4、能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情景下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷能夠是復(fù)印件。

護(hù)理病歷書寫范文范本篇七

1.《畢業(yè)生實(shí)習(xí)鑒定表》是證明學(xué)生畢業(yè)資格的人事材???????料，每人一冊(cè)，不得復(fù)印，無更換，填表人應(yīng)本著認(rèn)真?????負(fù)責(zé)的態(tài)度實(shí)事求是填寫。

2.本表填寫時(shí)一律用黑色水筆，字跡端正、清楚。

3.封面填寫說明：

（1）專業(yè)：寫護(hù)理專業(yè)、或者助產(chǎn)專業(yè)；

（2）姓名：與畢業(yè)生生源上報(bào)時(shí)信息一致；

（3）年級(jí)、學(xué)號(hào)填寫完整。

4.表內(nèi)所列項(xiàng)目由本人實(shí)事求是填寫，要全部填寫，不留?????空白，如有情況不明無法填寫時(shí)，應(yīng)寫“不清”、“不?????詳”及其原因，如無該項(xiàng)情況，亦應(yīng)寫“無”。

5.貼最近一寸正面半身脫帽照片。

6.實(shí)習(xí)基本情況登記，實(shí)習(xí)時(shí)間與你的實(shí)習(xí)協(xié)議時(shí)間一???????致，我們大多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)院是9個(gè)月時(shí)間，有部分醫(yī)院實(shí)習(xí)?????時(shí)間有特殊規(guī)定，但總之不能少于9個(gè)月。其余情況由醫(yī)?????院如實(shí)填寫：實(shí)習(xí)醫(yī)院簽章（必須先簽字，后單位蓋???????章）。

7.護(hù)理技術(shù)操作登記表，完成一項(xiàng)你填寫一項(xiàng)，不要最后?????補(bǔ)填。

8.實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師。

評(píng)語。

由各科老師認(rèn)真填寫，簽名，不能代?????簽，（必須先簽字，后科主任蓋章）。（注：請(qǐng)將評(píng)???????語、簽字、蓋章、日期填寫完整，特別注意時(shí)間上的邏?????輯順序）最后成績?cè)u(píng)定欄內(nèi)加扣分項(xiàng)目。

9.

自我總結(jié)。

如實(shí)公正填寫在本科室實(shí)習(xí)的情況。

護(hù)理病歷是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載。主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單等。

1.符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求（如：護(hù)?????理記錄應(yīng)遵循——護(hù)理文件書寫的基本要求及規(guī)范）。?????符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。有利于保護(hù)醫(yī)患?????雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

2.有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情?????的動(dòng)態(tài)變化，（根據(jù)病人的現(xiàn)狀，提供最新、最完整、?????最少重復(fù)的資料，記錄所有對(duì)病人病情有意義的觀察資?????料、執(zhí)行治療或護(hù)理的方法，以及病人接受治療或護(hù)理?????后的反應(yīng)結(jié)果，將護(hù)理程序的工作方法貫穿護(hù)理記錄的?????始終，應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)記錄）。

3.融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一???????體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。規(guī)范護(hù)理管?????理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差?????錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。

(二)?護(hù)理病歷書寫的基本要求。

1.?護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)?????范，內(nèi)容簡明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不主觀臆???????斷。

2.?護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用紅、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，需?????復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。護(hù)理?????文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通?????順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆?????雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改?????時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或?????去除原來字跡。

3.?護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外?????文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可?????使用外文。護(hù)理文書書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期?????和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。如：20xx-0x-?:

護(hù)理病歷書寫范文范本篇八

今年是我參加工作的`第一年，我在院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)士長的關(guān)心和直接領(lǐng)導(dǎo)下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務(wù)宗旨，較好的完成了院領(lǐng)導(dǎo)布置的各項(xiàng)護(hù)理工作，熟練地掌握了各項(xiàng)臨床操作技能，現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

自今年3月進(jìn)入本院參加工作以來，在這不足一年的實(shí)踐學(xué)習(xí)，感覺要想將以前學(xué)到的理論知識(shí)與實(shí)際臨床工作相結(jié)合，就必須在平時(shí)的工作中，一方面嚴(yán)格要求自己并多請(qǐng)教帶教老師，另一方面利用業(yè)余時(shí)間刻苦鉆研業(yè)務(wù)，體會(huì)要領(lǐng)。

外科手術(shù)病人相對(duì)較多，也就學(xué)到了術(shù)前術(shù)后的相關(guān)知識(shí)。術(shù)前準(zhǔn)備有心理疏導(dǎo)和腸道準(zhǔn)備、飲食指導(dǎo)。術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)、切口觀察、協(xié)助咳嗽排痰、觀察輸液量及輸液速度、各種引流管的護(hù)理、尿管的護(hù)理、飲食護(hù)理以及術(shù)后并發(fā)癥觀察和護(hù)理等等。在日常工作中，就要求我們更耐心地去與她們交流與溝通，只有這樣，才能更好地提高護(hù)理質(zhì)量，讓病人信任我們工作。由于外科的節(jié)奏比較快工作比叫忙?，嵥?。記得剛到外科時(shí)我還不適應(yīng)，為了搞好工作，服從領(lǐng)導(dǎo)安排，我不怕麻煩，向老師請(qǐng)教，向同事學(xué)習(xí)，自己摸索，在短時(shí)間內(nèi)便比較熟悉了外科的工作。了解了各班的職責(zé)，，明確了工作的程序，方向，提高了工作能力，在具體的工作中形成了一個(gè)清楚的工作思路，能夠順利的開展工作并熟練圓滿地完成本職工作。

通過近一年的學(xué)習(xí)，除熟悉了科室的業(yè)務(wù)知識(shí)外，我還很注意護(hù)士職業(yè)形象，在平時(shí)工作中注意文明禮貌服務(wù)，堅(jiān)持文明用語，工作時(shí)儀表端莊、著裝整潔、發(fā)不過肩、不濃妝艷{、不穿高跟鞋、響底鞋、禮貌待患、態(tài)度和藹、語言規(guī)范。認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其法律法規(guī)，積極參于醫(yī)院組織的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例學(xué)習(xí)活動(dòng)，豐富了法律知識(shí)，增強(qiáng)了安全保護(hù)意識(shí)。在護(hù)士長積極認(rèn)真指導(dǎo)下，我在很多方面都有了長足的進(jìn)步和提高，平時(shí)堅(jiān)持參加科室每周五的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，護(hù)理人員三基訓(xùn)練，在近一年的工作中，能始終堅(jiān)持愛崗敬業(yè)，貫徹“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，提高了自身素質(zhì)及應(yīng)急能力。

