最新先預(yù)支付申請(qǐng)書(精選14篇)

有時(shí)候，我們需要停下來，反思一下過去的種種經(jīng)歷。寫一篇完美的總結(jié)要注意言之有物，言簡意賅，不啰嗦。總結(jié)是在一段時(shí)間內(nèi)對(duì)學(xué)習(xí)和工作生活等表現(xiàn)加以總結(jié)和概括的一種書面材料，它可以促使我們思考，我想我們需要寫一份總結(jié)了吧。那么我們?cè)撊绾螌懸黄^為完美的總結(jié)呢？以下是小編為大家收集的總結(jié)范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

先預(yù)支付申請(qǐng)書篇一

申請(qǐng)人：________，女，________公司文員，身份證____________，住________市____路____號(hào)，手機(jī)____________，工作單位是________公司。

被申請(qǐng)人：________公司，單位地址____市____區(qū)____路____號(hào)，單位電話________________。

法定代表人：________（主要負(fù)責(zé)人），男，總經(jīng)理。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求法院對(duì)被申請(qǐng)人下達(dá)支付令，要求被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付工資________元。

事實(shí)與理由：申請(qǐng)人是被申請(qǐng)人招聘的職工。自________年____月____日起至________年____月____日止共x個(gè)月，被申請(qǐng)人累計(jì)拖欠申請(qǐng)人工資________元，有被申請(qǐng)人書寫的工資欠條為證。被申請(qǐng)人承諾于________年____月____日前給付，但是經(jīng)申請(qǐng)人________多次催要，____公司至今未兌現(xiàn)。為維護(hù)申請(qǐng)人的勞動(dòng)保障合法權(quán)益，特申請(qǐng)法院向被申請(qǐng)人下達(dá)支付令，督促兌現(xiàn)拖欠申請(qǐng)人張xx的.工資。

此致

____市人民法院。

申請(qǐng)人：________（親筆簽名）。

________年____月____日。

先預(yù)支付申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)人：住址：

被申請(qǐng)人：住所：法定代表人：職務(wù)：電話：被申請(qǐng)人：住所：法定代表人職務(wù)：電話：

被申請(qǐng)人：住址：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求貴院向被申請(qǐng)人發(fā)布支付令。

1、督促被申請(qǐng)人償還欠款xx元。

2、督促被申請(qǐng)人支付利息xx元。

3、督促被申請(qǐng)人支付違約金xx元。

事實(shí)和理由：

依據(jù)我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規(guī)定申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的借貸關(guān)系合法明確，借款數(shù)額及借款期限明確具體，符和關(guān)于督促程序申請(qǐng)的規(guī)定，請(qǐng)求人民法院依法向被申請(qǐng)人發(fā)出支付令，督促其立即支付款項(xiàng)元（大寫：元整），望予以批準(zhǔn)為謝。

此致

北京市朝陽區(qū)人民法院。

申請(qǐng)人：

20xx年3月x日。

先預(yù)支付申請(qǐng)書篇三

被申請(qǐng)人:------。

請(qǐng)求事項(xiàng):。

向被申請(qǐng)人發(fā)布支付令，督促被申請(qǐng)人返還----元。

事實(shí)與理由:。

申請(qǐng)人應(yīng)于_____年_____月底歸還申請(qǐng)人購油款。但被申請(qǐng)人至今未按協(xié)議還款。

人----萬元整。

此致

______市______區(qū)人民法院。

申請(qǐng)人:------(加蓋公章)。

法定代表人:______________(簽名)。

__________年__________月__________日。

附:雙方商定歸還----款協(xié)議書1份。

先預(yù)支付申請(qǐng)書篇四

尊敬的'____公司：

我于______年____月____日以付款方式購買了貴司開發(fā)建設(shè)的項(xiàng)目號(hào)號(hào)住宅層單元號(hào)房，首付款元，貸款金額萬元，貴我雙方就此簽訂了《商品房買賣合同》。按照合同的相關(guān)約定，我已于______年____月____日支付貴司房屋價(jià)款萬元，大寫。剩余房款按照合同約定應(yīng)于______年____月____日劃付到貴司賬戶/辦理銀行貸款批貸放款至貴司賬戶，但由于我個(gè)人原因不能按合同約定支付首筆/尾款購房款，特向貴司提出延期支付房款的申請(qǐng)，并承諾該筆購房款最晚不遲于______年____月____日之前全額支付至貴司賬戶，否則愿意按照合同約定承擔(dān)逾期付款的違約責(zé)任，且貴司可依據(jù)合同行使單方解除權(quán)。

