工傷手術(shù)需要申請(qǐng)書通用 工傷二次手術(shù)申請(qǐng)書(5篇)

無論是身處學(xué)校還是步入社會(huì)，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。寫范文的時(shí)候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。

有關(guān)工傷手術(shù)需要申請(qǐng)書通用一

20xx年x月x日星期18:10

：

xxx

王xx、鄭xx、劉xx

劉x

xx車間xxx工傷事故

20xx年xx月xx日

當(dāng)事人：

郭x、申x、黃x

負(fù)責(zé)人：

車間主任-------申x

安全部負(fù)責(zé)人------劉x

事故發(fā)生當(dāng)天早上5:30左右，事故發(fā)生后相關(guān)負(fù)責(zé)人等第一時(shí)間將傷者送往東勝中心醫(yī)院接受治療。經(jīng)醫(yī)院檢查和包扎后因院方無再植技術(shù)而將傷者于早上九點(diǎn)多送往包頭接受再植技術(shù)。目前傷者手部已經(jīng)接受了肉體再植技術(shù)和植皮，醫(yī)院表示經(jīng)過15天的住院治療拆線后可出院。出院休養(yǎng)半月左右再進(jìn)行二次手術(shù)。目前傷者治療情況良好、情況穩(wěn)定。

郭x——與傷者搭檔工作，并負(fù)責(zé)指揮天車

黃x——天車工

郭x的說法：

事故發(fā)生當(dāng)時(shí)，郭正與申合作，準(zhǔn)備將工件進(jìn)爐。郭在工件旁邊指揮天車吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個(gè)零件。天車先起吊位于擺放底部的工件，磁鐵沒有吸好，在起吊過程中工件滑開，并碰到了位于上部的另一個(gè)工件，致使上部的這個(gè)工件滑落。而申當(dāng)時(shí)正在給上部的這個(gè)工件擰零部件，滑落的工件向半米外的冷卻池的水泥墻撞去，致使位于墻和工件之間的申手部被砸傷。

黃x的說法：

郭x平時(shí)干活比較老實(shí)，來的早干的多。申在當(dāng)天凌晨一點(diǎn)多才到（本來交接班時(shí)間應(yīng)在午夜12時(shí)），此時(shí)郭已經(jīng)將活干的差不多了。因此，郭心里不舒服，和申在干活時(shí)可能帶有情緒。而申也很犟，你讓我干這個(gè)我偏不干這個(gè)，二人干活時(shí)氣氛很僵。當(dāng)時(shí)申在給工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接著給上部的工件擰零件。郭指揮天車起吊下部工件，申也認(rèn)為下部的已經(jīng)上好讓先起吊下部的工件。天車工心里覺得下部的工件壓著，起不起來，且申還在工件周圍作業(yè)。但是指揮讓起吊下部的，申也同意，她認(rèn)為申有防范意識(shí)，于是先將工件起了一下，意在提醒申躲讓。申也躲了一下，身體向后撤開，于是天車工起吊。但申當(dāng)時(shí)手部仍然在作業(yè)，并沒有完全撤離，致使在天車起吊下部工件時(shí)，上部工件因無受力支撐滑落砸傷申無名指指端部分。

1、事故發(fā)生后，安全部第一時(shí)間啟用緊急備用金，將傷者送往醫(yī)院進(jìn)行救治。及時(shí)有效地保住了傷者的手指。為傷者和單位減少了不必要的損失。應(yīng)急措施很重要，關(guān)乎單位和每個(gè)員工的切身利益。

2、事故發(fā)生后，安全部前去事故發(fā)生場(chǎng)地拍照取證，但第一現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)被破壞，為取證和工傷鑒定增加了難度。加強(qiáng)員工安全知識(shí)培訓(xùn)，保護(hù)好事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)有利于員工工傷的鑒定和單位對(duì)事故原因的調(diào)查，以便于總結(jié)類似事件的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。

3、車間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，但由于車間工作人員流動(dòng)頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經(jīng)全部印發(fā)資料下發(fā)學(xué)習(xí)，但考慮的細(xì)節(jié)還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過程中的流程問題和主要操作步驟的安全問題，但像上零件這樣的細(xì)節(jié)考慮不夠周全，對(duì)員工的搭檔問題和情緒問題也注意的較少，平時(shí)很少得到這方面問題的反饋。以后要加強(qiáng)安全意識(shí)的教育，多說、多講、多看，讓員工進(jìn)一步了解各工種的工作流程，加強(qiáng)安全防范意識(shí)。做到安全以預(yù)防為主，防微杜漸。生產(chǎn)過程中的安全問題，不僅僅是可以看得見得操作安全，還有看不見的心理原因等。管理者要在加強(qiáng)安全教育的同時(shí)還要多注意員工日常生活中的個(gè)人習(xí)慣和性格問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解情況，和員工進(jìn)行及時(shí)有效的溝通，避免員工帶情緒上班，讓員工在工作時(shí)能夠集中精神，減少安全事故的發(fā)生。

有關(guān)工傷手術(shù)需要申請(qǐng)書通用二

甲方(單位)：____________

乙方(個(gè)人)：____________

身份證號(hào)碼：____________

為了解決乙方工傷事宜，雙方經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、工傷經(jīng)過

乙方于_____年_____月_____日在為甲方工作過程中受傷。

主要傷情：

二、賠償金額與支付

1、雙方確認(rèn)，本協(xié)議簽訂之前，甲方已經(jīng)向乙方支付或承擔(dān)下列費(fèi)用：____________醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)合計(jì)人民幣(大寫)?(￥__________元)。

