最新人民調解協(xié)議書格式范文(通用13篇)

總結不僅是對自己的一種交代，也是對他人工作的參考和借鑒。寫一篇較為完美的總結需要我們對所總結的內容有較深的理解和洞察力。如果你還對總結寫作有些困惑，不妨參考以下小編為大家準備的總結范文。

人民調解協(xié)議書格式篇一

糾紛的主要事實和爭議事項：被繼承人________于____年____月____日死亡。遺產(chǎn)范圍及存放保管地點：_______________________________________________。

________聲明放棄繼承。________有身孕，應保留胎兒的遺產(chǎn)份額。因________提出__________________，引起糾紛，申請調解。

本案各方當事人自愿將繼承遺產(chǎn)糾紛申請________人民調解委員會調解。經(jīng)審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____主持調解下，各方當事人自愿達成如下協(xié)議：

1、申請人繼承遺產(chǎn)所占份額________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

2、申請人繼承遺產(chǎn)所占份額________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

3、被申請人繼承遺產(chǎn)所占份額________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

4、被申請人繼承遺產(chǎn)所占份額________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

5、被申請人繼承遺產(chǎn)所占份額________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

6、________沒有繼承權。

本協(xié)議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協(xié)議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔法律責任。

雙方自愿于本協(xié)議簽訂后30日內向呼圖壁縣人民法院申請司法確認，一經(jīng)司法確認，本協(xié)議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執(zhí)行。

本協(xié)議一式____份，由雙方當事人、調解組織各執(zhí)一份，具有同等效力。

申請人(簽名)___________被申請人(簽名)____________。

____年____月____日____年____月____日。

____年____月____日。

人民調解協(xié)議書格式篇二

當事人丙：高某，男56歲，漢，農(nóng)民，某鎮(zhèn)某村。

當事人丁：黃某，女49歲，漢，農(nóng)民，某鎮(zhèn)某村。

xxx___年___月___日，村民劉甲、孟乙發(fā)現(xiàn)本村村民高丙家的大黃牛拴在一片空地里(系高丙家的空宅基地)正在睡覺，他們便把一串500響的鞭炮系在牛的尾巴上，然后點燃鞭炮，牛受到驚嚇，掙脫繩索，橫沖直撞。婦女黃丁去鄰居家串門，躲閃不及，被牛撞倒，致右胳膊骨折。經(jīng)醫(yī)院治療痊愈，但花去醫(yī)療費、護理費等共8000元，因病休息90天，經(jīng)鑒定為十級傷殘。5月10日村人民調解委員會召集當事人進行調解，經(jīng)過依法、公正、自愿協(xié)商特達成協(xié)議如下：

一、牛是高丙家的，但高丙將牛拴在自家的空宅基地，沒有過錯，不負賠償責任。

二、劉甲、孟乙為尋求刺激，把鞭炮系在牛尾巴上點燃，致使牛受驚而撞傷人，對黃丁的受傷存在過錯，應由劉甲、孟乙對黃丁的損害承擔賠償責任。經(jīng)商定劉甲承擔賠償人民幣11900元，孟乙承擔賠償人民幣11907.7元。

三、賠償款于5月10日下午5時前一次性交村人民調解委員會，由村人民調解委員會當面交給黃丁。

四、本協(xié)議自簽字蓋章時起生效，具有民事合同效力。協(xié)議一式五份，當事人、村人民調解委員會各存一份。

當事人甲：__________。

當事人乙：__________。

當事人丙：__________。

當事人?。篲_________。

調解員簽名：________。

______年____月____日。

人民調解協(xié)議書格式篇三

糾紛主要事實、爭議事項：

楊女士與范先生登記結婚二人均系再婚。范先生與前妻育有一子隨其前妻共同生活；楊女士早年喪偶女兒跟隨楊女士的父母共同居住。兩人婚后共同居住在通北路上一間僅15平方米的老式里弄內楊女士并沒有外出工作專心做起了全職主婦每月要范先生固定給付零用錢。但楊女士并沒有安安分分的在家照顧范先生的起居飲食還染上了賭博的惡習。輸了錢就問范先生要要不到就大吵大鬧不給范先生安寧。

