2023年工傷工亡申請(qǐng)書(匯總8篇)

總結(jié)可以幫助我們思考，思考是進(jìn)步的源泉。在總結(jié)的語言上，要簡明扼要，不過度展開?？偨Y(jié)范文中的優(yōu)點(diǎn)和不足，可以讓我們更加客觀地看待自己的表現(xiàn)和成果。

工傷工亡申請(qǐng)書篇一

申請(qǐng)人：___，女，漢族，________年____月____日出生，住____縣____鎮(zhèn)____村____自然村，身份證號(hào)：_______________________。

被申請(qǐng)人：____市____建筑安裝有限公司，住所地____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村，聯(lián)系電話：

法定代表人：張____。

仲裁請(qǐng)求：

請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人給付申請(qǐng)人喪葬費(fèi)、撫恤金、遺屬生活補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)：166704元。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人____系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，漢族，________年____月____日出生，________年____月______日因病醫(yī)治無效死亡。李某，自________年____月份開始直至死亡都在被申請(qǐng)人單位工作，先后擔(dān)任油化工、安全科長、辦公室主任、項(xiàng)目經(jīng)理等職，但被申請(qǐng)人一直沒有為李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)和交納住房公積金。________年____月份，李羿在工作崗位上病發(fā)被送往醫(yī)院治療，被確診為癌癥，________年____月____日因醫(yī)治無效死亡。因被申請(qǐng)人沒有給李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)，無法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，申請(qǐng)人也無法享受喪葬費(fèi)、撫恤金等。

綜上，被申請(qǐng)人嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》等相關(guān)法律規(guī)定，沒有為李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)，嚴(yán)重侵害了勞動(dòng)者的合法利益。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特依據(jù)《勞動(dòng)仲裁調(diào)解法》相關(guān)規(guī)定訴之貴委，懇請(qǐng)貴委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上裁如所請(qǐng)。

此致____市____區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

________年____月____日。

工傷工亡申請(qǐng)書篇二

江門調(diào)升工傷保險(xiǎn)一次性工亡補(bǔ)助金至62.39萬，詳情請(qǐng)閱讀以下最新消息。

近日，國家統(tǒng)計(jì)局公布全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為31195元。根據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》和《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定，20江門市因工傷死亡的賠償標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)調(diào)整提高，年江門市一次性工亡補(bǔ)助金為62.39萬元，比20提高8.2%。

具體賠償標(biāo)準(zhǔn)如下：根據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第39條及《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第37條的有關(guān)規(guī)定，參加工傷保險(xiǎn)的職工因工死亡，其近親屬可以從工傷保險(xiǎn)基金領(lǐng)取一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金，符合條件的還可領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金。

一次性工亡補(bǔ)助金：2016年為623900元，計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為工傷發(fā)生時(shí)上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。計(jì)算公式為：31195元×20倍=623900元(注：31195元為年全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入)。

喪葬補(bǔ)助金：為6個(gè)月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。計(jì)算公式：2015年江門市職工月平均工資×6個(gè)月=24084元(由于目前2015年江門市職工月平均工資還未公布，現(xiàn)核定該待遇時(shí)，暫按江門市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資4014元/月核定計(jì)發(fā)，待相關(guān)數(shù)據(jù)公布后再重新核定，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或用人單位予以補(bǔ)發(fā)差額部分)。

供養(yǎng)親屬撫恤金：1、配偶每月：工亡職工本人工資×40%;2、其他親屬每人每月：工亡職工本人工資×30%(注：孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%，核定各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不高于工亡職工生前的本人工資)。

工傷保險(xiǎn)一次性工亡補(bǔ)助金。

一次性工亡補(bǔ)助金，是指在職工因工死亡的情況下，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，從工傷保險(xiǎn)基金中對(duì)其直系親屬支付的一次性賠償。職工的死亡使其親屬喪失了重要的生活來源，導(dǎo)致其生活水平的下降，這是工傷事故的后果之一，因此應(yīng)當(dāng)予以賠償。

賠償金額標(biāo)準(zhǔn)。

第39條根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，全國城鎮(zhèn)居民可支配收入為19109元，因此該項(xiàng)賠償具體計(jì)算方式即為19109*20=382180元。

享受主體支付主體：工傷保險(xiǎn)基金(用人單位沒有參加工傷保險(xiǎn)的，用人單位支付。)。

享受主體：因工死亡職工直系親屬(包括父母、子女、配偶)。

司法解釋。

《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條(三)一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。

《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》。

第3條一次性賠償包括受到事故傷害或患職業(yè)病的職工或童工在治療期間的費(fèi)用和一次性賠償金，一次性賠償金數(shù)額應(yīng)當(dāng)在受到事故傷害或患職業(yè)病的職工或童工死亡或者經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定后確定。