當(dāng)然，我身上還存在一些不足有待改進(jìn)。比如，在學(xué)習(xí)上，有時(shí)仍有浮躁的情緒，感覺要學(xué)的東西太多，心浮氣躁，尤其是在遇到挫折時(shí)，不能冷靜處理。在工作上，有時(shí)存在著標(biāo)準(zhǔn)不高的現(xiàn)象，雖然基本上能履行自己的職責(zé)和義務(wù)，但是在主動(dòng)性方面還有待于進(jìn)一步提高，這都是我今后需要改進(jìn)和提高的地方。

在即將過去的一年里，要再次感謝院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長和帶教老師給予的教育、指導(dǎo)、批評(píng)和幫助，感謝同事們給予的關(guān)心和支持?；仡欉^去，有許多進(jìn)步和提高，同時(shí)也存在一些不足;展望未來，應(yīng)當(dāng)發(fā)揚(yáng)自身的優(yōu)點(diǎn)與長處，克服不足。在即將迎來的xx年，我會(huì)繼續(xù)發(fā)揚(yáng)我在過去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，為病人負(fù)責(zé)，絕對(duì)不要發(fā)生因?yàn)槲业脑蚨共∪说牟∏閻夯?，我?duì)自己的工作要做到絕對(duì)負(fù)責(zé)，這才是一名救死扶傷的好護(hù)士應(yīng)該做的最起碼的工作。

1.護(hù)理年終工作總結(jié)。

2.護(hù)理年終工作總結(jié)。

4.最新護(hù)理年終工作總結(jié)。

護(hù)理病歷書寫范文范本篇九

科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院在12月18日正式開業(yè)，我感到非常幸運(yùn)，來到新區(qū)醫(yī)院做了一名外科護(hù)士。在外科工作這段，學(xué)習(xí)到很多新的東西，挑戰(zhàn)了很多不曾遇到過的困難，現(xiàn)將我近段工作總結(jié)如下：

一、思想政治。

作為一名^v^黨員，我能夠時(shí)刻以一名黨員的標(biāo)準(zhǔn)來要求自己。在遵守科室各項(xiàng)規(guī)章制度的前提下，認(rèn)真學(xué)習(xí)各種先進(jìn)思想，開闊自己的視野，在科室主任和護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，努力提高自己的思想覺悟和業(yè)務(wù)水平，認(rèn)真開展并組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，用知識(shí)把自己武裝起來，像一名優(yōu)秀的泌尿外科護(hù)士邁進(jìn)。

同時(shí)，我也積極地響應(yīng)醫(yī)院各部門的號(hào)召，踴躍參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)活動(dòng)，不斷提升自己，鍛煉自己，豐富自己業(yè)余生活的同時(shí)，開闊了眼界，增長了見識(shí)，促進(jìn)自己全面發(fā)展。

二、業(yè)務(wù)技術(shù)。

泌尿外科手術(shù)病人相對(duì)較多，也就學(xué)到了術(shù)前術(shù)后的相關(guān)知識(shí)。術(shù)前準(zhǔn)備有心理疏導(dǎo)和腸道準(zhǔn)備、飲食指導(dǎo)。術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)、切口觀察、觀察輸液量及輸液速度、各種引流管的護(hù)理、尿管的護(hù)理、飲食護(hù)理以及術(shù)后并發(fā)癥觀察和護(hù)理等等。在日常工作中，就要求我們更耐心地去與病人及家屬交流與溝通，只有這樣，才能更好地提高護(hù)理質(zhì)量，讓病人信任我們工作。由于外科的節(jié)奏比較快工作比較忙，比較瑣碎。記得剛到外科時(shí)我還不適應(yīng)，為了搞好工作，服從領(lǐng)導(dǎo)安排，我不怕麻煩，向老師請(qǐng)教，向同事學(xué)習(xí)，自己摸索，在短時(shí)間內(nèi)便比較熟悉了外科的工作。了解了各班的職責(zé)，，明確了工作的程序，方向，提高了工作能力，在具體的工作中形成了一個(gè)清楚的工作思路，能夠順利的開展工作并熟練圓滿地完成本職工作。

三、自我管理。

我還很注意護(hù)士職業(yè)形象，在平時(shí)工作中注意文明禮貌服務(wù)，堅(jiān)持文明用語，工作時(shí)儀表端莊、著裝整潔、發(fā)不過肩、不濃妝艷抺、不穿高跟鞋、響底鞋、禮貌待患、態(tài)度和藹、語言規(guī)范。認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其法律法規(guī)，積極參于醫(yī)院組織的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例學(xué)習(xí)活動(dòng)，豐富了法律知識(shí)，增強(qiáng)了安全保護(hù)意識(shí)。在護(hù)士長積極認(rèn)真指導(dǎo)下，我在很多方面都有了長足的進(jìn)步和提高，平時(shí)堅(jiān)持參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，護(hù)理人員三基訓(xùn)練，能始終堅(jiān)持愛崗敬業(yè)，貫徹“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，提高了自身素質(zhì)及應(yīng)急能力。

四、缺點(diǎn)和不足。

當(dāng)然，我身上還存在一些不足有待改進(jìn)。比如，在學(xué)習(xí)上，有時(shí)仍有浮躁的情緒，感覺要學(xué)的東西太多，心浮氣躁，尤其是在遇到挫折時(shí)，不能冷靜處理。在工作上，有時(shí)存在著標(biāo)準(zhǔn)不高的現(xiàn)象，雖然基本上能履行自己的職責(zé)和義務(wù)，但是在主動(dòng)性方面還有待于進(jìn)一步提高，這都是我今后需要改進(jìn)和提高的地方。

在即將過去的一年里，要再次感謝院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長和帶教老師給予的教育、指導(dǎo)、批評(píng)和幫助，感謝同事們給予的關(guān)心和支持?；仡欉^去，有許多進(jìn)步和提高，同時(shí)也存在一些不足;展望未來，應(yīng)當(dāng)發(fā)揚(yáng)自身的優(yōu)點(diǎn)與長處，克服不足。在即將迎來的20xx年，我會(huì)繼續(xù)發(fā)揚(yáng)在過去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，為病人負(fù)責(zé)，絕對(duì)不要發(fā)生因?yàn)槲业脑蚨共∪说牟∏閻夯?，我?duì)自己的工作要做到絕對(duì)負(fù)責(zé)，這才是一名救死扶傷的好護(hù)士應(yīng)該做的最起碼的工作。

護(hù)理病歷書寫范文范本篇十

若連續(xù)長期進(jìn)高脂肪、高熱量飲食，可使血脂進(jìn)一步增高，血液粘稠度增加，動(dòng)脈樣硬化斑塊容易形成，最終導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)。肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、魚卵、花生等含油脂多、膽固醇高的食物應(yīng)少食;全脂乳、奶油、蛋黃、肥豬肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、內(nèi)臟、黃油、豬油、牛油、羊油、椰子油等應(yīng)忌用或少用;不宜采用油炸、煎炒、燒烤烹調(diào)。

