拒絕賠償聲明申請(qǐng)書(shū)范本 要求賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū)范文(6篇)

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拒絕賠償聲明申請(qǐng)書(shū)范本一

20xx年x月xx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡(jiǎn)稱收貨人)，在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于20xx年x月x日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

破損部位及程度 費(fèi)用(元)

上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00

溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00

橫梁：中間部分壓損 800.00

電機(jī)上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00

設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00

費(fèi)用合計(jì) 6100.00

以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

北京有限責(zé)任公司

200x年x月x日

拒絕賠償聲明申請(qǐng)書(shū)范本二

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《中小學(xué)教師職業(yè)道德規(guī)范》，規(guī)范從教行為，加強(qiáng)師德修養(yǎng)，努力做人民滿意的教師，本人將自覺(jué)拒絕和抵制有償家教，并作出如下公開(kāi)承諾：

一、不利用放學(xué)后、雙休日、節(jié)假日時(shí)間在家或在外租用、借用場(chǎng)地搞有償家教；

二、不假借家屬、親友、家長(zhǎng)委員會(huì)等名義從事違規(guī)補(bǔ)課收費(fèi)、有償家教；

三、不參與任何形式的有償家教活動(dòng)，不在社會(huì)力量辦學(xué)機(jī)構(gòu)兼職兼課；

四、不利用工作之便動(dòng)員、介紹、暗示、誘導(dǎo)或強(qiáng)制學(xué)生參加有償家教，不接受學(xué)生家長(zhǎng)有償家教的請(qǐng)求；

五、關(guān)愛(ài)每個(gè)學(xué)生，努力提高課堂教學(xué)效率，杜絕“課堂不講課外補(bǔ)”行為，無(wú)償為學(xué)生釋疑解惑，盡心盡力幫助學(xué)習(xí)困難學(xué)生。

我將自覺(jué)履行以上承諾，請(qǐng)學(xué)生、家長(zhǎng)和社會(huì)監(jiān)督，如違背承諾，自愿接受學(xué)校和教育主管部門(mén)的處理。

承諾人（簽名）：

拒絕賠償聲明申請(qǐng)書(shū)范本三

申請(qǐng)人：_______________，男，_______年_______月_______出生，_______族，_____________________公司職工，住____________________________號(hào)，電話：_______________

被申請(qǐng)人：_______________有限責(zé)任公司，地址：______________________號(hào)

法定代表人：_______________職務(wù)：_______________

電話：_______________郵編：_______________

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人______________訴被申請(qǐng)人______________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____________年____________月____________日已審理完結(jié)，下達(dá)了[______________]______________法民初字第______________號(hào)民事判決書(shū)，并于____________年____________月____________日發(fā)生了法律效力。

該判決書(shū)規(guī)定，被告______________有限公司在本判決書(shū)生效后______________日內(nèi)賠償給______________工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)______________萬(wàn)元。

但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____________年____________月____________日以前歸還的______________萬(wàn)元，至今分文未付。

致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

______________區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：______________

____________年____________月____________日

拒絕賠償聲明申請(qǐng)書(shū)范本四

甲乙雙方根據(jù)《合同法》及國(guó)家有關(guān)運(yùn)輸規(guī)定，本著平等、互利的原則。就甲方貨物委托乙方承運(yùn)有關(guān)事宜。經(jīng)過(guò)友好、充分協(xié)商、特訂立本合同，以便雙方共同遵守執(zhí)行。

第一條代理事項(xiàng)

1.甲方委托乙方為貨運(yùn)代理人，進(jìn)行單次貨物運(yùn)輸代理。乙方接受甲方委托，同意作為甲方代理人，辦理有關(guān)代理事項(xiàng)。

2.甲方應(yīng)根據(jù)本協(xié)議內(nèi)容，向乙方簽發(fā)委托書(shū)，以便乙方完成代理事項(xiàng)。甲方委托乙方辦理事項(xiàng)詳見(jiàn)《貨物運(yùn)輸代理授權(quán)委托書(shū)》。

第二條甲方義務(wù)