第5條一次性賠償金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

一級(jí)傷殘的為賠償基數(shù)的16倍，二級(jí)傷殘的為賠償基數(shù)的14倍，三級(jí)傷殘的為賠償基數(shù)的12倍，四級(jí)傷殘的為賠償基數(shù)的10倍，五級(jí)傷殘的為賠償基數(shù)的8倍，六級(jí)傷殘的為賠償基數(shù)的6倍，七級(jí)傷殘的為賠償基數(shù)的4倍，八級(jí)傷殘的為賠償基數(shù)的3倍，九級(jí)傷殘的為賠償基數(shù)的2倍，十級(jí)傷殘的為賠償基數(shù)的1倍。

提高賠償標(biāo)準(zhǔn)。

中國國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局新聞發(fā)言人黃毅7月23日在北京的一個(gè)新聞發(fā)布會(huì)上透露，中國將把工傷死亡事故的賠償標(biāo)準(zhǔn)提高一倍以上，以增加企業(yè)事故處理成本，促使企業(yè)提升安全生產(chǎn)水平，同時(shí)也是對(duì)職工生命權(quán)益的尊重和關(guān)懷。以下請(qǐng)聽本臺(tái)的詳細(xì)報(bào)道：

在當(dāng)天國家安監(jiān)總局舉行的新聞發(fā)布會(huì)上，黃毅介紹說，今年上半年中國各類安全生產(chǎn)事故共死亡33876人，同比下降了11[1]%，事故總量和死亡人數(shù)保持下降趨勢，但重特大事故有所反彈。他表示，針對(duì)一些企業(yè)重生產(chǎn)輕安全，非法違法事故多發(fā)的問題，國家安監(jiān)總局準(zhǔn)備從8月底開始到10月底，在全國集中開展嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)、經(jīng)營、建設(shè)行為的專項(xiàng)行動(dòng)?！懊^所向就是那些非法違法生產(chǎn)、經(jīng)營建設(shè)行為。因?yàn)樯习肽?，由于非法違法生產(chǎn)、經(jīng)營、建設(shè)導(dǎo)致的事故占事故總量的56%。煤礦發(fā)生的14起重大以上的事故，其中有11起都是由非法違法生產(chǎn)導(dǎo)致的。就是要通過嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營行為來遏制重特大事故多發(fā)的勢頭?！?/p>

除此之外，黃毅表示，中國還將采取一系列措施提升企業(yè)安全水平，其中包括大幅提高工傷事故死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)介紹，按照現(xiàn)行的《工傷保險(xiǎn)條例》，中國一次性工傷死亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為48個(gè)月至60個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，按全國平均值計(jì)算最高為15萬元人民幣左右。而國務(wù)院近日印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》中規(guī)定，將把一次性工傷死亡補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為全國上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。按的收入水平計(jì)算，一次性工傷死亡補(bǔ)助金可達(dá)34.35萬元，比原來翻一番還多，如果再加上喪葬補(bǔ)助金和供養(yǎng)親屬撫恤金，合計(jì)將超過60萬元。

他表示，這項(xiàng)措施將大幅提高企業(yè)事故處理的成本，強(qiáng)化對(duì)企業(yè)行為的約束，同時(shí)也是對(duì)職工生命權(quán)益的尊重和關(guān)懷?！拔覈擎?zhèn)居民人均可支配收入大體在17000元人民幣左右，20倍，大概在34萬，這是一次性賠償標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，還要按照有關(guān)規(guī)定支付喪葬費(fèi)用、親屬的撫恤金。這兩個(gè)方面加起來應(yīng)該說不低于60萬。人的生命是無價(jià)的，我們還要從其他方面加大安全生產(chǎn)事故處理的成本，比如說，我們還要進(jìn)一步推進(jìn)安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)，還要進(jìn)一步在高危企業(yè)實(shí)行全員安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)抵押金，這些都會(huì)對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)產(chǎn)生約束的作用?！?/p>

據(jù)了解，新的工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)將于明年1月1日起實(shí)行，《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)條款也將進(jìn)行相應(yīng)的修訂，從而保證新賠償標(biāo)準(zhǔn)的法律效力。

工傷工亡申請(qǐng)書篇三

工傷申請(qǐng)書文()第一篇：工傷申請(qǐng)書工傷申請(qǐng)書尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：您們好！

敬禮！單位：××××?xí)r間：××××第二篇：工傷申請(qǐng)書

頁腳。

茲有（身份證號(hào)）于20年月到貴公司應(yīng)聘上班，在20年月日凌晨點(diǎn)因（原因）受傷，本人（身份證號(hào)），系死者（關(guān)系），特申請(qǐng)貴公司對(duì)予以工傷處理為謝！