2、不宜食用生、冷、辛辣刺激性食物。

如白酒、麻椒、麻辣火鍋等，還有熱性食物如濃茶、綠豆、羊、狗肉等都不宜于冠心病人食用。

3、蛋白質(zhì)應(yīng)少攝入。

有不少市民認(rèn)為，蛋白質(zhì)是維持心臟健康必需的營養(yǎng)物質(zhì)，從而進(jìn)食大量的蛋白質(zhì)食物。據(jù)專家介紹，蛋白質(zhì)不易消化，容易增加心臟的負(fù)擔(dān)。所以攝入蛋白質(zhì)應(yīng)適量，每日食物中蛋白質(zhì)的含量以每公斤體重不超過1克為宜，牛奶、酸奶、魚類和豆制品對(duì)防治冠心病有利。

4、進(jìn)餐過飽易誘發(fā)心絞痛。

相關(guān)專家溫馨提醒，冠狀動(dòng)脈狹窄的患者，當(dāng)胃擴(kuò)張后，會(huì)引起血壓增高，心肌耗氧量增多。所以，冠心病患者，要避免暴飲暴食。

護(hù)理病歷書寫范文范本篇十一

為深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量，^v^提出了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，主題是“落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”！在院領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)的重視和帶領(lǐng)下我院各個(gè)科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)也開展得轟轟烈烈。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在我科順利開展以來，我內(nèi)心有很多的感觸！

自從開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來，我們用心、真誠地服務(wù)于每一位患者，讓他們感受到在醫(yī)院就像在自己家里一樣溫馨便捷，我們就是他們的家人和朋友，我們會(huì)真誠的與他們交流溝通，一個(gè)美麗的微笑，一句簡單的問候都會(huì)讓他們心里暖暖的，無論是對(duì)患者還是家屬，還是工作人員之間，都微笑以待，真誠以待，構(gòu)建一個(gè)和諧的科室氛圍就是我們提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)。

主動(dòng)服務(wù)，紅燈少了，病人滿意度高了。因?yàn)楣ぷ鞣倍啵郧皩?duì)輸液的病人，護(hù)士大多是等待病人的呼叫鈴聲響了，再去更換輸液，處于一種被動(dòng)狀態(tài)?，F(xiàn)在通過開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，我們工作職責(zé)更明確了，工作變被動(dòng)為主動(dòng)，病人責(zé)任包干到人及工作站前移，我們加強(qiáng)了對(duì)輸液病人的巡視，主動(dòng)輸液、更換補(bǔ)液和加藥。工作開展以來，紅燈呼叫現(xiàn)象明顯減少了，這樣既加強(qiáng)了我們的責(zé)任心，也使我們?cè)谘惨暡》康倪^程中，能夠及時(shí)了解病人的需求和發(fā)生的病情變化，及時(shí)處理，增加了病人的安全感，同時(shí)還可以減少陪護(hù)，減輕病人的負(fù)擔(dān)，保持病房安靜有序，提高了患者及家屬的滿意度。

落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)士更加重視基礎(chǔ)護(hù)理的作用。細(xì)化基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，從每一件小事做起，從每一個(gè)細(xì)節(jié)著手，基礎(chǔ)護(hù)理得到了很好的落實(shí)，晨晚間護(hù)理更加到位。尤其是手術(shù)后病人，術(shù)后臥床，生活不能完全自理者，我們加強(qiáng)了晨晚間生活護(hù)理后，協(xié)助他們洗臉漱口，梳頭更衣，床上洗頭、擦浴、傾倒引流液、修剪指甲、喂藥，患者的生活基本需求得到了很好的滿足。對(duì)重病人的生活護(hù)理，護(hù)士更將它作為一項(xiàng)重要工作去做，不僅有利于護(hù)士的病情觀察，患者和家屬的反應(yīng)也很好。如責(zé)任護(hù)士時(shí)常下病房關(guān)注他們的進(jìn)食情況，對(duì)記出入量的患者，我們的指導(dǎo)更加到位，記錄更加準(zhǔn)確了，同時(shí)我們的服務(wù)也得到病人的支持和肯定，常常會(huì)有病人和家屬拉著我們的手感動(dòng)得對(duì)我們說：“有你們，我們會(huì)更好！”“你們這里不僅環(huán)境好，醫(yī)護(hù)人員也特別好！”等等。這就是對(duì)我們工作的一種肯定和鼓舞，我們會(huì)覺得自己努力工作是值得的，有意義的！

重視健康教育，關(guān)注患者回家后的自我護(hù)理。對(duì)于我科的心血管病病人，患者回家后的自我監(jiān)測(cè)和自我護(hù)理非常重要，這也是我科今年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的重點(diǎn)，在護(hù)士長的重視下，我們針對(duì)每種疾病制定規(guī)范的健康宣教內(nèi)容及與語言，護(hù)士反復(fù)下病房為患者做詳細(xì)的介紹與講解，舉例子，做示范，通過各種健康教育方法讓患者了解到自己疾病的相關(guān)知識(shí)，術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)及自我護(hù)理知識(shí)等。在健康宣教過程中，我們體會(huì)到的不止是患者的感激和滿意，更感受到我們專業(yè)的宣教，給患者帶來切實(shí)的指導(dǎo)和幫助，患者對(duì)我們更尊重了，更信任了，護(hù)士的工作自豪感尤然而生！

自從開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房以來，感覺科里的每位護(hù)士更貼心溫暖了，下病房更勤了，更能第一時(shí)間掌握病人病情變化與生活需求了，并形成了更好的團(tuán)隊(duì)文化與工作氛圍。護(hù)理服務(wù)更加規(guī)范，走進(jìn)病房你會(huì)感到點(diǎn)點(diǎn)滴滴的變化：護(hù)士們精神飽滿，笑容可掬；患者感覺到護(hù)士隨時(shí)的關(guān)心，“阿姨、阿伯”的叫個(gè)不停，“今天該洗頭了，來我扶你下床走一走，泡完腳后覺得舒服些嗎”，患者及家屬看在眼里，感動(dòng)在心里，得到了他們的一致好評(píng)。這其中，包含了我們的很多努力和無數(shù)辛勞的付出，我們用真誠的態(tài)度、奉獻(xiàn)的精神服務(wù)于每一位患者，我們正用一言一行譜寫護(hù)理優(yōu)質(zhì)服務(wù)的新形象！

