2023年醫(yī)保報銷申請書格式(大全18篇)

發(fā)表一篇總結(jié)，不僅可以讓我們更好地反思，還可以與他人交流心得。在總結(jié)過程中，應(yīng)該重點突出自己的亮點和成就。接下來，我們一起來看看一些經(jīng)典的范例，以供參考。

醫(yī)保報銷申請書格式篇一

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫___，是___學(xué)校的一位老師，今年38歲。

我于_______年11月份在_______學(xué)校打排球時不慎扭傷左足，當(dāng)時腳有點痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，后未予以重視未曾就診治療。_______年2月13日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部，查左足正側(cè)位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現(xiàn)左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，后到南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結(jié)果顯示：左足跟腱改變，左踝關(guān)節(jié)積液，需住院進行手術(shù)。

為了醫(yī)療費的`報銷問題，我和我的家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應(yīng)盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫(yī)院，動了手術(shù)，個人自己結(jié)清了所有費用。

我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫(yī)療保險，為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)我市職工醫(yī)療保險條例及有關(guān)規(guī)定，落實我的醫(yī)療費的報銷，本人及全家不勝感激。

特此申請。

申請人：_______。

申請時間：_______年_______月_______日。

醫(yī)保報銷申請書格式篇二

尊敬的同志：

你好！

我是一名在校大學(xué)生，母親現(xiàn)居住在外婆家，是低保戶，母親于——年12月在廣州突患精神病，從高處跳下致腳部受傷，手術(shù)打入鋼板，術(shù)后住進北碚精神病院兩次，現(xiàn)在在青木關(guān)醫(yī)院做手術(shù)取出鋼板，醫(yī)院以情況不明（我母親第一次手術(shù)時沒有參加醫(yī)療合作保險，今年才參保）和我母親屬于自殘行為拒絕報銷。

不知道我母親這個情況是否能進入農(nóng)村醫(yī)療合作保險，能否報銷相關(guān)住院費用？

謝謝您的解答。

申請人：_____。

申請日期：20_____年_____月_____日

醫(yī)保報銷申請書格式篇三

醫(yī)療保險退保業(yè)務(wù)已實行分區(qū)管理，請前往所屬地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。

經(jīng)辦人：社保經(jīng)辦機構(gòu)：（蓋章）。

申請。

本人身份證號由于新的工作單位給辦理養(yǎng)老保險，自愿退出城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

特此申請。

本人王晶是湖北中誠電氣有限公司的一名員工，因個人原因辭去在中誠公司職位，即2011年03月02日正式退出湖北中誠電氣有限公司醫(yī)保，特此向醫(yī)保局提出申請。

申請人：王晶日期：2011年03月02日

本人朱圓圓是湖北中誠電氣有限公司的一名員工，因個人原因辭去在中誠公司職位，即2011年03月02日正式退出湖北中誠電氣有限公司醫(yī)保，特此向醫(yī)保局提出申請。

申請人：朱圓圓日期：2011年03月02日退保申請書

致：黃陂區(qū)醫(yī)保局。

我公司湖北中誠電氣有限公司武漢分公司其營業(yè)地址湖北省武漢市黃陂區(qū)盤龍城經(jīng)濟開發(fā)區(qū)第一企業(yè)社區(qū)16號樓，現(xiàn)公司職員王晶，朱圓圓已離職，即2011年03月02日正式退出湖北中誠電氣有限公司醫(yī)保，特此向醫(yī)保局提出申請。

申請單位：湖北中誠電氣有限公司武漢分公司日期：

醫(yī)保報銷申請書格式篇四

材料：普通門診、急診收據(jù)，醫(yī)療保險處方(處方雙劃價)，檢查治療的費用明細。

流程：一個自然年度內(nèi)累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員將單據(jù)交到單位或社保所，單位或社保所將單據(jù)錄入企業(yè)版，將電子信息及單據(jù)申報到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心在15個工作日內(nèi)完成審核，結(jié)算，支付工作。

醫(yī)保報銷申請書格式篇五

___保險公司：

由于在校內(nèi)打球，導(dǎo)致________受傷，被送往醫(yī)院后共花費____元錢。由于學(xué)校在____（保險公司名）貴保險公司投有學(xué)生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類，現(xiàn)特向（保險公司名）貴保險公司提出賠付，謝謝！

特此申請。

申請人：_______。

申請時間：____年____月____日。

醫(yī)保報銷申請書格式篇六

____醫(yī)保中心：

因本人___某種疾病需要住院，在_______醫(yī)院3天的治療期間，用掉費用____元，我購買了醫(yī)療保險，現(xiàn)申請遺中心審核并進行報銷。

特此申請。

申請人：_______。

申請時間：____年____月____日。

醫(yī)保報銷申請書格式篇七

申請人：___________律師事務(wù)所律師，系犯罪嫌疑人___________的委托律師。

取保候?qū)弻ο?犯罪嫌疑人)：___________，女，因涉嫌組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動罪，被___________公安局立案偵查，現(xiàn)處于拘留期間。