特此申請(qǐng)，并鄭重做出承諾，懇請(qǐng)貴司準(zhǔn)允。

本人：

日期：______年____月____日

先預(yù)支付申請(qǐng)書篇五

1、督促被申請(qǐng)人償還欠款______元。

2、督促被申請(qǐng)人支付利息______元。

3、督促被申請(qǐng)人支付違約金______元。

事實(shí)和理由：

依據(jù)我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規(guī)定申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的借貸關(guān)系合法明確，借款數(shù)額及借款期限明確具體，符和關(guān)于督促程序申請(qǐng)的.規(guī)定，請(qǐng)求人民法院依法向被申請(qǐng)人發(fā)出支付令，督促其立即支付款項(xiàng)________元（大寫：______元整），望予以批準(zhǔn)為謝。

申請(qǐng)人：________。

_____年_____月_____日。

先預(yù)支付申請(qǐng)書篇六

廣東xx集團(tuán)有限公司：

我方于20xx年2月26日至20xx年3月25日期間已完成了xx污水廠1#～4#生化池及二沉池基坑開挖、回填石屑、水泥土攪拌樁的施工；1、2生化池、1～3＃二沉池、綜合樓、脫水車間、污泥泵房、貯泥池管樁的施工；粗格柵及進(jìn)水泵房水泥土攪拌樁和高壓旋噴樁的施工等工作（已完工程形象進(jìn)度為8.05%），并已經(jīng)工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。根據(jù)合同約定，現(xiàn)申請(qǐng)支付本期工程款，金額為人民幣（大寫）叁仟捌佰肆拾玖萬叁仟壹佰叁拾柒元整（小寫：38493137.00元）請(qǐng)予以審查并撥付。詳細(xì)情況見以下附件：

1、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)工程款支付證書。

2、工程計(jì)量進(jìn)度表。

3、工程量計(jì)算書。

4、工程量清單。

承建單位（章）__市____市政建設(shè)有限公司。

日期：20xx年3月25日

先預(yù)支付申請(qǐng)書篇七

申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，身份證號(hào)xxxxxxxxxxxxxxxx。

被申請(qǐng)人：xxx，中國建設(shè)銀行xx縣支行職工。

請(qǐng)求貴院向被申請(qǐng)人發(fā)布支付令，督促被申請(qǐng)人償還申請(qǐng)人欠款450000元(肆拾伍萬元整)。

申請(qǐng)人通過他人認(rèn)識(shí)被申請(qǐng)人。20xx年4月28日，被申請(qǐng)人找到申請(qǐng)人，聲稱自己經(jīng)營的生意需要資金周轉(zhuǎn)一下，向申請(qǐng)人借款肆拾伍萬元，說用一個(gè)月就還給申請(qǐng)人。申請(qǐng)人基于被申請(qǐng)人系銀行公職人員和以后合作需要，相信了被申請(qǐng)人，遂于當(dāng)天將450000元現(xiàn)金借給被申請(qǐng)人，被申請(qǐng)人當(dāng)場親筆書寫了借條一張并載明了借款人姓名、金額和借款日期，可是之后再聯(lián)系他時(shí)，電話不接，信息不回，單位和家庭找不見被申請(qǐng)人，以至至今未還款。

我國《民法通則》第九十條規(guī)定“合法的借貸關(guān)系受法律保護(hù)”。

《最高人民法院關(guān)于人民法院審理借貸案件的若干意見》第三條也明確規(guī)定：“對(duì)于借貸關(guān)系明確，債權(quán)人申請(qǐng)支付令的，人民法院應(yīng)按照民事訴訟法關(guān)于督促程序的`有關(guān)規(guī)定審查受理。”

申請(qǐng)人認(rèn)為：申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的借貸關(guān)系合法明確，借款數(shù)額及借款日期具體，符和《中華人民共和國民事訴訟法》及相關(guān)司法解釋關(guān)于督促程序申請(qǐng)的規(guī)定。申請(qǐng)人特根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第191條的規(guī)定，請(qǐng)求人民法院依法向被申請(qǐng)人發(fā)出支付令，督促其立即支付欠申請(qǐng)人的借款450000元(大寫：肆拾伍萬元整)、望予以批準(zhǔn)為謝。

