2023年工傷調(diào)解協(xié)議書格式(匯總17篇)

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工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇一

_____年______月______日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，后至西安市______醫(yī)院住院治療，診斷為無名指第二關節(jié)處脫位、動脈及神經(jīng)斷裂。根據(jù)相關法律規(guī)定，乙方與甲方達成下列協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限于醫(yī)藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。

二、甲方同意接收上述款項后，應將身份證復印件，此次事故產(chǎn)生的`住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結(jié)，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。

三、本協(xié)議簽訂生效后，甲方自行辦理______法院受理的孫______訴西安____________有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。

四、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

______年______月______日。

工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇二

乙方:xxxxxxxxxxxxx。

身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內(nèi)容：

一、甲方于年月日與乙方協(xié)議約定,針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協(xié)議,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用,合計人民幣：元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求;。

四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日。

工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇三

為了解決乙方工傷事宜,根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議,勞動者可以與用人單位協(xié)商,也可以請第三方共同與用人單位協(xié)商,達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關規(guī)定,雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、乙方被甲方聘為職工,________年________月________日乙方在試用期工作時因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費住院費元、生活補助元、共計元,上述款項已由甲方全部支付。

二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。

一切費用及一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性就業(yè)補助金等各項費用共計元整(大寫);該款于本協(xié)議簽訂一日內(nèi)一次性付清。

四、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系即為解除,雙方不存在因勞動關系解除而產(chǎn)生的糾紛,因勞動關系解除而產(chǎn)生的相應權利已經(jīng)包含在第三項中。

五、乙方領取上述各項款項后,乙方自愿放棄其他各項權利,關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢,以后互不相擾。

六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權利。

七、以上協(xié)議的達成,完全出于甲乙雙方的自愿,是真實意思的表示,不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協(xié)議具有法律效力。

八、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權代表簽字或蓋章之日起生效。

甲方：_______________公司

________年________月________日

________年________月________日

乙方委托代辦人：_______________

________年________月________日

乙方委托代辦人：_______________

________年________月________日

工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇四

乙方(被打方)：_____________。

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就_____年____月____日在打架至乙方____________受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、營養(yǎng)費等合計人民幣________元此賠償款由甲方直接以現(xiàn)金形式當面支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，雙方和學校各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

甲方：(簽字)。

乙方：(簽字)。

____年____月____日。

____年____月____日。

工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇五

乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計________元(大寫：____________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽章：________乙方簽字：________。

時間：____年____月____日時間：____年____月____日。

見證人：________。

工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇六

一、乙方原為甲方成型車間員工， 2014年 x月x日乙方在工作時因操作不當引起左手皮膚過敏。

乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費醫(yī)藥費360元、各項補助600元，共計960元，現(xiàn)左手皮膚過敏已完全康復。

上述款項已由甲方全部支付。

乙方同意以后不再以左手皮膚過敏事由要求甲方進行賠償或其它無理要求，一切后續(xù)問題由乙方自己本人負責與甲方無關。

二、乙方領取上述款項后，不存在因勞動關系解除而產(chǎn)生的糾紛。

乙方自愿放棄其他各項權利，勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。

三、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。

本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，不得以任何理由進行翻悔。

本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲 方(代表)： 年 月 日

乙 方： 年 月 日

甲方：____________

乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。

為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計________元(大寫：____________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。

乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。

同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的`全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽章：________ 乙方簽字：________

時間：____年____月____日 時間：____年____月____日

見證人：________

附:乙方身份證復印件

工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇七

事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

事實與理由：

為此，向__________法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解。

(申請人簽名或蓋章)。

_______年_______月_______日。

工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇八

我國原勞動部1996年發(fā)布的《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》對工傷的范圍作了明確規(guī)定。職工由于下列情形之一引起負傷、致殘、死亡的，應當認定為工傷，其范圍為：

1.從事本單位日常生產(chǎn)、工作或本單位負責人臨時指定的工作的，在緊急情況下，雖未經(jīng)本單位負責人指定但從事直接關系到本單位重大利益的。

2.經(jīng)本單位負責人安排或者同意，從事于本單位有關的科學實驗、發(fā)明創(chuàng)造和技術改進工作的。

3.在生產(chǎn)工作環(huán)境中接觸職業(yè)性有害因素造成職業(yè)病的。

4.在生產(chǎn)工作時間和區(qū)域內(nèi)，由于不安全因素造成意外傷害的，或者由于工作緊張突發(fā)疾病造成死亡或經(jīng)第一次搶救治療后全部喪失勞動力的。