申請事項：對涉嫌組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動罪犯罪嫌疑人___________申請取保候?qū)彙?/p>

主要事實與理由：

本人系犯罪嫌疑人___________的委托律師，現(xiàn)依據(jù)犯罪嫌疑人___________及其家屬的請求，結(jié)合其個人身體狀況面臨的實際困難以及其犯罪的具體的社會危害性，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，特為犯罪嫌疑人___________提出取保候?qū)徤暾?，法律依?jù)和理由如下：

一、犯罪嫌疑人___________因患有___________癌，身體狀況一直不佳，一直在進行治療，近期病情有所變化(相關(guān)病歷資料附后)?！缎淌略V訟法》第六十五條第三款規(guī)定：“患有嚴(yán)重疾病、生活不能自理，懷孕或者正在哺乳自己嬰兒的婦女，采取取保候?qū)彶恢掳l(fā)生社會危險性的”，可以取保候?qū)?，故依法可對___________采用取保候?qū)彽霓k法。

二、犯罪嫌疑人___________不具有社會危害性，其家屬愿意以人?；蜇敱５姆绞綖榉缸锵右扇薩__________提供保證。犯罪嫌疑人___________涉嫌罪名為組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷活動罪罪，系非暴力性犯罪，不具有社會危害性，屬于我國《刑事訴訟法》第六十五條第二款規(guī)定“可能判處有期徒刑以上刑罰，采取取保候?qū)彶恢掳l(fā)生社會危險性的”情形，根據(jù)我國《刑事訴訟法》的各項規(guī)定，___________家屬愿意以人?；蜇敱５姆绞綖榉缸锵右扇颂峁┍ＷC。

保證人保證隨時向執(zhí)行機關(guān)報告被保證人的情況并且保證監(jiān)督犯罪嫌疑人嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，保證犯罪嫌疑人___________做到：

(1)遵紀(jì)守法;。

(2)保證隨傳隨到;。

(3)不干擾證人作證;。

(4)不作毀滅、偽造證據(jù)和串供的行為;。

(5)保證不離開自己所居住的縣市。

綜上所述，犯罪嫌疑人___________因患有___________癌，身體狀況一直不佳，而且犯罪嫌疑人___________也不具有社會危害性，因此，懇請___________公安局考慮犯罪嫌疑人___________的實際困難，對為其提出的取保候?qū)徤暾堄枰耘鷾?zhǔn)為謝。

此呈。

__________縣公安??

申請人：_________________。

_______年_______月_______日。

醫(yī)保報銷申請書格式篇八

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫*，是*學(xué)校的一位老師，今年38歲。

我于20xx年11月份在×××學(xué)校打排球時不慎扭傷左足，當(dāng)時腳有點痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，后未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部，查左足正側(cè)位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現(xiàn)左足跟一腫塊，大小約2cm,行走疼痛加劇，后到南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結(jié)果顯示：左足跟腱改變，左踝關(guān)節(jié)積液，需住院進行手術(shù)。

為了醫(yī)療費的報銷問題，我和我的家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應(yīng)盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫(yī)院，動了手術(shù)，個人自己結(jié)清了所有費用。

我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫(yī)療保險，為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)我市職工醫(yī)療保險條例及有關(guān)規(guī)定，落實我的醫(yī)療費的報銷，本人及全家不勝感激。

此致

敬禮!

申請人：

20*年9月28日星期日

醫(yī)保報銷申請書格式篇九

3.三級醫(yī)院住院為上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的11%，目前執(zhí)行的三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)880元。

4.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上減少200元。

1.在職職工：參加職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入個人賬戶，除此之外，單位繳納的醫(yī)療保險費還要按照以下比例劃入個人賬戶。

參保人員年齡劃入個人賬戶的比例35歲以下按本人基本醫(yī)療保險繳費基本數(shù)的1.3%35歲至44歲按本人基本醫(yī)療保險繳費基本數(shù)的1.5%45歲至退休前按本人基本醫(yī)療保險繳費基本數(shù)的1.7%。

2.退休人員：個人賬戶資金按本單位在職職工人均繳費基數(shù)的4%劃入。

個人賬戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個人基本醫(yī)療以外的其他用途。

個人賬戶資金歸個人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動轉(zhuǎn)移，可依法繼承。

個人賬戶資金分為當(dāng)年計入資金和歷年結(jié)余資金。個人賬戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計息，并計入個人賬戶。

