工傷亡申請(qǐng)書(shū)通用(匯總10篇)

總結(jié)創(chuàng)作經(jīng)歷，挖掘創(chuàng)意的來(lái)源和成長(zhǎng)的點(diǎn)滴?？偨Y(jié)的語(yǔ)言要簡(jiǎn)練明了，清晰流暢，讓讀者易于理解和接受。下面是一份優(yōu)秀總結(jié)范文，供大家參考和借鑒。

工傷亡申請(qǐng)書(shū)通用篇一

申請(qǐng)人：xx、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

20xx年xx月xx日。

工傷亡申請(qǐng)書(shū)通用篇二

近年來(lái)，由于工作環(huán)境的惡化和安全管理不到位，工傷亡事故頻繁發(fā)生，給企業(yè)及社會(huì)造成了巨大的損失。作為一名工作者，我從一次次的工傷亡事故中獲得了一些寶貴的心得體會(huì)。下面，我將以五段式的文章來(lái)介紹我所得到的教訓(xùn)和啟示。

首先，對(duì)安全意識(shí)的重視是預(yù)防工傷亡的基礎(chǔ)。在我的工作環(huán)境中，每天都會(huì)通過(guò)宣講和培訓(xùn)來(lái)加深我們對(duì)安全知識(shí)的了解。然而，僅僅聽(tīng)聽(tīng)而已是不夠的，我深刻認(rèn)識(shí)到，只有真正將安全意識(shí)內(nèi)化于心，并時(shí)刻牢記在心中，才能在關(guān)鍵時(shí)刻做出正確的反應(yīng)。因此，我在工作中養(yǎng)成了主動(dòng)注意安全的好習(xí)慣，及時(shí)調(diào)整工作姿勢(shì)，正確佩戴防護(hù)用具，保證自己和他人的安全。

其次，安全生產(chǎn)責(zé)任制是防范工傷亡的有效手段。在我所在的企業(yè)，安全生產(chǎn)責(zé)任制是貫穿始終的，對(duì)工作人員來(lái)說(shuō)，安全是我們的第一要?jiǎng)?wù)。我們不僅要嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，還要相互監(jiān)督、互相關(guān)照。在我的工作中，我始終將安全置于首位，并時(shí)刻提醒身邊的同事要謹(jǐn)慎操作。通過(guò)大家共同的努力，我們成功地避免了一次次潛在的工傷亡事故。

再次，及時(shí)治療傷病是恢復(fù)工作能力的關(guān)鍵。萬(wàn)一發(fā)生工傷事故，我們應(yīng)該及時(shí)尋求醫(yī)療救助，并按時(shí)完成康復(fù)訓(xùn)練。我有一個(gè)同事在工作過(guò)程中受傷，由于他的勇氣和正確的處理方法，他成功地獲得了最早的救治機(jī)會(huì)，并在用藥和療程上嚴(yán)格按照醫(yī)囑去操作，最后他也成功地恢復(fù)了工作能力。這個(gè)事例給我很深的啟示，即傷病的及時(shí)治療是恢復(fù)工作能力的關(guān)鍵。

接著，加強(qiáng)安全監(jiān)督是防范工傷亡的保障。作為一名職工，我們必須牢記安全意識(shí)，遵守安全操作規(guī)程，但僅憑我們的自覺(jué)并不能保證工作環(huán)境的絕對(duì)安全。因此，廠方和監(jiān)管部門(mén)必須加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督，確保操作規(guī)程的落地執(zhí)行。只有這樣，才能真正做到事故預(yù)防和事故處理有章可循，有效提高工作安全系數(shù)。

最后，倡導(dǎo)工作安全文化是防范工傷亡的長(zhǎng)久之道。在工作環(huán)境中，倡導(dǎo)一種安全文化是非常重要的，企業(yè)可通過(guò)強(qiáng)化培訓(xùn)，組織安全知識(shí)競(jìng)賽和演練等活動(dòng)，提高員工的安全意識(shí)，樹(shù)立正確的安全價(jià)值觀。同時(shí)，家庭也應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)工作人員的安全教育，使其在家庭中也能繼續(xù)保持安全的習(xí)慣和行為。

總之，工傷亡事故的發(fā)生給企業(yè)和社會(huì)帶來(lái)了巨大的傷害，但從這些事故中，也能獲得一些寶貴的心得體會(huì)。提高安全意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，及時(shí)治療傷病，加強(qiáng)安全監(jiān)督并倡導(dǎo)工作安全文化，這些都是預(yù)防工傷亡的有效途徑。只有每個(gè)人都能履行自己的安全職責(zé)，才能真正實(shí)現(xiàn)工作環(huán)境的安全，保障工作人員的身體健康。

