范文為教學(xué)中作為模范的文章，也常常用來指寫作的模板。常常用于文秘寫作的參考，也可以作為演講材料編寫前的參考。相信許多人會覺得范文很難寫？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。

入院記錄范文范本一

存在問題：

一、病員反映服務(wù)態(tài)度欠佳的情況

1、對門診掛號收費處人員的服務(wù)效率和服務(wù)態(tài)度表示欠滿意;

2、藥房工作人員的告知說明方面欠詳細;

3、門診醫(yī)技科(檢驗科及b超室)工作人員態(tài)度生、冷、硬等。

二、主管醫(yī)生及責任護士查看病人次數(shù)不夠

1、個別病員反映主管醫(yī)生每天查房次數(shù)不一，有時只有一次，病員想咨詢問題或了解情況較難;

2、其它醫(yī)生的協(xié)作精神不夠，不是自己只管的病員就不愿意管及回答;

3、護士查看病員時不仔細，只管詢問一下“你有啥不舒服的沒有?”，隨后就走掉了，同時做事馬虎，敷衍了事。

三、上級醫(yī)生查房記錄不詳細

1、較多病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀欠缺或不夠;

2、首次病程記錄對診斷依據(jù)的記錄或描述不夠規(guī)范，部分缺少鑒別診斷內(nèi)容;

3、主治醫(yī)師及以上查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導(dǎo)意義;

4、部分危重急疑難病人缺少搶救或討論記錄等。

四、抗生素使用不合理

1、住院病人使用抗生素時間較長;

2、由于我院系專科醫(yī)院，抗生素的品種有限，故使用中有些受局限及欠合理性;

3、圍手術(shù)期用藥欠合理及規(guī)范。

五、醫(yī)患溝通有待進一步落實

1、門診醫(yī)師在與病員交流時，告知欠詳細，致使病員診療后“埋怨”離開。

2、門診人流病人簽字時，醫(yī)師告知內(nèi)容很少，直接讓其簽字。

3、住院病人在入院后，醫(yī)師告知病情不詳細;個別醫(yī)師直接詢問病員意愿就讓其簽字決定診療方式。

4、病人在診治過程中轉(zhuǎn)變治療方式時，醫(yī)生與之溝通的內(nèi)容欠簡單易懂，病員認為醫(yī)生“說啥就啥”。

整改措施：

1、醫(yī)院將不斷完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理規(guī)章制度及各種規(guī)定，不定時地檢查落實，及時發(fā)現(xiàn)問題，積極整改。

2、加強教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。醫(yī)療質(zhì)量意識是確保醫(yī)療安全的思想基礎(chǔ)，也是最基本的醫(yī)德規(guī)范。要大力開展醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的宣傳教育，不斷強化全院干部職工的質(zhì)量意識、責任意識和醫(yī)療安全意識，使全院干部職工牢固樹立“質(zhì)量第一”、“病人至上”的理念。要切實加強在職醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育和“三基”訓(xùn)練，狠抓在職醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)、考核制度，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。要加強護理隊伍的建設(shè)，提高護理入院素質(zhì)，規(guī)范護理人員各項操作。

3、面對惡劣的醫(yī)療環(huán)境,號召全院職工對安全醫(yī)療一定要有所警示!進一步增強自我保護意識,努力做到“三個尊重” (尊重病人的人格,尊重自己的人格權(quán)),“五個會”(會說話,會寫,會請,會選,會選擇)。

4、加強環(huán)節(jié)管理,尤其是對重點科室, 重點人群, 重點時間, 重點環(huán)節(jié),易發(fā)誘因的管理,確保我院的醫(yī)療安全，并與績效掛鉤。

5、建立健全質(zhì)量監(jiān)控體系，創(chuàng)新質(zhì)量管理機制。根據(jù)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量三級質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)的要求完善院控、科控和自控的三級質(zhì)量控制體系。要建立健全包括醫(yī)療質(zhì)量檢查制度、醫(yī)療質(zhì)量控制例會制度、醫(yī)療質(zhì)量檢查通報制度、醫(yī)療質(zhì)量考核獎罰制度等在內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量控制制度，對醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全進行定期檢查、定期質(zhì)量分析和講評、定期質(zhì)量信息通報、定期召開質(zhì)量控制例會，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，及時改進工作，促進醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。

6、全院職工人人熟記熟背14種核心制度。不定時地抽考，

成績記入檔案，其分數(shù)與年終獎金掛鉤。

__縣____院__科

____年__月__日

入院記錄范文范本二

會診日期： -01-22 會診藥師：陳、翁 會診內(nèi)容：復(fù)合傷患者、氣管插管、用藥情況

患者姓名： 性別： 男 住院日期：-01-16 住院號： 病區(qū)/床號：2 床位醫(yī)師：周(icu) 入院診斷：左側(cè)顳部急性硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折、多發(fā)性肋骨骨折。