范先生單位解困分房夫婦倆便以租賃的形式入住到市光四村的房屋中當時的調配單上有范先生、楊女士夫婦、范先生的母親及范先生的兒子。入住后不久范先生便將自己原先居住的位于通北路上的老式里弄房出租房租為他所有。范先生在得到相關部門的準許后購置了另一套工農(nóng)四村的房產(chǎn)產(chǎn)權登記人系范先生、范先生的前妻和范先生的兒子三人并沒有楊女士的名字這對再婚夫妻的矛盾就此產(chǎn)生。

楊女士認為范先生此舉根本沒有把自己當成一家人看待，很是生氣，更為范先生經(jīng)常過分的關心他的前妻而惱火不已。兩人還時常為一些家庭瑣事喋喋不休，雙方言語不和，甚至還動手打架。夫妻感情已出現(xiàn)裂痕。

不巧的是，楊女士的女兒在那時生病需要照顧，不得不暫時回到自己父母那里照顧女兒。范先生亦不能理解楊女士的愛女心切，便乘楊女士離家期間擅自將市光四村房屋的門鎖更換，不讓楊女士進門。楊女士協(xié)同姐姐、女兒一同與范先生理論，甚至還想砸門而入，最后范先生還是念在夫妻之情，將新鎖的鑰匙給了楊女士?？墒?，楊女士依然滿腔憤怒，終于做出了過激的行為。4月18日，楊女士乘家中無人，將家中所有的水、電、煤氣開關通通打開，自己跑出去。鄰居在聞到濃烈的煤氣味后撥打“110”報警。經(jīng)居委及時與范先生聯(lián)系，打開房門，家中一股煤氣味，滿地是水，一片狼藉。幸好及時發(fā)現(xiàn)，否則后果不堪設想。

經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：

一、二、三、楊女士自愿無償放棄市光四村房屋八分之一的產(chǎn)權和房屋的居住權，離婚后入住通北路房子。范先生承諾不會讓自己的前妻和兒子再去騷擾楊女士，并賠償楊女士醫(yī)藥費六百元；楊女士對自己的過激行為向范先生道歉。

履行協(xié)議的方式、期限：簽訂本協(xié)議的3日內履行協(xié)議約定內容。本協(xié)議一式四份，雙方當事人、人民調解委員會及和平派出所各執(zhí)一份。

當事人（簽訂蓋章或按指?。?人民調解員（簽字）。

當事人（簽訂蓋章或按指?。?記錄人（簽字）。

人民調解協(xié)議書格式篇四

敘述當事人的糾紛情況，相當于寫一篇簡短的記敘文，其要素包括糾紛發(fā)生的時間、地點、起因、經(jīng)過和結果五要素。

二、邏輯要清晰。

人民調解協(xié)議書的結構是三段論的邏輯推理關系。調解協(xié)議的通篇結構，除了首部和尾部，可分為認定事實、調解依據(jù)、調解結果三大部分。這三大部分是三段論的邏輯推理關系。認定事實是小前提，調解依據(jù)是大前提，調解結果是結論。

三、用語準確規(guī)范，措辭恰當。

制作人民調解協(xié)議書，要具體把握：一是人民調解協(xié)議書的用詞造句要嚴謹，每一個詞，每一句話，甚至每一個字和措辭，只有一個解釋，不能模棱兩可。二是人民調解協(xié)議書要適當，不夸大、不縮小、不渲染，要實事求是。三是語言要精確，使人一看就懂。四是用詞要規(guī)范，要使用法律和通用的標準化語言，忌用方言土語，更不能把當事人攻擊性的、謾罵性的語言寫進人民調解協(xié)議書內。

四、文書制作注意事項。

(一)格式要統(tǒng)一。

(二)主體要明確。

(三)所有當事人、調解員的簽名或蓋章一個不能少，無印章的簽名即可。

人民調解協(xié)議書格式篇五

(人民法院在審理過程中主持調解的)

( )民 字第 號

原告：……(寫明姓名或名稱等基本情況)

被告：……(寫明姓名或名稱等基本情況)

當事人和其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審民事判決書相同。)