1.應(yīng)于提出的發(fā)運(yùn)日期(或運(yùn)到日期)前_________日向乙方提供有關(guān)運(yùn)輸?shù)馁Y料與要求(包括發(fā)運(yùn)地點(diǎn)、到貨地點(diǎn)、貨物品名、數(shù)量、性質(zhì)、是否辦理保價(jià)(險(xiǎn))、收貨人全稱、聯(lián)系電話、傳真等真實(shí)資料)，并蓋章確認(rèn)。

2.于每批貨物發(fā)運(yùn)前_________日，將需要運(yùn)輸?shù)呢浳锿暾亟桓督o乙方，并與乙方共同辦理交接驗(yàn)收。

3.已包裝或因其他原因不易清點(diǎn)的貨物內(nèi)容和數(shù)量，由甲方自行負(fù)責(zé)。

4.已交付給乙方的資料或貨物確需變更時(shí)應(yīng)提前_________日書(shū)面通知乙方。

5.應(yīng)在本協(xié)議約定的時(shí)間內(nèi)將運(yùn)輸代理服務(wù)費(fèi)(或包干費(fèi))支付給乙方。

第三條乙方義務(wù)

1.根據(jù)甲方的要求與提供的資料，按照本協(xié)議的規(guī)定，及時(shí)完成代理事項(xiàng)。

2.及時(shí)向甲方報(bào)告運(yùn)輸代理事務(wù)的進(jìn)展情況，代理行為完成后，應(yīng)將有關(guān)單據(jù)證明交付甲方。

3.對(duì)甲方提供的各種資料、文件應(yīng)予以保密。

第四條代理費(fèi)用及結(jié)算方法

七、結(jié)算方式：發(fā)貨后付款(現(xiàn)付)______ 貨到后付款(提付)______

憑簽收回單付款□(憑簽收回單付款每 天結(jié)算一次)

4.費(fèi)用結(jié)算后，乙方將有關(guān)票據(jù)、單證完整、及時(shí)交付甲方。

第五條違約責(zé)任

1.在協(xié)議期內(nèi)甲方給乙方的文件資料、貨物有誤或需要包裝的貨物因包裝缺陷產(chǎn)生破損，或未將貨物送到指定地點(diǎn)，而由此使乙方在代理行為中產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失，甲方應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

2.乙方未按協(xié)議要求運(yùn)輸也承擔(dān)責(zé)任。乙方未經(jīng)甲方同意，擅自擴(kuò)大、變更代理權(quán)限，而由此造成甲方的經(jīng)濟(jì)損失，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

3.由于乙方原因使貨物發(fā)生滅失、短少、變質(zhì)、污染、損壞的，屬法律、法規(guī)規(guī)定以外的乙方應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

4.由于不可抗力或_________時(shí)，雙方協(xié)商可變更或解除本協(xié)議。

5、甲方委托乙方代收的貨款，乙方保證在收到貨款后，一星期內(nèi)交付給甲方發(fā)生的銀行匯款手續(xù)費(fèi)，由甲方承單

第六條爭(zhēng)議的解決

1、甲方委托乙方代收的貨款，乙方保證在收到貨款后，一星期內(nèi)交付給甲方發(fā)生的銀行匯款手續(xù)費(fèi)，由甲方承擔(dān)。

2、甲方委托乙方運(yùn)輸?shù)呢浳锊坏脢A帶、匿藏危險(xiǎn)物品和禁運(yùn)物品。因夾帶、匿藏危險(xiǎn)和禁運(yùn)物品被查處，由甲方承擔(dān)全部法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

3、甲方委托乙方運(yùn)輸?shù)呢浳?，包裝必須符合安全運(yùn)輸要求，對(duì)包裝不符合安全運(yùn)輸要求的貨物，乙方有權(quán)拒絕承運(yùn)。甲方有權(quán)要求乙方對(duì)不符合包裝要求的貨物重新包裝，費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

4、乙方自接收甲方貨物后，應(yīng)在約定的時(shí)限內(nèi)，將貨物送達(dá)到甲方指定的送達(dá)地。乙方在運(yùn)輸過(guò)程中，因發(fā)生不可抗力的自然災(zāi)害和特殊情況(交通事故、道路封鎖)乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，雙方協(xié)商處理。