護(hù)理病歷書寫范文范本篇十二

1、對(duì)冠心病患者而言，碰到不順心的事應(yīng)保持心平氣和，盡量避免情緒激動(dòng)?？偹苤?，情緒過于激動(dòng)，可能引發(fā)心絞痛或心肌梗死。因此，那些脾氣急躁、愛管閑事、易生悶氣的冠心病患者，必須經(jīng)常提醒自己，遇事要冷靜，談話應(yīng)心平氣和。若心情一時(shí)難以保持平靜，應(yīng)走開到別的地方去，換一換環(huán)境，或進(jìn)行適當(dāng)勞動(dòng)或體育活動(dòng)，以緩解、釋放內(nèi)心的不痛快。

2、正確對(duì)待冠心病，化解心中的壓力。在醫(yī)生幫助下，患者先了解心臟的構(gòu)成、冠心病形成的原因以及冠心病常見的誘發(fā)因素，使患者能更清楚的了解冠心病，從而消除那種“為何偏我得冠心病?”的不正常心態(tài)，建立起一種能與病共處的正常心態(tài)，減輕不必要的思想壓力，有助于預(yù)防心肌梗塞、猝死等心臟意外事件的發(fā)生。

護(hù)理病歷書寫范文范本篇十三

2012年，我院對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行了全方位的質(zhì)量控制和點(diǎn)評(píng)，同時(shí)，借助于電子病歷的實(shí)施，病歷書寫質(zhì)量有了較大的提高，尤其是以前最難以解決的突出問題—遲交病歷、拖欠病歷的現(xiàn)象得到了扭轉(zhuǎn)，各科室的病歷均基本能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成歸檔，病歷銷號(hào)的現(xiàn)象基本未再出現(xiàn)。全院的甲級(jí)病歷率控制在90%以上，基本杜絕了丙級(jí)病歷。但是，作為病案管理職能部門，在掠過一絲欣喜之余，也不可忽略了仍然存在著很多有待持續(xù)改進(jìn)的問題，現(xiàn)將其整理歸納如下：

一、存在的問題：

1、首頁填寫不完整，有缺項(xiàng)，（如醫(yī)療付款方式、醫(yī)療卡號(hào)、出院情況未在治愈或好轉(zhuǎn)欄目中打勾），身份證號(hào)碼寫“不詳”或根本未填，地址填寫不全甚至填寫為“五保戶”，院感病例未填，藥物過敏未填或填錯(cuò)。

2、入、出院記錄，首次病程記錄未嚴(yán)格按照《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的格式書寫，且仍有個(gè)別醫(yī)生不按時(shí)將入院記錄、首次病志完成記錄、打印、簽名。

3、電子病歷的模塊調(diào)出后未仔細(xì)修改，造成出現(xiàn)內(nèi)容與實(shí)際不符、甚至有張冠李戴的現(xiàn)象。

4、入院醫(yī)患談話記錄空白或未及時(shí)談話簽字。

1/4。

須寫具體年齡）；體格檢查未按標(biāo)準(zhǔn)順序書寫、有漏項(xiàng)（不能漏項(xiàng)，不能寫生理反射存在，病理反射未引出，必須寫具體，?？频谋仨殞憣？魄闆r）。

6、首次病程記錄病例特點(diǎn)的病史中無既往史，無藥物食物過敏史，體格檢查中無內(nèi)科情況或無專科情況，病例分型未嚴(yán)格把握指征。

7、病程記錄主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，中醫(yī)辨證分析與治法治則無講解記錄，體查無生命體征，無內(nèi)科體查或體查不詳，中藥方劑無劑數(shù)，三大常規(guī)、生化結(jié)果、心電圖結(jié)果無記錄，或異常結(jié)果無分析。醫(yī)囑中所用藥物未在病志記錄，部分科室的醫(yī)師的長期醫(yī)囑中中醫(yī)治則、方藥空缺，無實(shí)際內(nèi)容。

8、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范：未用專用的粘貼單，粘貼單未簽名，異常結(jié)果未用紅線標(biāo)注，結(jié)果未記錄或未分析。

9、婦產(chǎn)科有的c型病歷無中醫(yī)鑒別診斷。

10、有的二類手術(shù)缺術(shù)前討論記錄，有的無麻醉術(shù)前訪視記錄、無麻醉術(shù)后訪視記錄、無麻醉蘇醒記錄。

11、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容太簡單，未按規(guī)范的要求書寫。

12、抗生素使用，使用前未做血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)，使用后未復(fù)查血象。

13、預(yù)防使用抗生素時(shí)間過長，超過24小時(shí)，有的達(dá)到4-5天。

2/4。

14、一類切口手術(shù)90%以上使用了抗生素。

15、有的醫(yī)生無指征用藥，給病人帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

16、有的醫(yī)生中醫(yī)診療方案與制定的規(guī)范不完全一致。

17、有的科室病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表科查得分、病歷缺陷未填。

18、病歷以外的其他質(zhì)量缺陷：

科室的質(zhì)量管理相關(guān)記錄缺失，如病例討論、危重病人交接班記錄、危重病人搶救成功率登記、危急值報(bào)告處臵記錄、藥品不良反應(yīng)報(bào)告、手術(shù)室的病人交接登記、患者手術(shù)識(shí)別標(biāo)識(shí)、醫(yī)技科室的消毒記錄、輸血管理的評(píng)估記錄、科室藥品的期效管理、藥劑科的藥品查缺報(bào)告、醫(yī)生的處方手寫簽名，等等，都存在不到位、不完善的各種缺陷。

二、改進(jìn)措施。

1、加強(qiáng)對(duì)《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)其精神，自覺地執(zhí)行病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定，“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的書寫好每一份病歷。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療制度，特別是醫(yī)療核心制度。認(rèn)真履行各類人員的職責(zé)，充分發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師在醫(yī)療質(zhì)量中的管理作用。

3/4。

真進(jìn)行自控、互控、科控，是臨床醫(yī)師質(zhì)量控制的重要內(nèi)容，是臨床醫(yī)師的職責(zé)和責(zé)任所在，是醫(yī)療安全保障的重要途徑。

4、質(zhì)控科加大督查指導(dǎo)的密度和力度，除完成歸檔病歷的檢查外，每周至少有三天下科室檢查在架病歷，并加大處罰力度，醫(yī)生的工作質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)罰密切掛鉤，使責(zé)任感與緊迫感真正貫穿在各項(xiàng)工作中。同時(shí)加強(qiáng)與其他職能科室的聯(lián)合督查，盡量完善各項(xiàng)制度的落實(shí)。

5、提出合理化建議，不斷完善醫(yī)生工作站的功能，為質(zhì)量控制提供方便、快捷、準(zhǔn)確的查詢與檢查方式，提高質(zhì)控科以及全院質(zhì)量管理工作效率。