本院于________年______月______日立案受理了原告訴被告___________(寫明案由)一案。依法由審判員……適用簡易程序公開(或不公開)進行了審理。(寫明當事人的訴訟請求和簡要事實)

本案在審理過程中，經(jīng)人民法院主持調解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：

……(寫明協(xié)議的內容)。

……(寫明訴訟費用的負擔)。

雙方當事人一致同意本調解協(xié)議自雙方在調解協(xié)議上簽名或捺印后即具有法律效力。

上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認。

審判員___________

_______年______月______日

(院印)

書記員___________

1、本樣式供人民法院在當事人一方要求調解而達成調解協(xié)議時制作具有法律效力的民事調解書時使用。

2、“協(xié)議內容”，是指當事人自愿達成解決爭訟的協(xié)議條款?！霸V訟費用的負擔”，如果是由雙方當事人協(xié)商解決的，可以作為調解協(xié)議的最后一項內容予以寫明;如果訴訟費用是由人民法院決定的，應當在協(xié)議內容之后另起一行寫明。

3、離婚調解書經(jīng)書記員核對無異后，加蓋“本件與原本核對無異”章。

人民調解協(xié)議書格式篇六

單位或住址______。

單位或住址______。

履行方式、時限：________________。

本協(xié)議一式______份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名蓋章或按指印):______人民調解員(簽名):______。

當事人(簽名蓋章或按指印):______記錄人(簽名):______。

人民調解協(xié)議書格式篇七

當事人：

朱玉花、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址基本情況。

朱繼日、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址基本情況糾紛簡要情況：

朱寶天與其長子朱繼日立了遺贈撫養(yǎng)協(xié)議，約定朱繼日承擔朱寶天生養(yǎng)死葬義務，享有接受遺贈1萬元的權利，后朱繼日未盡到義務，朱玉花照顧了祖父朱寶天，并與祖父到公證處辦理了遺贈撫養(yǎng)協(xié)議公證，協(xié)議規(guī)定，朱寶天死后，其自有房屋三間歸朱玉花所有。朱寶天病危中，在村委會干部見證下，朱寶天將1萬元贈給朱玉花，朱繼日卻認為這1萬元是父親給自己的，雙方發(fā)生爭執(zhí)。

根據(jù)《繼承法》相關規(guī)定，朱寶天與朱繼日是父母與子女的關系，所以他們之間立的遺贈撫養(yǎng)協(xié)議是無效的，而朱玉花是朱寶天的孫女，他們之間的遺贈撫養(yǎng)協(xié)議合法有效。

朱寶天贈給朱玉花的1萬元是其真實意思表示，并有第三人見證，符合法律規(guī)定，是有效的。經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：

一、朱繼日的主張，沒有法律根據(jù)，無權取得朱寶天的1萬元遺產(chǎn)。

二、朱玉花盡了贍養(yǎng)朱寶天的義務，依據(jù)法律的規(guī)定，取得朱寶天的三間房屋和1萬元。

履行協(xié)議的方式、地點、期限：

本協(xié)議自簽字之日起生效，生效后立即執(zhí)行。

本協(xié)議一式叁份，雙方當事人、宋集鎮(zhèn)人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)：

當事人(簽名或蓋章)：

公證人：

調解員：李新啟、韓金夫。

二0一六年六月十九日。

人民調解協(xié)議書格式篇八

經(jīng)審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員主持調解下，各方當事人自愿達成如下協(xié)議：

1、;。

2、;。

3、，

本協(xié)議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協(xié)議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔法律責任。

雙方自愿于本協(xié)議簽訂后30日內向沙縣人民法院申請司法確認，一經(jīng)司法確認，本協(xié)議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執(zhí)行。