工傷亡申請(qǐng)書(shū)通用篇三

甲方：___________，性別___________，族別___________，出生于___________年___________月___________日，籍貫___________，住址___________，身份證號(hào)：___________。

乙方：___________性別___________，族別___________，出生于___________年___________月___________日，籍貫___________，住址___________，身份證號(hào)___________。

_______________因甲方___________駕駛摩托車(chē)___________從___________到___________方向行駛，在行至___________處與_______________駕駛的車(chē)牌為“________________”貨車(chē)相撞，致_______________受傷。

_______________受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療。

現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，_______________已基本康復(fù)。

經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠(chéng)信的基礎(chǔ)上協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

二、除醫(yī)療費(fèi)用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計(jì)人民幣_(tái)______________元。(大寫(xiě)：_______________元)。

該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無(wú)關(guān))。

本款包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等所有費(fèi)用。

甲方收到該款后，是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，與乙方無(wú)關(guān)。

病情的變化結(jié)果與乙方無(wú)關(guān)。

三、雙方因此次事故造成的車(chē)輛損失各人自負(fù)，各自的修理費(fèi)各自承擔(dān)。

四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當(dāng)場(chǎng)支付賠償費(fèi)用。

五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機(jī)關(guān)和部門(mén)通過(guò)訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。

六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險(xiǎn)公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書(shū)》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。

七、甲方向乙方提供保險(xiǎn)索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險(xiǎn)索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對(duì)乙方取得的保險(xiǎn)利益進(jìn)行分配。

八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。

甲方(兩人)：_______________。

乙方：_____________________。

_________年___________月___________日。

在場(chǎng)人簽字：_______________。

工傷亡申請(qǐng)書(shū)通用篇四

你說(shuō)的工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)范本，確切的說(shuō)應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范本。它的格式一般是這樣的：

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月×× 日

工傷亡申請(qǐng)書(shū)通用篇五

尊敬的'公司領(lǐng)導(dǎo)：

您好!

首先感謝公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的栽培和幫助。我是一名xxxx，xxx年x月進(jìn)于入公司工作，至今已有x年。

公司的不斷發(fā)展壯大，我個(gè)人的能力也在不斷提升和進(jìn)步。由于珍惜并且熱愛(ài)這份工作，因此在自己的崗位上，我一直努力工作，認(rèn)真負(fù)責(zé)。

在此，特向公司申請(qǐng)給予我購(gòu)買(mǎi)社保的請(qǐng)求，希望公司能夠批準(zhǔn)為盼，謝謝!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人。

20xx年x月x日。

工傷亡申請(qǐng)書(shū)通用篇六

工傷亡是指在勞動(dòng)工作過(guò)程中發(fā)生的意外傷害或突發(fā)疾病導(dǎo)致的職工傷亡事件。工傷亡悲劇時(shí)有發(fā)生，不僅給職工和家屬帶來(lái)巨大的傷痛，也對(duì)社會(huì)和企業(yè)造成了不可估量的損失。通過(guò)對(duì)工傷亡事件的思考和總結(jié)，不僅能夠讓我們深刻認(rèn)識(shí)到工傷亡的危害，更重要的是能夠從中汲取經(jīng)驗(yàn)，有效預(yù)防類(lèi)似事件的再次發(fā)生。在此，我將分享我對(duì)工傷亡事故的心得體會(huì)，以期能引起更多人對(duì)職工安全的重視。

首先，工傷亡是對(duì)職工權(quán)益的侵害。職工在工作中付出辛勤的努力，為企業(yè)創(chuàng)造了財(cái)富和價(jià)值。而工傷亡的發(fā)生，意味著他們?cè)诠ぷ髦械貌坏匠浞值谋Ｗo(hù)和安全。這是一種對(duì)職工權(quán)益的侵害和對(duì)勞動(dòng)價(jià)值的忽視，嚴(yán)重?fù)p害了職工的合法權(quán)益。因此，企業(yè)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)職工的安全防護(hù)和培訓(xùn)，提高職工的安全意識(shí)，保護(hù)職工的權(quán)益。

其次，工傷亡是對(duì)企業(yè)發(fā)展的負(fù)面影響。工傷亡悲劇往往對(duì)企業(yè)的運(yùn)營(yíng)和形象造成巨大的損失。一方面，工傷亡事件會(huì)導(dǎo)致生產(chǎn)線停工和生產(chǎn)成本的增加，給企業(yè)帶來(lái)直接的經(jīng)濟(jì)損失；另一方面，工傷亡會(huì)引起社會(huì)輿論的關(guān)注，對(duì)企業(yè)的聲譽(yù)和形象造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。因此，企業(yè)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育和培訓(xùn)，建立健全的安全管理制度，提高職工的安全意識(shí)和安全素質(zhì)，減少工傷亡事件的發(fā)生。