質(zhì)控科2012年12月。

4/4。

護(hù)理病歷書寫范文范本篇十四

一、積極完成醫(yī)院的各項(xiàng)指令性任務(wù)。

護(hù)理部作為職能部門，能較好地做好上情下達(dá)、下情上遞工作。圍繞醫(yī)院的中心工作，較好地完成醫(yī)院布置的各項(xiàng)任務(wù)。動(dòng)員全院護(hù)理人員利用休息時(shí)間，參加腸道門診工作，確保了腸道門診順利進(jìn)行。參加衛(wèi)生局中心血站獻(xiàn)血服務(wù)10人次，干部體檢數(shù)百余人次，外出公益服務(wù)15余人次。

二、圍繞創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院的工作重心，積極開展工作。

1、為落實(shí)“二甲”評(píng)審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，護(hù)理部按照“二甲”護(hù)理管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，就相關(guān)各項(xiàng)工作進(jìn)行分解安排，要求各部門在完成日常工作的前提下，確保質(zhì)量地按照日程安排完成各項(xiàng)工作。護(hù)理定期對(duì)各科室的準(zhǔn)備情況進(jìn)行檢查和考核，并對(duì)存在的問題作相應(yīng)的指導(dǎo)。

2、一月中旬護(hù)理部組織大內(nèi)科、大外科的護(hù)士長到邵逸夫醫(yī)院、杭州市第三人民醫(yī)院，學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)院先進(jìn)的管理理念、管理方法，以彌補(bǔ)自己工作中的不足之處，為創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院做準(zhǔn)備。

三、繼續(xù)狠抓護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全。

1、根據(jù)浙江省等級(jí)醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)及__市衛(wèi)生局護(hù)理質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)際，護(hù)理部在原有的護(hù)理質(zhì)量檢查基礎(chǔ)上重新制定了新的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制定了《月護(hù)理部目標(biāo)管理考核標(biāo)準(zhǔn)》、《月護(hù)理質(zhì)量檢查表》。護(hù)理部每月一次按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科室進(jìn)行檢查、打分，并將科室的護(hù)理質(zhì)量與績效工作掛鉤，大大的促進(jìn)了各科的積極性，提高了護(hù)理質(zhì)量。

2、為更好地規(guī)范臨床護(hù)理工作，護(hù)理部重新制定了《晨會(huì)交接班細(xì)則》、《床頭交接班程序》、《治療班考核要求》等護(hù)理制度，并以新制度為準(zhǔn)則對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行考核。

3、半年來組織護(hù)士長夜查房及節(jié)假日查房共計(jì)50余次。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要求科室及時(shí)整改，護(hù)理部進(jìn)行反饋性檢查，取得了較理想的成績。

4、護(hù)理部每季度組織召開護(hù)理質(zhì)控及護(hù)理安全會(huì)議，對(duì)檢查過程中經(jīng)常發(fā)生的突出問題進(jìn)行分析，提出整改措施。

5、護(hù)理部有專人負(fù)責(zé)管理各級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)工作，有計(jì)劃、有組織地落實(shí)護(hù)理人員理論和操作培訓(xùn)。組織全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次，疾病護(hù)理查房2次，完成全院護(hù)士七項(xiàng)常用護(hù)理操作(心肺復(fù)蘇、靜脈輸液、無菌操作等)的培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)率達(dá)93.5%，考核合格率達(dá)100%。

四、改進(jìn)服務(wù)流程，改善服務(wù)態(tài)度，切實(shí)做到以病人為中心。

1、積極參與病區(qū)服務(wù)中心建立。三月中旬病區(qū)一站式服務(wù)中心正式成立，護(hù)理部抽調(diào)了三名護(hù)理人員加入該部門。“中心”的成立規(guī)范了新病人入院處置、特檢病人的護(hù)送工作、標(biāo)本送檢工作，減輕了臨床護(hù)士的工作量，得到臨床科室的一致好評(píng)。

2、為適應(yīng)廣大患者的要求，改善輸液室“窗口”面貌，上半年醫(yī)院對(duì)輸液室進(jìn)行了裝修，從硬件設(shè)施上改善輸液室的面貌，護(hù)理部也積極地從軟件設(shè)施上著手對(duì)輸液室進(jìn)行改造。

第一，優(yōu)化護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、合理配置護(hù)理人員。護(hù)理部克服困難，抽調(diào)了兩名業(yè)務(wù)素質(zhì)好的護(hù)士補(bǔ)充到輸液室護(hù)理隊(duì)伍中去，確保了輸液室護(hù)理人員的配備。

第二，實(shí)行了彈性排班，增加高峰期上班人數(shù)，解決了輸液高峰期排長隊(duì)的現(xiàn)象。

第三，劃分小兒輸液與成人輸液區(qū)。

第四，美化輸液室的環(huán)境，為病人營造一個(gè)安全、溫馨、和諧的場(chǎng)所。

第五，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)素質(zhì)。

通過一系列的措施，使輸液室的面貌得到極大的改觀，病人滿意度上升達(dá)90%以上，在四月份醫(yī)院“滿意窗口，滿意職工”評(píng)比活動(dòng)中，輸液室被評(píng)為“滿意窗口”。

護(hù)理病歷書寫范文范本篇十五

年齡：36歲民族：漢族。

婚況：已婚職業(yè)：工人。

入院時(shí)間：2010年3月8日病史采集時(shí)間：2010年3月8日。

主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱。

現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。

臨床實(shí)驗(yàn)室。

既往史：白帶多，時(shí)有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。

個(gè)人史：無特殊情況可載。

月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。

護(hù)理病歷書寫范文范本篇十六

2009年，我院狠抓制度的建設(shè)和落實(shí)，促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。

表現(xiàn)好的方面：

書寫病歷字跡工整美觀的個(gè)人有：顏建國、劉玉飛、朱昌盛等。

存在的問題：

病歷書寫不及時(shí)，拖欠病歷現(xiàn)象嚴(yán)重；

醫(yī)師簽名象“甲骨文”，別人不認(rèn)識(shí)；病程記錄像“八股文”，刻板一套；

住院病案首頁填寫不完整：各個(gè)科室都沒有做到全部填寫完整，尤以內(nèi)科欠缺最多。

住院志中的一般項(xiàng)目，有個(gè)別科室填寫的出生地不完整，一部分醫(yī)師在書寫主訴時(shí)沒有做到“規(guī)范正確、重點(diǎn)突出、簡明扼要；反映疾病特征及病變時(shí)間，并能導(dǎo)致第一診斷”；現(xiàn)病史的書寫質(zhì)量在各個(gè)科室的表現(xiàn)是：從副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、到醫(yī)師，書寫質(zhì)量成直線式下降；一部分科室的醫(yī)師書寫既往史內(nèi)容不完整、體格檢查內(nèi)容不全面。