本協(xié)議一式份，由雙方當事人、調解組織各執(zhí)一份，具有同等效力。

申請人(簽名)被申請人(簽名)。

年月日年月日。

調解員(簽名)記錄人(簽名)。

人民調解協(xié)議書格式篇九

雙方當事人：

謝毛果，男，65歲，小溪村18組。

謝國華，男，30歲，小溪村18組。

達成協(xié)議：

一、原來的口頭協(xié)議山場調換作廢、無效。

二、雷竹嶺山場謝根寶撥出兩個人口給謝毛果戶。

三、劉家山場歸謝根寶戶管理。

四、謝根寶戶一次性補償給謝毛果戶人民幣貳仟壹佰元整。

五、劉家山場地界由原來兩戶確定的地界中間為界(現(xiàn)場確定)。

3月28日，市司法局汪林華處長，縣司法局局長胡琦凱，紀檢書記潘紅專一行6人，會同紹濂鄉(xiāng)調委會和小溪村干部成功調處了謝毛果和謝根寶戶一起三十余年的林地糾紛。小溪村謝毛果和謝根寶堂兄弟因83年山場分到戶時都是一家人，在山場面積和地界劃分上劃分不清晰，后因山場產(chǎn)生經(jīng)濟效益、兩家關系不和而產(chǎn)生矛盾糾紛，自糾紛發(fā)生以來，歷經(jīng)村、鄉(xiāng)林業(yè)站和鄉(xiāng)政府多次調處、簽訂協(xié)議書，后均未能切實履行或達成實質性協(xié)議。市縣司法局首先通過翻閱以往調解卷宗和筆錄、召集雙方當事人及家屬座談，了解整個案件的基本情況及雙方意圖，并到雙方存在爭議的山場實地查看，以事實為依據(jù)、以法律為準繩，曉之以理、動之以情，最終使雙方達成一致意見，并簽署協(xié)議。

在糾紛調解后，市縣司法局領導在鄉(xiāng)司法所召開座談會，鄉(xiāng)黨委副書記曹文磊匯報了近年來紹濂鄉(xiāng)司法行政工作情況，市司法局領導肯定紹濂鄉(xiāng)工作的同時，對矛盾糾紛調處、社區(qū)矯正、安置幫教等工作提出了具體要求?？h司法局胡琦凱要求紹濂鄉(xiāng)司法所提高建設規(guī)范化水平，縣司法局將設備上配備上給予大力支持，改善辦公條件。

人民調解協(xié)議書格式篇十

200____年____月____日，某鎮(zhèn)某村村民們都興高采烈地燃放鞭炮歡度春節(jié)。村民劉甲、孟乙覺得總是老一套玩法，沒什么意思，想玩得有刺激性。這時，他們發(fā)現(xiàn)本村村民高丙家的大黃牛拴在一片空地里(系高丙家的空宅基地)正在打噸，他們便把一掛500響的鞭炮系在牛的尾巴上，然后點燃鞭炮，牛受到驚嚇，掙脫繩索，橫沖直撞。婦女黃丁去鄰居家串門，躲閃不及，被牛撞倒，致右胳膊骨折。經(jīng)醫(yī)院治療痊愈，但花去醫(yī)療費、護理費等共8000元，因病休息90天，經(jīng)鑒定為十級傷殘。黃丁向當?shù)厝嗣裾{解委員會提出申請，要求高丙賠償。調委會受理了糾紛，確定調解人員進行了初步調查，通知黃、高、劉、孟四人進行調解。黃丁認為：她是被高丙的牛撞傷的，要高丙賠償。高丙辯說：雖是我的牛撞傷，但我把牛拴在樹上，如果不是劉、孟二人挑逗，根本不會傷人。劉、孟二人則說：牛是高丙的，我們僅是系上鞭炮玩玩，又沒讓牛撞人。

【問題】黃丁所受的損害應該由誰負責?

【分析】黃丁所受損害應由劉甲、孟乙二人負責，《中華人民共和國民法通則》第127條規(guī)定：“飼養(yǎng)動物造成他人損壞的，動物的飼養(yǎng)人或者管理人承擔民事責任。由于受害人的`過錯造成損害的，動物的飼養(yǎng)人或者管理人不承擔民事責任。由于第三人的過錯造成損害的，第三人應承擔民事責任?！北景钢?，飼養(yǎng)的動物造成侵害的民事責任事實存在，在飼養(yǎng)人或管理人完全盡到職責，沒有過錯的情況下，要考慮飼養(yǎng)人或管理人免責的情況。也就是，損害是由誰的過錯引起，就由誰承擔責任。牛雖是高丙的，但高丙把牛拴在自家的空宅基地，不是公共場所，所以，高丙對牛傷人的后果沒有過錯，所以高丙不應承擔責任。受害人黃丁去鄰居家串門，正常行走，也沒有過錯。劉甲、孟乙為尋求刺激，把鞭炮系在牛尾巴上點燃，致使牛受驚而撞傷人，所以，劉甲、孟乙對黃丁的受傷是有過錯的，因而本案應由劉甲、孟乙對黃丁的損害承擔賠償責任。