再次，工傷亡是對(duì)職工家庭的不幸打擊。工傷亡會(huì)給職工的家庭帶來(lái)巨大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。失去親人的痛苦無(wú)法言表，特別是對(duì)于那些失去家中唯一經(jīng)濟(jì)來(lái)源的家庭來(lái)說(shuō)更是雪上加霜。因此，我們應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)職工家庭的關(guān)懷和援助，給他們提供必要的幫助和支持，幫助他們度過(guò)難關(guān)，重新恢復(fù)生活。

最后，工傷亡是對(duì)整個(gè)社會(huì)的傷害。工傷亡事件的發(fā)生不僅僅關(guān)系到職工個(gè)人和企業(yè)，也關(guān)系到整個(gè)社會(huì)的穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展。工傷亡會(huì)引發(fā)社會(huì)輿論的關(guān)注和社會(huì)不安定因素的增加，給社會(huì)帶來(lái)極大的負(fù)面影響。因此，我們應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)工傷亡事件的預(yù)防和管控，提高職工的安全意識(shí)和安全素質(zhì)，減少工傷亡事件的發(fā)生，為社會(huì)的穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

總之，工傷亡事故是對(duì)職工權(quán)益、企業(yè)發(fā)展、職工家庭和整個(gè)社會(huì)的傷害。我們應(yīng)該從工傷亡事故中汲取教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)職工的安全防護(hù)和培訓(xùn)，提高職工的安全意識(shí)，保護(hù)職工的合法權(quán)益。只有全社會(huì)共同努力，才能減少工傷亡的發(fā)生，保障職工的生命安全和健康。讓我們攜起手來(lái)，共同呼吁并落實(shí)職工安全保護(hù)措施，守護(hù)每位職工的安全，營(yíng)造一個(gè)安全健康的工作環(huán)境，為實(shí)現(xiàn)社會(huì)的和諧發(fā)展貢獻(xiàn)自己的力量。

工傷亡申請(qǐng)書(shū)通用篇七

法定代表人：_________________。

乙方：________。

法定代表人：_________________。

一、根據(jù)甲方與縣拆遷主管部門(mén)達(dá)成的協(xié)議(見(jiàn)本協(xié)議書(shū)附件)，對(duì)在建的位于______縣城______街______排_(tái)_____端東西各_____間共______間門(mén)面房及其占用范圍內(nèi)的土地使用權(quán)，甲方擁有(包括但不限于轉(zhuǎn)讓、抵押在內(nèi))合法的權(quán)利。

二、甲乙雙方均同意甲方以本協(xié)議第一條約定的門(mén)面房及其占用范圍內(nèi)的土地使用權(quán)，代替列入拆遷范圍的房屋和土地使用權(quán)，為甲方____________年____________月______日從乙方的___________元貸款提供補(bǔ)充抵押。

三、本協(xié)議約定的補(bǔ)充抵押，不影響未列入拆遷范圍房屋和土地使用權(quán)為甲方____________年____________月______日從乙方的____________元貸款設(shè)定抵押的效力，未列入拆遷范圍房屋和土地使用權(quán)設(shè)定的抵押仍然有效。

四、本協(xié)議約定的門(mén)面房及其占用范圍內(nèi)的土地使用權(quán)，在竣工驗(yàn)收辦理權(quán)利證書(shū)完畢之日起______日內(nèi)，由甲乙雙方簽訂正式抵押擔(dān)保借款合同并到登記主管部門(mén)辦理抵押物登記。

五、本協(xié)議約定財(cái)產(chǎn)辦理抵押登記所需的評(píng)估、登記等費(fèi)用，均由甲方承擔(dān)。

六、本協(xié)議簽訂之日起至約定財(cái)產(chǎn)抵押登記手續(xù)辦理完畢之日，甲方對(duì)本協(xié)議約定財(cái)產(chǎn)不得預(yù)售、轉(zhuǎn)讓、抵押、出租等。

七、甲方違反本協(xié)議第四條、第六條約定的，除另行提供相當(dāng)價(jià)值財(cái)產(chǎn)抵押外，須向乙方支付貸款金額1%的違約金。

八、本協(xié)議自甲乙雙方當(dāng)事人蓋章之日起生效。

九、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各持一份，報(bào)乙方主管部門(mén)______縣農(nóng)村信用聯(lián)社備案一份。