首次病程記錄：記錄未能全面反映病例特點(diǎn)，診斷和鑒別診斷依據(jù)不充分的情況時(shí)有存在。內(nèi)科：有的醫(yī)師在沒有病人的實(shí)驗(yàn)室檢查等資料的情況下，僅僅憑病人述說的病情確立診斷，存在醫(yī)療安全隱患。

日常病程記錄：多數(shù)科室存在應(yīng)記錄卻未記錄或記錄不全的現(xiàn)象，存在使用中成藥不辨證或更改醫(yī)囑不說明理由，使用西藥無明確指征及依據(jù)的現(xiàn)象；存在新開醫(yī)囑或更改醫(yī)囑在日常病程記錄中沒有記錄等現(xiàn)象。

醫(yī)療告知不到位，醫(yī)患溝通工作沒有做好，要求本人或其近親屬及時(shí)簽字的工作不到位；

上級(jí)醫(yī)師查房流于形式，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)作用未完全發(fā)揮出來，未簽名現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

對(duì)疑難、危重病人的會(huì)診制度沒有認(rèn)真執(zhí)行到位，死亡病歷記錄不及時(shí)；

各種化驗(yàn)、檢查報(bào)告單沒有及時(shí)回收、粘貼和分析；用藥不合理現(xiàn)象嚴(yán)重存在。存在問題的原因：

對(duì)《湖南省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》（二00四年八月湖南省中醫(yī)管理局發(fā)布）的學(xué)習(xí)不夠深入，領(lǐng)會(huì)不夠徹底，沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。

醫(yī)療安全意識(shí)、法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)療文書內(nèi)容不全，在應(yīng)急狀態(tài)下不能提供有效的法律依據(jù)。醫(yī)患溝通不夠，導(dǎo)致醫(yī)患雙方的信息不能被對(duì)方完全理解，存在產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的隱患。

上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的監(jiān)管和幫助指導(dǎo)作用沒有完全發(fā)揮出來，導(dǎo)致下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書缺陷較多。

整改措施：

病案質(zhì)量是醫(yī)院各級(jí)醫(yī)療技術(shù)人員工作質(zhì)量的集中反應(yīng)，也是評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。

醫(yī)院的病歷質(zhì)量，不僅反映出該院的醫(yī)療管理水平，而且還體現(xiàn)出該院的整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。

病歷質(zhì)量不斷提高的過程也就是臨床醫(yī)務(wù)人員診斷思維和技術(shù)水平不斷提升的過程。

為此，在加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理方面采取以下措施：嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》（二00四年八月湖南省中醫(yī)管理局發(fā)布）及相關(guān)人員職責(zé)，規(guī)范各種病歷書寫的標(biāo)準(zhǔn)和基本格式。

各個(gè)科室組織對(duì)《湖南省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》（二00四年八月湖南省中醫(yī)管理局發(fā)布）的再學(xué)習(xí)，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部組織人員來科室指導(dǎo)講授，讓病歷規(guī)范的內(nèi)容深入到每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的腦海。提升醫(yī)務(wù)人員的診療水平，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

抓好病歷的書寫基礎(chǔ)。包括項(xiàng)目填寫是否完整、字跡是否工整、化驗(yàn)單的粘貼是否規(guī)范、醫(yī)師和主任有沒有簽名等基礎(chǔ)工作。在此基礎(chǔ)上逐步過渡到對(duì)病人的檢查、用藥、治療結(jié)果的分析和歸納等，以提高診療質(zhì)量。

組織實(shí)施對(duì)醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級(jí)醫(yī)師的病案書寫規(guī)范和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的考試，首先從醫(yī)師抓起，逐步向主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師延伸。

各科室要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療文書的監(jiān)督管理，完善病歷質(zhì)量三級(jí)監(jiān)控體系。科室主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一負(fù)責(zé)人，質(zhì)控師是第二負(fù)責(zé)人，住院醫(yī)師是第三負(fù)責(zé)人。一份病歷要經(jīng)過以上三道關(guān)后可進(jìn)入病案室永久保存。

嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，充分發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的帶教指導(dǎo)作用和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理作用。

落實(shí)病歷質(zhì)量獎(jiǎng)罰制度，嚴(yán)格按照二00五年七月寧遠(yuǎn)縣中醫(yī)醫(yī)院制定的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》進(jìn)行獎(jiǎng)罰。

質(zhì)控科2009年12月25日。

通過各種形式對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行比較全面的檢查，我院的醫(yī)療質(zhì)量管理基本做到有章可循、依法管理、依法執(zhí)業(yè)，病歷書寫基本符合規(guī)范，診療行為基本符合常規(guī)要求。但也存在一些帶共性的問題，現(xiàn)整理通報(bào)如下：

存在的問題：

門診病歷未按規(guī)范書寫，書寫過于簡單，如急診科的一份門診病歷就只有主訴，無現(xiàn)病史及體格檢查等項(xiàng)目。

處方眉欄填寫不齊全，藥物規(guī)格書寫不清或不書寫，中藥處方不書寫注角及煎服法。

二、三級(jí)查房記錄。

二、三級(jí)查房流于形式，二、三級(jí)查房記錄上級(jí)醫(yī)師只簽名從不閱改，指導(dǎo)作用不強(qiáng)。

一、二助手不符合。

重要檢查報(bào)告不記錄分析及補(bǔ)充診斷。

非本科室治療的疾病，但有確實(shí)需要治療外科室主診的疾病未及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。有的雖然請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，但未書寫會(huì)診記錄和未執(zhí)行會(huì)診醫(yī)囑。

病案首頁填寫嚴(yán)重缺項(xiàng)，最多處10多多處，有的第二頁所有欄目均未填寫，有的入院記錄中有過敏史的，首頁中過敏物欄目未填寫。

首次病志中有用中藥的記錄及病程記錄中有多次進(jìn)行中藥的調(diào)整，但長期醫(yī)囑中找不到使用中藥的醫(yī)囑。有的長期醫(yī)囑中有使用中藥的醫(yī)囑，但病程記錄中找不到使用中藥情況的任何記錄。

診斷不規(guī)范：

內(nèi)科一診斷為冠心病、心功能3級(jí)病人其心電圖示：（1）、i度房室傳導(dǎo)阻滯，（2）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（3）、t波異常側(cè)壁心肌缺血可能、左房增大可能。但病程中無記錄分析、未做診斷或修正和補(bǔ)充診斷。又內(nèi)科一病例入院時(shí)疑胸腔積液，進(jìn)院后經(jīng)胸穿、b超、ct都證實(shí)胸腔積液，但出院后胸腔積液仍為疑診。

骨傷科一病人，經(jīng)兩次心電圖提示急性間壁心肌梗塞，病程中無記錄分析及診斷，又無明顯治療措施，僅用無天丹參注，更未邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

骨傷科一病人經(jīng)x光檢查示脛骨上段良性骨腫瘤，病歷上記錄分析及診斷。外科有一胃癌病人，術(shù)后病理報(bào)告為闌尾淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，無記錄分析及診斷。