此呈。

xx縣人民法院。

申請(qǐng)人：

xx年xx月xx日。

先預(yù)支付申請(qǐng)書篇八

申請(qǐng)人：住址：

被申請(qǐng)人：住所：法定代表人：職務(wù)：電話:被申請(qǐng)人：住所：法定代表人職務(wù)：電話：

被申請(qǐng)人：住址：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求貴院向被申請(qǐng)人發(fā)布支付令。

1、督促被申請(qǐng)人償還欠款元。

2、督促被申請(qǐng)人支付利息元。

3、督促被申請(qǐng)人支付違約金元。

事實(shí)和理由：

依據(jù)我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規(guī)定申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的借貸關(guān)系合法明確，借款數(shù)額及借款期限明確具體，符和關(guān)于督促程序申請(qǐng)的規(guī)定，請(qǐng)求人民法院依法向被申請(qǐng)人發(fā)出支付令，督促其立即支付款項(xiàng)元（大寫：元整），望予以批準(zhǔn)為謝。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

20xx年3月日。

先預(yù)支付申請(qǐng)書篇九

申請(qǐng)人:張，女，x公司文員，身份證，住××市路號(hào)，手機(jī)，工作單位是xx公司。

被申請(qǐng)人:xx公司，單位地址xx市xx區(qū)路號(hào)，單位電話-。

法定代表人:陳(主要負(fù)責(zé)人)，男，總經(jīng)理。

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求法院對(duì)被申請(qǐng)人下達(dá)支付令，要求被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付工資x元。

事實(shí)與理由:申請(qǐng)人是被申請(qǐng)人招聘的職工。自x年x月x日起至x年x月x日止共x個(gè)月，被申請(qǐng)人累計(jì)拖欠申請(qǐng)人工資x元，有被申請(qǐng)人書寫的工資欠條為證。被申請(qǐng)人承諾于x年x月x日前給付，但是經(jīng)申請(qǐng)人張多次催要，xx公司至今未兌現(xiàn)。為維護(hù)申請(qǐng)人的勞動(dòng)保障合法權(quán)益，特申請(qǐng)法院向被申請(qǐng)人下達(dá)支付令，督促兌現(xiàn)拖欠申請(qǐng)人張工資。

此致

xx市人民法院。

申請(qǐng)人:張(親筆簽名)。

x年x月x日。

附證據(jù):1.工資欠條復(fù)印件1張;。

2.申請(qǐng)人張身份證復(fù)印件1張。

存檔:(申請(qǐng)人留存)。

先預(yù)支付申請(qǐng)書篇十

申請(qǐng)人:xxx，男，漢族，身份證號(hào)xxxxxxxxxxxxxxxx。

被申請(qǐng)人：xxx，中國建設(shè)銀行xx縣支行職工

請(qǐng)求貴院向被申請(qǐng)人發(fā)布支付令，督促被申請(qǐng)人償還申請(qǐng)人欠款450000元(肆拾伍萬元整)。

申請(qǐng)人通過他人認(rèn)識(shí)被申請(qǐng)人。20xx年4月28日，被申請(qǐng)人找到申請(qǐng)人，聲稱自己經(jīng)營的生意需要資金周轉(zhuǎn)一下，向申請(qǐng)人借款肆拾伍萬元，說用一個(gè)月就還給申請(qǐng)人。申請(qǐng)人基于被申請(qǐng)人系銀行公職人員和以后合作需要，相信了被申請(qǐng)人，遂于當(dāng)天將450000元現(xiàn)金借給被申請(qǐng)人，被申請(qǐng)人當(dāng)場親筆書寫了借條一張并載明了借款人姓名、金額和借款日期，可是之后再聯(lián)系他時(shí)，電話不接，信息不回，單位和家庭找不見被申請(qǐng)人，以至至今未還款。