通過過細的思想工作，劉甲、孟乙承認了自己的過錯，愿意接受賠償。調委會進行賠償額計算：1.治療費8000元;2.誤工費卯天，農(nóng)村居民每天標準26.53元共2387.7元;3.傷殘費：農(nóng)村居民每年6660元10%=13320元;總計23807.7元。

根據(jù)當事人所達成的一致協(xié)議，我們調解人員要求制作如下協(xié)議書：

新民調字01號。

當事人甲：劉某，男29歲，漢，農(nóng)民，某鎮(zhèn)某村。

當事人乙：孟某，男33歲，漢，農(nóng)民，某鎮(zhèn)某村。

當事人丙：高某，男56歲，漢，農(nóng)民，某鎮(zhèn)某村。

當事人?。狐S某，女49歲，漢，農(nóng)民，某鎮(zhèn)某村。

200___年___月___日，村民劉甲、孟乙發(fā)現(xiàn)本村村民高丙家的大黃牛拴在一片空地里(系高丙家的空宅基地)正在睡覺，他們便把一串500響的鞭炮系在牛的尾巴上，然后點燃鞭炮，牛受到驚嚇，掙脫繩索，橫沖直撞。婦女黃丁去鄰居家串門，躲閃不及，被牛撞倒，致右胳膊骨折。經(jīng)醫(yī)院治療痊愈，但花去醫(yī)療費、護理費等共8000元，因病休息90天，經(jīng)鑒定為十級傷殘。5月10日村人民調解委員會召集當事人進行調解，經(jīng)過依法、公正、自愿協(xié)商特達成協(xié)議如下：

一、牛是高丙家的，但高丙將牛拴在自家的空宅基地，沒有過錯，不負賠償責任。

二、劉甲、孟乙為尋求刺激，把鞭炮系在牛尾巴上點燃，致使牛受驚而撞傷人，對黃丁的受傷存在過錯，應由劉甲、孟乙對黃丁的損害承擔賠償責任。經(jīng)商定劉甲承擔賠償人民幣11900元，孟乙承擔賠償人民幣11907.7元。

三、賠償款于5月10日下午5時前一次性交村人民調解委員會，由村人民調解委員會當面交給黃丁。

四、本協(xié)議自簽字蓋章時起生效，具有民事合同效力。協(xié)議一式五份，當事人、村人民調解委員會各存一份。

當事人甲：__________。

當事人乙：__________。

當事人丙：__________。

當事人?。篲_________。

調解員簽名：________。

______年____月____日。

人民調解協(xié)議書格式篇十一

當事人：

朱玉花、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址基本情況

朱繼日、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址基本情況 糾紛簡要情況：

朱寶天與其長子朱繼日立了遺贈撫養(yǎng)協(xié)議，約定朱繼日承擔朱寶天生養(yǎng)死葬義務，享有接受遺贈1萬元的權利，后朱繼日未盡到義務，朱玉花照顧了祖父朱寶天，并與祖父到公證處辦理了遺贈撫養(yǎng)協(xié)議公證，協(xié)議規(guī)定，朱寶天死后，其自有房屋三間歸朱玉花所有。朱寶天病危中，在村委會干部 見證下，朱寶天將1萬元贈給朱玉花，朱繼日卻認為這1萬元是父親給自己的，雙方發(fā)生爭執(zhí)。

根據(jù)《繼承法》相關規(guī)定，朱寶天與朱繼日是父母與子女的關系，所以他們之間立的`遺贈撫養(yǎng)協(xié)議是無效的，而朱玉花是朱寶天的孫女，他們之間的遺贈撫養(yǎng)協(xié)議合法有效。