內(nèi)科一病人，病程記錄患者著涼后咳嗽、咯痰、惡寒。未記錄胸部聽診、體溫等體檢情況，也未做血常規(guī)檢查。

有些病人入院后仍無入院醫(yī)患談話記錄，尤其是危重、疑難病例入院后也無醫(yī)患談話記錄。

輸血病人的輸血病歷無輸血記錄。

各種化驗(yàn)單只開具，不管檢查不檢查，掛在墻壁上不聞不問。已化驗(yàn)的不及時(shí)回收粘貼、記錄分析，未化驗(yàn)的不追查原因，病人拒做的不要求病人簽字認(rèn)定。

死亡記錄不書寫最后診斷及記錄時(shí)間，死亡討論記錄無討論。

總結(jié)。

意見、最后診斷、死亡原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。

出院記錄不能按時(shí)書寫，病歷不能按時(shí)歸檔。

基本技能、基本操作、尤其是急救搶救器械（如洗胃機(jī)、自動(dòng)呼吸機(jī)、除顫儀等）的操作不熟練，適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)掌握不全面。

標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范意識(shí)薄弱。在醫(yī)療文書和醫(yī)療操作中，我行我素，不嚴(yán)格按照《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》和各種醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)書寫好醫(yī)療問件、規(guī)范醫(yī)療行為。

醫(yī)療制度落實(shí)不到位。如三級(jí)查房制度、病例討論制度等基于形式，有些雖然查了房、搞了病例討論，但不及時(shí)閱改簽名，不登記記錄在案，檢查時(shí)無依據(jù)可提供。

質(zhì)量是永恒的主題觀念還未真正樹立。醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)淡薄，執(zhí)行規(guī)范、常規(guī)理念不強(qiáng)，只求完成任務(wù)，不求質(zhì)量是否過硬。

科主任、上級(jí)醫(yī)師對(duì)質(zhì)量監(jiān)管不嚴(yán)?？浦魅?、上級(jí)醫(yī)師在查房、或布臵工作時(shí)，不注意檢查醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療操作的指導(dǎo)作用不夠強(qiáng)，不能發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管作用，對(duì)保障醫(yī)療安全少了一層防護(hù)網(wǎng)。

醫(yī)療質(zhì)量管理要以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和醫(yī)療，護(hù)理規(guī)范，常規(guī)為基礎(chǔ)，以宏觀控制，健全制度，嚴(yán)格執(zhí)法，規(guī)范操作，恪守常規(guī)，遵循客觀為質(zhì)量管理目標(biāo)。以環(huán)節(jié)質(zhì)量控制為重點(diǎn)，兼顧全程質(zhì)量控制管理。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任制和三級(jí)查房制度，加大督查和獎(jiǎng)罰為手段，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，減少醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生為出發(fā)點(diǎn)和歸宿。

加強(qiáng)督查，增強(qiáng)責(zé)任感。醫(yī)院和科室要定期對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量，三級(jí)查房質(zhì)量進(jìn)行檢查和督促，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，分析講評(píng)，信息通報(bào)反饋。

建立考評(píng)結(jié)果與個(gè)人晉升及獎(jiǎng)罰掛鉤的技術(shù)和責(zé)任雙制約的監(jiān)督機(jī)制。避免出現(xiàn)問題誰都有責(zé)任，但誰都不負(fù)責(zé)任的缺陷的責(zé)任追究制。

強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。特別對(duì)重要醫(yī)療制度，各科要采用示教查房、病例討論、現(xiàn)場(chǎng)觀摩、經(jīng)驗(yàn)交流等形式來落實(shí)各種醫(yī)療制度，提高醫(yī)療質(zhì)量。加大督查和處罰力度。

質(zhì)控科。

2010年12月。

為提高醫(yī)療質(zhì)量，我院花大力氣狠抓醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行了全方位的質(zhì)量控制和點(diǎn)評(píng)，使我院的醫(yī)療質(zhì)量有了很大的提高，全院的甲級(jí)病歷率在90%以上，消滅了丙級(jí)病歷，但也發(fā)現(xiàn)了一些問題，現(xiàn)整理歸納如下：

一、存在的問題：

1、首頁填寫不完整，有缺項(xiàng)，（如醫(yī)療付款方式、醫(yī)療卡號(hào)、出院情況未在治愈或好轉(zhuǎn)欄目中打勾），身份證不能寫“不詳”，診斷不能寫“同上”。

2、入、出院記錄，首次病程記錄未嚴(yán)格按照《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的格式書寫。

3、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表科查得分、病歷缺陷未填。

4、入院記錄現(xiàn)病史中現(xiàn)在癥太簡單，甚至未體現(xiàn)主訴情況，女性無月經(jīng)史或月經(jīng)史太簡單，無格式；婚肓史不能寫適齡結(jié)婚，必須寫具體年齡；體格檢查必須按標(biāo)準(zhǔn)順序書寫，不能漏項(xiàng)，不能寫生理反射存在，病理反射未引出，必須寫具體，?？频谋仨殞憣？魄闆r。

首次病程記錄病例特點(diǎn)的病史中無既往史，無藥物食物過敏史，體格檢查中無內(nèi)科情況或無?？魄闆r，病例分型未嚴(yán)格把握指征。

病程記錄主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師查房層次不夠分明，中醫(yī)辨征分析與治療法則無講解記錄，體查無生命體征，無內(nèi)科體查或體查不詳，中藥方劑無劑數(shù)，或劑數(shù)與日期不符，三大常規(guī)，生化結(jié)果心電圖結(jié)果無記錄，或異常結(jié)果無分析。醫(yī)囑中所用藥物須在病程中有記錄，不能籠統(tǒng)寫為西醫(yī)止痛對(duì)癥治療。

部分科室的醫(yī)師的長期醫(yī)囑中中醫(yī)治則、方藥空缺，無實(shí)際內(nèi)容。

上級(jí)醫(yī)師簽名中間不需劃斜格，醫(yī)生簽名須搞覆蓋簽名?；?yàn)單粘貼不規(guī)范：未用專用的粘貼單，粘貼單未簽名，異常結(jié)果未用紅線標(biāo)注，結(jié)果未記錄或未分析。

外科c型病歷無中醫(yī)鑒別診斷。

無無術(shù)前討論記錄，無麻醉術(shù)前訪視記錄，無麻醉術(shù)后訪視記錄，無麻醉蘇醒記錄。

術(shù)前小結(jié)，術(shù)后首次病程記錄，內(nèi)容太簡單，未按規(guī)范書寫。心電圖發(fā)現(xiàn)有“前壁心肌缺血、”“下壁心肌梗塞（時(shí)期未定），可入院記錄中未做相應(yīng)補(bǔ)充診斷。