我國《民法通則》第九十條規(guī)定“合法的借貸關(guān)系受法律保護(hù)”。

《最高人民法院關(guān)于人民法院審理借貸案件的'若干意見》第三條也明確規(guī)定：“對(duì)于借貸關(guān)系明確，債權(quán)人申請(qǐng)支付令的，人民法院應(yīng)按照民事訴訟法關(guān)于督促程序的有關(guān)規(guī)定審查受理?！?/p>

申請(qǐng)人認(rèn)為：申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的借貸關(guān)系合法明確，借款數(shù)額及借款日期具體，符和《中華人民共和國民事訴訟法》及相關(guān)司法解釋關(guān)于督促程序申請(qǐng)的規(guī)定。申請(qǐng)人特根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第191條的規(guī)定，請(qǐng)求人民法院依法向被申請(qǐng)人發(fā)出支付令，督促其立即支付欠申請(qǐng)人的借款450000元(大寫：肆拾伍萬元整)、望予以批準(zhǔn)為謝。

此呈

xx縣人民法院

申請(qǐng)人：

年 月 日

先預(yù)支付申請(qǐng)書篇十一

致銀行支行：

根據(jù)我方與貴行簽署的編號(hào)為的《合同》及，我方特向貴行提出如下出賬支付申請(qǐng)：

（一）一次性支付。

（二）提款期內(nèi)第次支付。

提款金額總計(jì)為：（幣種）；（大寫）；（小寫）。

1、我方特委托貴行將我方貸款資金支付給我方提供的交易對(duì)手。

2、該筆借款將用于借款合同約定的用途。

3、在該申請(qǐng)發(fā)出之日至支付日，我方在借款合同中所作的所有陳述、保證和承諾仍然真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效。

4、截至本申請(qǐng)發(fā)出之日，我方的`生產(chǎn)經(jīng)營和財(cái)務(wù)信用狀況未發(fā)生重大不利變化。

5、截至本申請(qǐng)發(fā)出之日，我方確認(rèn)不存在任何借款合同項(xiàng)下或與借款合同有關(guān)的違約或預(yù)期違約事件，我方進(jìn)一步確認(rèn)，在支付日也不會(huì)發(fā)生或存續(xù)任何違約事件。

6、委托貴方支付時(shí)，我方需向貴行提供符合貴行要求的有效支付憑證。

7、本次提款申請(qǐng)是不可撤銷的。我方保證已經(jīng)全部滿足借款合同中的所有支付前提條件。

申請(qǐng)人（蓋章）xxx。

有權(quán)簽字人：xxx。

x年xx月xx日。

先預(yù)支付申請(qǐng)書篇十二

申請(qǐng)人：______________市_______________縣_______________食品廠。

被申請(qǐng)人：________________________________，男，___________年出生，___族，_____________公司經(jīng)理。住_______________市_______________區(qū)_______________鎮(zhèn)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

向被申請(qǐng)人發(fā)布支付令，督促被申請(qǐng)人返還購油款______萬元。

事實(shí)與理由：

___________年___________月___________日，申請(qǐng)人委托被申請(qǐng)人購買食用油，并交給被申請(qǐng)人一張金額為5萬元的轉(zhuǎn)賬支票。后因被申請(qǐng)人提供的`食用油與雙方原先商定的質(zhì)量不符，申請(qǐng)人沒有提貨，___________年___________月___________日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人達(dá)成歸還購油款協(xié)議，雙方約定：_________________被申請(qǐng)人應(yīng)于___________年___________月底歸還申請(qǐng)人購油款。但被申請(qǐng)人至今未按協(xié)議還款。

根據(jù)以上事實(shí)及《中華人民共和國民事訴訟法）第189條的規(guī)定，請(qǐng)求人民法院依法向被申請(qǐng)人發(fā)出支付令，督促其立即支付申請(qǐng)人購油款5萬元整。

此致

_______________市_______________區(qū)人民法院。

附：_________________雙方商定歸還購油款協(xié)議書1份。

申請(qǐng)人：_________________。

_________年___月___日。

先預(yù)支付申請(qǐng)書篇十三

1．文書的含義及作用。

支付令申請(qǐng)書是指以給付金錢或有價(jià)證券為標(biāo)的的債權(quán)人，向人民法院提交的，請(qǐng)求法院依法定程序發(fā)出支付令，督促債務(wù)人限期償還債務(wù)的法律文書。支付令申請(qǐng)書是引起督促程序發(fā)生的前提，也是債權(quán)人在債務(wù)人逾期不履行債務(wù)的情況下，請(qǐng)求國家司法權(quán)力予以救濟(jì)和干涉的書面意思表示。