申請(qǐng)人：年月日第三篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)書工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告人力資源和社會(huì)保障局：申請(qǐng)人：單位名稱：地址：法人代表：聯(lián)系：申請(qǐng)事項(xiàng)：

銅棒敲擊軸承時(shí)，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進(jìn)入血管中，公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天，共計(jì)費(fèi)用255490元。

申請(qǐng)人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。

頁腳。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月**日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是**小學(xué)教師，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

頁腳。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“機(jī)關(guān)和依照或者參照公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。

根據(jù)省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡(更多請(qǐng)你搜索：)的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

7.法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

頁腳。

根據(jù)省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

4.各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞，能夠按照法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

此致

頁腳。

**市**小學(xué)。

申請(qǐng)人（簽字）：***201*年*月**日。

第：工傷仲裁申請(qǐng)書工傷仲裁申請(qǐng)書案由：工傷待遇爭議。

申請(qǐng)人：。性別：。年齡:。工作單位：。用工性質(zhì)：合同制。住址：。：。郵編:。

被申請(qǐng)人:。法定代表人：。性別：。職務(wù)：。地址：。煤礦工傷負(fù)責(zé)人：。：。

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性七級(jí)傷殘補(bǔ)助金32400元；

3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)48600元；

4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金46940元；

頁腳。

5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金14082元；

貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，具體標(biāo)準(zhǔn)為：一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：七級(jí)20個(gè)月，即：2347*20=46940元；一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：七級(jí)6個(gè)月，即：2347*6=14082元。在住院期間因需護(hù)理，護(hù)理費(fèi)：90*90=8100元。住院期間生活費(fèi)：50*90=4500元。前三次車旅費(fèi)：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)25600元。

富源縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)(簽名):2014年2月25日3申請(qǐng)人。

頁腳。

工傷工亡申請(qǐng)書篇四

申請(qǐng)人:應(yīng)，男，漢族，1979年4月15日出生，住xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xxx號(hào)。

申請(qǐng)人:會(huì)，女，漢族，1924年12月25日出生，住重慶xx市xx區(qū)xxx號(hào)。

被申請(qǐng)人:xx筑裝飾材料有限公司青浦分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx區(qū)xxx。

訴訟請(qǐng)求:。

1、請(qǐng)求確認(rèn)平與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)及理由:。

20xx年初，平進(jìn)入xx建筑裝飾材料有限公司青浦分公司(又名上海建材經(jīng)營部)工作，崗位是裝卸工。雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人也沒有為陳購買綜合保險(xiǎn)。20xx年9月18日17時(shí)40分，其在公司倉庫和工友崔xx選裝貨后從車上跳下時(shí)摔倒昏迷不醒，被送往上海中山醫(yī)院青浦分院救治，經(jīng)搶救無效死亡。申請(qǐng)人和會(huì)分別為死者平的兒子和母親。平死亡后，由于沒有勞動(dòng)合同，勞動(dòng)關(guān)系無法確認(rèn)，被申請(qǐng)人不肯確認(rèn)工傷并按法定標(biāo)準(zhǔn)賠償原告，申請(qǐng)人為維護(hù)自身合法權(quán)益，故向貴院提起勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)仲裁，望裁如梭請(qǐng)!

此致

xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。

x年x月x日。

工傷工亡申請(qǐng)書篇五

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

附：相關(guān)證據(jù)材料。

申請(qǐng)人(簽字)：××。

××××年××月××日。

實(shí)踐中，申請(qǐng)進(jìn)行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動(dòng)者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費(fèi)的，需要按照相應(yīng)的鑒定項(xiàng)目支付鑒定費(fèi)用，然而這個(gè)鑒定費(fèi)最后一般是由用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的。要是你對(duì)此還有什么不清楚的地方，可以來電具體咨詢?cè)诰€律師。

工傷工亡申請(qǐng)書篇六

申訴人：_________________楊_____，女，漢族，62歲，系_____退休職工，住_____。

被訴人：______________________公司。聯(lián)系電話：______________________。

法定代表人：_________________，系該公司董事長。

住所地：_________________。

被訴人：_________________有限責(zé)任公司。聯(lián)系電話：_________________。

法定代表人：_________________，系該公司總裁。

住所地：________________。

仲裁請(qǐng)求：

一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到_____廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí)，也沒有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的`工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。_____廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決。

此致

_____市

申訴人：_________________

_____年_____月_____日

工傷工亡申請(qǐng)書篇七

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：_________________申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

申請(qǐng)人：__________。

____年____月____日。

工傷工亡申請(qǐng)書篇八

市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

1)中度智能損傷，

2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;

《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)日期：