2、除已經(jīng)支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補(bǔ)償：人民幣(大寫)?(￥__________元)。

上述工傷補(bǔ)償包括但不限于工傷所引起的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、傷殘輔助器具費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關(guān)的賠償、費(fèi)用與待遇，以及勞動(dòng)關(guān)系解除的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等待遇。

3、工傷補(bǔ)償支付時(shí)間：__________年_____月_____日前支付。

4、工傷保險(xiǎn)處理：各方同意按下列第?種方式處理：

(1)甲方配合辦理乙方工傷保險(xiǎn)及其它社會(huì)保險(xiǎn)待遇申報(bào)。社會(huì)保險(xiǎn)(含工傷保險(xiǎn))作出的賠償包含在本協(xié)議約定的工傷補(bǔ)償金額之中。如甲方已經(jīng)向乙方足額支付了工傷補(bǔ)償，則工傷保險(xiǎn)基金與社?；鹚Ц兜墓鰬?yīng)歸甲方所有(如已支付到乙方處，則乙方應(yīng)向甲方相應(yīng)返還)。

(2)甲方配合辦理乙方工傷保險(xiǎn)及其它社會(huì)保險(xiǎn)待遇申報(bào)。工傷保險(xiǎn)基金所作出的賠償不包含在本協(xié)議約定的工傷補(bǔ)償金額之中，甲方應(yīng)在工傷保險(xiǎn)基金賠付的金額之外，按照本合同約定另行支付工傷補(bǔ)償。

5、乙方

指定收款賬號(hào)：____________

開戶行：____________

戶名：____________

三、勞動(dòng)關(guān)系解除

1、雙方同意，雙方勞動(dòng)關(guān)系于_____年_____月_____日(解除日)解除;勞動(dòng)關(guān)系解除方面的補(bǔ)償已經(jīng)計(jì)算到本協(xié)議約定的工傷補(bǔ)償中。

2、甲方應(yīng)正常支付工資至解除日，工資標(biāo)準(zhǔn)為：每月人民幣_(tái)_________元。

四、特別聲明

本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方關(guān)于工傷、勞動(dòng)關(guān)系履行/解除的一切權(quán)利義務(wù)就此解決，工傷待遇中的所有項(xiàng)目(包括但不限于后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用等)均已經(jīng)包括在約定的工傷補(bǔ)償中，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利、勞動(dòng)報(bào)酬、補(bǔ)償金、賠償金、費(fèi)用報(bào)銷，不得提起監(jiān)察、勞動(dòng)仲裁或訴訟。

乙方確認(rèn)了解自身傷情，如傷情發(fā)生任何變化，均不影響本協(xié)議的執(zhí)行。

如本協(xié)議簽訂前乙方未做勞動(dòng)能力鑒定，則乙方同意放棄進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，且不因日后勞動(dòng)能力的鑒定結(jié)果影響本協(xié)議的生效與履行。

五、違約責(zé)任

因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通行費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)，及其它經(jīng)濟(jì)損失。

六、其它

1、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

2、本協(xié)議自甲、乙雙方簽署之日起生效。

簽署日期：____________

甲方：_________________

乙方：_________________

乙方親屬簽字：____________

見證人簽字：____________

有關(guān)工傷手術(shù)需要申請(qǐng)書通用三

甲方：_______________

性別：_______________出生年月：_______________身份證碼：_______________

家庭住址：_______________電話：_______________

乙方：_______________公司

住所地：_______________

法人代表：_______________

鑒于甲方于________年________月________日在________________工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事，依照國(guó)家有關(guān)法律及________________地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實(shí)事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，達(dá)成協(xié)議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于_______________年_______________月_______________日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)人民幣￥_______________元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等部分賠償款￥_______________元。

2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項(xiàng)賠償金(包括但不限于解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療器具費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用)共計(jì)人民幣元整。甲方自愿放棄其他請(qǐng)求，雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項(xiàng)確認(rèn)的款項(xiàng)，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣_(tái)______________元;_______________年_______________月_______________日前付人民幣;余款人民幣于_______________年_______________月_______________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項(xiàng)，甲方的銀行賬戶為：_______________。

三、甲、乙雙方一致同意：_______________自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。

四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利。

甲方：_________________

___________年___________月_________日

乙方：_________________

___________年___________月_________日

有關(guān)工傷手術(shù)需要申請(qǐng)書通用四

申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被申請(qǐng)單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人(簽字)：××

有關(guān)工傷手術(shù)需要申請(qǐng)書通用五

甲方：_______________

乙方：_____系受害人父親，身份證號(hào)：_____)

受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時(shí)送往_____醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：

一、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。

二、賠償對(duì)象：

父親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____

母親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____

妻子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____

女兒：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____

兒子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____

乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

第三條賠償金額

甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元，該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用，包括但不限于一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。

除上述費(fèi)用外，甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運(yùn)尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費(fèi)用，均有乙方自行承擔(dān)。

第四條付款方式及期限

本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號(hào)為_____。

第五條賠償效果

1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉。

2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實(shí)報(bào)道導(dǎo)致的不良影響。

4、受害人王建明尸體的搬運(yùn)、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。

第六條違約責(zé)任

1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。

七、陳述與保證

1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對(duì)無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實(shí)性。

2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時(shí)，雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。

八、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級(jí)別管轄的規(guī)定。

2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

甲方：__________

乙方：__________

_____年_____月_____日