朱寶天贈給朱玉花的1萬元是其真實意思表示，并有第三人見證，符合法律規(guī)定，是有效的。經(jīng)調解 ，自愿達成如下協(xié)議：

一、朱繼日的主張，沒有法律根據(jù)，無權取得朱寶天的1萬元遺產(chǎn)。

二、朱玉花盡了贍養(yǎng)朱寶天的義務，依據(jù)法律的規(guī)定，取得朱寶天的三間房屋和1萬元。

履行協(xié)議的方式、地點、期限：

本協(xié)議自簽字之日起生效，生效后立即執(zhí)行。

本協(xié)議一式叁份，雙方當事人、宋集鎮(zhèn)人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)：

當事人(簽名或蓋章)：

公證人：

調解員：李新啟、韓金夫

二0一六年六月十九日

雙方當事人：

謝毛果，男，65歲，小溪村18組

謝國華，男，30歲，小溪村18組

達成協(xié)議：

一、原來的口頭協(xié)議山場調換作廢、無效

二、雷竹嶺山場謝根寶撥出兩個人口給謝毛果戶

三、劉家山場歸謝根寶戶管理

四、謝根寶戶一次性補償給謝毛果戶人民幣貳仟壹佰元整

五、劉家山場地界由原來兩戶確定的地界中間為界(現(xiàn)場確定)

3月28日，市司法局汪林華處長，縣司法局局長胡琦凱，紀檢書記潘紅專一行6人，會同紹濂鄉(xiāng)調委會和小溪村干部成功調處了謝毛果和謝根寶戶一起三十余年的林地糾紛。小溪村謝毛果和謝根寶堂兄弟因83年山場分到戶時都是一家人，在山場面積和地界劃分上劃分不清晰，后因山場產(chǎn)生經(jīng)濟效益、兩家關系不和而產(chǎn)生矛盾糾紛，自08年糾紛發(fā)生以來，歷經(jīng)村、鄉(xiāng)林業(yè)站和鄉(xiāng)政府多次調處、簽訂協(xié)議書，后均未能切實履行或達成實質性協(xié)議。市縣司法局首先通過翻閱以往調解卷宗和筆錄、召集雙方當事人及家屬座談，了解整個案件的基本情況及雙方意圖，并到雙方存在爭議的山場實地查看，以事實為依據(jù)、以法律為準繩，曉之以理、動之以情，最終使雙方達成一致意見，并簽署協(xié)議。

在糾紛調解后，市縣司法局領導在鄉(xiāng)司法所召開座談會，鄉(xiāng)黨委副書記曹文磊匯報了近年來紹濂鄉(xiāng)司法行政工作情況，市司法局領導肯定紹濂鄉(xiāng)工作的同時，對矛盾糾紛調處、社區(qū)矯正、安置幫教等工作提出了具體要求。縣司法局胡琦凱要求紹濂鄉(xiāng)司法所提高建設規(guī)范化水平，縣司法局將設備上配備上給予大力支持，改善辦公條件。

人民調解協(xié)議書格式篇十二

申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現(xiàn)住____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村____組。職業(yè)：____廠操作工。

被申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現(xiàn)住____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村____組。職業(yè)：____廠經(jīng)營者。

糾紛簡要情況：____年____月____日晚7時左右，____在____廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計____萬余元。____拒絕為其支付醫(yī)療費用。____在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：

1)由____承擔所有的醫(yī)療費用;。

3)____與____即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協(xié)議的方式、地點、期限：1)本協(xié)議簽定之時，由____一次性支付給申請人____現(xiàn)金____萬____仟元。2)在____年____月____日前，由____為____付清所有的醫(yī)療費用。

本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人：________(簽名或蓋章)。

調解員：________(簽名)。

____年____月____日(人民調解委員會印)。

人民調解協(xié)議書格式篇十三

職業(yè)或職務______聯(lián)系方式______。

單位或住址______。

職業(yè)或職務______聯(lián)系方式______。

單位或住址______。

糾紛主要事實、爭議事項：

經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：

履行方式、時限：________________。

本協(xié)議一式______份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名蓋章或按指印):______人民調解員(簽名):______。

當事人(簽名蓋章或按指印):______記錄人(簽名):______。