甲方：________公司(蓋章)。

法定代表人(簽章)_________________。

乙方：______(蓋章)。

法定代表人(簽章)__________________。

工傷亡申請(qǐng)書(shū)通用篇八

甲方(用人單位)：

乙方(工人)： ，男， 歲，身份證號(hào)：

乙方于 年 月 日在吉利區(qū)施工工地施工時(shí)不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)無(wú)大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi) ，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣5000元(大寫(xiě)：伍仟元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。

3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方(負(fù)責(zé)人)簽字： 乙方簽字：

日期： 日期：

甲方：

乙方： (系死者 之妻),身份證號(hào)碼：

(系死者 之子),身份證號(hào)碼：

(系死者 之父),身份證號(hào)碼：

(系死者 之母),身份證號(hào)碼：

乙方 之夫 系甲方雇傭人員， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 墜落，經(jīng) 醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無(wú)效于當(dāng)日死亡。 ，男，身份證號(hào)碼：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-x，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員（乙方）。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、賠償金額：

甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì) 萬(wàn)元（不包括甲方已支付搶救費(fèi)用），該費(fèi)用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、處理事故交通費(fèi)誤工費(fèi)等一切賠償費(fèi)用，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個(gè)人主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

2、付款方式和期限：

甲方于 年 月 日支付乙方全部 萬(wàn)元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方 個(gè)人賬戶(hù)，開(kāi)戶(hù)行為 銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)分配爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

3、違約責(zé)任：

（1）乙方收到款項(xiàng)后，乙方及其近-親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。

（2）因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的`費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。

（3）乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為死者 的全部直系親屬，并已得到所有近-親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議，系各方真實(shí)意思表示。

4、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。

2、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

3、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí) 一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽字)： 乙方簽字：

年 月 日

附件：1、戶(hù)口簿復(fù)印件；

2、父母配偶身份證復(fù)印件；

3、銀行卡復(fù)印件

收 款 憑 據(jù)

今收到 死亡賠償款共計(jì) 元。該糾紛就此了結(jié)，再無(wú)任何爭(zhēng)議。

收款人：

年

日 月

甲方：

乙方：

傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。乙方 供養(yǎng)親屬情況：

為妥善處理和國(guó)合同法》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題雙方在平等

協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金 元；

二、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金元；

三、供養(yǎng)親屬一次性補(bǔ)償費(fèi)用元；

四、其他費(fèi)用：在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行一次性賠償乙

方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金 元。

四、上述款項(xiàng)于 年 月 日一次性支付與乙方名下的 銀行， 銀行賬號(hào)： 。

五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

七、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，公安機(jī)關(guān)留存四份。

甲方：（簽章）

委托代理人：

乙方：（捺印）

身份證號(hào)：

見(jiàn)證人：（注明與受害人之間的關(guān)系）

2015年10月30日

甲方：

性別： 出生年月： 年 月 日

民族： 身份證號(hào)碼： 家庭住址：

郵政編碼：聯(lián)系電話： 乙方：

身份證號(hào)碼：

所住地:

鑒于，甲方于年月?lián)?guó)家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對(duì)有關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于月療費(fèi)共計(jì)人民幣 元，（大寫(xiě)： ）。

2、在本協(xié)議第一條第1項(xiàng)確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意，按重慶市工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)條款計(jì)算賠償費(fèi)如下：

a、停工期6個(gè)月，

b、一次性傷殘補(bǔ)助金8個(gè)月，

c、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金4個(gè)月，

d、一次性就業(yè)補(bǔ)助金9個(gè)月,

元。其它費(fèi)用計(jì)2839元，合計(jì)105000元。

3、支付時(shí)扣除前期相關(guān)借支，金額為：7086元

4、應(yīng)支付金額為：97914元。（注：實(shí)際支付98000元）。

二、付款期限

三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。

四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償權(quán)利。

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。

六、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不在承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。同時(shí)，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。

七、違約責(zé)任

1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照人民銀行同期貨款利祿支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通行費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)，及其它經(jīng)濟(jì)損失。

八、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方: 乙方：

甲方：××××有限公司（用工企業(yè)名稱(chēng)）

法定代表人：

委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××（寫(xiě)明與受害人的關(guān)系）。

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理×××死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號(hào)碼：

甲方單位職工×××，因工作原因于××××年××月××日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點(diǎn)）受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡?！痢痢劣凇痢痢痢? 年××月××日生，供養(yǎng)親屬情況：