當前診斷：

用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克0.4

患者現(xiàn)狀：昏迷，雙瞳散大，光反應(yīng)消失，b超示胸腔引流通暢，

脾上極液性暗區(qū)

建議：

患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的,注意菌群失調(diào)。機械通氣、昏迷等危險因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應(yīng)選擇針對以上細菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養(yǎng)、藥敏，以進一步選擇合適抗生素。

記錄人：陳

入院記錄范文范本三

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染;但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。

1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

2、掌握抗生素的使用原則，做到合理應(yīng)用。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標準。

4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時上報感染管理部門。

5、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

1、環(huán)境要清潔，采用濕式清掃，并每日用紫外線消毒。

2、進行無菌操作時，帽子要把全部頭發(fā)蓋住，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲、洗手。

3、無菌物品與非無菌物品分別放置。無菌物品應(yīng)放在清潔、干燥、固定的地方，不可久露于空氣中并定期檢查。

4、取無菌物品時，必須使用無菌持物鉗。凡未經(jīng)消毒的手和物品，不可觸及和跨越無菌區(qū)。無菌物品取出后，雖未動用，但亦不能放回原處。

5、執(zhí)行無菌操作的地方要寬闊，不可過于狹窄，以防無菌物品被污染。

6、進行無菌操作時，如疑有污染，即不可使用，應(yīng)予更換或重新滅菌。

7、一份無菌物品只能供一個病人使用，以防交叉感染。

1、檢查包裝的完整性，若有破損不可作為無菌包使用。

2、使用前檢查化學(xué)指示膠帶變色情況和包內(nèi)指示卡是否達到已滅菌的色澤(狀態(tài))，未達到或有可疑點者，不可作為無菌包使用。

3、濕包或有水漬的包不作為無菌包使用，啟閉式容器應(yīng)檢查篩孔是否已關(guān)閉。

4、滅菌包掉落在地，或誤放不潔之處或沾有水液，應(yīng)視為受污染，不可作為無菌包使用。

5、已滅菌的物品，不可與未滅菌的物品混放。

6、運送無菌物品的工具應(yīng)每日清洗并保持清潔干燥。當懷疑或發(fā)現(xiàn)有污染的可能時，應(yīng)立即進行清洗消毒，物品順序擺放，并加塵罩，以放再污染。

7、滅菌后的物品應(yīng)放入清潔區(qū)的柜廚(或架子上，推車內(nèi))，櫥柜或架子應(yīng)由不易吸潮、表面光潔的材料制成，表面再涂以不易剝蝕脫落的涂料，使之易于清潔和消毒。滅菌物品應(yīng)放于離地高20-25cm，離天花板50cm，離墻遠于5cm處的載物架上，順序排放，分類放置，并加蓋防塵罩。無菌物品儲存于密閉櫥柜并有清潔和消毒措施，專室專用，專人負責，限制無關(guān)人員出入。

8、儲存的有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環(huán)境等諸多因素的影響，對于棉布包裝材料和開啟式容器，一般建議，溫度25℃以下10-14天，潮濕多雨季節(jié)應(yīng)縮短天數(shù);對于其它包裝如一次性無紡布、一次性紙塑包裝材料，如證實包裝材料能阻擋微生物滲入，其有效期可相應(yīng)延長，至少為半年以上。

1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌;設(shè)有流動水洗手設(shè)備。

2、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

3、無菌物品必須一人一用一滅菌。

4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好使用小包裝。

5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌;置于無菌儲槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

6、治療車上的物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū);進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

7、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如:炭疽、氣性壞疽、破傷風等應(yīng)就地(診室或病室)嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室;感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。

8、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

入院記錄范文范本四

院感自查整改措施

為了深刻吸取我院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件的教訓(xùn)， 20xx年x月以來,我院先后召開了院務(wù)會、院支委會、院感管理委員會會議，各科也先后召開了科務(wù)會，通報了市區(qū)衛(wèi)生疾控執(zhí)法部門領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院進行的院感專題研討會精神。院長xx帶領(lǐng)院務(wù)會、院感管理委員會成員連續(xù)2天現(xiàn)場辦公并召開了院感專題會，針對各科查找出的院感問題和建議，根據(jù)市區(qū)衛(wèi)生疾控執(zhí)法部門領(lǐng)導(dǎo)和專家們的意見，結(jié)合我院實際情況，特制定《醫(yī)院感染管理整改落實方案》。

