訴訟調解退費申請書通用 訴訟費退回申請書(三篇)

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如何寫訴訟調解退費申請書通用一

法定代表人：

地址：

聯(lián)系電話：

身份證號：

地址：

聯(lián)系電話：

患者基本情況

姓名：??????。

性別：??????。

年齡：??????。

住址：??????。

住院號：??????。

患者??????于???年???月???日在甲方住院,診斷為：

（1）??????；

（2）??????。

住院???天，患者治療結果：死亡/傷殘/好轉/痊愈。

乙方認為??????是甲方造成的。

甲方認為??????。

經(jīng)過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：

甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。

甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計人民幣（大寫）??????（￥???元）。

賠償款給付時間：???年???月???日。

四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

五、??????（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于???年???月???日從醫(yī)院運出自行處理。

六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金人民幣???元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報??????衛(wèi)生局一份。

簽署時間：???年???月???日

年???月???日

如何寫訴訟調解退費申請書通用二

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議書：

1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業(yè)已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。

2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;

3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質量保修書。

5、對于_______建設局質監(jiān)站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉付。

6、甲方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責任和經(jīng)濟損失。

7、本案訴訟費用由乙方承擔。

甲方：____________公司 乙方：____________公司

________年_____月_____日

如何寫訴訟調解退費申請書通用三

原告武義硅業(yè)有限公司。

法定代表人胡，董事長。

被告實業(yè)有限公司

法定代表人姜x，董事長。

委托代理人(特別授權)張，律師事務所律師。

委托代理人(特別授權)吳，律師事務所律師。

案由：買賣合同糾紛

原告武義硅業(yè)有限公司訴稱，原、被告于x年9月12日簽訂了1份《工礦產(chǎn)品購銷合同》，由被告向原告供應金屬硅120噸。被告已交貨32噸，尚欠88噸金屬硅至今未履行交貨義務。請求判令被告：1、依合同履行供貨義務;2、支付延遲供貨的違約金1110784元;3、承擔本案的訴訟費用。

被告實業(yè)有限公司請求予以調解。

本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：

一、被告實業(yè)有限公司于x年8月底前按合同供給原告武義硅業(yè)有限公司尚欠的88噸通氧級外硅。

二、被告實業(yè)有限公司于x年8月底前支付原告武義硅業(yè)有限公司違約金20萬元。

三、原告武義硅業(yè)有限公司自愿放棄其他訴訟請求。

四、如被告實業(yè)有限公司有一項未按上述調解協(xié)議按期足額履行，被告實業(yè)有限公司需另行支付原告武義硅業(yè)有限公司自x年9月1日起至履行之日止每天20xx元的逾期履行違約金。

五、案件受理費14797元，減半收取7399元，訴訟保全費5000元，合計12399元，由原告武義硅業(yè)有限公司負擔2399元，被告實業(yè)有限公司負擔10000元，于x年8月底前交納。

上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認。

本調解書自雙方當事人簽收后即具法律效力。

審 判 長：陳

人民陪審員：徐

人民陪審員：項

xx年七月二日