5.因履行職責遭致人身傷害的。

6.從事?lián)尵?、救災、救人等維護國家、社會和公眾利益的活動的。

7.因公、因戰(zhàn)致殘軍人復原專業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復發(fā)的。

8.因公外出期間，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成傷害或者失蹤的，或因突發(fā)性疾病造成死亡或者經(jīng)第一次搶救治療后全部喪失勞動力的。

9.在合理時間內(nèi)其他合理路線的上下班途中發(fā)生意外屬工傷。(一)在合理時間內(nèi)往返于工作地與住所地、經(jīng)常居住地、單位宿舍的合理路線的上下班途中;(二)在合理時間內(nèi)往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中;(三)從事屬于日常工作生活所需要的活動，且在合理時間和合理路線的上下班途中;(四)在合理時間內(nèi)其他合理路線的上下班途中。(上下班途中受傷指的應當是在合理時間、路線上發(fā)生的，且非本人主要責任的交通事故。)

10.法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

對于你提出的“工傷爭議調(diào)解協(xié)議書”問題，工傷的調(diào)解書在上文中已經(jīng)明確介紹了，工傷在發(fā)生后盡快的進行工傷認定對自己的很有好處的'，認定后，賠償款下來就越快，如果認定緩慢拖累的可就大了。

工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇九

乙：_____________________。

甲方為項目施工方，乙方為項目施工工人，乙方在施工過程中遭受工傷，甲乙雙經(jīng)過友好協(xié)商，結(jié)合乙方自身狀況、甲方的實際情況，在相互諒解、平等自愿的基礎上，達成本協(xié)議：

一、甲乙雙方根據(jù)國務院《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規(guī)定達成本協(xié)議，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規(guī)定的內(nèi)容，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。

二、乙方是甲方即施工方的施工人員，雙方存在正常勞動關系，乙方于_________年______月_____日在項目工地受傷，現(xiàn)已經(jīng)醫(yī)院治療，且甲方因乙方受傷事故，已經(jīng)支付醫(yī)療費、生活費等費用元。

三、甲乙雙方依據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，甲方同意賠償乙方共計人民幣________元，現(xiàn)支付人民幣_______元，乙方需在____日內(nèi)配合甲方啟動保險理賠程序;理賠款到達乙方銀行賬戶(收款賬號為：_____________________________)后，乙方需全額返還甲方后，甲方在______日內(nèi)支付剩余賠償款人民幣__________元。

四、乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復費、護理費、后續(xù)治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

五、甲乙雙方承諾：

1、甲方作出如下陳述和保證：

(1)其是一家依法設立并有效存續(xù)的有限責任公司;。

(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。

2、乙方作出如下陳述和保證如下：

(1)其有權進行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議;。

(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;。

六、違約責任。

如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務，而使另一方遭受損失，則守約方有權要求予以賠償。

七、保密條款。

一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。

八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

甲：__________________________。

乙：___________________________。

____________年________月_____日。

____________年________月_____日。

工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇十

乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計________元（大寫：____________人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元（大寫：____________）。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的.方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽章：________乙方簽字：________

時間：____年____月____日時間：____年____月____日

見證人：________

附:乙方身份證復印件

工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇十一

甲方： (用人單位)

乙方(勞動者)： ， 年 月 日出生，身份證號：

地址： 職務：

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內(nèi)容：

一、甲方于 年 月 日與乙方 協(xié)議約定, 針對乙方在甲方因工所受的傷殘的賠償事宜達成協(xié)議,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用,合計人民幣： 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方立即支付補償金額，并且不拖欠。

三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求;

四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽字)： 甲方(蓋章)：

乙方(簽字)： 乙方(蓋章)：

簽字時間： 年 月 日

甲方(發(fā)包方)：

乙方(承包方)：

鑒于：

1、甲乙雙方于【 】年【 】月【 】日就 工程之承包事宜簽署一《 合同》(合同編號為： );甲方為發(fā)包方，乙方為承包方，具體的約定詳見該《 合同》之內(nèi)容。