5、雙方因協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議并協(xié)商不成時(shí)，可用下列第_________種方式解決

(1)向_________仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁;

(2)向_________法院訴訟。

第七條其他事項(xiàng)

1.本協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。如有未盡事宜，雙方協(xié)商簽訂備忘錄。經(jīng)雙力簽的本協(xié)議附件，為本協(xié)議不可分割的組成部分。

2.協(xié)議簽訂后，任何一方不得擅自變更或解除。如確有特殊原因不能繼續(xù)履行或需變更時(shí)，需經(jīng)雙方同意，協(xié)商解決。

3.本協(xié)議有效時(shí)間_________年____月____日起至_________年_____月_____日止。

第八條、本合同一式兩份，雙方簽字，蓋章后生效。

甲方名稱(蓋章)：_________乙方名稱(蓋章)：_________

甲方地址：_________乙方地址：_________

外幣賬號(hào)：_________外幣賬號(hào)：_________

人民幣賬號(hào)：_________人民幣賬號(hào)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

拒絕賠償聲明申請(qǐng)書(shū)范本五

甲方：________

乙方：________，身份證號(hào)碼：____________

乙方系甲方職工，____年____月____日在工作期間發(fā)生工傷事故，事故發(fā)生后甲方對(duì)乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并承擔(dān)了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關(guān)事宜，甲乙雙方本著平等協(xié)商的原則，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議，共同遵守：

第一條、乙方確認(rèn)甲方已經(jīng)承擔(dān)支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。

第二條、乙方主動(dòng)要求繼續(xù)留在甲方工作，甲方承諾提供合適的崗位給乙方，并按以下第三、第四條的約定分次補(bǔ)償乙方，直到乙方主動(dòng)要求離職。

第三條、于本協(xié)議簽訂之日起三日內(nèi)，甲方支付乙方工傷補(bǔ)償金金額共計(jì)____元(人民幣_(tái)___元整)，乙方收到款項(xiàng)后應(yīng)簽署收據(jù)憑證，否則甲方有權(quán)拒絕支付。

第四條、在乙方主動(dòng)甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，或者出現(xiàn)勞動(dòng)合同法規(guī)定甲方可解除勞動(dòng)關(guān)系的情況，或者因?yàn)榧追浇?jīng)營(yíng)不善或者不可抗拒原因?qū)е玛P(guān)閉時(shí)，甲方再一次性支付乙方補(bǔ)償費(fèi)用____元(人民幣_(tái)___元整)，乙方收到款項(xiàng)后應(yīng)簽署收據(jù)憑證，否則甲方有權(quán)拒絕支付。

第五條、本協(xié)議賠償數(shù)額由雙方根據(jù)現(xiàn)行工傷標(biāo)準(zhǔn)協(xié)商確定，屬雙方自愿一次性了斷。協(xié)議生效后，除雙方在本協(xié)議中約定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其因本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，也不再主張與其他勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權(quán)利，雙方之間無(wú)其他爭(zhēng)議。

第六條、違約責(zé)任：甲方延遲付款，乙方有權(quán)要求甲方及時(shí)付清款項(xiàng)，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的2倍支付逾期付款利息。

第七條、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自簽字之日起生效

甲方：________ 乙方：________

代表人(簽字)：________

時(shí)間：____年____月____日

拒絕賠償聲明申請(qǐng)書(shū)范本六

甲方：________________

乙方：________________

對(duì)于年月日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：________________

一、甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)元人民幣(包括已經(jīng)支付的元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)、殘疾賠償金等各項(xiàng)損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方元，余款在乙方配合甲方向保險(xiǎn)公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項(xiàng)。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。

五、本協(xié)議簽訂時(shí)賠償協(xié)議書(shū)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險(xiǎn)公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等，如果因?yàn)橐曳讲慌浜霞追降墓ぷ髟斐闪思追讲荒芟虮ｋU(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)返還相當(dāng)于保險(xiǎn)公司理賠給甲方的金額。

七、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。

八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字)：________________乙方(簽字)：________________

__________年____月____日