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，以深入學(xué)習(xí)貫徹科學(xué)發(fā)展觀為動力，以醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律法規(guī)為標準，以醫(yī)院科學(xué)設(shè)置、科學(xué)管理、科學(xué)發(fā)展為最終目標要求，通過整改，著力解決對醫(yī)院感染管理思想重視不夠、管理人員配置不規(guī)范、相關(guān)制度不健全、制度規(guī)范執(zhí)行不逗硬、必要設(shè)施設(shè)備不足等突出問題，達到提高醫(yī)院感染管理水平，更好維護病人及全院醫(yī)護人員的身體健康，有效規(guī)避院感惡性事件的再次發(fā)生，確保醫(yī)療安全的目的。

(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： ，責任人： 整改時限：2009年 月前)

(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責任科室： 參與科室： 整改時限： )

(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責任科室： 整改時限： )

同時每月根據(jù)各科的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒藥械監(jiān)測結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的問題要認真分析，及時處理，要求責任科室限期整改到位，對問題嚴重的科室、限期整改不達標的科室要堅決懲處，決不手軟。各臨床科室、檢驗室要嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度，嚴格治療室規(guī)范化管理及急救物質(zhì)管理，每周堅持做一次終末消毒處理，嚴格無菌物品與非無菌物品分類放置，所有可重復(fù)使用的物品嚴格做到高壓滅菌，認真做好可致醫(yī)源性感染的細節(jié)護理工作。新增消毒設(shè)施的科室應(yīng)立即著手建立規(guī)范消毒記錄。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責任科室： 參與科室： 整改時限： )

重點是醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測、重點科室、重點區(qū)域的醫(yī)院感染監(jiān)測。月內(nèi)擬與市疾控中心達成環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒藥械的監(jiān)測協(xié)議，近期已充實檢驗人員，編內(nèi)考調(diào)1人，編外已聘1人，作必要的技術(shù)準備及硬件準備后逐步開展各監(jiān)測項目。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責任科室： 整改時限： )

院感管理專職人員保障每年至少一次的省、市院感管理知識培訓(xùn)，以保障知識的更新。保證每年對各院感小組負責人院內(nèi)培訓(xùn)達8學(xué)時以上，適時選派重點科室院感小組負責人參加省市培訓(xùn)。全員培訓(xùn)每年達6學(xué)時以上，新進人員培訓(xùn)合格后上崗，逐步形成院感培訓(xùn)的長效機制。同時做好參訓(xùn)人員的簽到記錄，對無故不參加的個人、參學(xué)率不達標的科室嚴厲懲處。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責任部門： 具體責任人： 參與部門： 整改時限： )

為各科治療室及隔離觀察室增添負離子空氣消毒機;為各門診及檢查診室增添紫外線燈、流動水洗手設(shè)施;為各病區(qū)增置治療車、護理車;為化驗室增購高壓滅菌鍋以及微生物室的必要設(shè)備。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責任科室： 整改時限： )

同時各科成立康復(fù)小組，增加工療、體療等康復(fù)項目并認真組織實施?；锓恳袑崬椴∪烁纳谱≡猴嬍辰Y(jié)構(gòu)，增強病員營養(yǎng)，增進病人體質(zhì)。秋冬流感高發(fā)季節(jié)，為全體病人及醫(yī)務(wù)人員進行流感疫苗的免疫結(jié)種，增強抵抗能力。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責任科室： 參與科室 整改時限： )

(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責任科室： 整改時限： )

(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責任科室： 整改時限： 。)

各分管理領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常過問分管部室的整改落實情況，對需要多個部室配合整改的，要加強協(xié)調(diào)，推動落實，確保整改工作取得實效。

醫(yī)院各部門、各科室務(wù)必高度重視整改工作，明確整改工作的具體責任、要求和整改期限，嚴按本方案確定的整改工作分工安排，細化落實措施，盡快組織協(xié)調(diào)相關(guān)人員落實。

凡是具備整改條件的，要馬上整改;通過努力能夠解決的，要在限期內(nèi)整改;受客觀條件限制一時解決不了的，要積極創(chuàng)造條件，采取得力措施逐步解決。

各分管領(lǐng)導(dǎo)要加強對整改工作的督促檢查，對分管部門的整改工作要跟蹤督辦。同時，院感管理委員會要不定期組織院感專項檢查，對整改工作成效明顯的進行通報表揚，對整改工作措施不力、效果較差或影響較大的，進行全院通報批評。