2、現(xiàn)由于客觀原因，甲乙雙方有意協(xié)商解除該《 合同》。

有鑒于此，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，達成如下一致：

一、甲乙雙方認可：

1、甲乙雙方于【 】年【 】月【 】日就 工程之承包事宜簽署一《 合同》(合同編號為： )于本協(xié)議簽署之日解除。

2、在本協(xié)議簽署之前，甲乙雙方就前述《 合同》在簽署過程中、履行過程中、解除過程中所涉及的全部權利義務均處理完畢;任何一方均同意，不得就前述《 合同》的`簽署、履行、解除事宜，以任何理由，追究對方的任何責任。

3、甲方就相關工程重新進行招標時，乙方仍可以參加投標，甲方不得以任何理由阻止乙方參加相關的投標活動。

二、其他

1、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽署后生效。

2、本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可另行簽署相關補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等的法律效力。

3、在履行本協(xié)議的過程中存在爭議的，甲乙雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成的，由合同履行地的人民法院管轄。

4、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份，具有同等的法律效力。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇十二

甲方(單位)：

乙方(職工)：

乙方于____年_____月_____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、正義以及互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

一、和解費用。

第一，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計______元（大寫：人民幣______）；經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用，合計人民幣______元（大寫：______）。

第二，以上全部和解費用共計人民幣______元（大寫：______）。

二、費用支付。

第一，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計人民幣______元（大寫：______），尚需支付合計人民幣______元（大寫：______）。

第二，本協(xié)議簽訂后_____日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：______），余款人民幣元（大寫：______）于前付清。

三、乙方對費用的處理。

乙方收到全部和解費用后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

四、勞動合同終止。

甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。

五、乙方承諾。

第三，乙方認可甲方已經(jīng)滿足乙方的全部權利要求與利益主張。

第一，若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

第二，乙方領取甲方支付的和解費用后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部合理費用支出，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付全部和解費用的20%的違約金。

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后即發(fā)生法律效力。

八、其他。

本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

甲方（簽章）：

乙方（簽字）：

____年_____月_____日。

工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇十三

袁大嬌，女，71歲，漢族，農(nóng)民，住址同上(系程峰之妻)，身份證號：無。

乙方當事人：_，女，49歲，漢族，農(nóng)民，住址：浠水縣綠楊鄉(xiāng)土橋村六隊，身份證號：

上列當事人于______年月日發(fā)生遺產(chǎn)糾紛，雙方于年月日請求我委調(diào)解，我委于年月日開始對糾紛進行調(diào)解。調(diào)解前，我委已告訴各方當事人有關人民調(diào)解的性質(zhì)、原則、效力和參與調(diào)解的權利、義務。經(jīng)我委調(diào)解，各方當事人認同糾紛的簡要事實情況如下：張某的丈夫程某因病于20_年3月去世，當時公婆健在，大女兒已經(jīng)出嫁，二女兒畢業(yè)在家務農(nóng)，夫妻共同財產(chǎn)為磚瓦房4間，家具一宗，糧食一宗。鑒于當?shù)氐娘L俗和家庭實際情況，當時并沒有對程某的遺產(chǎn)進行分割。此后，張某為了晚年有所照應，決定改嫁。他公婆認為，張某改嫁應將四間房無償留下。張某則認為，自己是程某的妻子，雖然改嫁，但是伺候丈夫和公婆那么多年，有權住在房子里，堅決不同意搬出去，雙方矛盾激化。

經(jīng)調(diào)解，各方當事人自愿達成以下協(xié)議：

1、張某當場付給兩位老人現(xiàn)金5000元，作為老人繼承份額的補償;。

2、張某付清補償款5000元后4間鉆瓦房及家具歸張某所有，_夫婦_日內(nèi)搬出該房屋。

工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇十四

甲方(公司)：

乙方：(員工)。

茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、對于之違紀事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協(xié)議書簽訂后，甲方須在三日內(nèi)向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關部門備案二份。

甲方：乙方：

________年____月____日________年____月____日。

工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇十五

甲方：

乙方:1、(系鄭x之父)，身份證號碼：

2、(系鄭x之母)，身份證號碼：

3、(系鄭x唯一孩子)，身份證號碼：

劉志軍在承攬遼寧__勞務公司承包的工程項目中，因搶工期，在____年5月22日從楊二維處借來四名架子大工，當時約定用工一天，每人費用240元，該雇工費960元必須交給楊二維。在____年5月22日早上楊二維派來他的四名員工，其中之一就有死者鄭濤x。四名雇工在進入工地前，劉志軍為該四名雇工準備了安全帽和安全帶。在早上6點左右由于鄭x違反操作規(guī)程，并違反工地安全規(guī)范的要求只帶安全帽不系安全帶，導致從架子上摔下來，經(jīng)甲方及時搶救無效死亡。