父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

為妥善處理×××死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金×××元；

二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金×××元；

三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金×××元；

四、其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補(bǔ)償乙方×××元。

上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣×××元；

四、付款方式和付款時(shí)間；

五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

甲方：（蓋印）

委托代理人：

乙方：

××××年××月××日

工傷亡申請(qǐng)書(shū)通用篇九

申請(qǐng)人______________，性別_______，_______年_______月_______日生，住址___________________________________。

被申請(qǐng)人______________，_____________________有限公司，住所__________________________________________。

____________請(qǐng)求。

一、要求被申請(qǐng)人支付所欠的工資、保證金共計(jì)______________元。

二、____________費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)及理由。

申請(qǐng)人于_______年_______月到被申請(qǐng)人處上班，在上班期間按照公司要求交納了______________元的保證金。在年春運(yùn)期間公司決定申請(qǐng)人的工資為_(kāi)_____________元，但是只發(fā)給申請(qǐng)人______________元錢(qián)，剩余的工資一直未給。_________年_______月申請(qǐng)人離開(kāi)公司要求退還保證金并支付剩余的工資0_________元但是被申請(qǐng)人以各種理由不予支付。公司的違法行為使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到嚴(yán)重的侵害，為維護(hù)自身的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》的相關(guān)規(guī)定提起勞動(dòng)____________，以此維護(hù)合法權(quán)益。

此致

______________區(qū)勞動(dòng)_____委員會(huì)。

申請(qǐng)人：_____________________。

_______年_______月_______日。

工傷亡申請(qǐng)書(shū)通用篇十

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

一、乙方以自己的名義進(jìn)行投標(biāo)工作。

二、乙方在進(jìn)行招標(biāo)過(guò)程中不得有惡意損害甲方利益的行為。如因乙方的行為給甲方造成損失，乙方應(yīng)對(duì)甲方進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)償。

三、甲方保證乙方的利益。因投標(biāo)價(jià)格與實(shí)際價(jià)格之間造成的差價(jià)由甲方給與相應(yīng)補(bǔ)償。

四、乙方應(yīng)保證所提供的貨物符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

1、貨物為全新的(原裝)產(chǎn)品(含包裝等)，表面無(wú)損壞，且符合相關(guān)的包裝標(biāo)準(zhǔn)。

2、本合同所指的貨物及服務(wù)應(yīng)符合合同附件的技術(shù)規(guī)格所述的標(biāo)準(zhǔn);如果沒(méi)有提及適用標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)符合中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn);如果中華人民共和國(guó)沒(méi)有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的，則采用貨物來(lái)源國(guó)適用的官方標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)必須是有關(guān)機(jī)構(gòu)發(fā)布的版本的標(biāo)準(zhǔn)。

3、國(guó)內(nèi)產(chǎn)品或合資廠的產(chǎn)品必須具備出廠合格證。

4、乙方應(yīng)將所有物品的有關(guān)資料等交付甲方。

五、結(jié)算條款：

1、甲方付給乙方的補(bǔ)償款以人民幣的形式向乙方結(jié)算。

2、結(jié)算時(shí)間：在甲方驗(yàn)收貨物合格后，由乙方先向甲方提供有效的銷(xiāo)售發(fā)票，甲方收到發(fā)票后，在一個(gè)月內(nèi)一次性付給乙方全部貨款。

六、違約條款：

1、甲方未能按時(shí)交付補(bǔ)償款，則向乙方支付補(bǔ)償款總金額5%的違約金。

2、乙方逾期交付貨品，則按貨品總金額5‰向甲方償付違約金。

3、甲方?jīng)]有正當(dāng)理由而拒絕驗(yàn)收貨物，則按合同總額的5%向甲方償付違約金。

七、其它：

1、本合同共兩頁(yè)，失頁(yè)或缺頁(yè)無(wú)效。

2、本合同一式兩份，具有相同的法律效力，雙方各執(zhí)一份，自簽字、蓋章之日起生效。

3、合同雙方本著遵守合同、講求信譽(yù)、互諒互讓的原則執(zhí)行本協(xié)議，未盡事宜，雙方另行協(xié)商解決。協(xié)商不成，可向人民法院提起訴訟。因貨物質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生的爭(zhēng)議，統(tǒng)一由西安產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)所作最終鑒定。貨物符合質(zhì)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的，鑒定費(fèi)由______方承擔(dān);貨物不符合質(zhì)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的，鑒定費(fèi)由乙方承擔(dān)。

甲方：_____乙方：_____。

地址：_____地址：_____。

編碼：_____編碼。

法人代表或代理人：_____法人代表或代理人：________。

公章：_____公章：_____。

簽訂日期：________年______月______日