住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例在職退休在職退休45歲以下45歲以上（含）45歲以下45歲以上（含）起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5千元（含）70%75%85%30%25%15%5千元至1萬元（含）75%80%90%25%20%10%1萬元至最高支付限額以是80%85%95%20%15%5%

醫(yī)保報銷申請書格式篇十

3、支付限額：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)累計最高支付限額為10萬元，大額互助資金累計最高支付限額20萬元，共30萬元。

醫(yī)院級別支付比例。

(一)在三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%;。

2.超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;。

3.超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%。

(二)在二級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付87%，職工支付13%;。

2.超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，職工支付8%;。

3.超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。

(三)在一級醫(yī)院以及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;。

2.超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%;。

3.超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。

(四)退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。

但基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照比例支付的最高數(shù)額不得超過本規(guī)定的最高支付限額。

醫(yī)保報銷申請書格式篇十一

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

我是一名退休職工,名叫xxx,于xx年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適,于xx年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費不計其數(shù)。僅19xx年至20xx年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當(dāng)時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷,新的醫(yī)療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信,無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。

此致

敬禮!

南昌輕工機械廠退休職工：

20xx年2月18日

醫(yī)保報銷申請書格式篇十二

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):。

我是xx的一名退休職工,名叫xx,于xx年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適,于xx年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費不計其數(shù)。僅19xx年至20xx年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當(dāng)時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的.醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷,新的醫(yī)療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信,無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。

此致

敬禮!

南昌輕工機械廠退休職工：

20xx年2月18日。

醫(yī)保報銷申請書格式篇十三

尊敬的蘭坪縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：

本人系蘭坪縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會四組村民張紅蓮，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于2005年5月結(jié)婚后，由于家庭經(jīng)濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務(wù)工，根據(jù)家庭經(jīng)濟收入的能力，結(jié)婚后幾年來一直不要小孩，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至2011年初，與愛人考慮成熟后，決定準(zhǔn)備生育要小孩。

2011年4月7日，一直在麗江與愛人務(wù)工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴(yán)重的宮外孕破裂，這在萬和醫(yī)院手術(shù)治療還是風(fēng)險與考驗，并且根據(jù)我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關(guān)專家醫(yī)生的建議下，結(jié)合我們的實際情況，商定在麗江就地手術(shù)治療。因此，2011年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進行手術(shù)治療，于2011年4月17日初步治愈出院，手術(shù)治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導(dǎo)致當(dāng)前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調(diào)養(yǎng)，短時期內(nèi)無法做工。為此，特向上級民政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出申請，望按照相關(guān)的大病醫(yī)療保險報銷程序給予辦理有關(guān)手續(xù)為謝！

特此申請。

申請人：金龍村委會四組村民張紅蓮。

2011年6月8日。

醫(yī)保報銷申請書格式篇十四

金城江區(qū)（河池市）醫(yī)保所：

本人，男/女，現(xiàn)年歲，是金城江區(qū)（詳細地址）居民（低保戶），20x年月日因（意外傷害簡要情況），診斷為在河池市第三人民醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請按基本醫(yī)療疾病報銷住院費用，望批準(zhǔn)。

此致敬禮

申請人：xxx。

xx年xx月xx日。

醫(yī)保報銷申請書格式篇十五

----醫(yī)保中心:。

因本人---某種疾病需要住院，在---醫(yī)院-天的治療期間，用掉費用----元，我購買了醫(yī)療保險，現(xiàn)申請社保中心審核并進行報銷。

特此申請。

申請人：---。

申請時間：-年-月-日。

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):。

我是--的一名退休職工,名叫--,于----年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適,于----年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因為油漆中的'化學(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費不計其數(shù)。僅19--年至20--年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當(dāng)時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。

目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷,新的醫(yī)療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信,無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。

此致

敬禮!

申請人：----。

申請日期：20--年--月--日

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫---，是---學(xué)校的一位老師，今年38歲。

我于20--年11月份在---學(xué)校打排球時不慎扭傷左足，當(dāng)時腳有點痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，后未予以重視未曾就診治療。20--年2月13日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部，查左足正側(cè)位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現(xiàn)左足跟一腫塊，大小約2cm,行走疼痛加劇，后到南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結(jié)果顯示：左足跟腱改變，左踝關(guān)節(jié)積液，需住院進行手術(shù)。

為了醫(yī)療費的報銷問題，我和我的家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應(yīng)盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫(yī)院，動了手術(shù)，個人自己結(jié)清了所有費用。

我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫(yī)療保險，為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)我市職工醫(yī)療保險條例及有關(guān)規(guī)定，落實我的醫(yī)療費的報銷，本人及全家不勝感激。

此致

敬禮

申請人：----。

申請日期：20--年--月--日

尊敬的同志：

你好!