為妥善解決鄭x在雇工過程中死亡的善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)相關法律、法規(guī)的相關規(guī)定，本著平等協(xié)商，互敬互諒的原則。經(jīng)過友好協(xié)商、自愿達成如下協(xié)議：

二、甲方一次性支付給乙方賠償金元(大寫：元)，該賠償金額包括但不限于死亡賠償金、撫養(yǎng)費、撫恤金、尸體保存費、喪葬費、交通費、住宿費、精神損害賠償金及本次事故中甲方應當承擔的全部費用。該賠償金直接交給乙方，并由乙方的每名成員簽字并按手印，并應當有其他親屬作為見證人簽字并按手印，該賠償款如何分配，應有乙方的全體人員自行解決，甲方不參與，更不承擔任何責任。

三、乙方保證在甲方支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方也不得以任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任;乙方保證甲方支付賠償款后，三日內(nèi)必須將鄭x的尸體火化，否則，應當向甲方承擔違約責任，即向甲方支付賠償金額20%的違約金。

四、乙方保證甲方支付賠償款后，乙方及其他親屬、朋友都不得以任何理由或情形找甲方鬧事、影響甲方的生產(chǎn)活動和辦公秩序，不得以任何形式到政府部門或非政府部門上訪、鬧事，更不能通過任何媒體做出損害甲方名譽的行為。否則，視為乙方全體違約，乙方應當相互承擔連帶責任退還全部賠償金及支付全部賠償款的20%的違約金。

五、如任何一方違約導致訴訟、仲裁、或申請強制執(zhí)行，應當向?qū)Ψ匠袚{(diào)查取證費、交通費、律師費等全部費用。

六、本協(xié)議是雙方真實的意思表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協(xié)議簽訂之后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

八、如本協(xié)議發(fā)生爭議，應當協(xié)商解決，如達不成一致意見，應當向合同簽署地人民法院起訴。

九、本協(xié)議的全部保證人必須保證如乙方違約，其應當承擔連帶保證責任，向甲方返還全部賠償金、支付本協(xié)議約定的違約金并承擔甲方維權發(fā)生的調(diào)查費、交通費、律師費(律師費按照標的額的5%計算)等全部維權費用。

十、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章后生效。

十一、本協(xié)議一式五份，甲方執(zhí)兩份，乙方事人各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

保證人：

見證人：

____年月日。

附：乙方人員的戶口本復印件;乙方身份證復印件;鄭x的離婚證復印件;保證人的身份證復印件。

工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇十六

賠付人：____________。

法定代表人：____________。

地址：______________________________。

調(diào)解人：____________。

現(xiàn)經(jīng)______________________________調(diào)解，當事人和賠付人雙方自愿達成以下協(xié)議：

一、除已支付的醫(yī)療費用外，由賠付人支付給當事人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、傷殘就業(yè)補助金等各項費用共計人民幣_____________________于本調(diào)解書生效時一次性付清。

二、其他事宜，雙方今后概不追究。

三、本協(xié)議簽訂后，雙方解除勞動關系。

四、本協(xié)議書一式____份，雙方各執(zhí)一份。本調(diào)解書經(jīng)雙方簽收即具有法律效力，雙方當事人必須嚴格履行。

賠付人：____________。

調(diào)節(jié)單位：____________________________。

見證人：____________。

工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇十七

當事人：____________ 身份證號碼：_________________________ 賠付人：____________ 法定代表人：____________ 地址：______________________________ 調(diào)解人：____________ 現(xiàn)經(jīng)______________________________調(diào)解，當事人和賠付人雙方自愿達成以下協(xié)議：

一、除已支付的醫(yī)療費用外，由賠付人支付給當事人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、傷殘就業(yè)補助金等各項費用共計人民幣_____________________于本調(diào)解書生效時一次性付清。

二、其他事宜，雙方今后概不追究。

三、本協(xié)議簽訂后，雙方解除勞動關系。

四、本協(xié)議書一式____份，雙方各執(zhí)一份。本調(diào)解書經(jīng)雙方簽收即具有法律效力，雙方當事人必須嚴格履行。

當事人：____________

賠付人：____________

調(diào)節(jié)單位：____________________________

見證人：____________