在商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)中，債權(quán)債務(wù)關(guān)系是經(jīng)常而廣泛存在的一種民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系?；诟鞣N主客觀原因，債務(wù)人逾期不履行債務(wù)，而使債權(quán)人的權(quán)利無法實(shí)現(xiàn)的情況是經(jīng)常發(fā)生的，為維護(hù)正常、公平的交易秩序，需要國家司法權(quán)力的調(diào)整和救濟(jì)。對(duì)于債權(quán)債務(wù)關(guān)系存在爭議的，當(dāng)事人可以通過起訴，適用普通審判程序予以解決；而對(duì)于債權(quán)債務(wù)關(guān)系清楚，當(dāng)事人之間沒有爭議，只是債務(wù)人不履行到期債務(wù)的，債權(quán)人可以向人民法院提出支付令申請(qǐng)，通過督促程序予以解決。督促程序是指對(duì)于給付金錢或者有價(jià)證券為標(biāo)的的請(qǐng)求，人民法院根據(jù)債權(quán)人的申請(qǐng)，不經(jīng)審判程序，直接向債務(wù)人發(fā)出附有條件的支付令，如果債務(wù)人在法定期間內(nèi)不提出書面異議，也不履行義務(wù)，則賦予支付令強(qiáng)制執(zhí)行效力的訴訟程序。此程序中的支付令是人民法院根據(jù)債權(quán)人的申請(qǐng)，向債務(wù)人發(fā)出的催促其限期清償債務(wù)的訴訟文書。督促程序是一種以迅速解決糾紛為目的的略式訴訟程序，人民法院啟動(dòng)督促程序，必須以特定類型之債的債權(quán)人提交支付令申請(qǐng)書為前提。債權(quán)人提交符合法定條件的支付令申請(qǐng)書，即可引發(fā)人民法院的督促程序，催促債務(wù)人盡快清償，省去了答辯、調(diào)查、開庭、上訴、二審等環(huán)節(jié)，能夠有效減輕實(shí)際生活中的訟累，節(jié)省訴訟資源，適應(yīng)了市場經(jīng)濟(jì)條件下經(jīng)濟(jì)流轉(zhuǎn)迅速的機(jī)制。同時(shí)，由于程序簡捷，使債權(quán)人取得執(zhí)行名義，催償債務(wù)迅速、及時(shí)，為債權(quán)人獲得有效清償提供了法律手段，使債權(quán)債務(wù)關(guān)系很快在法律上得以確認(rèn)，維護(hù)債權(quán)人的合法權(quán)益。

(6)申請(qǐng)人必須向債務(wù)人住所地的基層人民法院提交申請(qǐng)書。債務(wù)人是公民的，應(yīng)向其戶籍所在地或經(jīng)常居住地基層人民法院提交；債務(wù)人是法人或其他組織的，則應(yīng)向其主要營業(yè)地或主要辦事機(jī)構(gòu)所在地基層人民法院提交。

2．文書制作要點(diǎn)。

首部：

(2)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人的基本情況：申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人是公民，寫清身份基本事項(xiàng)；如果是法人或其他組織的，則應(yīng)寫明其全稱、地址，法定代表人姓名、職務(wù)。

正文：

由請(qǐng)求事項(xiàng)、事實(shí)與理由組成，這部分是申請(qǐng)書的核心內(nèi)容。

(1)請(qǐng)求事項(xiàng)：明確提出申請(qǐng)人民法院向債務(wù)人發(fā)出支付令的請(qǐng)求，并寫清要求債務(wù)人支付的金錢或有價(jià)證券的金額。

(2)事實(shí)與理由：主要闡明申請(qǐng)人請(qǐng)求人民法院發(fā)出支付令的事實(shí)理由和法律根據(jù)。首先應(yīng)闡明申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間債權(quán)債務(wù)關(guān)系發(fā)生的具體情況，然后說明債務(wù)履行期限已到，而債務(wù)人還沒有履行或完全履行債務(wù)的情況，并說明雙方之間沒有其他債務(wù)關(guān)系，對(duì)被申請(qǐng)要求給付的債務(wù)沒有爭議，被申請(qǐng)人可以收到支付令，以表明申請(qǐng)人的申請(qǐng)完全符合法律關(guān)于督促程序的規(guī)定。最后，根據(jù)所陳述事實(shí)和理由，請(qǐng)求人民法院依法定程序向被申請(qǐng)人發(fā)出支付令，以催促其限期償還債務(wù)。