（3）、首次病程記錄無中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。

內(nèi)二科黃暉醫(yī)師有一住院病人入院3天，病歷為無字天書。外科周楊浩醫(yī)師有一病人入院8天，只有一個(gè)病程記錄。內(nèi)二科蔣素群醫(yī)師有一病人已入院7天，只有一個(gè)病程記錄；入院醫(yī)患談話記錄空白。

內(nèi)一科李小娟醫(yī)師有一病人，病人已入院10小時(shí)，夜查房時(shí)，首次病程記錄未書寫，長期醫(yī)囑中中醫(yī)治法、方藥空缺；又有一病人發(fā)燒到39度，使用抗生素未做血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)。

二、改進(jìn)措施。

1、加強(qiáng)對(duì)《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)其精神，自覺地執(zhí)行病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定，“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的書寫好每一份病歷。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療制度，特別是醫(yī)療核心制度。認(rèn)真履行各類人員的職責(zé)，充分發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師在醫(yī)療質(zhì)量中的管理作用。

3、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，完善質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控的控制，杜絕或減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制即工作過程中的質(zhì)量控制，即把問題消滅在萌芽狀態(tài)，也是事前質(zhì)量控制，是主動(dòng)的質(zhì)量控制管理辦法，他體現(xiàn)了預(yù)防的觀點(diǎn)。臨床醫(yī)師大部分工作是環(huán)節(jié)質(zhì)量，所以在醫(yī)療實(shí)踐中抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，認(rèn)真進(jìn)行自控、互控、科控，是臨床醫(yī)師質(zhì)量控制的重要內(nèi)容，是臨床醫(yī)師的職責(zé)和責(zé)任所在，是醫(yī)療安全保障的重要途徑。

4、加大處罰力度。

201。

1質(zhì)控科年12月。

為提高醫(yī)療質(zhì)量，我院花大力氣狠抓醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行了全方位的質(zhì)量控制和點(diǎn)評(píng)，使我院的醫(yī)療質(zhì)量有了很大的提高，全院的甲級(jí)病歷率在90%以上，消滅了丙級(jí)病歷，但也發(fā)現(xiàn)了一些問題，現(xiàn)整理歸納如下：

一、存在的問題：

1、首頁填寫不完整，有缺項(xiàng)，（如醫(yī)療付款方式、醫(yī)療卡號(hào)、出院情況未在治愈或好轉(zhuǎn)欄目中打勾），身份證不能寫“不詳”，診斷不能寫“同上”。

2、入、出院記錄，首次病程記錄未嚴(yán)格按照《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的格式書寫。

3、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表科查得分、病歷缺陷未填。

4、入院記錄現(xiàn)病史中現(xiàn)在癥太簡單，甚至未體現(xiàn)主訴情況，女性無月經(jīng)史或月經(jīng)史太簡單，無格式；婚肓史不能寫適齡結(jié)婚，必須寫具體年齡；體格檢查必須按標(biāo)準(zhǔn)順序書寫，不能漏項(xiàng)，不能寫生理反射存在，病理反射未引出，必須寫具體，專科的必須寫?？魄闆r。

首次病程記錄病例特點(diǎn)的病史中無既往史，無藥物食物過敏史，體格檢查中無內(nèi)科情況或無?？魄闆r，病例分型未嚴(yán)格把握指征。

病程記錄主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師查房層次不夠分明，中醫(yī)辨征分析與治療法則無講解記錄，體查無生命體征，無內(nèi)科體查或體查不詳，中藥方劑無劑數(shù)，或劑數(shù)與日期不符，三大常規(guī)，生化結(jié)果心電圖結(jié)果無記錄，或異常結(jié)果無分析。醫(yī)囑中所用藥物須在病程中有記錄，不能籠統(tǒng)寫為西醫(yī)止痛對(duì)癥治療。

部分科室的醫(yī)師的長期醫(yī)囑中中醫(yī)治則、方藥空缺，無實(shí)際內(nèi)容。

上級(jí)醫(yī)師簽名中間不需劃斜格，醫(yī)生簽名須搞覆蓋簽名?；?yàn)單粘貼不規(guī)范：未用專用的粘貼單，粘貼單未簽名，異常結(jié)果未用紅線標(biāo)注，結(jié)果未記錄或未分析。

外科c型病歷無中醫(yī)鑒別診斷。

無無術(shù)前討論記錄，無麻醉術(shù)前訪視記錄，無麻醉術(shù)后訪視記錄，無麻醉蘇醒記錄。

術(shù)前小結(jié)，術(shù)后首次病程記錄，內(nèi)容太簡單，未按規(guī)范書寫。心電圖發(fā)現(xiàn)有“前壁心肌缺血、”“下壁心肌梗塞（時(shí)期未定），可入院記錄中未做相應(yīng)補(bǔ)充診斷。

（4）、各種化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，楣欄未填寫。內(nèi)科楊亮醫(yī)師有一病例（1）、首頁有缺項(xiàng)。

（3）、首次病程記錄無中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。

內(nèi)二科黃暉醫(yī)師有一住院病人入院3天，病歷為無字天書。外科周楊浩醫(yī)師有一病人入院8天，只有一個(gè)病程記錄。內(nèi)二科蔣素群醫(yī)師有一病人已入院7天，只有一個(gè)病程記錄；入院醫(yī)患談話記錄空白。

內(nèi)一科李小娟醫(yī)師有一病人，病人已入院10小時(shí)，夜查房時(shí)，首次病程記錄未書寫，長期醫(yī)囑中中醫(yī)治法、方藥空缺；又有一病人發(fā)燒到39度，使用抗生素未做血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)。

二、改進(jìn)措施。

1、加強(qiáng)對(duì)《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)其精神，自覺地執(zhí)行病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定，“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的書寫好每一份病歷。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療制度，特別是醫(yī)療核心制度。認(rèn)真履行各類人員的職責(zé)，充分發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師在醫(yī)療質(zhì)量中的管理作用。

3、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，完善質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控的控制，杜絕或減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制即工作過程中的質(zhì)量控制，即把問題消滅在萌芽狀態(tài)，也是事前質(zhì)量控制，是主動(dòng)的質(zhì)量控制管理辦法，他體現(xiàn)了預(yù)防的觀點(diǎn)。臨床醫(yī)師大部分工作是環(huán)節(jié)質(zhì)量，所以在醫(yī)療實(shí)踐中抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，認(rèn)真進(jìn)行自控、互控、科控，是臨床醫(yī)師質(zhì)量控制的重要內(nèi)容，是臨床醫(yī)師的職責(zé)和責(zé)任所在，是醫(yī)療安全保障的重要途徑。

4、加大處罰力度。

2011。

質(zhì)控科年12月。