我院承諾將嚴格按照以上整改落實方案，認真完成各項整改任務(wù)，并以此為契機，扎實推進我院院感管理工作的規(guī)范化進程。

入院記錄范文范本五

____年__月__日，為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī)安全，我院根據(jù)“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動的要求，嚴格每一項醫(yī)療操作，我院以醫(yī)療質(zhì)量委員會第_次會議在_樓_會議室召開，會議由醫(yī)療質(zhì)量委員會主任___主持，醫(yī)療質(zhì)量委員會成員全部參加。雖然在全院職工的共同努力下，____年我院各項工作均取得了較好的成績，沒有出現(xiàn)一起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故，但在醫(yī)療安全上還存在一定的隱患問題，需要我們持續(xù)改進。

存在問題：

一、病員反映服務(wù)態(tài)度欠佳的情況

1、對門診掛號收費處人員的服務(wù)效率和服務(wù)態(tài)度表示欠滿意;

2、藥房工作人員的告知說明方面欠詳細;

3、門診醫(yī)技科(檢驗科及b超室)工作人員態(tài)度生、冷、硬等。

二、主管醫(yī)生及責任護士查看病人次數(shù)不夠

1、個別病員反映主管醫(yī)生每天查房次數(shù)不一，有時只有一次，病員想咨詢問題或了解情況較難;

2、其它醫(yī)生的協(xié)作精神不夠，不是自己只管的病員就不愿意管及回答;

3、護士查看病員時不仔細，只管詢問一下“你有啥不舒服的沒有?”，隨后就走掉了，同時做事馬虎，敷衍了事。

三、上級醫(yī)生查房記錄不詳細

1、較多病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀欠缺或不夠;

2、首次病程記錄對診斷依據(jù)的記錄或描述不夠規(guī)范，部分缺少鑒別診斷內(nèi)容;

3、主治醫(yī)師及以上查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導(dǎo)意義;

4、部分危重急疑難病人缺少搶救或討論記錄等。

四、抗生素使用不合理

1、住院病人使用抗生素時間較長;

2、由于我院系?？漆t(yī)院，抗生素的品種有限，故使用中有些受局限及欠合理性;

3、圍手術(shù)期用藥欠合理及規(guī)范。

五、醫(yī)患溝通有待進一步落實

1、門診醫(yī)師在與病員交流時，告知欠詳細，致使病員診療后“埋怨”離開。

2、門診人流病人簽字時，醫(yī)師告知內(nèi)容很少，直接讓其簽字。

3、住院病人在入院后，醫(yī)師告知病情不詳細;個別醫(yī)師直接詢問病員意愿就讓其簽字決定診療方式。

4、病人在診治過程中轉(zhuǎn)變治療方式時，醫(yī)生與之溝通的內(nèi)容欠簡單易懂，病員認為醫(yī)生“說啥就啥”。

整改措施：

1、醫(yī)院將不斷完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理規(guī)章制度及各種規(guī)定，不定時地檢查落實，及時發(fā)現(xiàn)問題，積極整改。

2、加強教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。醫(yī)療質(zhì)量意識是確保醫(yī)療安全的思想基礎(chǔ)，也是最基本的醫(yī)德規(guī)范。要大力開展醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的宣傳教育，不斷強化全院干部職工的質(zhì)量意識、責任意識和醫(yī)療安全意識，使全院干部職工牢固樹立“質(zhì)量第一”、“病人至上”的理念。要切實加強在職醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育和“三基”訓(xùn)練，狠抓在職醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)、考核制度，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。要加強護理隊伍的建設(shè)，提高護理入院素質(zhì)，規(guī)范護理人員各項操作。

3、面對惡劣的醫(yī)療環(huán)境,號召全院職工對安全醫(yī)療一定要有所警示!進一步增強自我保護意識,努力做到“三個尊重” (尊重病人的人格,尊重自己的人格權(quán)),“五個會”(會說話,會寫,會請,會選,會選擇)。

4、加強環(huán)節(jié)管理,尤其是對重點科室, 重點人群, 重點時間, 重點環(huán)節(jié),易發(fā)誘因的管理,確保我院的醫(yī)療安全，并與績效掛鉤。

5、建立健全質(zhì)量監(jiān)控體系，創(chuàng)新質(zhì)量管理機制。根據(jù)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量三級質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)的要求完善院控、科控和自控的三級質(zhì)量控制體系。要建立健全包括醫(yī)療質(zhì)量檢查制度、醫(yī)療質(zhì)量控制例會制度、醫(yī)療質(zhì)量檢查通報制度、醫(yī)療質(zhì)量考核獎罰制度等在內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量控制制度，對醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全進行定期檢查、定期質(zhì)量分析和講評、定期質(zhì)量信息通報、定期召開質(zhì)量控制例會，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，及時改進工作，促進醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。

6、全院職工人人熟記熟背14種核心制度。不定時地抽考，

成績記入檔案，其分數(shù)與年終獎金掛鉤。

__縣____院__科

____年__月__日