尾部：

(1)致送人民法院名稱。

(2)申請(qǐng)人簽名。申請(qǐng)人如果是法人或其他組織，則不僅需要寫明單位名稱，加蓋公章，而且還應(yīng)有法定代表人簽名。

(3)申請(qǐng)日期。

(4)附項(xiàng)：應(yīng)附上有關(guān)債權(quán)憑證及其他可以支持申請(qǐng)的證據(jù)材料。

制作申付令申請(qǐng)書時(shí)，應(yīng)注意：(1)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人間債權(quán)債務(wù)關(guān)系的發(fā)生經(jīng)過應(yīng)闡述清楚詳細(xì)，使人民法院依據(jù)申請(qǐng)書即可了解案件基本情況；(2)事實(shí)與理由的陳述纓圈紋法律關(guān)于申請(qǐng)支付令的條件展開，并逐一陳述清楚，有相關(guān)證據(jù)證明的，應(yīng)列出證據(jù)材料。人民法院是否受理申請(qǐng)人的申請(qǐng)書，是以申請(qǐng)書中所陳述的事實(shí)與理由為主要依據(jù)進(jìn)行審查的，因此申請(qǐng)書中的事實(shí)與理由一定要闡述清楚，必須符合法律規(guī)定的申請(qǐng)條件。

(二)格式。

申請(qǐng)人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：寫明請(qǐng)求給付金錢或有價(jià)證券的數(shù)量。

事實(shí)與理由：寫明債權(quán)債務(wù)關(guān)系發(fā)生的事實(shí)，并說明雙方?jīng)]有其他債務(wù)糾紛。

此致

__________人民法院申請(qǐng)人：

附：1．債權(quán)文書______件；

2．證據(jù)材料______件。

先預(yù)支付申請(qǐng)書篇十四

被申請(qǐng)人：中國xx財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司北侖支公司。

住所地：xxxxxxxxxxxxxx。

代表人：xxx，該公司經(jīng)理，聯(lián)系方式：xxxxxx。

請(qǐng)求人民法院裁定被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人先予賠償醫(yī)藥費(fèi)損失xxxxxxxx元。

事實(shí)和理由。

申請(qǐng)人在________年____月____日18時(shí)32分許因被申請(qǐng)人全責(zé)引發(fā)的本起交通事故受傷，于當(dāng)日被送往北侖區(qū)人民醫(yī)院搶救，經(jīng)診斷為極重型顱腦損傷、多處挫傷、多處骨折、多處血腫，后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院中國人民解放軍第一一三醫(yī)院繼續(xù)治療，至今仍處昏迷中，短短數(shù)日已花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxxxxxxx元。申請(qǐng)人的法定代理人因經(jīng)濟(jì)緊張、救子為切特向被申請(qǐng)人請(qǐng)求先行支付醫(yī)藥費(fèi)，被申請(qǐng)人不予理會(huì)，雙方無法達(dá)成一致，申請(qǐng)人就與被申請(qǐng)人機(jī)動(dòng)車道路交通事故責(zé)任賠償糾紛一案，已于________年____月____日向貴院提出訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)，貴院于當(dāng)日作出（）甬侖保字第32號(hào)民事裁定書裁定扣押被申請(qǐng)人xxx所有的魯qvaxx0號(hào)轎車一輛（保全金額5萬元），申請(qǐng)人后又于________年____月____日向貴院起訴。目前申請(qǐng)人尚在高壓氧搶救之中，命懸一線、危在旦夕，其法定代理人已無力繳納巨額醫(yī)藥費(fèi)，情況急迫。

申請(qǐng)人特依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，按照申請(qǐng)人的實(shí)際情況，請(qǐng)求人民法院先予執(zhí)行上述請(qǐng)求，以解決申請(qǐng)人的緊急困難。

此致

________區(qū)人民法院。

申請(qǐng)人：

________年____月____日。