我是一名在校大學(xué)生，母親現(xiàn)居住在外婆家，是低保戶，母親于--年12月在廣州突患精神病，從高處跳下致腳部受傷，手術(shù)打入鋼板，術(shù)后住進北碚精神病院兩次，現(xiàn)在在青木關(guān)醫(yī)院做手術(shù)取出鋼板，醫(yī)院以情況不明(我母親第一次手術(shù)時沒有參加醫(yī)療合作保險，今年才參保)和我母親屬于自殘行為拒絕報銷。

不知道我母親這個情況是否能進入農(nóng)村醫(yī)療合作保險，能否報銷相關(guān)住院費用?

謝謝您的解答。

申請人：----。

申請日期：20--年--月--日

--醫(yī)療保險管理局：

我系--職工，家人在外地?zé)o人照顧，因此不得不回老家--。我于--年--月--日—--日在--院住院--天。現(xiàn)申請外地就醫(yī)住院醫(yī)療費用報銷，懇請批準(zhǔn)。不勝感謝!

申請人：--。

20--年--月--日。

醫(yī)保報銷申請書格式篇十六

尊敬的蘭坪縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：

本人系蘭坪縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會四組村民xxx，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于20xx年5月結(jié)婚后，由于家庭經(jīng)濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務(wù)工，根據(jù)家庭經(jīng)濟收入的能力，結(jié)婚后幾年來一直不要小孩，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟后，決定準(zhǔn)備生育要小孩。

20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務(wù)工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴(yán)重的宮外孕破裂，這在萬和醫(yī)院手術(shù)治療還是風(fēng)險與考驗，并且根據(jù)我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關(guān)專家醫(yī)生的建議下，結(jié)合我們的實際情況，商定在麗江就地手術(shù)治療。

因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進行手術(shù)治療，于20xx年4月17日初步治愈出院，手術(shù)治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導(dǎo)致當(dāng)前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調(diào)養(yǎng)，短時期內(nèi)無法做工。為此，特向上級民政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出申請，望按照相關(guān)的大病醫(yī)療保險報銷程序給予辦理有關(guān)手續(xù)為謝！

特此申請！

申請人：xxx

20xx年6月8日

醫(yī)保報銷申請書格式篇十七

________________醫(yī)保辦：

本人xx，生于________年____月____日，女，患風(fēng)濕性心臟病已有________年。因為患病時間長且病情嚴(yán)重，被醫(yī)生診斷為心臟病重癥患者。雖然這三十年我長期堅持服藥，但是后期仍然出現(xiàn)了腿腳水腫、不能平臥休息、咯血等癥狀，醫(yī)生說不能再采取保守治療，必須進行手術(shù)治療。________年____月，我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受了主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術(shù)。手術(shù)雖然成功，但因為置換的瓣膜為金屬瓣，所以需要終身服用抗凝藥防止血栓形成和定期進行檢查。

________年____月份，我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受復(fù)查的.時候，被醫(yī)生告知：因為長期受風(fēng)濕侵害，心肌已經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p害，要馬上進行第二次手術(shù)置換三尖瓣，否則性命堪憂。三尖瓣置換手術(shù)在全國都沒有幾例，如果不是心臟受到嚴(yán)重?fù)p害，不到最后一步是不會置換三尖瓣。________年____月份我?guī)е┮话训男膽B(tài)接受了這次手術(shù)，雖然手術(shù)順利，但是由于我的身體太差，又接受了兩次這么大的手術(shù)，恢復(fù)很慢，后期仍需大量的時間、金錢來恢復(fù)，再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的藥，特此向醫(yī)保辦提出重癥醫(yī)保申請。

申請人：xx。

________年____月____日。

醫(yī)保報銷申請書格式篇十八

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx，是xxx學(xué)校的一位老師，今年38歲。

我于20xx年11月份在xxx學(xué)校打排球時不慎扭傷左足，當(dāng)時腳有點痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，后未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部，查左足正側(cè)位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現(xiàn)左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，后到南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結(jié)果顯示：左足跟腱改變，左踝關(guān)節(jié)積液，需住院進行手術(shù)。

為了醫(yī)療費的.報銷問題，我和我的家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應(yīng)盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫(yī)院，動了手術(shù)，個人自己結(jié)清了所有費用。

我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫(yī)療保險，為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)我市職工醫(yī)療保險條例及有關(guān)規(guī)定，落實我的醫(yī)療費的報銷，本人及全家不勝感激。

此致

敬禮

申請人：xxx

20xx年x月xx日